Manchester Triage System

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1 Maturaarbeit von Andreas D. Gschw Manchester Triage System Einführung und statistische Untersuchungen von Falldaten des Kantonsspitals Schaffhausen Maturaarbeit Andreas Daniel Gschwend Betreuer: Raphael Riederer Dezember 2014 Kantonsschule Schaffhausen 1

2 Zusammenfassung Jährlich suchen Millionen von Patienten, rund um den Globus, 24 Stunden am Tag, eine Notaufnahme auf. Sie alle erwarten eine zügige, effiziente, sichere und qualitativ hochstehende Untersuchung und Behandlung ihrer Beschwerden. Damit diese Erwartungen erfüllt werden können, ist es angesichts der stetig wachsenden Zahl von Patienten unabdingbar, dass die Patienten mittels eines Systems, eines klinischen Risikomanagement-Instruments in Gruppen unterschiedlicher Dringlichkeit aufgeteilt werden. Meine Maturaarbeit befasst sich detailliert mit einem solchen System, welches die zuverlässige, effiziente, fundierte und sichere Ersteinschätzung und Priorisierung von Patienten zum Ziel hat: Dem Manchester-Triage-System, kurz MTS. Meine Arbeit ist in zwei Teile gegliedert: Im ersten Teil geht es darum, eine Grundlage für das Verständnis der Funktionsweise des Systems zu schaffen. An dieser Stelle nur so viel: Das MTS arbeitet mit 50 sogenannten Präsentationsdiagrammen. Jedes dieser Diagramme zeichnet sich durch ein Leitsymptom aus, welches in der Regel mit der Hauptbeschwerde des Patienten gleichzusetzen ist. Die Präsentationsdiagramme bilden das Fundament des gesamten Systems. Jedes dieser Präsentationsdiagramme enthält hierarchisch geordnete Fragen, auch Indikatoren genannt, die bei einer positiven Antwort zur Zuteilung in eine bestimmte Dringlichkeitsstufe führen. Insgesamt gibt es fünf Dringlichkeitsstufen. Für jede von ihnen ist eine maximale Wartezeit des Patienten bis zum Behandlungsbeginn durch einen Arzt festgelegt. Die Ersteinschätzung von Patienten an sich, wird von speziell geschulten Pflegefachkräften vorgenommen. Dies ist das Hauptmerkmal des MTS. Der zweite Teil handelt von statistischen Auswertungen von Falldaten zu zwei Präsentationsdiagrammen. Ich habe die Daten anhand verschiedener statistischer Methoden und Tests analysiert. Dieser Teil umfasst meine Hypothesen, eine Erläuterung zu den statistischen Tests, die Resultate und eine ausführliche Diskussion und Interpretation der Ergebnisse. Im Anhang befinden sich die beiden Präsentationsdiagramme und die Grafiken der Resultate der statistischen Auswertungen.

3 Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 1. Theoretischer Hintergrund Einführung in das MTS Nomenklatur und Definitionen Entstehung des MTS Verbreitung des MTS Ersteinschätzungsmethode Entscheidungsfindung Einleitung und Entwicklung von Fachkenntnis Strategien zur Entscheidungsfindung Entscheidungsfindung in der Ersteinschätzung Methode der Ersteinschätzung Identifikation des Problems Sammeln und Auswerten von Patienteninformationen Generelle Indikatoren und Risiko-Grenze Beurteilung und Auswahl der besten Alternative Durchführen der gewählten Alternative Detaillierte Einschätzung des Patienten Schmerzbeurteilung Wichtigkeit der Schmerzeinschätzung Instrumente zur Schmerzbeurteilung Das Schmerz-Meter Schmerzbeurteilung in der Ersteinschätzung Patientenmanagement und Rolle der Pflegekraft Patientenarten Rolle der Pflegekraft in der Ersteinschätzung Auditierung des Ersteinschätzungsprozesses Audit-Methode Regionales Beispiel aus England Mehr als nur Ersteinschätzung Der Manchester-Monitor 28

4 1.7.2 Die Präsentations-Prioritäts-Matrix Präsentationsdiagramme Revolutionäres und ökonomisches Ausgewählte Präsentationsdiagramme Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen Thoraxschmerz Fallbeispiele OSG-Schmerz Abdominelle Schmerzen Statistische Untersuchungen Daten Herkunft, Umfang und Inhalt Erfassung Meine Hypothesen Verweildauer in Abhängigkeit von Ankunftszeit Zusammenhang zwischen Alter und Dringlichkeitsstufe Quantitative Verteilungen der Geschlechter Altersunterschiede der Patienten Quantitative Verteilung von ambulanten und stationären Patienten Verwendete statistische Methoden Chi-Quadrat-Test Mann-Whitney-U-Test Korrelation Regressionsanalyse Resultate Verweildauer in Abhängigkeit von Ankunftszeit Zusammenhang zwischen Alter und Dringlichkeitsstufe Quantitative Verteilungen der Geschlechter Altersunterschiede der Patienten Quantitative Verteilung von ambulanten und stationären Patienten Diskussion Verweildauer in Abhängigkeit von Ankunftszeit Zusammenhang zwischen Alter und Dringlichkeitsstufe Quantitative Verteilungen der Geschlechter Altersunterschiede der Patienten 59

5 2.5.5 Quantitative Verteilung von ambulanten und stationären Patienten Ausblick Quellenverzeichnis Literatur Internet-Quellen Abbildungsverzeichnis Dank Anhang I A Präsentationsdiagramm Abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen I B Präsentationsdiagramm Thoraxschmerz II C Grafiken: Verweildauer in Abhängigkeit von Ankunftszeit III D Grafiken: Zusammenhang zwischen Alter und Dringlichkeitsstufe V E Grafiken: Quantitative Verteilungen der Geschlechter VI F Grafiken: Altersunterschiede der Patienten VII G Grafiken: Quantitative Verteilung von ambulanten und stationären Patienten IX

