Universitätsklinikum Heidelberg. Fachweiterbildung für Anästhesie- und Intensivpflege. Kurs 2000/2002. Thema:

Transkript

1 Universitätsklinikum Heidelberg Fachweiterbildung für Anästhesie- und Intensivpflege Kurs 2000/2002 Thema: Malaria Medizinische und pflegerische Aspekte Bianca Hammes

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort...4 Einführung Klassifikation der Krankheit...6 a) Was ist Malaria?...6 b) Definition Bedeutende Entdeckungen in der Geschichte der Malaria...7 a) Malaria in der Antike...7 b) Namensentstehung und 1. Medikament...7 c) Entdeckung der Plasmodien Weltweite Bedeutung der Malaria...9 a) Malariastatistik eines Jahrzehnts zwischen 1982 und Epidemiologie...10 a) Geographische Verbreitung Erreger...12 a) Artenvielfalt...12 b) Zyklus der Malariaparasiten Überträger...15 a)verhalten der Anophelesmücke Übertragungswege...16 a) Stich der Anopheles...16 b) Transfusionsmalaria...16 c) Transplazentare Malaria...16 d) Airport-Malaria Immunologische Besonderheiten...17 a) Natürliche Immunität...17 b) Erworbene Immunität...17 c) Aspekte zur erworbenen Immunität am Beispiel eines Kindes in einem endemischen Gebiet vom Neugeborenen bis zum Erwachsenenalter...18 d) Immunität in der Schwangerschaft Pathologie...21 a)pathologische Veränderungen der Organe bei Malaria Tropica Krankheitsbild...24 a) Malaria durch Plasmodium falciparum (Malaria Tropica)...24 b) Malaria durch Plasmodium vivax (Malaria Tertiana)...28 c) Malaria durch Plasmodium malariae (Malaria Quartana)...29 d) Infektionen beim Kind...29 e) Infektion während der Schwangerschaft Diagnostik...31 a) Anamnese...31 b) Klinische Diagnostik...31 c) Erregernachweis...32 d) Blutausstrich...32 e) Serologie...32 f) Differentialdiagnostik...32 g) Zusätzliche Laboruntersuchungen Therapie der Malaria...35 a) Chemotherapeutika zur Behandlung/Prophylaxe der Malaria...35 b) Impfungen Therapieschemata bei Malaria Tropica...40 a) Benigne Form der Malaria

3 b) Unkomplizierte Form der Malaria Tropica c) Therapie der komplizierten Form der Malaria Tropica d) Umstellung auf orale Therapie...42 e) Nebenwirkung von Chinin...43 f) Supportiv-intensivmedizinische Zusatzmassnahmen Resistenzen der Plasmodien gegen Chemotherapeutika...45 a) Unterscheidung der Resistenzgrade, die sich bei Chemotherapie zeigen Prophylaxen...46 a) Expositionsprophylaxe...46 b) Chemoprophylaxe Checkliste für die Malaria-Beratung durch den Arzt Pflegerischer Teil...49 Einleitung Pflege bei einer unkomplizierten Form der Malaria Tropica Pflege eines Patienten mit komplizierter Malaria Tropica Pflege eines Patienten mit erworbener Immunität...59 Sozialmedizinische Aspekte...60 Schlusswort...63 Literaturverzeichnis...64 Abbildungsverzeichnis...65

4 Vorwort Welches Thema wähle ich für meine Jahresarbeit? Diese Frage stellt sich wohl jeder, der sich entschliesst die Fachweiterbildung für Anästhesie und Intensivpflege anzutreten. Für mich war schnell klar, dass ich mich mit dem Thema Malaria befassen möchte. Malaria bedeutete für mich in meiner Anfangszeit auf Station Griesinger (Abteilung für Gastroenterologie, Infektionskrankheiten und Intoxikationen, Innere Medizin, Heidelberg) Exotik, fast schon etwas mystisches und letztendlich uns nicht betreffend. Im Bekanntenkreis als Thema aufgebracht, fiel den meisten Personen zu Malaria ein Reisebericht/Film/Beitrag im Fernsehen ein, weit weg von unserer zivilisierten Welt. Seit 1996 auf Station Griesinger arbeitend wurde ich im Laufe der Jahre sehr oft mit diesem Krankheitsbild konfrontiert, vor allem auch in seiner schwersten Ausprägung. Ausschlaggebend war dann ein Artikel in der Münchener Abendzeitung, der von zwei deutschen Todesfällen durch Malaria nach einem Aufenthalt in Burkina Faso berichtete. Mein Interesse war geweckt, und ich suchte im Internet nach weiteren Daten im Zusammenhang mit Malariainfektionen und Urlaubs- und Fernreisen. Durch die wachsende Begeisterung an touristischen Fernzielen und zunehmenden Reiseverkehr kommt es in den entwickelten Ländern zu einer steigenden Zahl von importierten Malariafällen. Allein in Deutschland wurden in den letzten Jahren im Durchschnitt 1000 Neuerkrankungen von Reisenden gemeldet. Die Dunkelziffer ist mit Sicherheit höher, da manche bei der Rückkehr nicht erkannt und/oder gemeldet wurden. Ebenso existieren keine genauen Angaben über die Anzahl der Malariafälle während der Reise. Die meisten Malariaerkrankungen werden bei Reisen ins tropische Afrika erworben. Bei ungefähr 90% aller Fälle handelt es sich um die gefährliche Form der Malaria, der sogenannten Malaria Tropica. Während die lebensgefährliche Malariaart in den siebziger Jahren in fast 10% der Fälle zum Tode führte, sind es in den letzten Jahren nur noch 2-3% der Fälle. Es gilt jedoch immer, dass eine Malaria heilbar ist sofern sie rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Betreung mehrerer Malariafälle brachten ein Verständnis für die Komplexität dieser Tropenkrankheit, die so oft unteschätzt wird, mit sich. Erfahrungswerte kombiniert mit dem Wissen, dass wir auf Station Griesinger in der Zusammenarbeit mit dem Tropenmedizinischen Institut sammeln konnten, motivierten mich zusätzlich. Die mit der Arbeit verbundenen Recherche half mir mein Wissen auszuweiten bzw. zu vertiefen und sollen demjenigen, der sich für dieses Thema interessiert die Möglichkeit geben sich ein 4

5 Bild über dieses Krankheitsbild und dessen Pflege zu machen. Der medizinische Teil mutet ungleich ausführlicher an, doch meiner Meinung nach sollte eine fundierte Grundlage über die pathophysiologischen Mechanismen vorhanden sein, denn nur aus fundiertem Wissen resultiert professionelles Arbeiten. Abbildung 1 5

