Entwicklung von Leitlinien in der Inneren Medizin

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1 Herbstsymposium der DGIM Mehr Patientensicherheit durch bessere Arztinformation? Wiesbaden, 21. Oktober 2009 Entwicklung von Leitlinien in der Inneren Medizin Wolfgang E. Fleig, Leipzig 1

2 Offenlegung potentieller Interessenkonflikte Interessenskonflikte: keine -2-

3 Wie entstehen Leitlinien? Aktuelle Situation der Leitlinienentwicklung in der Inneren Medizin / ihren Schwerpunkten Welcher Aufwand entsteht dabei? Finanzierung wie? Implementierung: Verbessert die Beachtung von Leitlinien das Outcome der Patienten? -3-

4 Wie entstehen Leitlinien? Aktuelle Situation der Leitlinienentwicklung in der Inneren Medizin / ihren Schwerpunkten Welcher Aufwand entsteht dabei? Finanzierung wie? Implementierung: Verbessert die Beachtung von Leitlinien das Outcome der Patienten? -4-

5 Was ist evidenzbasierte Medizin? Klinisches Problem des individuellen Patienten Klinische Expertise Externe Evidenz Suchtaugliche Frage Key words Evidenzquelle identifizieren Patientenwunsch Evidenz suchen Evidenz bewerten (Validität, Anwendbarkeit) -5-

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10 Definition Leitlinien Systematisch entwickelte standardisierte Empfehlungen, die Entscheidungen von Ärzten und Patienten über eine im Einzelfall sinnvolle gesundheitliche Versorgung ermöglichen sollen. -10-

11 Leitlinienqualität Erstrebenswerte Charakteristika Validität Evidenzstärke Angabe wahrscheinlicher Therapieergebnisse Zuverlässigkeit / Reproduzierbarkeit Klinische Anwendbarkeit Klinische Flexibilität Klarheit Multidisziplinärer Prozess Planmäßige Überprüfung Dokumentation -11-

12 Integrative Leitlinienentwicklung (Helou 1999) Optimale Balance Kennzeichen Wissenschaftliche Erkenntnis Systematische Literaturanalyse Koppelung Evidenz/Empfehlung Evidenzbasiert Zentral/extern (top down) nationale Experten Anerkannte Meinungsführer Überregional Chancen Demokratische Legitimität Multidiziplinarität Wertegemeinschaft Koalitionsbildung Konsens Risiken Politikferne Nicht demokratisch legitimiert fehlende Akzeptanz und Praktikabilität Dezentral/intern (bottom up) Risiken Zielfremde Politikkalküle Informationsdefizite Einzelinteressen (Claims) Manipulierbarkeit Handelnde Akteure vor Ort Einbindung durch Werteund Anreizsysteme essentiell -12-

13 Methodik zur Erarbeitung einer Handlungsempfehlung Formulierung klinisch relevanter Fragen (z. B. Delphi-Verfahren) Systematische Recherche Studienbewertung critical appraisal Evidenzklassifizierung Hierarchie der Evidenz Konsensprozess formalisiert, transparent, unter Beteiligung aller an der Versorgung beteiligten Berufs- und Fachgruppen, inklusive der Patienten Formulierung der Empfehlung Stärke der Empfehlung -13-

14 Wie entstehen Leitlinien? Aktuelle Situation der Leitlinienentwicklung in der Inneren Medizin / ihren Schwerpunkten Welcher Aufwand entsteht dabei? Finanzierung wie? Implementierung: Verbessert die Beachtung von Leitlinien das Outcome der Patienten? -14-

15 Aktuelle Situation der LL-Entwicklung Innere Medizin vs. Vergleichsgruppe Adipositas AIDS Allergologie Angiologie Diabetes Endokrinologie Hämatologie und Internistische Onkologie Hypertonie Kardiologie Onkologie (Gastroenterologie und ZNS) Osteologie Pneumologie Rheumatologie Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Arbeitsmedizin und Umweltmedizin Dermatologie Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Psychotherapie und Psychosomatik Diagnostische Radiologie Interventionelle Radiologie Unfallchirurgie -15-

16 Leitlinien in der Inneren Medizin vs. Vergleichsgruppe 140 Quelle: S1 S2 S3 Innere Medizin Vergleichsgruppe

17 Leitlinien in Schwerpunkten / Themenbereichen der Inneren Medizin Fach S1 S2 S3 Adipositas 2 AIDS Allergologie Angiologie 2 1 Diabetes 1 14 Endokrinologie 1 Hypertonie 1 Kardiologie 1 1 Onkologie Osteologie 1 Pneumologie 5 4 Rheumatologie 1 Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten 10 Quelle: Stand

18 Wie entstehen Leitlinien? Aktuelle Situation der Leitlinienentwicklung in der Inneren Medizin / ihren Schwerpunkten Welcher Aufwand entsteht dabei? Finanzierung wie? Implementierung: Verbessert die Beachtung von Leitlinien das Outcome der Patienten? -18-

19 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Welche Kosten sind zu finanzieren? Direkte Kosten Personalkosten: Sekretariate, Methodische Begleitung, Coaching, Moderatoren Sachkosten: Telefongebühren und Porti, Büro- und Arbeitsmaterialien etc. Professionelle Literaturrecherche, Evidenzberichte (Studienqualität, Evidenzgraduierung) Internetplattform für Fragebogenaktionen und Konsensus- Prozess -19-