6 1. Theoretischer Hintergrund 1.1 Einführung in das MTS Dieses Kapitel soll einen Überblick über das MTS geben. Sämtliche Themen werden in weiteren Kapiteln vertieft Nomenklatur und Definitionen Triage: ein Wort, das bei vielen Personen ein ungutes Gefühl auslöst. Meist sieht man einen Kriegsschauplatz vor sich. Das Wort Triage leitet sich vom französischen Verb trier, zu Deutsch trennen, ab. Tatsächlich wird im Kriegsfall auf dem Feld eine Trennung vorgenommen. Dabei gibt es auch eine Gruppe Sterbender: Sie würden zu viele Ressourcen in Anspruch nehmen, sodass die nur leicht Verletzten nicht mehr behandelt werden könnten. Glücklicherweise herrschen in den Notaufnahmen keine kriegsähnlichen Zustände vor. Die Triage dient dort vielmehr der zuverlässigen und speditiven Identifikation der Schwerstverletzten. Um keine Zielkonflikte aufgrund des Ausdrucks Triage entstehen zu lassen, wird im weiteren Verlauf dieser Arbeit der Begriff Ersteinschätzung an Stelle von Triage verwendet. Das MTS ist ein Instrument, welches im Rahmen der Ersteinschätzung die Festlegung der klinischen Priorität bzw. Dringlichkeit ermöglicht. Es wird keine Diagnose gestellt. Die Ersteinschätzung ist ein Prozess, dessen Ziel eine Differenzierung der Behandlungsdringlichkeit ist Entstehung des MTS Manchester, eine Stadt mit gut einer halben Million Einwohner, rund ein Dutzend grosse Kliniken und rund ein Dutzend verschiedene Ersteinschätzungsmethoden. Je nach Klinik unterschieden sich jene stark: Teils entschieden die PflegerInnen im Alleingang, teils entschieden Ärzte, teils wurde bereits ein klinikinternes Ersteinschätzungssystem angewendet. Es ist offensichtlich, dass die Chance eines 1

7 Patienten, richtig eingeschätzt zu werden, von persönlichen Eigenschaften der Ersteinschätzungskraft - wie etwa Erfahrung, Tagesform, Stress oder Müdigkeit - abhängt. Objektiv betrachtet kann und darf dies nicht der Fall sein. Die Vorteile einer einheitlichen Ersteinschätzung liegen auf der Hand: Alle werden nach den exakt selben Kriterien eingeschätzt, persönliche Einflüsse der Einschätzenden werden minimiert und es findet ein qualifizierter, effizienter sowie standardisierter Prozess statt. Daher setzten sich im November 1994 zwanzig erfahrene Pfleger und Ärzte, die MTG (Manchester-Triage-Group), alle aus Manchester, mit einem gemeinsamen Ziel an einen runden Tisch: Eine einheitliche Lösung für die vielen verschiedenen Ersteinschätzungsmethoden zu finden, die es alleine in den unterschiedlichen Kliniken Manchesters gab. Wie wurde dabei vorgegangen? Zuerst wurden die bereits bestehenden Ersteinschätzungssysteme miteinander verglichen. Anschliessend wurden Gemeinsamkeiten sowie Unterschiede in Wartezeit oder Bezeichnung der Stufe herausgearbeitet. Für die MTS-Stufen eins und zwei gab es eine weiträumige Übereinstimmung. Im weiteren Verlauf der Diskussion einigte man sich auf ein System mit fünf Stufen und legte die entscheidenden Parameter für jede Stufe fest (siehe Tabelle). Nr. Stufe Name Farbe Max. Wartezeit 1 Sofort Rot 0 min 2 Sehr dringend Orange 10 min 3 Dringend Gelb 30 min 4 Normal Grün 90 min 5 Nicht dringend Blau 120 min Abbildung 1: Dringlichkeitsstufen Weshalb gerade fünf? Es hat sich in mehreren Untersuchungen gezeigt, dass fünf Stufen das Optimum sind. Sind weniger Stufen vorhanden, so ist die Unterscheidung der einzelnen Dringlichkeiten nicht exakt genug. Erhöht man die Zahl der Stufen jedoch, so braucht die Ersteinschätzung erstens mehr Zeit und zweitens nimmt die Zuverlässigkeit 2

8 der Einstufung ab, da die Auswahlmöglichkeiten zu vielfältig sind. 1 Jeder Dringlichkeitsstufe sind eine Nummer, einen Namen, eine Farbe und eine maximale Wartezeit bis zum Erstkontakt mit dem behandelnden Arzt zugewiesen Verbreitung des MTS Keine der an der Entwicklung des MTS beteiligten Personen konnte den überwältigenden Erfolg, welcher das MTS in Zukunft haben sollte, auch nur erahnen. Weltweit gibt es vier weitverbreitete Triage-Systeme: Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), Emergency Severity Index (ESI) und das Manchester-Triage-System (MTS). Zuerst nur in Manchester angewandt, setzte sich das MTS bald in ganz England durch. Heute ist das MTS in Brasilien, Australien, Spanien, Portugal, Norwegen, Österreich, England, Irland, Belgien, den Niederlanden und in der Schweiz etabliert. 2 Dies entspricht rund 470 Millionen Personen, die theoretisch mittels des MTS priorisiert würden. Jährlich werden Millionen von Patienten erfolgreich, effizient und sicher eingeschätzt Ersteinschätzungsmethode Eine Methode zur Ersteinschätzung kann ihrem Anwender verschiedene Informationen liefern, zum Beispiel eine Fachgebietszuordnung, eine Diagnose oder eine Priorität. 3 Das MTS ist darauf ausgelegt, eine klinische, medizinische Priorität des Patienten aufzuzeigen. Weshalb macht dies Sinn? Da der Zeitrahmen zur Ersteinschätzung stark begrenzt ist, muss das Stellen einer exakten Diagnose (zwangsläufig) scheitern. Zudem ist es möglich, dass die Diagnose nicht mit der klinischen Priorität übereinstimmt. Als Beispiel lässt sich hier eine Distorsion (Verstauchung) des Knies anführen. Je nach Schmerzempfinden muss die klinische Priorität angepasst werden. 1 Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, Buchumschlag 3 Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S. 21 3

9 Das MTS arbeitet mit Präsentationsdiagrammen, die in Form eines Flussdiagramms vorliegen. Um zwischen den verschiedenen Dringlichkeitsstufen unterscheiden zu können, gibt es vordefinierte Indikatoren, die auf eine Zuweisung in die jeweilige Stufe hinweisen. Grundsätzlich wird nach dem Top-down-Prinzip vorgegangen, das heisst, dass Indikatoren, die eine Zuweisung in eine höhere Stufe erfordern, stets zuerst geprüft werden. 1.2 Entscheidungsfindung Dieses Kapitel handelt von der Entwicklung von Fachkenntnis und von verschiedenen Strategien, eine Entscheidung zu treffen Einleitung und Entwicklung von Fachkenntnis Eine wichtige Eigenschaft jeder Pflegerin und Ärztin ist ihre Fähigkeit, Entscheidungen zu fällen. Dazu ist professionelles, berufsbezogenes Wissen wie auch gesunder Menschenverstand von Nöten. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von klinischem Urteilsvermögen. Sind die benötigten Daten erstmals gesammelt, so müssen sie ausgewertet und interpretiert werden. Es ist offensichtlich, dass dieser Prozess nicht allen Mitarbeitern gleich leicht fallen wird. Dies hat oft mit der Erfahrung jedes Einzelnen zu tun. Je länger eine Person in einem gewissen Bereich arbeitet, umso mehr Erfahrung sammelt sie dort, umso leichter fallen ihr das Interpretieren, Auswerten von Daten und das Finden der richtigen Entscheidung Strategien zur Entscheidungsfindung Es gibt mehrere Möglichkeiten, Strategien oder Methoden, die für die Entscheidungsfindung von Bedeutung sind 4 : Logisches Analysieren 4 Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S. 26 4

10 Erkennen von Mustern Arbeiten mit Hypothesen Vereinfachung durch Ersatzbilder Intuition Bei der logischen Analyse muss zwischen zwei Formen unterschieden werden: der induktiven und der deduktiven Analyse. Die induktive Analyse bezeichnet ein Vorgehen, bei welchem zuerst alle Daten gesammelt werden und erst am Schluss ausgewertet werden. Dieser Weg ist meist zeitraubend und wird häufig von Berufsneulingen beschritten. Die deduktive Analyse hingegen schliesst vom Allgemeinen auf das Besondere, auf das vor einem Liegende. Dieser Weg wird häufig von sehr erfahrenen Personen gewählt, weil so schon während des Sammelns der Daten unbewusst gewisse Alternativen oder Ergebnisse ausgeschlossen werden können und so der Prozess zur Entscheidungsfindung beschleunigt wird. Die beiden Methoden sind gegensätzlich. Das Erkennen von Mustern ist eine beliebte Methode bei berufserfahrenen Personen. Sie können die wenigen im Rahmen der Ersteinschätzung gewonnenen Informationen über den Patienten mit früheren Fällen vergleichen und erhalten somit eine Idee, wie es dem Patienten geht oder welche eine mögliche Diagnose sein könnte. Die Möglichkeit, diese Methode anzuwenden, nimmt mit der Berufserfahrung stetig zu. Das Arbeiten mit Hypothesen stellt eine weitere Methode dar, zu einer Entscheidung zu gelangen. Dabei geht es darum, dass eine mögliche Diagnose mittels einer Hypothese getestet wird. Beispiel Grippe: Wenn die Person tatsächlich eine Grippe haben sollte, so müssten die Lymphknoten (unterhalb den Ohren) geschwollen sein. Wenn dies zutrifft, stellt Grippe eine mögliche Diagnose dar. Wenn nicht, so muss mittels einer anderen Hypothese oder einer anderen Methode weitergesucht werden. Den Wald vor lauter Bäumen nicht sehen, wer kennt diese Situation nicht. Gerade bei äusserst komplexen Fällen mag die Substitution durch ein Ersatzbild Sinn machen. Dabei sollte man sich nur auf die relevanten Informationen beschränken, um die Lage zu vereinfachen. Intuition zu definieren ist nicht einfach. Häufig wird damit ein Bauchgefühl, eine leise Vorahnung verbunden. Auf jeden Fall keine bewusste Schlussfolgerung. Dennoch spielt 5

11 die Intuition eine gewisse Rolle bei der Ersteinschätzung, vor allem dann, wenn sie durch erfahrene Pflegekräfte vorgenommen wird. Sie haben einen grossen Erfahrungsschatz, der es ihnen erlaubt, ähnlich der deduktiven Analyse, relativ rasch zu einem Entschluss zu gelangen Entscheidungsfindung in der Ersteinschätzung Welche der fünf Strategien zur Entscheidungsfindung auch immer angewendet wird, die Entscheidungsfindung lässt sich immer in fünf Schritte unterteilen 5 : Identifiziere das Problem Sammle und analysiere Informationen, die zur Lösung beitragen können Prüfe alle alternativen Handlungsmöglichkeiten und wähle eine zur Umsetzung aus Setze die ausgewählte Handlungsmöglichkeit um Beobachte die Umsetzung und überprüfe das Ergebnis Diese fünf Schritte werden im folgenden Kapitel ausführlich erläutert. 1.3 Methode der Ersteinschätzung Dieses Kapitel stellt nun, basierend auf den fünf Schritten zur Entscheidungsfindung, jene Ersteinschätzungsmethode vor, die dem gesamten MTS zu Grunde liegt. Es handelt sich folglich um das Grundgerüst, um das Fundament. Dabei werden gewisse, immer wiederkehrende Indikatoren speziell erläutert. Wichtig: Das System identifiziert den Patienten mit der höchsten Behandlungsdringlichkeit zuerst und arbeitet, ohne dabei irgendwelche Annahmen zu einer Diagnose zu machen. 6 5 Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S. 31 6

12 1.3.1 Identifikation des Problems Die klinische Tätigkeit allgemein, besonders aber jene in der Notaufnahme, richtet sich nach den vom Patienten präsentierten Beschwerden. Die Identifikation des Problems ist der erste Schritt in der Ersteinschätzung. Es gilt die Hauptbeschwerde des Patienten möglichst rasch zu finden. Dies geschieht, indem sich die ersteinschätzende Pflegekraft für eines der fünfzig Präsentationsdiagramme entscheidet. Klagt der Patient beispielsweise über Kopfschmerzen, so wird sich die Pflegekraft für das Diagramm Kopfschmerz entscheiden. Sollte der Patient eine deutliche Rötung der Haut aufweisen und keine anderen Beschwerden haben, so wird die Wahl der Pflegekraft auf das Präsentationsdiagramm Hautausschläge fallen. Ist das Problem erst einmal identifiziert, sprich, das richtige Präsentationsdiagramm ausgesucht, folgt darauf die Überprüfung der einzelnen Indikatoren, welche schlussendlich eine abschliessende Festlegung der klinischen Priorität ermöglichen Sammeln und Auswerten von Patienteninformationen Je nachdem, welches Präsentationsdiagramm ausgesucht wurde, werden andere Informationen vom Patienten benötigt, um seine Dringlichkeit adäquat einschätzen zu können. Das Diagramm hilft dem Anwender dabei, die benötigten Informationen zu finden, indem die Indikatoren absichtlich als Frage formuliert sind. Ein Indikator ist ein Mittel, das es erlaubt, zwischen Patienten so zu unterscheiden, dass sie in eine der fünf Stufen klinischer Priorität eingeteilt werden können. 7 Lässt sich eine Frage mit Ja beantworten, also ein Indikator positiv bestätigen, so hat man die klinische Priorität gefunden. Das MTS arbeitet mit generellen und speziellen Indikatoren. Die generellen Indikatoren lassen sich in allen Präsentationsdiagrammen wiederfinden, da sie für alle Patienten gültig sind. Sie sind mehrheitlich im Bereich einer hohen bis sehr hohen klinischen Priorität zu finden. Egal, welches Diagramm angewendet wird, lässt sich einer der 7 Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S. 33 7