6 Einführung 1. Klassifikation der Krankheit a) Was ist Malaria? Die Malaria ist eine ernst zu nehmende Infektionskrankheit. Laut Angaben der WHO Leben ca.40% der Weltpopulation, d.h. rund 2400 Millionen Menschen in über 90 Ländern unter der ständigen Bedrohung einer Malaria Erkranken weltweit jährlich zwischen 300 bis 500 Millionen Menschen an Malaria Treten rund 90% aller Malariafälle in Afrika, südlich der Sahara auf Sterben jährlich über einen Millionen Menschen an den Folgen einer Malaria Die Mehrzahl der Todesfälle bilden afrikanische Kinder, in entlegenen Regionen ohne ausreichende medizinische Versorgung. Laut Angaben der WHO sterben täglich 3000 Kinder jünger als fünf Jahre an einer Malaria Gehören zu den Hochrisikogruppen neben Kindern auch Schwangere, Reisende, Flüchtlinge und Einwanderer in Malariaregionen b) Definition Die Malaria ist eine durch Plasmodien verursachte Protozoeninfektion, die durch eine natürliche Übertragung von Mensch zu Mensch über die weibliche Stechmücke Anopheles erfolgt. Eine Infektion auf direktem parenteralem Weg durch parasitenhaltiges Blut (Nadelstich, Transfusion, etc.) ist möglich, aber selten. Die Parasitenentwicklung vollzieht sich in den Wirtsorganismen Anopheles (als tierischer Vektor) und Mensch, es gibt kein anderes mögliches Erregerreservoir. Es gibt vier menschenpathogene Plasmodienarten, Plasmodium falciparum, vivax, ovale und malariae, die unterschiedliche klinische Manifestationen zeigen. P. falciparum als Erreger der Malaria Tropica ist von grösster klinischer Bedeutung, da er die höchste Komplikationsrate hat. 1 1 vgl.:werner Lang (1993) Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, Kapitel 2 Seite 1 6

7 2. Bedeutende Entdeckungen in der Geschichte der Malaria a) Malaria in der Antike Die ersten schriftlichen Überlieferungen der Konfrontation der Menschheit mit Malaria stammen aus der Antike. Es brauchte jedoch viel Forschung und Zufallsentdeckung, um den heutigen Kenntnisstand über die Malaria zu erreichen. Der griechische Arzt Hippokrates beschrieb um 400v.Chr. detailliert ein Krankheitsbild welches dem heutigen klinischen Bild der Malaria entspricht. Er beschrieb einen Zusammenhang zwischen Fieber, Jahreszeit sowie Umgebung, in welchen die erkrankten Menschen lebten. Römische Ärzte im 2. Jh. nach Christus hinterliessen ebenfalls Beschreibungen der Malaria. Bedeutende wissenschaftliche Fortschritte werden aber nicht vor dem 17. Jahrhundert beschrieben. 2 b) Namensentstehung und 1. Medikament Durch den Missionar Juan Lopez werden im 16. Jahrhundert erste Therapieversuche der Malaria durch peruanische Indianer beschrieben, die die Fieberkrankheit mit Chinarinde kurieren. Das wirksame Mittel, das Alkaloid Chinin, war damals namentlich noch nicht bekannt und erforscht und wurde erst um 1820 in Frankreich isoliert. So behandelte man die Fieberschübe in Europa vorerst mit dem Pulver der Chinarinde, nannte es Jesuiten- Pulver und konnte dadurch die Fieberschübe von Pulver-resistenten und Pulverkurierbaren unterscheiden. Erst 1924 folgten weitere Medikamente gegen Malaria. Malaria kommt vom Italienischen und bedeutet schlechte Luft. Man sah damals einen Zusammenhang zwischen der Erkrankung und der schlechten Luft in den Städten. Der französische Name Paludisme soll auf den Sumpf verweisen. c) Entdeckung der Plasmodien Der französische Militärarzt Charles Louis Alphonse Laveran beschrieb während eines Algerieneinsatzes 1880 Plasmodien im menschlichen Blut. Im Jahre 1897 beschrieb der amerikanische Militärarzt Ronald Ross pigmentierte Zysten in der Anopheles-Mücke. Daraufhin stellte er eine Theorie über den Entwicklungskreislauf der Plasmodien auf, diese Theorie bezog den Menschen noch nicht mit ein. 2 aus 7

8 Giovanni Batista Grassi schlug 1901 eine 3. Phase im Entwicklungszyklus der Plasmodien vor. Dabei ging es um ein Stadium, dass zwischen dem Stich durch die Mücke und der Invasion der Erythrozyten liegen sollte. Diese Theorie wurde jedoch lange nicht bestätigt, weil der deutsche Forscher Schaudinn behauptete, die die Anophelesmücke verlassenden Sporozoiten infiltrieren direkt die Blutzellen. Erst 1931 nahm der englische Forscher S.P. James die Theorie von Grassi wieder auf und beschrieb wie Sporozoiten die retikulo-endothelialen Zellen befielen gelang schliesslich fünf weiteren Forschern der Nachweis präerythrozytärer Formen von Plasmodium Falciparum in der menschlichen Leber, womit die Lücke im Kreislauf der Plasmodien-Entwicklung geschlossen wurde. 3 3 vgl. 8

9 3. Weltweite Bedeutung der Malaria a) Malariastatistik eines Jahrzehnts zwischen 1982 und betrug die Weltbevölkerung Menschen. Davon lebten 41% in einem Malariagebiet. Ungefähr 7% der Weltbevölkerung, vor allem im tropischen Afrika beheimatet, sind damit einem sehr hohen Ansteckungsrisiko aussgesetzt. In diesem Gebiet blieb die Malaria in den letzten Jahren unverändert. Der grössere Teil der gefährdeten Weltbevölkerung lebte in einem Gebiet, wo die Malaria reduziert oder eliminiert werden konnte, die Infektion im Laufe der Jahre aber wieder zunahm. Die restlichen 59% der Weltbevölkerung lebte 1994 in einem Gebiet, wo die Malaria nicht existierte oder ausgerottet wurde. 4 Im Vergleich zu 1982 und 1988 ist die Malariaausbreitung prozentual gleich geblieben. Die WHO prognostiziert für die Zukunft eine starke Zunahme aufgrund von Klimaveränderungen, vermehrter Überschwemmungen und der Zunahme der Wüsten, die die Menschen zur Emmigration treiben. Abbildung 2 4 vgl. 9

10 4. Epidemiologie a) Geographische Verbreitung Die geographische Verbreitung entspricht der natürlichen Verbreitung der Anopheles. In einigen Ländern (z.b. Nordamerika, Europa, Australien) gibt es kein natürliches Vorkommen der Anopheles, keine natürliche Übertragung und damit nur indirekte Fälle von Kontamination mit parasitärem Blut. Es ist zu beachten, dass das Malariarisiko abhängig ist von verschiedenen beeinflussenden Faktoren (geographisch, saisonal, keine Malaria in grösseren Höhen). Afrika: höchste Malariarisiko im tropischen Afrika, hier finden sich die Gebiete mit fast ausschliesslich Vorkommen von P.falciparum Asien: nach vorheriger weitgehender Elimination seit 1970 wieder Verbreitung von P. vivax in Indien, Pakistan, Sri Lanka Verbreitung von P. falciparum in Thailand, Kambodscha, Laos, Burma, Philippinen und Malaysia Mittel-und Südamerika: geringe Verbreitung von P. falciparum in Surinam und Französisch Guayana, sonst hauptsächlich P. vivax Ozeanien: P. falciparum weit verbreitet in Papua-Neuguinea und den Salomoninseln Australien: ist malariafrei 5 5 vgl.: Werner Lang :Tropenmedizin in Klinik und Praxis. Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York Seite

11 Malaria-Verbreitungskarte Abbildung 3 Endemiegebiet 11

12 5.Erreger a) Artenvielfalt Die Malariaplasmodien sind Protozoen, die zur Klasse der Sporozoen gehören. Es gibt 120 verschiedene Plasmodienspezies, von welchen nur vier menschenpathogen sind. Die vier Spezies unterscheiden sich bezüglich klinischem Bild, Schwere der Erkrankung und bezüglich der Behandlung. P. falciparum: Erreger der Malaria Tropica gefährlichster Erreger, ist verantwortlich für die Mortalität der Malaria Tropica mit ca. 1-2 Millionen Todesfällen entscheidendes Charakeristikum ist der Tropikaring in den Erythrozyten für den Nachweis im Blut Abbildung 4.1 P. vivax: Erreger der Malaria Tertiana typische Form des Trophozyt, der den Grossteil des befallenen Erythrozyt einnimmt und ihm eine amöboide Form verleiht Erythrozyt ist verformt und vergrössert, oft deutlich abgeblasst und übersäht mit kleinen rosa Punkten Abbildung 4.2 P. ovale: Erreger der Ovalemalaria, die klinisch zur M. Tertiana nicht zu unterscheiden ist befallener Erythrozyt nimmt ovale Form an Abbildung

13 P. malariae: Erreger der Malaria Quartana charakteristisch ist die bandförmige Ausbreitung im Erythrozyt,der nicht vergrössert und deformiert wird b) Zyklus der Malariaparasiten Abbildung 4.4 Entwicklungszyklus-schematisch Abbildung 5 Schematische Darstellung des Entwicklungszyklus: links im Bild der Hepatozytenbefall, rechts im Bild der sich immer wiederholende Befall der Erythrozyten Sexueller/asexueller Zyklus Der Zyklus der den Menschen befallenden Plasmodien verläuft als sexueller Zyklus in der Überträgermücke und als asexueller Zyklus im Menschen ab. 6 6 vgl.:werner Lang:Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York Seite

14 Zyklus in der Anopheles (sexueller Zyklus = Sporogonie) Parasitologisch ist die Mücke als Hauptwirt anzusehen, da sich in ihr die Vereinigung der Geschlechtsformen, der Makro- und Mikrogametozyten (der männlichen und weiblichen Plasmodien) vollzieht, und die Produktion der den Menschen infizierenden Sporozoiten (Sporogonie) erfolgt. Beim Stich am infizierten Menschen gelangt gametozytenhaltiges Blut in den Magen der Anopheles. Dort vereinigen sich männliche und weibliche Gametozyten zur einer einzigen eiförmigen Zelle, die sich an der Magenwand der Mücke weiter entwickelt und dann in die Speicheldrüsen der Anopheles wandert. Dieser Zyklus dauert ca.7 Tage. Zyklus im Menschen (sexueller Zyklus = Schizogonie) Mit dem Stich der infizierten Mücke gelangen die Sporozoiten in die menschliche Blutbahn und dringen in die Leberzellen ein und entwickeln sich durch 48-stündige Teilung zu einem die Leber ausfüllenden Gewebsschizonten. Nach einer Präpatenzzeit (Zeit zwischen Infektion und Nachweis der Vermehrungsprodukte) von mindestens 5 Tagen kommt es zur Ruptur der befallenen Leberzelle. Diese Phase wird Exoerythrozytäre Phase genannt. Bei der Erythrozytären Phase haften sich die aus der Leberzelle entlassenen Morocoiten über spezifische Rezeptorproteine an der Erythrozytenmembran an, stülpen diese ein und entwickeln sich in einer so geschaffenen Vakuole auf Kosten des Hämoglobinproteins über ein Ringstadium zum reifen Schizonten. Diese Merocoiten (Teilungsformen) dringen nach Ruptur der befallenen Erythrozyten in benachbarte freie Erythrozyten ein. Nach 7-9 Tagen erscheinen die Plasmodien estmals im Blut. Die klinische Manifestation zeigt sich erst Tage später. Wichtig für die Diagnostik und den klinischen Verlauf ist, dass sich die Leberschizonten je nach Spezies der Plasmodien unterschiedlich entwickeln. Bei P. falciparum reifen alle Schizonten in der Leber zu Zellen aus, die Merzoiten enthalten. Diese gelangen bei ihrer Freisetzung periodisch ins Blut, befallen die jungen Erythrozyten und führen damit zur Parasitämie. Bei P. vivax, P. ovale und P. malariae entwickelt sich nur ein Teil der Schizonten zu reifen Formen der Merozoiten, die dann periodisch ins Blut gelangen, der andere Teil verbleibt in einer Art Ruhephase als sogenannte Hypnozyten im Blut über Monate und Jahre, was bei diesen Malariaformen zu den charakteristischen Rückfällen führen kann. Bei P. falciparum kommt es zu keiner Hypnozytenbildung und damit auch zu keinen Rückfällen, es kann aber zu Mehrfachbefall der Erythrozyten kommen, Doppeloder Dreifachbefall findet man häufig bei klinisch schweren Verläufen. 14

15 6.Überträger Abbildung 6 Anophelesmücke Die Anopheles gehört zur der weitverbreitesten Moskitoart. Unter den 400 verschiedenen Arten der Anophelesmücke sind 60 für die Übertragung der Malaria verantwortlich. Das Vorkommen der Anopheles ist nicht nur auf tropische und subtropische Gebiete beschränkt, ihr Vorkommen reicht bis zu arktischen Gebieten. Oberhalb von m über Meer existiert die Anopheles nicht. Sie lebt in der Nähe von Wassertümpeln, kleinen Sümpfen, weil das Brüten und die Larvenentwicklung im stehenden Wasser geschieht. Die epidemiologisch wichtigen Ausbreitungsgebiete decken sich im wesentlichen mit der Verbreitung der Malaria. a)verhalten der Anophelesmücke Nur die weibliche Anopheles ist befähigt Blut zu saugen und im eigentlichen Sinne eine Stechmücke, die männlichen Tiere ernähren sich von Nektar und anderen Flüssigkeiten. Die Anophelesmücke ist fast nur nachtaktiv, sticht vor allem im Hausinnern zwischen Sonnenuntergang- und aufgang. Die weiblichen Mücken sind zur Reifung der Eier auf die Blutmahlzeit angewiesen. Damit sie die Plasmodien übertragen können, müssen sie lange genug leben. Die durchschnittliche Lebensdauer beträgt 2-3 Wochen, die Plasmodien brauchen für ihre Entwicklung in der Mücke 8-21 Tage. In dieser Zeitspanne muss die Mücke zwei Blutmahlzeiten haben, um eine Übertragung zu gewährleisten, das erste Mal, um sich zu infizieren, das zweite Mal, um die Plasmodien weiterezugeben. 15

16 7.Übertragungswege a) Stich der Anopheles Die Übertragung erfolgt durch den Stich der infizierten Anopheles. Es gibt keine Infektion von Mensch zu Mensch, der Zyklus der Mücke ist immer dazwischen geschaltet. b) Transfusionsmalaria Es gibt einen Möglichkeit der Ansteckung durch eine kontaminierte Vollblutkonserve. Diese Art von Übertragung kommt ausschliesslich in endemischen Gebieten vor, wo noch Frischblut eingesetzt wird. In Europa werden die Konserven gekühlt, was zur Zerstörung der Plasmodien führt. Es werden dennoch einzelne Fälle von Transfusionsmalaria in Europa beschrieben. c) Transplazentare Malaria Ebenfalls möglich ist eine transplazentare Ansteckung des Foetus. Es liegen keinen Daten über die Häufigkeit vor. d) Airport-Malaria In seltenen Fällen kommt die so genannte Airport-Malaria vor. Es handelt sich dabei um eine Ansteckung durch eine Anophelesmücke, die per Flugzeug aus einem endemischen Gebiet eingeschleppt wurde. Betroffene Personen sind das Flughafenpersonal, aber auch die Bevölkerung die in unmittelbarer Nähe des Flughafen lebt. Diese Art der Ansteckung wird als Rarität beschrieben.. 16

17 8. Immunologische Besonderheiten Im Gegensatz zu Viren und Bakterien entwickelt sich gegen tierische Parasiten nur eine ungenügende und auch zeitlich begrenzte Immunität. Sie ist abhängig von der komplexen genetischen Struktur der Parasiten, ihrer Anzahl verschiedener Antigene und ihrer stammesgeschichtlicher Verwandschaft zum menschlichen Zellsystem, die eine optimale Anpassung an den Wirtsorganismus gewährleistet. Dies gilt für alle Arten der Protozoen. 7 a) Natürliche Immunität Die vier Plasmodienarten sind in menschenspezifisch. So gibt es für die menschliche Malaria kein Tierreservoir, d.h. die Menschen besitzen gegenüber den im Tierreich vorkommenden Plasmodienarten eine natürliche Immunität, so dass Infektionen nur mild und ohne epidemiologische und klinische Bedeutung ablaufen. Gegenüber den menschenpathogenen Plasmodienarten gibt es keine natürliche, also angeborene genetisch bedingte Immunität. Es gibt aber angeborene erythrozytäre Anomalien, die Einfluss auf den Ausgang einer Protozoeninfekton haben. Gesichert ist die Beziehung zwischen der Sichelzellenanämie und der Falciparuminfektion in Gebieten in Westafrika mit starker Verbreitung des Sichelzellengens. Es besteht die Annahme das Erythrozyten mit Hämoglobin S das Wachstum von P. falciparum aufgrund niedriger Sauerstoffspannung inhibieren, was zu einer geringeren Mortalität führt. Stoffwechselstörungen wie Glucose-6-Dehydrogenase-Mangel haben einen hemmenden Einfluss auf die Schizogonie. Dasselbe gilt für Eisenmangel und paraaminobenzoefreie Ernährung. Ob der Schutz vor Malaria durch Veränderung intrazellulärer Bedingungen oder durch vorzeitige Hämolyse bedingt ist, ist nicht geklärt. b) Erworbene Immunität Die erworbene Immunität der Malaria beruht auf Antikörperbildung, nachweisbar als Immunglobuline IgG und IgM, die den Befall der Erythrozyten durch Merozoiten hemmen und das Eindringen der Sporozoiten in der Injektionsphase durch Blockade verhindern. Der Antikörpernachweis erfolgt wenige Tage nach Erscheinen der Plasmodien im Blut, der höchste Antikörperspiegel ist nach 1-2 Wochen erreicht. 8 7 Lang, W. Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York S.13f. 8 Lang, W. Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York S.13f. 17

18 hypoendemische mesoendemische hyperendemische holoendemische Zu beachten ist jedoch, dass der Antikörperspiegel bei kurzdauernden Infektionen relativ rasch wieder absinkt, so dass oft nach 3-6 Monaten keine Antikörper mehr nachweisbar sind. Wichtig ist dass die Immunität nach kurzdauernden Infektionen eine ungenügend schützende Immunität ist, so kann eine Person, die jahrelang mit dem Erregerantigen in einem durchseuchtem Gebiet gelebt hat nach Kurzaufenthalt in einem malariafreiem Gebiet bei Rückkehr eine Malaria bekommen. Damit ist kein Verlass auf die erworbene Immunität. Eine bedeutende Rolle im immunologischen Geschehen wird der Milz zu gedacht. So kommt es bei jeder Neuinfektion zu einer Splenomegalie verschiedenen Ausmasses, die bei Abheilung der Infektion wieder abklingt. In Gegenden mit hohem Durchseuchungsgrad beobachtet man bei Neuinfektionen einen länger persistierenden Milztumor vor allem im Kindesalter. Somit kann die Häufigkeit einer Splenomegalie als Masstab für den Grad der Durchseuchung angesehen werden, zumal andere Ursachen für eine Milzvergrösserung in diesen Endemiegebieten selten sind. Folgende Einteilung hat sich durchgesetzt: Malaria: Milzvergrösserung in 0-10% Malaria: Milzvergrösserung in 11-50% Malaria: Milzvergrösserung in 51-75% Malaria: Milzvergrösserung in über75% 9 c) Aspekte zur erworbenen Immunität am Beispiel eines Kindes in einem endemischen Gebiet vom Neugeborenen bis zum Erwachsenenalter Die Situation eines Neugeborenen in einem hochendemischen Gebiet lässt sich nicht mit derjenigen eines Europäers vergleichen, der für 14 Tage in ein hochendemisches Gebiet reist. Nach der Geburt wird das Neugeborenen durch den für die ersten Lebensmonate bestehenden hohen HbF-Anteil sowie durch die von der Plazenta erhaltenen IgG durch die Mutter geschützt. Das Neugeborene erhält einen Schutz für die ersten 6-12 Monate, die Parasitämie bleibt gering, die Klinik zeigt sich in einem weniger ausgeprägtem Bild. Mit ca. 9 Werner Lang :Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York Seite 14 18

19 1-jährig sind diese passiven Schutzmechanismen erloschen, während die eigene Immunität noch nicht genügend entwickelt ist. Daraus folgt eine kritische Phase bis zum 4.Lebensjahr mit Splenomegalie, hoher Parasitämie und schwerer Anämie. In diesem Altersabschnitt ist die Mortalität am höchsten, da die eigene Immunität noch nicht ausreichend entwickelt ist. Abbildung 7 Trotz der hohen Parasitämie und der Splenomegalie nimmt die Schwere der klinischen Verläufe ab dem 4./5. Lebensjahr ab. Man vermutet eine Antikörperbildung gegen die Glykolipide und Makromoleküle der Parasiten, der Parasit selbst kann nicht eliminiert werden. Man spricht von einer "Semi-Immunität", die aber nicht stammesspezifisch ist. Erst im Erwachsenenalter kommt es zur Ausbildung eines reifen Immunsystems mit spezifischer Immunität gegen immer regionale Stämme, die durch Infektion mit vielen ortsansässigen Plasmodien-Stämmen entsteht. Es kommt zu einer unregelmässigen und geringen Parasitämie. Von einer kompletten Immunität könnte man erst dann sprechen, wenn sich ein Individuum mit allen ortsansässigen Stämmen infiziert hätte, was unmöglich ist. Das Aufrechterhalten der "Semi-Immunität" erfordert einen dauerhaften Antigenstimulus, bei Aufenthalt ausserhalb endemischer Gebiete geht sie verloren vgl.:http// 19

20 d) Immunität in der Schwangerschaft Bei Infektion in der ersten Schwangerschaft sieht man einen hohen Grad an Parasitämie und einen komplikationsreichen klinischen Verlauf, bei Folgeschwangerschaften nimmt die Schwere der Infektion ab. Die Ursache ist noch nicht ausreichend geklärt. Die Infektion des Fetus. die Kongenitale Malaria ist selten beschrieben, trotz hoher Parasitämie im Nabelblut. Auch hier ist die Ursache dieser Resistenz des Neugeborenen nicht wissenschaftlich bewiesen. Diskutiert wird die passive Antikörperübertragung von der Mutter auf den Fetus via Plazenta und eine besondere Resistenz der Erythrozyten des Neugeborenen gegen Parasiten. Obwohl sich das Neugeborene nicht mit den Malariaerregern infiziert, kommt es vor allem bei Erstgebärenden immer wieder zu Totoder Fehlgeburten. 20

21 9. Pathologie Grundphänomen der Malariapathologie und die Ursache für die Organveränderung ist eine hämostasiologische Erscheinung. Durch den Plamodienbefall neigen die Erythrozyten zu einer Zusammenballung, dem sogenannten Sludging in den feinsten Gefässe, was zu schweren Mikrozirkulationsstörungen und Gewebshypoxie führt. 11 Die parasitierten Erythrozyten verlieren ihre Fähigkeit sich zu verformen, um durch die Kapillaren schlüpfen zu können und transportieren weniger Sauerstoff. Dies resultiert aus dem Konsum der Parasiten an intrazellulären Proteinen und Hämoglobin, der Erythrozyt nimmt an Rigidität zu, bildet knopfartige Ausstülpungen an der Oberflächenmembran, die sich an Rezeptoren in den Venolen und Kapillaren binden. Damit werden die reifen Formen der Plasmodien in den Organen und Kapillaren zurückgehalten. a)pathologische Veränderungen der Organe bei Malaria Tropica 12 Gehirn: In den meisten Fällen der Falciparuminfektion stehen die pathologischen Veränderungen im Gehirn im Vordergrund. Das Aussmass steht für den Schweregrad der Infektion. Die Plasmodien in den Erythrozyten führen zu einer Verminderung der Verformbarkeit letzterer. Dies führt zu einer Behinderung des Blutflusses. Bei der Pathogenese der zerebralen Malaria sind auch Zytokine beteiligt. Erhöhte Ausschüttung führt zu Gewebsschäden und zur Überproduktion von weiteren Adhäsionsmolekülen, die eine intrazerebrale Perfussionsstörung hervorrufen. Makroskopisch fällt eine ödematöse Struktur mit vaskulär bedingten Schwellungen im Bereich der Meningen und der Rinde auf. Ebenfalls findet man Petechien und Pigmentablagerungen im Bereich der Rinde. Es zeigen sich Verstopfungen der Kapillaren durch parasitierte Erythrozyten mit ringförmigen Hämorrhagien rund um die verstopften Gefässe im Hirngewebe und kleine Granulome. Leber: Es kommt zur Lebervergrösserung und Verhärtung. Histologisch sieht man Ablagerungen von Malariapigment in den Kupffer-Zellen. Das Malariapigment ist eine Struktur aus einer 11 Werner Lang:Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York Seite Werner Lang:Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York Seite

22 Abart des Hämoglobins, welches als Hämozoin bezeichnet wird und aus Hämin und noch unbekannten Komponenten besteht.die Lebersinuside sind angefüllt mit Makrophagen, Parasiten enthaltender Erythrozyten und Pigment. Ausserdem sind Zelldegenerationen und Nekrosen zu finden.dies entspricht einem Befund einer Stauungsleber. Milz: Charakteristisch ist die Splenomegalie in akuten und chronischen Fällen. Bei der akuten Infektion ist die Milz weich, aber durch die intrakapsuläre Druckerhöhung gespannt. Mikroskopisch zeigen sich die Gefässe im Sinus mit infizierten Erythrozyten in verschiedenen Stadien der Parasiten. Typisch ist eine Vermehrung der Makrophagen, die Malariapigment enthalten. Knochenmark: Das Knochenmark färbt sich durch die Pigmenteinlagerung in den Makrophagen bei der akuten Infektion bräunlich. Histologisch zeigen sich parasitierte Erythrozyten mit deutlicher Sequestrierung und Gametozyten in verschiedenen Stadien. Niere: Bei Falciparuminfektionen entwickeln sich in den meisten Fällen Tubulusnekrosen im distalen und proximalen Bereich. Es zeigt sich ein interstitielles Ödem. Bei Infektionen mit P. Falciparum und P. malariae kommt es häufig zu einer Glomerulonephritis als spezifische Reaktion zwischen Gewebe und Parasit. Bei Falciparuminfektion entwickelt sich im akuten Stadium eine Entzündung der Glomeruli. Histologisch weisen die Veränderungen der Glomeruli auf immunpathologische Ursachen hin. Bei der Malaria Quartana durch P. malariae entwickelt sich eine chronische progressive Glomerulonephritis, die als Malarianephropathie bezeichnet wird. Histologisch typisch sind die Verdickung der Kapillarwände mit Hyalinisierung der Glomeruli. Die schlechte Resonanz auf die Malariatherapie deutet auf eine autoimmunolgische Ursache hin. Lunge: Wichtigstes pathologisches Kennzeichen der Lunge, ist das Auftreten eines interstitiellen Lungenödems bei der akuten Infektion. Makroskopisch sind keine bedeutenden Veränderungen zu sehen. Mikroskopisch zeigen sich eosinophile Veränderungen der Membranen an Alveolen und Bronchiolen. Die verdickte Membran führt zu einer 22

23 Kompression der Alveolarwände, die Permeabiltät verändert sich, das extravasale Lungenwasser erhöht sich. Plazenta: Die Plazenta ist ein guter Nährboden für die asexuelle Vermehrung der Parasiten. Sie zeigt sich meist vergrössert und hat eine deutliche Pigmentierung, wird auch schwarze Plazenta genannt. Histologisch sieht man die parasitierten Erythrozyten gleichmässig verteilt, die pigmenthaltigen Makrophagen treten in Gruppen auf. 23

24 10. Krankheitsbild a) Malaria durch Plasmodium falciparum (Malaria Tropica) Inkubationszeit Zwischen Innokulation des Parasiten durch den Stich der Anopheles und den ersten Krankheitszeichen liegen 8-15 Tage. Wichtig ist das eine Verlängerung der Inkubationszeit unter Einfluss von Chemoprophylaxe möglich ist. Es gibt allerdings keinen Erkrankungsbeginn unter einer Woche. Unspezifische Symptome Grippeartige Symptome, im allgemeinen Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen und Durchfall. Fieber Das periodisch auftretende hohe Fieber, das sogenannte Wechselfieber, meist über 38.5 C, ist diagnostisch von grosser Bedeutung, da die verschiedenen Malariaformen auch verschiedene Fiebertypen aufweisen. Aber der charakteristische Wechsel von Schüttelfrost beim Fieberanstieg und Schweissausbruch beim Fieberabfall in einem bestimmten Intervall könne bedingt durch einen nur langsam synchronisierten Zyklus oder einen Befall mit mehreren Plasmodienstämmen verändert sein. Wenn Periodizität vorliegt, liegt zwischen zwei Fiebertagen immer ein fieberfreier Tag. Bei Falciparuminfektionen treten die Fieberattacken häufig schon im Anfangsstadium im verkürzten Rhythmus, d.h. unter 48 Stunden auf. Die ersten Fieberschübe können mild sein, mit leichtem Frösteln und wenig Schweissneigung beim Fieberabfall, in den meisten Fällen schaukelt sich die Infektion schnell hoch und bereits der zweite oder dritte Fieberanstieg kann zum dramatischen Krankheitsbild mit Schocksymptomatik führen. Somit sollte jedes uncharakteristische Fieber nach Auslandaufenthalten konsequent weiter verfolgt werden. 24

