Zertifizierung von Zentren für Adipositas- und Metabolische Chirurgie in Deutschland durch die DGAV

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1 Zertifizierung von Zentren für Adipositas- und Metabolische Chirurgie in Deutschland durch die DGAV Beate Herbig Gegenüber unbefriedigenden Ergebnissen der konservativen Therapie schwerer Adipositas bewirken bariatrische Operationen derzeit die effektivste und anhaltendste Gewichtsreduktion. Verbunden damit ist eine deutliche Reduktion der Komorbidität bzw. die Verhinderung ihres Auftretens. Angesichts einer dramatischen Zuwachsrate der Adipositas in Deutschland führt dies zu einem steigenden Interesse vieler Kliniken, sich an dieser Entwicklung zu beteiligen. Um eine im internationalen Rahmen gleichwertige Qualität der Versorgung zu sichern, sollen die von der IFSO festgelegten Kriterien nun auf nationaler Ebene umgesetzt werden. Die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie hat jetzt einen Vorschlag ausgearbeitet.* * Beschlossen vom Vorstand und der Mitgliederversammlung der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) am 3. Oktober Chirurgische Allgemeine CHAZ, 9. Jahrgang, Heft 11+12, S , 2008

2 G egenüber unbefriedigenden Ergebnissen der konservativen Therapie schwerer Adipositas bewirken bariatrische Operationen derzeit die effektivste und anhaltendste Gewichtsreduktion. Verbunden damit ist eine deutliche Reduktion der Komorbidität bzw. die Verhinderung ihres Auftretens. Somit lassen sich die individuelle Lebensqualität steigern und langfristig allgemeine Gesundheitskosten senken. Angesichts einer dramatischen Zuwachsrate der Adipositas in Deutschland führt dies zu einem steigenden Interesse vieler Kliniken, sich an dieser Entwicklung zu beteiligen. Adipositas-Operationen können nicht die Ursache der Adipositas beheben und stellen je nach Verfahren einen mehr oder weniger großen Eingriff in die normale Anatomie und Physiologie dar. Die Entscheidung zu einem solchen Schritt sollte deshalb nur nach Versagen konservativer Bemühungen und interdisziplinär erfolgen. Adipositas-Patienten haben ein hohes perioperatives Risiko und die elektiven Operationen stellen große Anforderungen an die operationstechnischen Fähigkeiten des Chirurgen wie auch an chirurgisches Instrumentarium und institutionelle Gegebenheiten. Nach einer Operation benötigen Adipositas-Patienten eine langfristige interdisziplinäre Weiterbetreuung, die gesichert werden muss. Daraus ergibt sich die Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit, Adipositas-Operationen ausschließlich in Kliniken durchzuführen, in denen sowohl die personellen wie auch die ausstattungstechnischen sowie organisatorischen Strukturen geschaffen wurden. Weder eine Klinik allein noch eine Einzelperson können zertifiziert werden Aufgrund des unterschiedlichen Erfahrungsstandes der bereits Adipositas-Operationen durchführenden Kliniken wie auch des zunehmenden Interesses, die Voraussetzungen zur Behandlung dieser Patientengruppe zu schaffen, empfiehlt es sich, sowohl die zu erfüllenden Mindestvoraussetzungen wie auch die Kriterien zur Anerkennung eines Status der Kompetenz oder Referenz zu benennen. Um im internationalen Rahmen gleichwertige Qualität der Patientenversorgung zu sichern, hat die International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO) Kriterien für ein Center of Excellence -Programm formuliert. Diese Kriterien auf nationaler Ebene anzupassen und zu implementieren ist Aufgabe der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) (DGAV). Damit schafft sie die Voraussetzungen zur von der DGAV in verschiedenen Subspezialitäten angestrebten Zertifizierung von Kompetenzzentren. Diese Zertifikate sollen für jeweils drei Jahre an eine chirurgische Klinik vergeben werden, die durch einen für das jeweilige Fachgebiet verantwortlichen Chirurgen vertreten wird. Das heißt, weder eine Klinik allein noch eine Einzelperson können zertifiziert werden. Die Sicherung eines hohen und mit dem wissenschaftlichen Fortschritt wachsenden Behandlungsniveaus dient der bestmöglichen Behandlung jedes einzelnen Patienten sowie als Grundlage für die Forderung nach einer klaren Entscheidungsqualität von Seiten der Krankenkassen/MDK sowie der angemessenen Vergütung einer komplexen und langfristigen Behandlung. Im Folgenden werden die personellen wie institutionellen Kriterien zur Zertifizierung von Adipositaschirurgischen Zentren vorgeschlagen. Unterschieden wird der Status als Kompetenz- und Referenz-Zentrum für Adipositas-Chirurgie und Metabolische Chirurgie (Stufe 1) und als Kompetenz-Zentrum für Adipositas-Chirurgie und Metabolische Chirurgie (Stufe 2) Außerdem werden in einem Anhang (da es nicht direkter Gegenstand der Zertifizierung ist) Empfehlungen formuliert, die eine Klinik erfüllen sollte, um sich qualitativ an der operativen Behandlung adipöser Patienten beteiligen zu können (Stufe 3). Diese können langfristig in die Anerkennung als ein Kompetenz-Zentrum münden. Dr. med. Beate Herbig Klinik für Chirurgie Diakonie Kinikum Hamburg Standort Alten Eichen Jütländer Allee Hamburg