13 generellen Indikatoren bestätigen, führt dies immer zur Selben Priorisierung. Dieser Tatsache liegt eine Sicherheitsüberlegung zu Grunde: Selbst wenn die Pflegekraft das falsche Präsentationsdiagramm auswählen würde, bliebe ein lebensbedrohliches Problem des Patienten nicht unentdeckt. Die speziellen Indikatoren finden nur bei gewissen Präsentationsdiagrammen ihre Anwendung. Es würde freilich wenig Sinn machen, wenn man beim Diagramm Zahnschmerz auch Herz- oder Pleuraschmerz überprüfen würde Generelle Indikatoren und Risiko-Grenze Zu den generellen Indikatoren gehören die folgenden sechs: Lebensgefahr Schmerz Blutverlust Bewusstsein Temperatur Krankheitsdauer Gefährdeter Atemweg? Pfeifen (Stridor)? Speichelfluss? Fehlende oder unzureichende Atmung? Fehlender Puls? Schock? Abbildung 2: Genereller Indikator Lebensgefahr Lebensgefahr führt stets zur Zuteilung in die höchste Priorität, rote Stufe. Lebensgefahr besteht immer dann, wenn die ABC- Vitalfunktionen (Airway-Breathing- Circulation) eines Patienten ausgefallen oder eingeschränkt sind. Beispiele sind unsicherer Atemweg (der Patient ist nicht mehr in der Lage, seinen Atemweg zu jeder Zeit eigenständig offen zu halten), fehlende Atmung (keine Atmung während zehn Sekunden), Pulslosigkeit (kein zentraler Puls während fünf Sekunden ertastet) und Schock (Schwitzen, Blässe, Herzrasen, Blutunterdruck, evtl. Bewusstlosigkeit). 8

14 2 Stärkster Schmerz? 3 Mässiger Schmerz? 4 Jüngerer leichter Schmerz? Abbildung 3: Genereller Indikator Schmerzen Während langer Zeit wurde dem Schmerz- Management in den Notaufnahmen häufig zu wenig Beachtung geschenkt. Doch gerade für den Patienten ist es wichtig, dass seine Schmerzen ernst genommen werden, dass seine Schmerzen auch in der ihm zugewiesenen Dringlichkeitsstufe wiederzufinden sind. Diesem Umstand trägt das MTS Rechnung, indem es Schmerzen iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiizum generellen Indikator erklärt. Grundsätzlich gilt folgendes: Klagt der Patient über stärkste Schmerzen, häufig als so schlimm wie noch nie! beschrieben, führt dies zur Einstufung in die orange, also zweithöchste Kategorie. Empfindet der Patient mässige Schmerzen, die intensiv sind, aber dennoch aushaltbar, erfolgt die Zuteilung in die gelbe Kategorie. Wird von einem jüngeren, leichten Schmerz berichtet, bedeutet dies eine Einteilung in die grüne Kategorie. Wenn jedoch ein anderer Indikator als Schmerzen zu einer höheren Priorisierung führen sollte, wird selbstverständlich jener Indikator als entscheidend betrachtet. Wichtig ist, dass der Indikator Schmerzen lediglich die Intensität oder die Stärke der Schmerzen beurteilt. Anderen Faktoren wie die Lage des Schmerzes, seine Ausstrahlung oder seine Periodizität haben keinerlei Einfluss. Der Indikator Blutverlust findet sich 1 Lebensbedrohliche Blutung? 2 Unstillbare grosse Blutung? 3 Unstillbare kleine Blutung? Abbildung 4: Genereller Indikator Blutverlust besonders häufig in jenen Präsentationsdiagrammen wieder, welche in Zusammenhang mit einem Unfall stehen können, zum Beispiel Kopfverletzung, aber nicht nur. Ein Erwachsener Mensch hat ca ml Blut pro Kg Körpergewicht, also rund 5 6 l Blut insgesamt. Das Blut ist massgeblich am Gastransport (Sauerstoff und Kohlendioxid), am 9

15 Abwehrsystem (spezifisches und unspezifisches) sowie an der Temperaturregulation beteiligt. Ein Blutverlust von bis zu 0.75 l kann der Körper problemlos kompensieren (eine Blutspende entspricht normalerweise 0.5 l). Nimmt der Blutverlust jedoch stark zu, so kann dies zu einem Schock, zu Bewusstlosigkeit und gar zum Tod führen. Das MTS unterscheidet zwischen drei Arten von Blutungen: Eine lebensbedrohliche Blutung führt ohne Massnahmen zur Blutstillung direkt zum Tod. Sie führt zur Einstufung in die oberste, rote Kategorie. Als unstillbare grosse Blutung wird eine Blutung bezeichnet, die trotz eines Druckverbandes weiterblutet. Sie führt zur Zuteilung in die orange Kategorie. Unter einer unstillbaren kleinen Blutung wird eine Blutung verstanden, die trotz eines Druckverbandes leicht weiterblutet. Hier wird eine Einteilung in die gelbe Kategorie vorgenommen. Jede andere Blutung, sei sie auch noch so klein, wird der Kategorie grün zugeteilt. Auch hier gilt, was für den Indikator Schmerzen gilt: Sollte ein anderer Indikator zu einer höheren Einstufung führen, muss jener als bestimmend angesehen werden Anhaltender Krampanfall? Nicht ansprechbares Kind? Reagiert nur auf Stimme oder Schmerz? Bericht über Bewusstlosigkeit? Abbildung 5: Genereller Indikator Bewusstsein Kind Anhaltender Krampfanfall? Veränderter Bewusstseinszustand? Bericht über Bewusstlosigkeit? Abbildung 6: Genereller Indikator Bewusstsein Erwachsener Beim Indikator Bewusstseinszustand macht das MTS grundsätzlich einen Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen. Kinder, die einen anhaltenden Krampfanfall haben oder zum Zeitpunkt der Ersteinschätzung nicht ansprechbar sind, werden in die höchste, rote Kategorie eingestuft. Ist der Bewusstseinszustand eines Kinders derart getrübt, dass es nur noch auf Aufforderung oder durch Auslösen von Schmerzreiz reagiert, so erfolgt eine Zuteilung in die orange Kategorie. Liegt bei der Ersteinschätzung ein Bericht (Aussage des Patienten oder einer beteiligten Person) über eine 10

