Terminplan. Angststörungen nach DSM und ICD. PD Dr. Babette Renneberg. Vorlesung Sommersemester 2007 Dienstags, Uhr

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1 Einführung in die Klinische Psychologie I PD Dr. Babette Renneberg Vorlesung Sommersemester 2007 Dienstags, Uhr Terminplan Einführung, Definition und Begriffsbestimmung Klinische Psychologie in Vergangenheit und Gegenwart/ Forschung Diagnostik in der Klinischen Psychologie Angststörungen I - Phobien Existentielle Psychotherapie Psychopathologische Modelle Angststörungen II Generalisierte Angststörung Posttraumatische Belastungsstörung Zwangsstörung Affektive Störungen Angststörungen nach DSM und ICD Panikstörung mit/ohne Agoraphobie Generalisierte Angststörung Posttraumatische Belastungsstörung Phobien Agoraphobie Soziale Phobie Spezifische Phobie 1

2 Gliederung Erscheinungsbild Diagnostik Epidemiologie Störungsmodelle Psychotherapeutische Behandlung Diagnostische Kriterien der PTB nach DSM-IV A. Konfrontation mit traumatischen Stressor B. Intrusionen C. Vermeidung D. Übererregung Symptome müssen länger als einen Monat andauern und klinisch bedeutsame Belastungen/ Beeinträchtigungen hervorrufen Was macht einen Stressor traumatisch? DSM-III-R: Forderung dass ein traumatischer Stressor außerhalb der normalen menschlichen Erfahrung liegen muss zu streng, daher breitere Definition im DSM-IV ICD-10 Definition noch breiter als DSM-IV: ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde PTB nach DSM-IV Betroffener muss eine Situation erlebt/beobachtet haben oder damit auf andere Weise konfrontiert worden sein, die Tod, Lebensgefahr oder starke Körperverletzung beinhaltete oder bei der die körperliche Unversehrtheit der eigenen oder einer anderen Person bedroht war. Bei Kindern werden weiterhin dem Entwicklungsstand unangemessene sexuelle Erfahrungen eingeschlossen. 2

3 Erscheinungsbild der PTB Intrusionen Eindringliche, ungewollte und quälende Erinnerungen, Bilder, Gedanken, Albträume, Flashbacks, die mit dem traumatischen Ereignis zusammenhängen Vermeidung und emotionale Taubheit Gedanken, Orte und Aktivitäten, die mit dem Trauma verbunden sind, Teilamnesien Gefühl der Entfremdung von anderen, eingeschränkte Bandbreite der Gefühle, Zukunftsperspektive ist eingeschränkt Hyperarousal Schlafschwierigkeiten, erhöhte Reizbarkeit, Hypervigilanz, ausgeprägte Schreckreaktionen, Konzentrationsstörungen PTB nach DSM-IV Von Bedeutung ist subjektive Reaktion auf die Situation: So muss der Betroffene mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen reagiert haben (bei Kindern chaotisches oder agitiertes Verhalten) Potentiell traumatische Erlebnisse nach DSM-IV: Vergewaltigung, sexueller Missbrauch, körperlicher Angriff, Kriegseinsatz, Kriegsgefangenschaft, Geiselnahme, Naturkatastrophen, schwere Unfälle, Folter, aber auch körperliche Krankheiten oder belastende medizinische Eingriffe Fallbeispiel Posttraumatische Belastungsstörung Zeitlicher Verlauf Akute Belastungsstörung PTBS Komplexe PTBS > 2 Tage < 4 Wochen > 1 Monate > Jahre Zeit 3

4 Diagnostische Instrumente Strukturierte Interviews (SKID, CIDI) Fremdrating: CAPS (clinician administered PTSD scale) Impact of event scale (IES) Selbsteinschätzungsinventar: PDS Posttraumatic diagnostic scale Epidemiologie - PTSD Prävalenzdaten - variieren stark - Mehrheit der Bevölkerung erlebt mindestens ein traumatisches Ereignis nach DSM, Männer haben doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit wie Frauen( 81%, 74%) - Albanische Flüchtlinge in GB 65 % (Turner, Bowie, Dunn, Shapo & Yule, 2003) - Asylsuchende in Deutschland 40% (Gäbel, Ruf, Schauer, Odenwald & Neuner, 2006) Epidemiologie, Verlauf und Folgen Frauen erleben mehr Ereignisse mit hoher traumatisierender Wirkung Lebenszeit-Prävalenz für PTB liegt bei Frauen bei 10-12% und bei Männern 5-6% Gewalttaten führen mit höherer Wahrscheinlichkeit zu PTB als Unfälle und Naturkatastrophen Prädiktoren für die Entstehung der PTB Vorherige Traumatisierung Geringe Bildung Weibliches Geschlecht Jüngeres Alter zum Zeitpunkt der Traumatisierung ABER! Es stellte sich heraus, dass diese Faktoren einen viel geringeren prädiktiven Wert hatten als Ereignisfaktoren, insbesondere die initiale Reaktion der Betroffenen während des traumatischen Ereignisses 4