25 Fieberkurve bei P. falciparum-infektion Abbildung 8 Oben: typische Fieberkurve; Unten: Entwicklungsstadien der Plasmodien (1= junger Trophozit; 2 = alter Trophozit; 3 = unreifer Schizont; 4 = reifer Schizont) Spezifische Symptome: Bewusstseinsstörungen Diese können bei der Malaria Tropica plötzlich und ohne Vorwahrnung auftreten und sind charakteristisch für einen cerebralen Malariabefall. Es zeigen sich verschiedenen Phasen, die progredient verlaufen. Zuerst sind die Patienten wach, ansprechbar und adäquat, dann stuporös, immer wieder erweckbar, fallen schnell wieder in einen tiefen Schlaf. Bei weiteren Verlauf fällt der Patient in eine tiefe Bewusstlosigkeit, ist aber auf Schmerzreize erweckbar. In den weiteren Stadien fehlt jede Reaktion bei zunächst noch erhaltenen Reflexen, die dann völlig erlöschen. Neben diesen Bewusstseinstörungen entwickeln sich auch neurologische Symptome wie spastische und schlaffe Lähmungen oder Krampfanfälle. Wichtig zu beachten ist die Differentialdiagnose zur Hyopglykämie, einmal durch den Zuckerverbrauch der Parasiten und als Nebenwirkung des Chinin. Anämie Das Auftreten einer hämolytischen Anämie gehört zu den kritischen Zeichen einer Malaria Tropica. Es kommt durch die direkte Schädigung der Erythrozyten zu einer Hämolyse mit Anstieg des indirekten Billirubin im Serum. Die Schwere der Anämie, besonders die Thrombozytopenie, steht in direkter Beziehung zum Grad der Parasitämie und ist abhängig von der Plasmodienspezies. Bei P. falciparum ist die Anämie am 25

26 ausgeprägtesten. Schwarzwasserfieber Die intravasale Autoimmunhämolyse verursacht bei schwerem Befall eine massive Dunkelfärbung des Urins, welcher als Schwarzwasser bezeichnet wird. Schwarzwasserfieber kommt nur bei einer Infektion mit P. falciparum in Kombination mit einer Chinin-Therapie vor. Weitere Symptome sind Schmerzen in der Nierengegend, Erbrechen und Durchfall. Splenomegalie Die Milz hat bis auf ihre epidemiologische Bedeutung diagnostisch keinen grossen Wert. Es kommt bei der akuten Infektion zu einer druckschmerzhaften palpablen weichen Milz, die Gefahr der Milzruptur ist wegen der deutlichen Kapselspannung zu beachten. Leber Der Ikterus ist bei der Malaria hämolytischen Ursprungs. Es kommt zu keinen Leberfunkionsstörungen, auch wenn es zu Lebervergrösserungen kommen kann. Der Bilirubinanstieg wird zwei Mechanismen zugeschrieben, einerseits einer Einschränkung des Transportsystems aufgrund einer Blockierung des Monozyten-Makrophagen-Systems, andererseits einer Störung der Hepatozytenmikrowilli. Gastrointestinale Symptome Häufig kommt es initial zu heftigen blutigen Durchfällen ohne Fieberschübe, die oft mit Typhus abdominalis verwechselt werden. Sonst kommt es zu leichteren Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen. Lunge Es kommt in bis zu 10% zu respiratorischen Symptomen, beginnend mit leichtem Husten bis zu schwerer Zyanose mit Dyspnoe, bedingt durch ein interstitielles Lungenödem durch eine erhöhte Durchlässigkeit der Kapillaren, das zu einem schweren ARDS (akute respiratory distress syndrome) führen kann. Röntgenologisch zeigen sich ausgebreitete interstitielle Infiltrate, die im Verlauf zunehmend miteinander verschmelzen. Durch die Hypoxämie kann sich ein circulus vitiosus mit zusätzlicher Schädigung von cerebralen und renalen Funktionen kommen. 26

27 Niere Klinisch ist die akute Niereninsuffizienz eine häufige Komplikation. Eine Durchblutungsstörung im Nierengewebe wird ursächlich für die Funktionsstörung angesehen. Harnstoff und Kreatininspiegel sind erhöht, es liegt meist eine prärenale Ursache zu Grunde. Herz/Kreislaufversagen/Schock Es werden Schockzustände beschrieben, die einem Bild eines septischen Schocks ähneln, weshalb als Ursache auch eine Superinfektion mit gramnegativen Bakterien angenommen wird. Diese wird auch algide Malaria (lat. Algidus = kalt) genannt. Der Patient ist komatös, fühlt sich kalt an, die Temperatur ist normal oder erhöht, seine Haut ist blass, Blutdruckabfall und Tachykardie wie beim peripheren Kreislaufschock werden registriert. Die Parasitenzahl im Blut ist sehr hoch, die Prognose ungünstig. Die Malaria Tropica ist eine ernste Erkrankung, die unbehandelt eine hohe Letalität hat. Ihre Behandlung sollte immer auf einer Intensivstation erfolgen. Hier eine Zusammenfassung der entscheidenden Kriterien für eine schwere Malariainfektion, festgelegt von der WHO 1990: 13 Zerebrale Malaria schwere Anämie Nierenversagen Lungenödem oder ARDS Hypoglykämie Kreislaufversagen oder Schock spontane Blutungen wiederholte cerebrale Blutung Azidose Makroskopische Hämoglobinurie Hyperparasitämie>2% Ikterus Hyperpyrexie 13 vgl. Junghans/Malaria/Richtlinien/Tropeninstitut Heidelberg 27

28 b) Malaria durch Plasmodium vivax (Malaria Tertiana) Diese Form der Malaria wird auch benigne Malaria genannt. Sie ist im Initialstadium schwer von der Malaria Tropica zu unterscheiden, es hängt alles vom Erregernachweis ab. Inkubationszeit Sie beträgt Tage, kann aber mehrere Monate dauern, wenn eine Chemoprophylaxe eingenommen wurde. Fieber Der Fieberrhythmus zeigt das klassische Wechselfieber. Ein typischer Tertianaanfall verläuft nach folgenden Kriterien ab: Nach einem Prodromalstadium mit Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, leichtem Frösteln und Übelkeit kommt es zu einer Fieberattacke meist in den frührn Nachmittagsstunden. Das 1. Stadium, das Froststadium, ist geprägt von Schüttelfrost mit starkem Kälteempfinden. In den nächsten 4 Stunden erreicht man das Hitzestadium mit Brennen der Haut, starken Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Das Fieber steigt meistens bis über 40 C. Das Schweisstadium beendet den Anfall, dauert ca. 3 Stunden, und ist durch heftiges Schwitzen gekennzeichnet. Es folgt eine Ruhephase mit Schwäche und Schlafneigung. Der typische Tertianaanfall dauert durchschnittlich 8 Stunden. Die Parasitämie ist auch bei heftigen Fieberschüben wesentlich geringer als bei der Malaria Tropica. Fieberkurve bei P. vivax/ovale Infektion Abbildung 9 Oben: typische Fieberkurve; Unten: Entwicklungsstadien der Plasmodien (1 = junger Trophozoit; 2 = alter Trophozoit ; 3 = unreifer Schizont ; 4 = reifer Schizont) 28