16 Bewusstlosigkeit des Kindes vor, wird eine Einstufung in die gelbe Kategorie vorgenommen. Bei Erwachsenen werden lediglich jene Personen in die höchste Kategorie eingestuft, die einen anhaltenden Krampfanfall haben. Patienten, die zum Zeitpunkt der Ersteinschätzung nicht ansprechbar sind, werden, anders als bei den Kindern, in die orange Kategorie eingestuft. Als Indikator für die orange Kategorie dient die Frage, ob der Bewusstseinszustand verändert ist. In diese Kategorie fallen also alle Patienten, die ihr Bewusstsein entweder vollständig verloren haben oder durch Alkohol- / Drogenkonsum einen veränderten Bewusstseinszustand aufweisen. Liegt zum Zeitpunkt der Ersteinschätzung ein Bericht über eine Bewusstlosigkeit des Patienten vor, so erfolgt, wie bei den Kindern, eine Zuteilung in die gelbe Kategorie. Auch hier gilt, was für alle anderen generellen Indikatoren gilt: Sollte ein anderer Indikator zu einer höheren Einstufung führen, muss jener als bestimmend angesehen werden Unterkühlt? (Sehr)Heisses Kind? Sehr heisser Erwachsener? Heisser Erwachsener? Überwärmt? Abbildung 7: Genereller Indikator Temperatur Die normale Körperkerntemperatur eines Erwachsenen sollte zwischen 36 C und 37 C liegen und unterliegt nur kleinen Schwankungen. In gewissen Situationen kann es jedoch auch heilungsfördernd sein, wenn die Körperkerntemperatur zunimmt. Zum Beispiel dann, wenn eine Grippe auskuriert werden muss. Die Erhöhung bewirkt ein beschleunigtes Arbeiten des Stoffwechsels, des Abwehrsystems und stört den Stoffwechsel von Krankheitserregern. Unser Körper gehorcht somit der Reaktions-Geschwindigkeits- Temperatur-Regel (RGT-Regel), welche besagt, dass sich die Stoffwechselprozesse, im Falle eines Anstiegs der Körperkerntemperatur um 10 C, verdoppeln. Auch beim generellen Indikator Temperatur macht das MTS einen Unterschied zwischen Erwachsenen und Kindern, wenn auch nur ein kleiner. Eine Unterkühlung (< 35 C) führt sowohl bei Erwachsenen wie auch bei Kindern zur Einstufung in die orange Kategorie. Sehr heisse (< 41 C) und heisse (< 38.5 C) Kinder 11

17 gehören beide ebenfalls in die orange Kategorie. Bei den Erwachsenen werden nur sehr heisse Patienten (< 41 C) in die orange Kategorie zugeteilt. Heisse Erwachsene (< 38.5 C) werden in die gelbe Kategorie eingestuft. Überwärmte Personen (< 37.5 C) gehören in die grüne Kategorie. Selbstverständlich gilt auch hier die bekannte Regel der Priorisierung nach dem höchsten positiv beantworteten Indikator. 4 5 Abbildung 8: Generelle Indikatoren Krankheitsdauer Jüngeres Problem? Der letzte generelle Indikator ist die Krankheitsdauer. Er untersucht, wie lange das medizinische Problem des Patienten schon besteht. Dabei wird lediglich unterschieden, ob das medizinische Problem schon länger als sieben Tage besteht. Sollte dies der Fall sein, so wird der Patient in die unterste, blaue Kategorie eingeteilt. Wenn nicht, dann in die grüne Kategorie. Besonders in diesem Fall muss beachtet werden, dass jeder andere positiv bewertete Indikator zu einer höheren Priorisierung führt. Ist es nicht verantwortungslos, dass man einen Patienten, dessen Problem schon seit zum Beispiel neun Tagen besteht, aber erst jetzt in die Notaufnahme kommt, noch bis zu zwei Stunden warten lässt? Das MTS meint nein, denn wenn das medizinische Problem schon so lange besteht, stellt selbst diese Wartezeit, die längste, die das MTS überhaupt vorsieht, kein untragbares Risiko dar. Risiko Grenze Abbildung 9: Risikogrenze Es kann durchaus vorkommen, dass eine Notaufnahme kurzzeitig überlastet ist. Unter diesem Umstand wird es nicht mehr möglich sein, dass bereits bei der kurzen Ersteinschätzung (bis zu zwei Minuten) alle für eine komplette Ersteinschätzung notwendigen Parameter erhoben werden können, wie zum Beispiel der Blutzuckergehalt. Sollte dieser Fall eintreten, so gibt es für jedes Präsentationsdiagramm eine sogenannte Risikogrenze, welche gut erkennbar mittels eines Piktogramms gekennzeichnet ist. Sie 12

18 zeigt der ersteinschätzenden Pflegekraft, welche die niedrigstmögliche Kategorie ist, welcher ein Patient zugeteilt werden kann. Dies ist ein weiterer Sicherheitsmechanismus, welcher bewusst eingebaut wurde und ein weiteres Mal beweist, dass das MTS grossen Wert auf die Patientensicherheit bei gleichzeitiger hoher Prozesseffizienz legt Beurteilung und Auswahl der besten Alternative Die Auswahl der besten Alternative entspricht der Auswahl des geeignetsten Präsentationsdiagrammes. Hierzu muss der Anwender in der Lage sein, das vom Patienten geschilderte medizinische Problem richtig einzuschätzen und sich für das entsprechende Präsentationsdiagramm zu entscheiden. Ist die Wahl gefallen, muss die ersteinschätzende Pflegekraft einordnen können, ob die Kriterien für einen positiv beantworteten Indikator erfüllt sind. Dies ist nicht immer einfach. Wie schätzt man beispielsweise im Rahmen der Ersteinschätzung das mässige Risiko einer Selbst- beziehungsweise Fremdgefährdung ein (Präsentationsdiagramm Auffälliges Verhalten, Kategorie gelb, dringend)? Durchführen der gewählten Alternative Die Durchführung der gewählten Alternative beinhaltet die Dokumentation der zugewiesenen Dringlichkeitsstufe. 8 Das Festhalten dieser Entscheidung lässt sich mit dem MTS sehr einfach realisieren. Im Grunde genommen werden dafür lediglich drei Informationen benötigt: Das Präsentationsdiagramm, der verwendete Indikator und die Einstufung. Dies lässt sich an folgendem Beispiel sehr einfach illustrieren: Präsentationsdiagramm: Bisse und Stiche Verwendeter Indikator: Auffällige Allergieanamnese Dringlichkeitsstufe: 2, sehr dringend Abbildung 10: Beispiel Dokumentation: Entscheidung Dringlichkeitsstufe 8 Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S

19 Allerdings kann der anschliessend behandelnde Arzt mit diesen wenigen Eckdaten nicht viel anfangen, denn wichtige Erkenntnisse aus der Ersteinschätzung sowie einige entscheidende Daten und erhobene Messwerte zum Patienten fehlen. Zum Beispiel der Name, das Geschlecht, der Bewusstseinszustand, die Schmerzeinschätzung, der Grund des Kommens, einige Körperparameter (Puls, Temperatur, Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Blutzuckerspiegel, ), das Datum etc Detaillierte Einschätzung des Patienten Der Kern, das Allerwichtigste der Ersteinschätzung, ist ein effizienter, qualifizierter und gezielter Kontakt mit dem Patienten. Während dieses Kontakts, Prozess müssen Informationen über den Patienten gesammelt werden. Das Ziel ist eine zuverlässige, rasche und sichere Zuweisung einer Dringlichkeitsstufe. Wichtig ist, dass das Sammeln der Informationen systematisch geschieht, dass sie zusammen ausgewertet werden können und somit ein gutes Gesamtbild über den Patienten wiedergeben. Damit die nicht wenigen, gesammelten Daten des Patienten übersichtlich geordnet werden können und somit auch eine einfachere Auswertung möglich wird, gibt es den Dokumentationsbogen aus Hamburg. Dieser Dokumentationsbogen umfasst alle wichtigen Daten und Parameter zum Patienten (teilweise genannt in Kapitel 1.3.5), sodass der behandelnde Arzt sich innert kürzester Zeit einen guten Überblick über den Zustand des Patienten bei seiner Ersteinschätzung verschaffen kann. 14

20 Abbildung 11: Ersteinschätzungsbogen 9 Ebenso wichtig wie eine saubere Dokumentation der erhobenen Daten ist eine erprobte, standardisierte und zielstrebige Herangehensweise an die Ersteinschätzung der Pflegekraft. Das MTS schlägt folgende Herangehensweise vor, um einen möglichst gezielten Kontakt mit dem Patienten zu ermöglichen: Begrüssung Grund des Erscheinens Hauptbeschwerde Abfrage Indikatoren Untersuchung, Erhebung von Parametern Begrüssung, erster Eindruck (Mobilität, sichtbare Verletzungen, Alter, weiteres) Patient erläutert Vorgeschichte Hauptbeschwerde aus Vorgeschichte ableiten Präsentationsdiagramm Gezielte, effiziente Abfrage der Indikatoren nach Präsentationsdiagramm Z. B. Lage der Verletzung, Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, etc. 9 Jörg Krey, 15

21 Schmerzeinschätzung Dringlichkeitsstufe Dokumentation Subjektive und objektive Schmerzeinschätzung durchführen, Unterschiede festhalten Zuweisung der Dringlichkeitsstufe nach höchstem positiv bewerteten Indikator Dokumentation aller wichtigen Informationen z. B. anhand des Ersteinschätzungsbogens Neueinschätzung Falls nötig: Grund für Neu- / Zweiteinschätzung angeben, z. B. nach Schmerzmittelgabe Abbildung 12: Herangehensweise Ersteinschätzung 1.4 Schmerzbeurteilung Niemand mag Schmerzen, jeder will sie loswerden. Häufig sind denn auch Schmerzen mitunter Gründe, weshalb die Notaufnahme aufgesucht wird. Schmerzen sind somit ein zentraler Aspekt für die Patienten. Das MTS legt grossen Wert auf die adäquate Schmerzeinschätzung bereits während der Ersteinschätzung. Zudem hat das MTS ein neues Instrument zur Schmerzeinschätzung eingeführt, welches mit grossem Erfolg angewendet wird Wichtigkeit der Schmerzeinschätzung Schmerzen spielen aus mehreren Gründen eine gewichtige Rolle: Das Ausmass der Schmerzen kann die Dringlichkeit eines Patienten massgeblich beeinflussen (stärkster Schmerz). Der Patient erwartet, dass seine Schmerzen wahrgenommen werden, dass auf seine Schmerzen reagiert wird. Dies ist insbesondere auch für die Patientenzufriedenheit wichtig. Zudem wirken schmerzerfüllte Patienten oft aggressiv, störend und sind somit Auslöser von Stress für die Pflegekraft oder ein Störfaktor für die restlichen Patienten. In der Vergangenheit wurde oft nur eine unzureichende Schmerzeinschätzung vorgenommen. Häufig wurde auch Oligoanalgesie (Gabe von zu vielen zu kleinen Schmerzmitteln) betrieben. Ohne verlässliche Schmerzeinschätzung ist eine Schmerzmittelgabe im Rahmen der Ersteinschätzung nicht möglich. Teilweise kann es aber auch schwierig sein, die wahren Schmerzen eines Patienten (mit ihm zusammen) einzuschätzen. Gewisse Patienten übertreiben, was ihr Schmerzmass angeht, in der Hoffnung, eine höhere Dringlichkeitsstufe zugewiesen zu bekommen und 16