5 Störungsmodelle Emotionsverarbeitungstheorie (Foa & Kozak, 1986) Betont Angst bei der Entstehung, Furchtstruktur im Gedächtnis abgespeichert Kognitives Modell (Ehlers und Clark, 2000) Psychobiologische Befunde Erklärungsmodelle- Emotionsverarbeitungstheorie Foa & Kozak, 1986 Trauma hat aversive Bedeutung, prätraumatisch bestehende Sicherheitsüberzeugungen werden erschüttert Trauma wird in anderer Form im Gedächtnis abgespeichert als sonstige Lebenserfahrungen Die veränderten Gedächtnisstrukturen werden von Foa & Kozak (1986) als Furchtstrukturen bezeichnet Sie bestehen aus drei Elementen: Kognitive (Stimulus) Elemente, physiologische Reaktionen und emotionale Bedeutung Vermeidungsverhalten führt zu kurzfristiger Reduktion bzw. Ausbleiben der Angstreaktionen (operante Konditionierung) Erklärungsansätze Kognitives Modell Modell der chronischen PTB Kognitives Störungsmodell (Ehlers & Clark,2000) Kernaussagen: Die Interpretation des Traumas und seiner Konsequenzen kann zur anhaltenden Wahrnehmung der Bedrohung und Beschädigung führen Die Spezifika des Traumagedächtnisses führen ebenfalls zu einem anhaltenden Bedrohungsgefühl Dies erzeugt kognitive Veränderungen und Verhaltensweisen, die wahrgenommene Bedrohung mindern sollen, jedoch die Störung aufrecht erhalten Die Eigenheiten des Traumagedächtnisses machen es für den Betroffenen unmöglich, das Trauma als etwas zu sehen, das zwar aversiv ist, aber nicht notwendigerweise noch aktuell negative Folgen für das eigene Leben haben muss 5

6 Psychotherapeutische Behandlungsansätze Psychodynamische Therapie Hypnotherapie Kognitive Verhaltenstherapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Standards in der Behandlung Erfolgreiche Therapie Konfrontation mit den intrusiven Erinnerungen Therapieziele Reduktion des Wiedererlebens Modifikation dysfunktionaler automatischer Gedanken und Überzeugungen Abbau des Vermeidungsverhaltens Ablaufschema einer KVT Therapiemodule Diagnostik Therapeutische Beziehung Rahmenbedingungen Vermittlung eines Störungs- und Änderungsmodells Angstmanagement Konfrontation Triggeranalyse Rückfallprophylaxe Auswahl der Inhalte Rückmeldung Entscheidung Indikation Bündnispartner? Existieren Gefährdungen der Sicherheit? Kann Patient Modell versthen? Edukation über Traumagedächtnis Entspannungstechniken Konfrontation in sensu/in vivo, kognitive Disputation während der Exposition Welche impliziten Reize, Selbstsinstruktionen Identifikation von Rückfallsituationen 6

7 Standards in der Behandlung akut Traumatisierter Herstellung von Sicherheit und Schutz Keine psychologischen Interventionen vor Abklingen der akuten Schockreaktion Während der Schockreaktion werden lediglich notfallpsychologische Maßnahmen angewandt Psychologisches Debriefing Critical incidence debriefing (Mitchell, 1983) sollte NICHT unterstützt werden führt nicht zu signifikanten Verbesserungen Metaanalyse von Steil et al Stand der Therapieforschung Metaanalysen zur Wirksamkeit im statistischen Gruppenvergleich: VT Effektstärke = 1,57 (Konfrontation ohne kognitive Therapie KVT Effektstärke = 1,66 (Konfrontation mit kognitiven Elementen EMDR Effektstärke = 1,43 Pharmakotherapie =0,69 (und hohe Abbrecherraten) Größe der Effektstärke Nach Cohen (1977) klein d=.20 mittel d=.50 groß d=.80 Was bedeuten Effektstärken? ES= 1.0 Die durchschnittlich behandelte Person ist nach der Behandlung in der Symptomatik um 34% besser als die unbehandelte. 7

8 Binominal effect size display (BESD) d Wert lässt sich in punktbiseriale Korrelationskoeffizienten umrechnen und in das Maß der erklärten Varianz Rosenthal & Rubin (1982) Binominal effect size display 100 Pat. mit Medikament: 68% überleben ohne Medikament: 34% überleben r =.32, Varianzerklärung von 10 % Aber: Verdoppelung der Heilungschance Interpretation von Effektstärken Psychotherapiestudie von Smith, Glass & Miller (1980).., dass die Heilungschance eines Patienten, der sich in Psychotherapie begibt, mit p=.65 doppelt so groß ist, wie die der Spontanremission (p=.30). Effektstärken von Psychotherapie (Grawe et al., 1994) Binominal effect size display Über alle Therapievergleichsstudien hinweg ES=1.11 ( reiner Behandlungseffekt =durchschnittliche Effektstärke - Spontanremission) ES= 1.11 entspricht Korrelationskoeffizienten von.39 Mit Psychotherapie Ohne Psychotherapie Σ Zustand unverändert Zustand bedeutsam verbessert Σ

9 Interpretation von Effektstärken Zum Vergleich Medikamentenstudien zur Behandlung von Herzinfarkt (USA): Doppelblindstudie Beta Blocker Effektstärke r=.04 Aspirin r=.034 (für 3 bzw. 4 von 100 Pat. deutlicher Effekt) Änderung der ärztlichen Routinepraxis! Veranstaltungshinweis! Prof. Dr. Stephen G. West, Arizona State University, USA Thema: "Die eigenen Daten sehen: Modern graphical methods for exploring your data" Datum: Donnerstag, 14. Juni 2007, c.t. Ort: Hörsaal B, Hauptgebäude, Mertonstrasse 17, Erdgeschoss Prof. Dr. Leona S. Aiken, Arizona State University, USA Thema: "Combining theoretical models, research design and statistical analysis to understand how interventions enhance health protective behavior" Datum: Freitag, 15. Juni 2007, c.t. Ort: Hörsaal B, Hauptgebäude, Mertonstrasse 17, Erdgeschoss Literatur Boos; A (2006) Posttraumatische Belastungsstörung in Wittchen, H.-U. & Hoyer. J. (2006). Klinische Psychologie und Psychotherapie. Heidelberg: Springer. Literatur Ehlers, A. (1999). Posttraumatische Belastungsstörung. Göttingen: Hogrefe 9