3 Kompetenz- und Referenz-Zentrum für Adipositas-Chirurgie und Metabolische Chirurgie Personelle Voraussetzungen (Chirurgen) Mindestens zwei erfahrene Adipositas-Chirurgen, die seit mehreren Jahren überwiegend Adipositas- Operationen durchführen Mindestens ein Chirurg ist Viszeralchirurg Ständige Verfügbarkeit eines Adipositas-Chirurgen (Notfall-Versorgung 365 Tage/24 Stunden) Spezial-Sprechstunde Adipositas ist vorhanden Indikationsstellung Ersteingriff, Revisionseingriff, Redo-Eingriff Referenzzentrum für komplexe schwierige Fälle Regelmäßige Nachsorge mehr als 75 Prozent der Patienten über mindestens fünf Jahre muss im Verlauf nachgewiesen werden. Mindestmengen an Operationen über 100 Adipositas-Operationen pro Jahr einschließlich Revisionsoperationen Dazu zählen: Gastric Banding Magen-Bypass Sleeve-Gastrektomie BPD BPD-DS Revisionsoperationen (ohne Eingriffe zur Port-Korrektur) Umwandlungsoperationen (Redo-Eingriffe) Dazu zählt nicht: Implantation eines Magenballons Angebot aller anerkannten operativen Verfahren Operative Erfahrungen zum Ausführen von Revisions- und Redo-Eingriffen Prozeß-Qualität Beschreibung von Arbeitsabläufen ist vorhanden Indikation Präoperative Diagnostik und Vorbereitung Patienteninformation Perioperative Anästhesie Operativer Ablauf Postoperativer Ablauf Komplikationsmanagement Nachsorgekonzept Kooperierende Fachabteilungen an der Klinik Innere Medizin Labor (24 Stunden) Radiologie (24 Stunden) Interventionelle Endoskopie Intensivmedizin (Intensivstation) Physiotherapie (spezialisiert auf adipöse Patienten) Zusammenarbeit (intern und/oder extern) mit Ernährungsberatung Psychologe/Psychosomatiker Internist (Diabetologe, Endokrinologe) Ökotrophologe Konservativen Behandlungsprogrammen (Optifast/MOBILIS etc.)