20 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Welche Kosten sind zu finanzieren? Direkte Kosten Reise- / Aufenthaltskosten und Verpflegung für Konferenzen und Besprechungen Räume und Technik (z.b. TED) für Konferenzen Publikation und ggf. Übersetzung Implementierungsmaßnahmen Indirekte Kosten Arbeitszeit der Teilnehmer -20-

21 Wie entstehen Leitlinien? Aktuelle Situation der Leitlinienentwicklung in der Inneren Medizin / ihren Schwerpunkten Welcher Aufwand entsteht dabei? Finanzierung wie? Implementierung: Verbessert die Beachtung von Leitlinien das Outcome der Patienten? -21-

22 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Historie der Leitlinienfinanzierung in D Wochenend- und Feierabendarbeit selbsternannter Expertengruppen (S1-LL); keine (Eigenleistung) oder unklare Finanzierung (Industrie?, Einrichtungen der Teilnehmer) Leitlinien mit formalem Konsensusprozess und einer gewissen Evidenzbasierung (i. d. R. S2): Finanzierung über interessierte Partner der biomed.-pharm. Industrie (direkt oder über Fachgesellschaften), Fachgesellschaften, Stiftungen S3 LL: Industrie über Fachgesellschaften, Fachgesellschaften ( fördernde Mitglieder ), Förderinstitutionen (DKH), berufsständische Einrichtungen (ÄZQ: natl. Versorgungsleitlinien) -22-

23 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Aktuelle Situation in D Finanzquellen: Wissenschaftl. FG (z. T. mit fördernden Industriemitgliedern) Unabhängige Fördereinrichtungen (Deutsche Krebshilfe) BMBF geförderte Kompetenznetze BMBF- und BMG Einzelprojektförderung Muttereinrichtungen der Teilnehmer (Universitäten, Universitätsklinika, nichtuniversitäre Krankenhäuser, Praxen) BÄK, KBV ( ÄZQ) Patientenvereinigungen (Industriefinanzierung?) Medizintechnisch pharmazeutische Industrie Kostenträger Nachhaltige staatliche Finanzierung IQWiG (Etat 2009: ca. 15 Mio. ) Eigenbeitrag der Teilnehmer / Autoren -23-

24 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Situation in Europa Staatliche Finanzierungsunterstützung außer in Deutschland und Schweiz Finanzierungsanteile über Berufsorganisationen (Industrie?) Nationale LL-Programme (z. B. SIGN, NICE) z. T. komplett staatlich finanziert Kalkulierter Kostenrahmen von T (Burgers et al., ZaeFQ 2003; 97: 81 88) Implementierung schlechter finanziert als LL- Erstellung -24-

25 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Situation in Europa NICE (Natl. Institute for Health and Clinical Excellence) Budgets (Mio ) 2006/ / /2009 Health Technology Evaluation 3,2 3,8 3,9 Public Health Excellence 4,3 4,5 4,5 Implementation Systems 2,3 2,6 2,7 Communications 3,7 3,9 4,0 Topic Selection 0,234 0,296 0,312. Total 30,96 30,75 31,57 Quelle: SMT papers 21 February

26 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Ausblick: Optionen BMG / BMBF IQWiG Wiss. FG AWMF Evidenzbasierte LL Kostenträger -26- Patientengruppierungen Biomed / Pharma - Industrie

27 Finanzierungskonzepte für Leitlinien Vorschlag: Deutsches Institut für Exzellenz im Gesundheitswesen (DIEG) Träger: AWMF Finanzierung: AWMF und beteiligte Fachgesellschaften KVen und Krankenhäuser (z. B. 0,x des jeweiligen Erlösvolumens?) Biomed. pharmazeutische Industrie (z. B. 1 des Werbeetats?) Kostenträger Erlöse aus Vermarktung der LL Lenkungsausschuss entscheidet über Themen und Anträge Koordination der LL-Entwicklung über Fachgesellschaften / AWMF analog dem onkologischen LL-Programm -27-

28 Wie entstehen Leitlinien? Aktuelle Situation der Leitlinienentwicklung in der Inneren Medizin / ihren Schwerpunkten Welcher Aufwand entsteht dabei? Finanzierung wie? Implementierung: Verbessert die Beachtung von Leitlinien das Outcome der Patienten? -28-

29 Evidenz für eine Verbesserung der Versorgung durch Anwendung von EBM fehlt weitgehend. Cullen G, Keegan D, Mulcahy HE, O'Donoghue DP. A 5-year prospective observational study of the outcomes of international treatment guidelines for Crohn's disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: konsekutive Patienten mit in neu diagnostiziertem M. Crohn (monozentrische Studie) 89% Steroide, 61% Immunmodulatoren, 29% Infliximab, 54% Operation 92% der Patienten mit mäßiggradiger und schwerer Erkrankung nach im Median 5 Jahren in Remission 35% wurden weder operiert, noch brauchten sie Biologicals. -29-

30 Wie entstehen Leitlinien? Aktuelle Situation der Leitlinienentwicklung in der Inneren Medizin / ihren Schwerpunkten Welcher Aufwand entsteht dabei? Finanzierung wie? Implementierung: Verbessert die Beachtung von Leitlinien das Outcome der Patienten? -30-

31 Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit Vandenbroucke et al., Lancet 2004; 363: