Vortrag TORCH. von Marie-Theres Gläßer

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1 Vortrag TORCH von Marie-Theres Gläßer

2 1. Allgemeines zur Gliederung: TORCH-Serologie 2. Indikation Abnahme der TORCH-Serologie 3. Allgemeines zu den Infektionskrankheiten: 3.1. Toxoplasmose 3.2. Röteln 3.3. CMV 3.4. HSV 3.5. VZV 3.6. Lues 3.7. Parvovirus B19-Infektion

3 Allgemeines zur TORCH-Serologie Der Begriff TORCH steht für: T oxoplasmose O thers (andere, z.b. Hepatitis B, Hepatitis C, Listeriose (Blut + Stuhlprobe), HIV, Varizellen, Masern, B19, Mumps, Coxsackie, Influenza, EBV (= Ebstein-Barr Virus), Lues, LCM (=Lymphocytis Choriomeningitis...) R öteln (Rubella) C ytomegalie H erpes simplex Infektionen durch die Erreger Toxoplasma Gondii (Toxoplasmose), Rubella- Virus (Röteln), Cytomegalovirus (CMV) und Herpessimplex-Virus während der Schwangerschaft sind gefürchtete Risiken. Die pränatale Diagnostik solcher Infektionen ist also sehr wichtig. Infektionen mit Toxoplasmose und CMV können auch schwerwiegende Folgen bei der schwangeren Patientin haben.

4 Indikationen für TORCH-Serologie: * Auffälligkeiten im Ultraschall (z.b. Mikrocephalus, Hydrocephalus, Aszites, Fehlbildungen des Skelettsystems, IUWR, Ventrikulomegalie, zerebrale Verkalkungen, etc. ) * V.a. Ansteckung (z.b. Kindergarten, Kinderklinik) *Mutterschaftsrichtlinien: Lues, Chlamydien, Röteln

5 * ausgelöst durch Toxoplasma gondii (= Parasit) * durch Kontakt mit Katzenkot, Gartenerde, Toxoplasmose: ungewaschenes Obst * besonders in der SS gefährlich für das Ungeborene Seh-, Hör- und Hirnschäden, motorische Störungen; bereits im Mutterleib: Hydrocephalus/Mikrocephalus * Erreger tritt über die Plazenta in die Nabelschnur und von dort direkt in den kindlichen Blutkreislauf über * Gefahr der Früh- bzw. auch Totgeburt Symptome der Mutter: *verläuft meist unspezifisch und symptomlos Infektionsquellen: * kontaminiertes Obst, Gemüse oder Salat * Katzenkot (Oozyten werden einmalig im Katzenleben über 14 Tage ausgeschieden, z.b. über Mäusegehirn)

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7 Therapie der Schwangeren: * Blutbildkontrollen durchführen * bis zur 16. SSW Gabe von Spiramycin * ab der 16. SSW bis zum ET: Kombination aus Sulfadiazin, Pyrimethamin (hemmt die Dihydrofolatreduktase, ein Enzym, welches für die Bereitstellung des lebenswichtigen Vitamins Folsäure notwendig ist) und Folinsäure

8 Allgemeines: * durch Rötelnvirus ausgelöst * Kardinalsymptom: Exanthem Röteln * Infektionsweg: Tröpfcheninfektion * in SS: schwere Komplikationen mit ausgeprägten Fehlbildungen bis hin zu Fehlgeburten = Rötelnembryofetopathie * Fehlbildungen der Ohren, wie Innenohrtaubheit, Augenfehlbildungen, Herz-Kreislauf-Fehlbildungen, Mikrozephalie, Milchzahnfehlbildungen, wie Hypoplasie (Zahnverkleinerung) und Aplasie (Nichtanlage von Zähnen),...

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10 mütterlichen Impfschutzes * daher sollte vor geplanten Schwangerschaften ein Röteln-Titer bestimmt werden und bei unausreichendem Schutz nachgeimpft werden Vorgehen bei Impfung: * die Impfung einer bereits Schwangeren wird nicht emfohlen kann zu einer Infektion des Ungeborenen mit dem Impfvirus führen, hat aber in der Regel keine Röteln-Embryopathie zur Folge * bei Kontakt einer Schwangeren mit an Röteln erkrankten Personen sollte innerhalb der folgenden zwei Tage eine passive Immunisierung mit Röteln-Antiserum durchgeführt werden - die Wirkung ist jedoch unsicher * Bei Nachweis von IgG-Antikörpern der Mutter ist eine Immunität durch Imfpung oder vorherige Erkrankung anzunehmen * Die Schwangere sollte bis zum Ende des 4. Monats regelmäßig auf eine frische Infektion getestet werden. * bei Nachweis einer Röteln-Infektion der Mutter und abzusehenden Missbildungen des Kindes kann man bis zum 4. Monat einen Schwangerschaftsabbruch in Erwägung ziehen * nur wenn aus persönlichen moralischen Gründen ein Abbruch für die Schwangerschaft einfach nicht in Frage kommt, dann Verabreichung von Hyperimmunglobulin jedoch:

11 Die Rötelnembryofetopathie / Gregg-Syndrom: * bei der Rötelnembryofetopathie handelt es sich um eine vorgeburtliche Schädigung des Kindes im Mutterleib in Folge einer Infektion der Schwangeren mit dem Rötelnvirus * das Rötelnvirus gelangt über die Plazenta in das ungeborene Kind und führt während der Entwicklung zur Schädigung von Innenohr, Herz, Auge und anderen Organen Folge: Behinderung, Früh- bzw. Fehlgeburt * eine Impfung vor der Schwangerschaft ist anzuraten und schützt damit auch vor einer Rötelnembryofetopathie. * der australische Augenarzt Sir Norman McAlister Gregg ( ) beschrieb 1941 erstmals ein Fehlbildungssyndrom bei Neugeborenen, das, wie er erkannte, auf eine Rötelninfektion der Mutter während der Schwangerschaft zurückzuführen war * das nach ihm benannte Gregg-Syndrom wird auch Embryopathia rubeolosa genannt.

12 * durch Humane-Zytomegalie-Virus ausgelöst * am häufigsten auftrende Zytomegalie Infektion in der Schwangerschaft (CMV/HCMV) *in Sperma, Vaginalsekret, Urin, Speichel, Tränen und Muttermilch, aber auch in Blut nachweisbar *Durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion kann es beispielsweise beim Küssen oder Geschlechtsverkehr übertragen werden. * in SS: Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems, Magendarmtraktes, Skeletts und der Muskulatur, weiterhin Mikrocephalus und Wachstumsretardierung * Das Risiko während der Schwangerschaft eine CMV-Infektion zu erleiden betrifft Frauen, die CMV-seronegativ sind, in diesem Fall Exposition mit dem Virus meiden (v.a. Kinderpflegerinnen, Kindergärtnerinnen, usw.) * nach der Geburt: - bei den Neugeborenen treten nach den ersten Wochen/Monaten die ersten Sypmtome einer CMV auf (Müdigkeit, Lymphknotenanschwellung) - frühkindliche Hirnschäden, Entwicklungsverzögerungen - Infektion des Neugeborenen erfolgt über die Muttermilch bei

13 Kapsid = komplexe, regelmäßige Proteinstruktur bei Viren, die der Verpackung des Virusgenoms dient. Genom = Erbgut des Virus Glykoproteine = Makromoleküle, die aus einem Protein und einer oder mehreren gebundenen Kohlenhydratgruppen bestehen

14 Therapie: * antivirale Therapie durch Aciclovir bzw. Ganciclovir oder Foscarnet * Gabe von Antikörpern (körpereigene Antikörper wirken nicht neutralisierend): - eine neue Therapieform zur Erstbehandlung während der Schwangerschaft ist die Verabreichung von Hyperimmunglobulinen - diese spezifischen Antikörper sind gegen Bestandteile der Virushülle gerichtet, binden freie Cytomegaloviren und verhindern auf diese Weise die Ausbreitung der Infektion im Körper - Hyperimmunglobuline wirken somit gezielter auf die Viren und schonender auf den Körper als Virostatika Das Medikament ist allerdings noch nicht für die Regelbehandlung während der Schwangerschaft zugelassen, sondern befindet sich in einer groß angelegten Zulassungsstudie. Schwangere können nach Einzelfallentscheidung und außerhalb der Zulassung mit Hyperimmunglobulinen behandelt werden. Für die

15 Herpes simplex (HSV) * generalisierte Herpes-simplex-Infektion des Neugeborenen dringend ( Herpes neonatorum ) ist eine sehr schwere und behandlungsbedürftige Erkrankung * Übertragung durch Speichelkontakt, Schmierinfektion * Übertragung des HSV von der Mutter auf das Kind während des Geburtsvorganges, aber auch nach de Geburt durch engen Kontakt mit dem Neugeborenen (Küssen, Liebkosen) * bei Gebärenden mit einer Erstinfektion mit HSV und einer Manifestation des genitalen Herpes in der zweiten Schwangerschaftshälfte, ist das Risiko eines Herpes neonatorum besonders hoch * eine Entbindung durch Sectio kann die Infektion des Kindes vermeiden * Der Herpes neonatorum betrifft beim Neugeborenen die Haut (lokal begrenzt oder großflächig verteilt), den Mund-Rachen- Raum, innere Organe und in der gravierendsten Form auch das

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17 Therapie: - Aciclovir (i.v., oral oder lokal anzuwenden) - tritt eine Erstinfektion des HSV zum Zeitpunkt des Geburtstermins auf, so sollte lokal und systemisch (oral/intravenös) Aciclovir gegeben werden - kommt es bei Schwangeren zu einer Erstinfektion mit Genitalherpes, wird eine Aciclovir-Therapie ab der 30. SSW und eine Wiederholung der Therapie kurz vor der Entbindung empfohlen - treten vor dem Einsetzen der Wehentätigkeit Anzeichen einer Genitalherpes-Infektion auf, ist eine Sectio angeraten

18 Varizellen * durch Varicella-Zoster-Virus ausgelöst * Übertragung durch Tröpfchen-, Schmierinfektion, in der SS: durch Plazenta * fetale Infektion tritt nur bei Ansteckung bis zur 20. SSW auf * bei neonataler Ansteckung verkürzte Inkubationszeit: 1. Virämie nach ca. 5 Tagen (v.a. Ausbreitung in Leber, Milz, u.a. Organe), 2. Virämie nach Tagen (Ausbreitung in Haut und Schleimhaut * VZV nimmt vorallem Einfluss auf die Skelettentwicklung und freie Beweglichkeit der Gelenke * Hauptrisiko für schweren Verlauf bei Varizellenerkrankung der Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt (Neugeborenes hat keine transplazentaren Antikörper Symptome der Mutter: * akutes Krankheitsgefühl, uncharakteristische Symptome * juckendes Exanthem mit Fieber

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20 Therapie: * entscheidende Therapiemaßnahme: Verschiebung der Entbindung bei V.a. eine frische Infektion durch Versuch einer Wehenhemmung bis zum Verkrusten der Hautläsionen * passive Immunglobulingabe innerhalb von 48h vorallem um den ET * antivirale Therapie während der SS durch Aciclovir * eine orale Therapie mit Aciclovir reduziert die Schwere des Krankheitsbild

21 * verursacht durch Ringelröteln Parvovirus B19 Infektion * = eine mit Anämie einhergehende exanthemische Erkrankung * meist problemslos verlaufende Symptomatik * akute Infektionen in der Schwangerschaft ohne Immunschutz können zu fetalen Todesfällen oder Hydrops fetalis führen * Virus befällt beim Kind insbesondere die Zellen, die die Erythrozyten bilden und zerstört diese * besonders die blutbildenden Zellen in Leber und Knochenmark sind betroffen mit der Folge, dass es zu einer starken Verringerung leistungsfähiger Erythrozyten und damit zu einer schweren Anämie beim Ungeborenen kommt * häufige Begleiterscheinungen sind der Hydrops fetalis, Aszites, Abfall der Herzleistung und im schlimmsten Fall kommt es zur Fehlgeburt bzw. Totgeburt (besonders hohes Risiko bei Infektion im Zeitraum der 10. bis 22. Schwangerschaftswoche)

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23 Therapie: * spezifische Therapie gibt es nicht * eine symptomatische Therapie ist meist nicht nötig * bei Patienten mit Immundefekt, chronischer Anämie und Viruspersistenz sollten Immunglobuline eingesetzt werden * bei frischer Infektion in der Schwangerschaft sind wöchentliche Ultraschallkontrollen unumgänglich * zeigen sich hier Zeichen eines Hydrops fetalis, sollte versucht werden, durch intrauterine Bluttransfusionen das Leben des Kindes zu erhalten und die Schwangerschaft erfolgreich zu beenden.

24 TORCH im Zusammenhang mit ACT/CVS -TORCH-Serologie erfolgt bei einer ACT/CVS bei auffälligem Sonographiebefund - bei ACT aus Altersindikation bzw. auf Wunsch der Patientin Ist TORCH-Serologie nicht erforderlich (sonst Eigenleistung) - das Fruchtwasser/die Chorionzotten mit Medium werden an die Genetik geschickt (Demuths oder Genteq) - die TORCH-Serologie in Form eines Serumröhrchens wird an das Labor Prof. Enders geschickt - besteht der Verdacht auf Infektionen unter dem Gesichtspunkt Others, müssen diese auf dem Ü-Schein an das Labor extra aufgeführt werden