22 somit schneller behandelt zu werden. Bei Kindern verhält es sich genau umgekehrt: Sie haben häufig Angst vor der Notaufnahme oder wollen sich nicht untersuchen lassen und untertreiben daher, was ihr Schmerzmass anbelangt. Beide Situationen sind weder im Sinne des Patienten, noch im Sinne des MTS. Es ist daher von grosser Wichtigkeit, mit welcher Methode die Schmerzen eines Patienten eingeschätzt werden Instrumente zur Schmerzbeurteilung Es gibt grundsätzlich vier Methoden, Instrumente, die eine Schmerzeinschätzung erlauben 10 : Verbal beschreibende Skalen Graphisch beschreibende Skalen Visuell analoge Skalen Skalen zur Verhaltensbeurteilung Verbal beschreibende Skalen basieren auf einer Aussage des Patienten. Diese Aussage basiert auf einer Reihenfolge von mehreren Adjektiven, meist vier bis sechs Stück, die das Schmerzempfinden des Patienten beschreiben sollen. Die folgende Illustration soll als Beispiel dienen. Die verwendeten Farben korrelieren mehr oder weniger mit den fünf Stufen des MTS: keine leicht mässig stark sehr stark unerträglich Abbildung 13: Verbal beschreibende Skalen Die Vorteile von verbal beschreibenden Skalen sind, dass sie für Kinder anwendbar sind, dass sie einfach zu handhaben sind und, dass sie durchaus ein verlässliches Resultat liefern können. Jedoch ist sie für Personen mit anderer Muttersprache oder geistiger Behinderung nur beschränkt anwendbar. Zudem kann es sein, dass aufgrund der limitierten Auswahlmöglichkeiten die Aussage des Patienten nur ungenau ist. Zudem 10 Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S

23 stellt die gesamte Skala eine rein subjektive Schmerzeinschätzung dar und kann daher wieder zu Missbrauch einladen. Graphisch beschreibende Skalen bieten dem Patienten eine beschränkte Anzahl an Smileys. Er muss nachfolgend auf jenes Smiley zeigen, welches am ehesten seinem persönlichen Zustand, Schmerzempfinden entspricht. Donna Wong und Connie Baker haben zusammen die Wong-Baker-Skala erarbeitet, die graphisch beschreibende Skala schlechthin. Abbildung 14: Wong-Baker-Skala (graphisch beschreibende Skala) 11 Diese graphisch beschreibende Skala hat den Vorteil, dass sie sowohl für Kinder, als auch für Fremdsprachige und geistig Behinderte einfach anwendbar ist. Zudem ist das Ergebnis leicht verständlich und interpretierbar. Doch ähnlich der verbal beschreibenden Skala sind die Auswahlmöglichkeiten begrenzt und eine exakte Angabe des Schmerzmasses somit eventuell nicht möglich. Zudem stellt es wiederum nur eine rein subjektive Schmerzeinschätzung dar und kann daher zu Missbrauch animieren. Visuell analoge Skalen bestehen in der Regel aus einer ununterbrochenen Linie mit einem Schlüsselbegriff an jedem Ende. Der Patient muss lediglich auf den Punkt auf der Linie zeigen, bei welchem er seine Schmerzen innerhalb der gegebenen Grenzen ansiedelt. 11 Matt Woods, 18

24 12 Abbildung 15: Visuell analoge Skala Diese Art von Skala bietet einerseits den Vorteil, dass sie sehr leicht und schnell zu benutzen ist und andererseits, dass sie eine wesentlich differenziertere Einschätzung erlaubt, als etwa eine verbale Skala. Ein Nachteil dieses Instruments ist seine Abstraktheit. Gewisse Patienten, wie etwa Senioren, werden Mühe bekunden, da es für sie schwierig ist, sich selbst mit diesem Instrument einzuschätzen. Skalen zur Verhaltensbeurteilung sind selten anzutreffen, da sie meist kompliziert aufgebaut sind und viel Zeit erfordern (bis zu fünfzehn Minuten, was für die Ersteinschätzung schlicht zu lange ist). Nach Mackway-Jones (2011) 13 basieren diese Skalen auf der Erkenntnis, dass Personen, die Schmerzen haben, gewisse Veränderungen zeigen. Beispielsweise in der Mimik und Gestik, in der verbalen Reaktion oder gar im Bewusstseinszustand Das Schmerz-Meter Das ideale Instrument, um im Rahmen der Ersteinschätzung das Schmerzempfinden eines Patienten zu beurteilen, muss einfach zu verstehen, zu benützen sein und muss zu verlässlichen Ergebnissen führen. Im Ergebnis müssen sowohl die Sicht des Patienten, wie auch jene der Pflegekraft wiederzufinden sein. Das MTS stellt solch ein ideales Instrument zur Verfügung: Das Schmerz-Meter Kevin Mackway-Jones et al. (2011), Ersteinschätzung in der Notaufnahme, S

25 Abbildung 16: Schmerz-Meter Vorderseite 14 Abbildung 17: Schmerz-Meter Rückseite 15 Das Schmerz-Meter vereint eine Vielzahl von Vorteilen anderer Skalen. Auf der Vorderseite hat der Patient die Möglichkeit zur Selbsteinschätzung mittels einer Kombination aus verbaler und graphischer Skala, ergänzt durch eine visuell analoge Skala. Dies soll den Prozess der Selbsteinschätzung so gut wie möglich vereinfachen, veranschaulichen und jedem Patienten die Möglichkeit bieten, ein für ihn geeignetes Instrument zur Schmerzeinschätzung zu finden. Die Rückseite des Schmerz-Meters dient vor allem der Pflegekraft. Sie kann die vom Patienten angegebene Selbsteinschätzung überprüfen, indem sie zum Beispiel das Verhalten des Patienten mit der verhaltensbezogenen Skala abgleicht. Zudem kann sie direkt die mögliche Dringlichkeitsstufe des Patienten ablesen. Eine weitere Erleichterung stellt die Angabe der Standardmedikation dar: Jeder Patient, der in eine bestimmte 14 Jörg Krey, 15 Jörg Krey, 20