4 Im Falle externer Kooperationen muss ein schriftlicher Kooperationsvertrag vorliegen. Materielle Ausstattung OP-Tisch (bis 250 kg) Vollständige laparoskopische Einheit Instrumente für offene Operationen (Retraktoren etc.) über 180 kg Spezialbetten (bis 250 kg) Spezialstühle (bis 250 kg) Untersuchungsliege (bis 250 kg) Extrabreiter Rollstuhl (bis 250 kg) Patientenlifter Spezialwaage Nachthemden, Unterwäsche in Spezialgröße Regelmäßige Fortbildung Zugang zu aktueller Literatur (Internet, Journale z.b. Obesity Surgery) Mitgliedschaft in der CA-ADIP der DGAV, IFSO Beteiligung an und Ausrichtung von Adipositas-chirurgischen Tagungen und Kongressen Durchführung wissenschaftlicher Studien und Publikation der Ergebnisse national/international Beteiligung an der Ausbildung von Adipositas-Chirurgen Die Zusammenarbeit mit einer Selbsthilfegruppe ist wünschenswert Angebot und Leitung von Patientenseminaren Unabdingbare Teilnahme an Qualitätssicherung Lückenlose Dokumentation aller Adipositas-Operationen und Re-Eingriffe Intern (z.b. durch BAROS) Extern: Qualitätssicherungsstudie der CA-ADIP (alle Eingriffe müssen dokumentiert werden) Kompetenz-Zentrum für Adipositas-Chirurgie und Metabolische Chirurgie Personelle Voraussetzungen (Chirurg) Mindestens ein (laparoskopisch) erfahrener Adipositas-Chirurg, der mehr als fünf Jahre Erfahrung besitzt, persönlich verschiedene OP-Verfahren beherrscht und mindestens 100 Adipositas-Operationen ausgeführt hat Der verantwortliche Chirurg sollte Viszeralchirurg sein Ständige Verfügbarkeit eines viszeralchirurgisch erfahrenen Chirurgen (Notfall-Versorgung 365 Tage/24 Stunden) Spezial-Sprechstunde Adipositas ist vorhanden Ersteinschätzung und Indikationsstellung bzw. -Überprüfung regelmäßige Nachsorge wird angeboten Mindestmengen an Operationen 50 Operationen pro Jahr Dazu zählen: Gastric Banding Magen-Bypass Sleeve Gastrektomie BPD

5 BPD-DS Revisionsoperationen (ohne Eingriffe zur Port-Korrektur) Umwandlungsoperationen (Redo-Eingriffe) Dazu zählt nicht: Implantation eines Magenballons Übergangsregelung: Eine Erstzertifizierung kann beantragt werden, wenn kumulativ 50 Fälle in der Qualitätssicherungsstudie eingegeben worden sind. Eine Rezertifizierung nach drei Jahren erfolgt nur, wenn vom Zeitpunkt der Erstzertifizierung an jährlich mindestens 50 Operationen mit mehr als einem Verfahren eingegeben worden sind. Angebot von mehr als einem Adipositas-chirurgischen Verfahren Operative Fähigkeiten zum Ausführen von Revisions- und Redo-Eingriffen Prozeß-Qualität Beschreibung von Arbeitsabläufen ist vorhanden Indikation Präoperative Diagnostik und Vorbereitung Patienteninformation Perioperative Anästhesie Operativer Ablauf Postoperativer Ablauf Komplikationsmanagement Nachsorgekonzept Kooperierende Fachabteilungen an der Klinik Innere Medizin Labor (24 Stunden) Radiologie (24 Stunden) Interventionelle Endoskopie Intensivmedizin (Intensivstation) Physiotherapie Zusammenarbeit (intern und/oder extern) mit Ernährungsberatung Psychologe/Psychosomatiker Internist Zugang zu konservativen Behandlungsprogrammen (Optifast/MOBILIS etc.) Im Falle externer Kooperationen muss ein schriftlicher Kooperationsvertrag vorliegen. Materielle Ausstattung OP-Tisch () Vollständige laparoskopische Einheit Instrumente für offene Operationen (Retraktoren etc.) >150 kg Spezialbetten Spezialstühle Untersuchungsliege () Spezialwaage (bis 250 kg) Rollstuhl () Nachthemden, Unterwäsche in Spezialgröße Regelmäßige Fortbildung Zugang zu aktueller Literatur (Internet, Journale z.b. Obesity Surgery) Mitgliedschaft in der CA-ADIP, IFSO Teilnahme an jährlich mindestens einem Symposium oder Kongress über Adipositas-Chirurgie