25 * = auch Syphilis, ist eine Infektionskrankheit, die zur Gruppe der sexuell übertragbaren Erkrankungen gehört * Infektion in der 2. SS-Hälfte Fruchttod, Lues connata * Erreger ist das Bakterium Treponema pallidum Lues * wird hauptsächlich bei sexuellen Handlungen durch Schleimhautkontakt und ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen Folgen für das Kind: * während der Schwangerschaft und bei der Geburt kann eine erkrankte Mutter die Infektion auf ihr Kind übertragen (Lues connata = angeborene Lues) * Lues connata: die Bakterien sind etwa ab der 20. Schwangerschaftswoche plazentagängig, können also die natürliche Barriere zwischen mütterlichem und kindlichem Kreislauf überwinden und den Fötus infizieren. Als Folge hiervon kann es entweder zur Fehl- oder Frühgeburt kommen, oder aber das Kind kommt mit einer angeborenen Syphilis, der Lues connata, zur Welt. Wird diese vor dem 2. Lebensjahr symptomatisch, so spricht man von der Lues connata praecox (vorzeitige angeborene Lues). Kennzeichen sind meist ein Exanthem (fleckiger; an den Haaransätzen durch kleine Knötchen gekennzeichneter Ausschlag), plattenförmige Hautveränderungen, Schwellung von Leber und Milz und ein teils blutiger Schnupfen. Bei Symptomen nach dem 2. Lebensjahr spricht man dagegen von der Lues connata tarda, die mit der klassischen Hutchinson-Trias einhergeht: Hornhautentzündung (Keratitis), Innenohrschwerhörigkeit und tonnenförmige Schneidezähne * Ansteckung erfolgt transplazentar nach der Infektion der plazentaren Blutgefäße breitet sich die Infektion auf die fetalen Organe aus schwere Organschäden * Infektion in der Frühschwangerschaft meist Abort oder intrauteriner Fruchttod

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27 Primärstadium, Lues I * 3-4 Wochen nach der Ansteckung erscheint an der Stelle, an der die Bakterien in die Haut oder Schleimhaut eingedrungen sind, ein schmerzloses oder schmerzarmes Geschwür, dessen Randbereich verhärtet ist * deshalb wird das Geschwür auch als harter Schanker (Ulcus durum) bezeichnet * es handelt sich zunächst also um eine Lokalinfektion * dieser Primäraffekt entsteht bei vaginalem Geschlechtsverkehr am Penis, an den Schamlippen oder in der Vagina. Bei Oralverkehr findet man es auch im Mund oder Rachen und bei Analverkehr im Enddarm * Das Geschwür ist gerötet und sondert eine farblose Flüssigkeit ab. Diese enthält viele Erreger, ist also äußerst ansteckend * 1 bis 2 Wochen später schwellen die benachbarten Lymphknoten an * auch unbehandelt heilen die Geschwüre von selbst nach ca. 4 6 Wochen ab, weshalb die Erkrankung oft ignoriert oder nicht erkannt wird

28 Sekundärstadium, Lues II * 8 Wochen nach der Ansteckung kommt es oft zu grippeartigen Beschwerden wie Fieber, Abgeschlagenheit oder Kopf- und Gliederschmerzen * Lymphknoten am ganzen Körper sind geschwollen * Die Erkrankung ist nun in ein generalisiertes Stadium übergegangen * nach 10 Wochen erscheint bei den meisten Erkrankten ein Hautausschlag (Exanthem), austretende Flüssigkeit ist hochinfektiös * seltener treten auch Schleimhautveränderungen im Mund und an den Genitalien auf * alle Hauterscheinungen heilen nach ungefähr vier Monaten ab, so dass manche Patienten von ihrer Infektion wenig bemerken * unbehandelt kommen sie innerhalb verschiedener Zeitabstände wieder Für viele Erkrankte kann die Lues in der folgenden Latenzzeit zu einem Stillstand kommen, die Erreger sind jedoch noch im Körper des Betroffenen. So kann sich nach Monaten oder Jahren eine Spätlues entwickeln. Der Infizierte ist ansteckend, auch wenn diese Gefahr sinkt, je länger der Patient beschwerdefrei bleibt.

29 Tertiärstadium, Lues III * 3-5 Jahre später sind nicht nur Eintrittspforte, Lymphknoten und Haut befallen * die Erreger haben sich im ganzen Körper ausgebreitet und auch innere Organe wie Blutwege, Luftwege, Rachen, Speiseröhre, Magen, Leber, Knochen und Muskeln befallen * Bildung von Knoten, die oft gummiartig verhärtet sind * auf der Haut bilden sie mitunter große Geschwüre * besonders gefährlich ist ein Knoten an der Aorta verursacht von einer Entzündung in der mittleren und äußeren Wandschicht derselben * etwa 30 Jahre nach der Infektion kann ein solcher Knoten als Spätkomplikation zu einer leicht aufreißbaren Aussackung der Aorta (Aortenaneurysma) führen Sollte diese Ausbuchtung reißen, verblutet der Betroffene innerlich

30 Therapie: * Penicillin, Behandlungsdauer von mind Tagen * i.m.-injektion im frühen Stadium * in späteren Stadien auch KH-Aufenthalt möglich * Penicilline sind auch zur Therapie der Lues connata und Erkrankungen während einer Schwangerschaft sowie bei HIV- Infektion angezeigt * bei Allergien wird auf andere Antibiotika wie Tetrazykline, Makrolide oder Cephalosporine zurückgegriffen