29 Komplikationen Die bemerkenswerteste Komplikation bei M. Tertiana ist die häufige Rezidivneigung durch Ausbildung der Hypnozoiten in der Leber während der exoerythrozytären Phase. Die Anfälle kommen aus heiterem Himmel. Diese Rezidive können durch andere Infektionen, Stress, körperliche Anstrengungen, Klimawechsel und Flugreisen ausgelöst werden. c) Malaria durch Plasmodium malariae (Malaria Quartana) Inkubationszeit liegt zwischen Tagen. Der Fieberverlauf mit Frost-und Hitzestadium entspricht im wesentlichen der M. Tertiana. Es etabliert sich allerdings im Verlauf der ersten Woche der Quartana typische 72-Stunden Rhythmus, d.h zwischen zwei Fieberanfällen kommen zwei fieberfreie Tage. Fieberkurve bei P. malariae-infektion Abbildung 10 Oben: typische Fieberkurve; Unten: Entwicklungsstadien der Plasmodien (1 = junger Trophozoit; 2 = alter Trophozoit ; 3 = unreifer Schizont ; 4 = reifer Schizont) Die einzige schwerwiegende Komplikation ist das auch als Malarianephrose bezeichnete nephrotische Syndrom. Kennzeichnend sind Ödeme, Aszites, massive Proteinurie bei Verminderung des Serumalbumins und Erhöhung des Serumcholesterins. Die Parasitämie ist wenig ausgeprägt, der Erythrozytenbefall <1%. Eine Besonderheit ist die Eigenart der Rezidive, die noch nach fünf Jahren auftreten können. d) Infektionen beim Kind Die klassischen Krankheitssymptome der Malaria sind bei Kindern, ob mit oder ohne 29

30 Immunität, ungewöhnlich. Kinder haben sehr hohes Fieber, jedoch fehlen die typischen Fieberphasen. Zu den ersten Hinweisen einer Erkrankung gehören Appetitlosigkeit, Durst, Kopfschmerzen und Übelkeit, unruhiges oder schläfriges Verhalten und Blässe. Die Letalität ist hoch. Es sterben ungefähr einen Millionen Kinder pro Jahr an Malaria. Die häufigste Todesursachen sind zerebrale Malaria oder Multiorganversagen. e) Infektion während der Schwangerschaft Eine Malariainfektion während der Schwangerschaft ist sehr gefährlich. Es kann zu einem schwereren Verlauf kommen als bei Nichtschwangeren. Ausgeprägte Hämolyse mit nur wenigen klinischen Hinweisen bis zur sehr niedrigen Hämoglobinwerten können initial auftreten. Komplikationen wie schwere Hypoglykämie, Lungenödem und zerebrale Malaria sind häufiger. Jede Malariainfektion kann zu einer Fehlgeburt führen. Eine Infektion durch P. falciparum stellt auch bei semiimmunen Schwangeren einen Gefährdung dar vgl. 30

31 Allgemeinsymptome Zeichen Bei 11.Diagnostik a) Anamnese Abbildung 11 Neben den üblichen anamnestischen Fragen sind folgende spezifische Fragen wichtig: 1. Wo hat sich der Patient in den letzten Monaten aufgehalten? 2. Seit wann ist der Patient zurück und wie lange fühlt er sich schon unwohl? 3. Was für prophylaktischen Massnahmen hat der Patient getroffen? 4. Wie fühlt sich der Patient, welche besonderen Symptome hat er bemerkt? b) Klinische Diagnostik Status Der Malaria-spezifische Status sollte nach den Hauptsymptomen erhoben werden: wie Kopfschmerzen, Erbrechen, Verwirrtheit Fieberverlauf der Anämie (Tachypnoe, Dyspnoe, Tachykardie, Blässe und Müdigkeit) und Thrombozytopenie (Petechien und Blutungszeichen) Leber und Milz Vergrösserung, Druckdolenz und Ikterus 31

32 c) Erregernachweis Dicker Tropfen Der einzige zuverlässige Weg zur Diagnose einer Malaria ist der mikroskopische Nachweis der Parasiten. Die beste Diagnostik ist im so genannten dicken Tropfen zu erreichen. Benötigt wird ein Tropfen Kapillarblut oder EDTA-Blut. Das Präparat wird mit einer Lösung angefärbt und dann 20 Minuten getrocknet, dies führt zur einer Hämolyse der Erythrozyten und die freigesetzten Parasiten sedimentieren auf dem Objektträger. d) Blutausstrich Auch im Blutausstrich, wie er für ein Differentialblutbild angefertigt wird, ist ein Erregernachweis möglich. Nachteilig ist, dass zu einer sicheren Diagnose eine hohe Parasitendichte benötigt wird. Der Blutausstrich macht die Parasitendifferenzierung erst möglich. e) Serologie Zur Diagnose einer Malaria sind serologische Tests nicht einsetzbar, weil sie erst nach Tagen eine positive Reaktion zeigen und danach unabhängig von der Aktivität der Infektion jahrelang positiv bleiben. Der Antikörpernachweis ist aber die beste Methode zur Erhebung von Daten für epidemiologischen Studien. Für die Tests verwendet man Immunfluoreszenz Assay (IFA) und enzyme-linked-immunoabsorbent-assay (ELISA). f) Differentialdiagnostik Als Differntialdiagnosen kommen in Frage: grippaler Infekt, Sepsis Leber-, Gallen-, Blasenerkrankungen Gastroenteritis, Salmonellosen Meningitis Nierenerkrankungen Herzerkrankungen Pneumonie Hepatitis 32

33 g) Zusätzliche Laboruntersuchungen Hämatologie Die Tabelle zeigt die möglichen Laborveränderungen bei einer Infektion mit Malaria im Blutbild und der Gerinnung Abbildung 12 33

34 Klinische Chemie Die Tabelle zeigt die möglichen Laborabweichungen bei einer Infektion mit Malaria im Bereich der klinischen Chemie. Abbildung 13 34

35 Cave Glucose Psoriasis Erwachsene Erwachsene Beginn:1 Ende: Erstdosis: nach am kann gastrointestinale allergische Auslösen Blutdruckabfall 12.Therapie der Malaria Die Behandlung der Malaria schien mit der Einführung des Chloroquin weitgehend gelöst zu sein, bis kurz nach dem zweiten Weltkrieg die weltweite Ausbreitung chloroquinresistenter Falciparumstämme einen Rückschlag verursachte. Durch Entstehung von Resistenzen gegen weitere Chemotherapeutika wird die Behandlung der schweren Malaria zunehmend schwieriger. 15 a) Chemotherapeutika zur Behandlung/Prophylaxe der Malaria (Die Dosisangaben der unten aufgeführten Medikamenten beziehen sich auf Erwachsene.) Chloroquin (Resochin, Weimerquin, Chlorochin) Kontraindikationen: Niereninsuffizienz Prophylaxe: Therapie: bei Epilepsie 6PD-Mangel und Porphyrie < 75kg 1x pro Woche 2 Tabletten > 75kg zusätzlich 1 Tablette an einem anderen Wochentag Woche vor Einreise 4 Wochen nach Rückkehr 600mg Chloroquinbase = 4 Tabletten Resochin 6 Stunden weitere zwei Tabletten 2. und 3. Tag je zwei Tabletten auch i.v. gegeben werden Nebenwirkungen: Störungen Hautreaktionen und Photosensibilisierung hämolytischer Krisen bei Glucose-6PD-Mangel bei parenteraler Gabe 15 Werner Lang: Tropenmedizin in Klinik und Praxis Georg Thieme Verlag 1993 Stuttgart New York Seite 28 35