6 Die Zusammenarbeit mit einer Selbsthilfe-Gruppe ist wünschenswert Teilnahme an Qualitätssicherung Lückenlose Dokumentation aller Adipositas-Operationen und Reeingriffe intern z.b. durch BAROS oder andere Erfassung extern: Qualitätssicherungsstudie der CA-ADIP (alle Eingriffe werden dokumentiert) Empfehlung für den Start eines Adipositas-chirurgischen Programms Personelle Voraussetzungen (Chirurg) Chirurg (Facharzt) mit Kenntnissen und Fähigkeiten in fortgeschrittener laparoskopischer Chirurgie Nachweis von Teilnahme an Trainingseinheiten/Hospitationen für Adipositas-Chirurgen Spezial-Sprechstunde Adipositas ist vorhanden Indikation Regelmäßige Nachsorge wird angeboten Operationen Beginn mit einfacheren Eingriffen (z.b. Gastric Banding) Bypass-Chirurgie, Revisionseingriffe, Redo-Operationen erst nach ausreichender eigener Erfahrung (>50 eigene Eingriffe) bzw. unter Anleitung eines erfahreneren Adipositas-Chirurgen Eingriffe bei Super-Adipositas (BMI >55) erst nach ausreichender Erfahrung (1 2 Jahre oder mehr als 50 Operationen) Prozeß-Qualität Beschreibung von Arbeitsabläufen ist vorhanden Indikation Präoperative Diagnostik und Vorbereitung Patienteninformation Operativer Ablauf Postoperativer Ablauf Komplikationsmanagement Nachsorgekonzept Kooperierende Fachabteilungen an der Klinik Innere Medizin Radiologie (24 Stunden) Interventionelle Endoskopie Intensivmedizin (Intensivstation) Physiotherapie Zusammenarbeit (intern und/oder extern) mit Ernährungsberatung Psychologe/Psychosomatiker Internist Im Falle externer Kooperationen muss ein Kooperationsvertrag vorliegen. Materielle Ausstattung OP-Tisch () Vollständige laparoskopische Einheit

7 Instrumente für offene Operationen (Retraktoren etc.) Spezialbetten Spezialstühle Untersuchungsliege () Spezialwaage Nachthemden, Unterwäsche in Spezialgröße Regelmäßige Fortbildung Zugang zu aktueller Literatur (Internet, Journale z.b. Obesity Surgery) Mitgliedschaft CA-ADIP, IFSO erwünscht Teilnahme an Qualitätssicherung Lückenlose Dokumentation aller Adipositas-Operationen Intern (z.b. durch BAROS) Extern: Qualitätssicherungsstudie der CA-ADIP

8 Tabelle 1 Übersicht über Anforderungen an Kompetenz- und Referenz-Zentren/Kompetenzzentren und Empfehlungen für den Start eines Zentrums Individuell Kriterium Kompetenzund Referenz- Zentrum Stufe 1 Kompetenz-Zentrum Stufe 2 Start Adipositas- Zentrum Stufe 3 1 Zertifizierung Ja Ja Nein 2 Adipositas-Chirurgie wird seit mehr als einem Jahr durchgeführt 3 Mindestmengen an Operationen 4 Angebotene Operationsverfahren Ja Ja Nein >100 30/50 Keine Alle Mehr als 1 1 (z. B. Gastric Banding) 5 MIC wird angeboten Ja Ja Ja 6 Revisionsoperationen werden durchgeführt Ja Ja Individuell nach ausreichender Erfahrung 7 Redo-Operationen werden durchgeführt Ja Individuell nach ausreichender Erfahrung Nein 8 Eingriffe bei BMI >55 Ja Ja erst nach ausreichender Erfahrung 9 Anzahl Adipositas- Chirurgen mindestens 2 mindestens 1 individuell 10 Chirurgische Erfahrung Operateur >100 Operationen, beherrscht alle anerkannten OP-Verfahren >100 Operationen, beherrscht verschiedene OP-Verfahren Viszeralchirurgische und laparoskopische Erfahrung; Teilnahme an Basiskurs oder Hospitation Adipositas- Chirurgie 11 Chirurg hat sich mit der Erkrankung Adipositas grundlegend auseinandergesetzt Ja Ja Ja 12 Ständige Verfügbarkeit zur Notfallversorgung Adipositas- Chirurg Viszeralchirurgisch erfahrener Chirurg Viszeralchirurgisch erfahrener Chirurg 13 Chirurg ist Viszeralchirurg 14 Chirurg ist Mitglied CA- ADIP, IFSO Ja wünschenswert wünschenswert Ja Ja wünschenswert 15 Patienten-Koordinator Ja Ja wünschenswert 16 Adipositas- Ja Ja Ja