36 Augenschäden selten Schwangerschaft ventrikuläre Kombination Einnahme Erwachsene nach nach für Gastrointestinale Verlängerung bei Langzeitanwendung Kardiomyopathien, Neuropathien Halofantrin (Halfan) Ausschliesslich als stand-by-mittel zu verwenden, d.h. ist nur für den Notfall und somit nicht zur Prophylaxe geeignet Kontraindikationen: Therapie: und Stillzeit Kleinkinder Elektrolytstörungen Rhythmusstörungen mit Medikamenten, die die QT-Zeit verlängern erfolgt bei Fieber und wenn kein ärztlicher Notdienst aufgesucht werden kann >40kg 2 Tabletten sechs Stunden weitere zwei Tabletten 12 Stunden weitere zwei Tabletten erstmals an Malaria Erkrankte ist eine Woche nach dem Behandlungszyklus ein zweiter Zyklus erforderlich Nebenwirkungen: Störungen der QT-Zeit Rhythmusstörungen 36

37 Schwangerschaft Psychische gleichzeitige Einnahme Dosis-750mg= nach bei 2x500mg 1x1 Beginn: Ende: Mefloquin (Lariam) Kontraindikationen: Therapie: und Stillzeit Kleinkinder Niereninsuffizienz Leberfunktionsstörungen Epilepsie Erkrankungen Kardiomyopathie Einnahme von ß-Blockern und Calciumantagonisten von Verapamil-Typ und Digitalispräparaten von Antiarrhythmika 3 Tabletten 8 Stunden weitere zwei Tabletten einem Körpergewicht > 60kg zusätzlich eine Tablette nach der zweiten Dosis Stand-by Therapie: = 2x2 Tabletten im Abstand von acht Stunden Kurzzeitprophylaxe: Tablette pro Woche stets am gleichen Wochentag 1 Woche vor Einreise 4 Wochen nach Rückkehr Nebenwirkungen: GI-Störungen Extrasystolen/Bradykardie Hautausschläge Leukocytopenie/Thrombozytopenie 37

38 nur wirkt sollte Dosis: Dauer: selten Hämolyse Kombinationspräparat, Progunanil (Palludrine) in Kombination mit Chloroquin als Prophylaxe Therapie: Dosis: 2x100mg pro Tag Nebenwirkungen: GI-Störungen Mundaphten Haarausfall Primaquin schizontocid und gametocid nur zur Abschlussbehandlung der Malaria Tropica eingesetzt werden, um Hypnoziten zu eradizieren Kontraindikationen: Glucose-6PD-Mangel Kinder Therapie: 15mg = 1 Tablette am Tag zwei Wochen Nebenwirkungen: GI-Störungen Granulozytopenie bei Glucose-6PD-Mangel Atovaquon / Proguanil (Malarone) kann zur Prophylaxe und Therapie einschliesslich der Notfall-Selbstbehandlung genutzt werden Nebenwirkungen: Kopfschmerzen Übelkeit 38

39 b) Impfungen Zur Zeit gibt es noch keinen allgemein wirksamen Impfstoff. Bei der Impfung gegen Malaria spielen zwei verschiedenen Gruppen von Antigenen eine Rolle. Der Erreger selbst wirkt antigen. Antikörper gegen Oberflächen-Antigene führen zur Zerstörung und Elimination des Erregers. Diese Antigene unterliegen einer schnellen Variation und sind dem Immunsystem nur kurzfristig vor der Invasion der Hepatozyten zugänglich. Die Ausbildung von Antikörpern gegen zytokin-freisetzende Glykoproteine als zweite Gruppe von Antigenen führt zum Zustand der Semiimmunität. Sie unterliegen einer geringeren Variation und wären von daher leichter zugänglich. Leider hat man bisher eine solche Impfung nicht entwickeln können. Weltweit laufen derzeit mehrere Forschungsprojekte zur Gewinnung einer wirksamen Vakzine, bisher konnten keine relevanten Forschungsergebnisse erzielt werden vgl. 39

40 Chininium Supracyclin Vibramycin 13.Therapieschemata bei Malaria Tropica a) Benigne Form der Malaria 17 Entscheidend für das therapeutische Vorgehen ist die Klärung folgender Fragen: Liegt eine benigne Malariaform vor (Malaria Tertiana, Malaria Quartana), gilt folgendes Therapieschema: Behandlung der Blutformen: Chloroquin 10mg Chloroquin-Base/kg KG initial, gefolgt von 5mg Chloroquin-Base/kg KG nach 12, 24 und 36 Stunden Präparate: Resochin,Weimarquin Eradikation der Leberformen (Hypnozyten); kommen nur bei P. vivax und P.ovale vor Primaquin 0.25mg Primaquin-Base/kg KG/Tag für 14 Tage (bei normalgewichtigen Erwachsenen ohne Glucose-6PD-Mangel und sofern keine Primaquin-Resistenz vorliegt in der Regel 15 mg Primaquin-Base /Tag für 14 Tage) Bei Chloroquin-Resistenz von P. vivax Chinin-Salz 10 mg /kg KG 8 stündlich per os für 7 Tage (bei normalgewichtigen Erwachsenen in der Regel 2 Tabletten Chininium hydrochloricum zu 250 mg 8-stündlich für 7 Tage) plus Doxycyclin 2.5mg/kg KG täglich per os für 7 Tage(bei normalgewichtigen Erwachsenen in der Regel 1 Tablette zu 200 mg täglich für 7 Tage) Präparate: hydrochloricum 1 Tablette enthält 250 mg Chinin-Salz Tabs 1 Tablette enthält 100/200 mg Doxycyclin n Kapseln 1 Tablette enthält 100/200mg Doxycyclin 17 vgl. Junghans/Malaria/Richtlinien 40

41 b) Unkomplizierte Form der Malaria Tropica 18 Bei Chloroquin-Resistenz (von Chloroquin-Resistenz ist in fast allen Malaria- Endemiegebieten auszugehen) Mefloquin 15mg Mefloquin -Base/kg KG initial,gefolgt von 10mg/kg KG 8-24 Stunden später (ein einfaches Therapieschema für normalgewichtige Erwachsene ist: Mefloquin-Salz Tabletten zu 250 mg 3 Tabletten initial, weitere 2 Tabletten nach 6-8 Stunden, falls der Patient mehr als 60 kg wiegt, 1 weitere Tablette nach 6-8 Stunden) Präparate Lariam 1 Tablette entspricht 250 mg Mefloquin-Salz Base oder insbesondere bei Mefloquin-Unverträglichkeiten bzw. Mefloquin-Kontraindikationen (vor allem akute oder anamnestische psychiatrische Störungen) Chinin plus Doxycyclin Chinin-Salz 10 mg/ kg KG 8- stündlich per os für 7 Tage plus Doxycyclin 2.5 mg/kg KG 1 mal täglich für 7 Tage Ausnahmen: Chloroquin-empfindliche P. falciparum gibt es nur noch in Mittelamerika nördlich des Panamakanal, Dominikanische Republik, Haiti und Teile Nordafrikas/ des Mittlerer Osten. Im Zweifelsfall von Chloroquin-Resistenz ausgehen. Chloroquin 10 mg /kg KG initial gefolgt von 5mg /kg KG nach 12,24 und 36 Stunden Präparate Resochin 1 Tablette enthält 250 mg Chinin-Salz Weimarquin 1 Tablette entspricht auch 250 mg Chinin-Salz 18 vgl.:junghans/malaria/richtlinien 41