9 Sprechstunde vorhanden 17 Nachsorge wird strukturiert durchgeführt >75 % über 5 Jahre Ja Ja 18 Kooperierende Fachabteilungen in der Klinik Innere Medizin Intensivmedizin Radiologie (24 Std) Interventionelle Endoskopie Physiotherapie (spezialisiert) Innere Medizin Intensivmedizin Radiologie (24 Std) Interventionelle Endoskopie Physiotherapie Innere Medizin Intensivmedizin Radiologie (24 Std) Interventionelle Endoskopie Physiotherapie 19 Zusammenarbeit intern/extern mit Ernährungsbera ter Psychologe/Psy chosomatiker Internist (Diabetologe/En dokrinologe) Ökotrophologe Konservative Therapieprogra mme Ernährungsberater Psychologe/Psychosom atiker Internist (Diabetologe/Endokrinol oge) Konservative Therapieprogramme Ernährungsberater Psychologe/Psychosomati ker Internist (Diabetologe/Endokrinolog e) Konservative Therapieprogramme 20 Intensivstation Vorhanden Vorhanden Vorhanden 21 Ausstattung für adipöse Patienten: OP-Saal Intensivstation Radiologie Ambulanz/Aufnahme/Be ttenstation (250 kg) vollständige laparoskopische Einheit Instrumente für offene OP >180 kg (250 kg) vollständige laparoskopische Einheit Instrumente für offene OP >150 kg vollständige laparoskopische Einheit Instrumente für offene OP >150 kg bis 20 kg (250 kg) (250 kg) 22 Entwickelt und verwendet Behandlungsstandards: Indikation Präoperative ja ja ja

10 Diagnostik Patienteninformation Perioperative Anästhesie OP-Ablauf Postoperativer Ablauf Komplikationsmanagem ent Nachsorgekonzept 23 Geschultes Team ja ja erfolgt 24 Qualitätsmanagement von der Klinik 25 Lückenlose OP- /Komplikations- /Letalitäts- Dokumentation 26 Verpflichtet sich zu externem Ergebnisbericht 27 Ausrichtung von Fortbildung 28 Teilnahme an Fortbildung 29 Teilnahme an wissenschaftlichen Studien 30 Ausbildung Adipositas- Chirurgen 31 Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen ja ja wünschenswert Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Individuell Individuell Ja Ja Ja Ja Individuell Individuell Ja Individuell Nein Ja Wünschenswert Wünschenswert

11 Kommentar Zertifizierung ein wichtiger Schritt für die Entwicklung der Adipositas-Chirurgie in Deutschland D ie Diskussion über die Zertifizierung auf verschiedenen Gebieten des Gesundheitssystems ist nach wie vor im Gange und nicht abgeschlossen. Zweifelsfrei besteht auch die Gefahr einer Überbürokratisierung und Reglementierung, die sich in einer Vielzahl von Zertifizierungen äußert. Besonders problematisch ist es, wenn sich die Zertifizierung von den Fachgesellschaften löst und eigenständige Zertifizierungsunternehmen unterwegs sind, um sich selbst zu finanzieren. Es muss stets die Frage gestellt werden, macht die Zertifizierung Sinn? Was die Adipositas-Chirurgie anbelangt, so war die chirurgische Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie einhellig der Meinung, dass wir diese Zertifizierung durchführen müssen, bevor es andere tun. Die Zertifizierung bietet die Chancen, den Forderungen der Kostenträger gerecht zu werden und nach eigenen Regeln und Grundsätzen die Voraussetzungen für die operative Behandlung der Adipositas festzulegen und damit auch Hürden in der Genehmigung für die Kostenübernahme zu beseitigen. Die Forderung auf diesem Gebiet ist besonders deutlich, da wir durch eine Vielzahl von Kliniken mit kleinen Operationszahlen nicht immer die Ergebnisse hatte, wie man sie international aus der Literatur entnehmen kann. Die Voraussetzungen für die erfolgreiche Durchführung von Adipositas-chirurgischen Eingriffen sind sehr komplex und umfassen eine Vielzahl von Faktoren. Darunter personelle Qualifikationen, technische Voraussetzungen und ein multidisziplinäres Umfeld. Mindestmengen, d.h. Fallzahlen, beeinflussen die Ergebnisse ebenfalls. Spätestens seit der Studie von N.T. Nguyen et al. [Annals of Surgery (2004) 240: ] ist klar, dass es eine direkte Beziehung zwischen dem Operationsvolumen und dem Outcome der Patienten gibt. In den USA wurden Ergebnisse nach Magen-Bypass-Chirurgie in den Jahren 1999 bis 2002, insgesamt Fälle, ausgewertet. Dabei wurden die Ergebnisse von 22 High volume- (N = 13810), 27 Medium volume- (N = 7634) und 44 Low volume- (N = 2722) Krankenhäusern einbezogen. Hier zeigte sich nicht nur ein statistisch kürzerer Krankenhausaufenthalt (3,8./. 5,1 Tage, p <0,01), eine niedrige allgemeine Komplikations- und Gesamtkomplikationsrate (10,2 %./. 14,5 %, p <0,01), niedrige Komplikation mit Behandlungsbedarf (7,8 %./. 10,8 %, p <0,01) und letztendlich geringere Kosten (US-$ /. US-$ 13908, p <0,01) in den high volume-centern. Insbesondere die Sterblichkeit der Patienten war in den Highvolume-Centern statistisch signifikant geringer (0,3 %) als in den low volume-centern (1,2 %, p <0,01). Noch deutlicher waren die Ergebnisse, wenn man separat die Patienten mit einem Alter von über 55 Jahren betrachtete, da hier die Unterschiede in der Mortalität mit 0,9 % gegenüber 3,1 % besonders deutlich und gravierend waren. Die Zahl der Publikation von Todesfällen in Deutschland ist ebenso gering wie die in der Qualitätssicherungsstudie von Frau Dr. Stroh erfassten Ereignisse. Demgegenüber ist bekannt, dass es nach Magenband-, Magen-Bypass- und Schlauchmagen-Operationen bereits in Deutschland eine erhebliche Anzahl von Todesfällen gegeben hat. Die meisten dieser Fälle traten in Serien von weniger als 20 bis 50 Eingriffen auf, so dass hier auch eine eindeutige Beziehung zu dem Volumen der Operation pro Operateur oder Krankenhaus besteht. Die Zertifizierung wird zunächst nichts daran ändern, dass auch in vielen Krankenhäusern mit dem Aufbau von Adipositaszentren in zunächst kleiner Fallzahl begonnen wird. Dennoch wird die Konzentration auf zertifizierte Zentren auch zu einem verstärkten Genehmigungsverhalten der Krankenkassen führen, so dass sich insgesamt die Zahl der Operationen in den High-volume-Centren deutlich erhöhten können und somit auch international vergleichbare Ergebnisse erzielt werden können. Zertifizierung bedeutet nicht, dass andere Einrichtungen nicht derartige Eingriffe durchführen dürfen. Die Vergabe einer Zertifizierungsurkunde als Kompetenz- oder Referenznachweis verlangt jedoch von den Einrichtungen, dass sie sich verstärkt dieser Aufgabe stellen und widmen. Wir sind daher der Hoffnung, dass sich diese auf der Mitgliederversammlung der chirurgischen Arbeitsgemeinschaft beschlossene Zertifizierung in Deutschland durchsetzen wird und der weiteren Entwicklung der Adipositas- Chirurgie neue Impulse verleihen wird. Prof. Dr. med. Rudolf A. Weiner

12 Vorsitzender der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Frankfurt am Main