26 Kategorie fällt, bekommt pauschal die für diese Kategorie vorgesehene Schmerzmedikation. Ebenso hilfreich ist die kurze Übersicht über die einzelnen Dringlichkeitsstufen mit ihren maximalen zugewiesenen Wartezeiten und ihrem Farbcode Schmerzbeurteilung in der Ersteinschätzung Der Zeitrahmen zur Schmerzbeurteilung während der Ersteinschätzung muss möglichst klein und dennoch so gross wie nötig gehalten werden. Hierzu ist es unerlässlich, dass sich die Pflegekraft einiger Faktoren bewusst ist, welche die Wahrnehmung des Schmerzes beeinflussen können. Einer dieser Faktoren ist beispielsweise das Alter. Kinder können dazu neigen, sich in Angstzustände hineinzusteigern und somit ihren Schmerz als viel zu hoch anzugeben, was zu einer überhöhten Priorisierung führt. Bei Kindern ist es aber auch möglich, dass sie ihre Schmerzen herunterspielen, da sie Angst davor haben, in die Notaufnahme zu gehen oder von einem Arzt untersucht zu werden. Seniorinnen und Senioren leiden nicht selten an gewissen chronischen Schmerzen. Sie sind sich ein bestimmtes Mass an Schmerzen bereits gewohnt und können auch besser mit ihnen umgehen. Ihre Einschätzung liegt tendenziell zu tief. Ein weiterer solcher Faktor kann eine frühere Schmerzerfahrung sein. Betroffene Patienten vergleichen oft die aktuellen Schmerzen mit den bereits erlebten Schmerzen. Für die Pflegkraft ist es wichtig zu erfahren, wie damals mit den Schmerzen umgegangen wurde und, was sich an den Schmerzen verändert hat. Selbst der kulturelle Hintergrund eines Patienten mag bei seiner Schmerzwahrnehmung eine Rolle spielen. Damit ist nicht seine religiöse, politische Einstellung oder sein gesellschaftlicher Status gemeint. Vielmehr geht es darum, wie das Umfeld des Patienten auf Schmerzen reagiert, wie es damit umgeht, welcher Stellenwert ihnen im Alltag zugemessen wird. Dies lässt sich an einem einfachen Beispiel aufzeigen: Der Vater eines Patienten ist seit vielen Jahren an Arthrose erkrankt und hat starke Schmerzen. Dennoch hat er seine Lebensfreude nicht verloren, kann gut mit den Schmerzen umgehen und beklagt sich auch 21

27 nicht ständig über sie. Es kann gut sein, dass der Patient, der Sohn, somit seine Schmerzen gefasster erträgt, sie vielleicht zu tief einschätzt. Angst führt stets zu einer überhöhten Selbsteinschätzung der Schmerzen. Dies kann daran liegen, dass der Patient vor der Behandlung Respekt hat oder sich Sorgen über die Auswirkungen seines medizinischen Problems auf den Alltag, die Familie usw. macht. In dieser Situation ist es besonders wichtig, dass die Pflegekraft den Patienten beruhigt, versucht, ihm seine Angst zu nehmen. Der Zeitpunkt der Schmerzeinschätzung innerhalb der Ersteinschätzung spielt ebenfalls eine Rolle. Aus eigener Erfahrung fällt die subjektive Schmerzeinschätzung dann höher aus, wenn unmittelbar nach dem Unfall oder dem Eintreffen in der Notfallstation nach den Schmerzen gefragt wird. Eine mögliche Erklärung dafür mag sein, dass der Patient gegen Ende des Prozesses den Grossteil seines Leidens bereits beklagt hat. Dann hat sich nämlich bereits jemand seines Leidens angenommen, der Patient fühlt sich verstanden und wähnt sich in guten Händen. Seine subjektive Schmerzeinschätzung fällt somit tiefer aus. 1.5 Patientenmanagement und Rolle der Pflegekraft In einer Notaufnahme finden sich Patienten verschiedenster Art wieder. Nicht alle von ihnen sind einfach handzuhaben. Trotz teils schwieriger Patienten muss die Pflegekraft zahlreiche Aufgaben in der Notaufnahme und während der Ersteinschätzung übernehmen. Der zweite Teil dieses Kapitels widmet sich dem vielfältigen Aufgabenbereich der Pflegekraft Patientenarten Neben den rein medizinischen Aspekten eines Patienten gibt es auch wesensbezogene, die seine klinische Priorität beeinflussen können. Häufig sind diese wesensbezogenen Aspekte typisch für eine bestimmte Gruppe oder Art von Menschen. Daher spricht das MTS von Patientenarten. 22

28 Kinder stellen eine Notaufnahme vor eine besondere Herausforderung: Es gilt nicht nur das Kind zu behandeln, sondern im übertragenen Sinne auch seine Begleitung, meist die Eltern. Sie sind oft verängstigt, leiden mit dem Kind mit. Es gilt sie zu beruhigen, ihnen die Angst zu nehmen, indem man sie gut und verständlich informiert, aufklärt. Unter bestimmten Umständen, beispielsweise spät abends oder in der Nacht, kann es sinnvoll sein, ein Kind bevorzugt zu behandeln, rascher als es seine Dringlichkeitsstufe vorsieht. Dies macht Sinn, denn Kinder können sich nur während kurzer Zeit konzentrieren und lassen sich in müdem Zustand auch nur schlecht behandeln. Somit kann eine Störung durch Schreien sowohl für andere Kinder wie auch für das Pflegepersonal und die Eltern umgangen werden. Die Senioren stellen eine weitere Patientenart dar, welche besondere Aufmerksamkeit benötigt. Die Beweglichkeit von älteren Menschen ist oft eingeschränkt. Somit können alltägliche Handlungen wie der Toilettenbesuch oder das Händewaschen bereits zu Problemen führen. Viele Betagte haben seit langer Zeit immer denselben Tagesablauf, an welchen sie sich gewohnt sind. Doch wird der Tagesablauf gestört, können sie schnell ängstlich oder verwirrt werden, zumal die Notaufnahme den meisten, glücklicherweise, fremd ist. Auch neigen Senioren dazu, bereits nach kurzer Zeit (bereits ab dreissig Minuten) Druckstellen zu entwickeln. Daher ist es wichtig, dass sie häufig umgelagert werden, um dies möglichst zu vermeiden. Inkontinenz ist ein weiterer Faktor, der das Management dieser Patientenart erschweren kann. Wichtig ist dabei, dass sich die Pflegenden dieses Problems bewusst sind und richtig darauf reagieren. So kann eine unangenehme Situation für beide Seiten verhindert werden. Nicht selten leidet diese Patientenart an Demenz. Dadurch erschwert sich der Prozess der Ersteinschätzung erheblich. Die Pflegekraft muss mit den unter Umständen nur sehr wenigen Informationen dennoch in der Lage sein, eine fundierte Entscheidung zu treffen. Grundsätzlich lassen sich die Präsentationsdiagramme in den meisten Fällen auch bei dementen Patienten problemlos anwenden. Ein bereits gut gefülltes Wartezimmer - und jetzt das: Ein beleidigender und aggressiver Patient, der alle Aufmerksamkeit auf sich lenken will und dabei lautstark seine Meinung 23

29 kund tut - um es freundlich zu formulieren. Es gibt wahrlich nicht viel Schlimmeres in einem Wartezimmer als das. Grundsätzlich soll und muss gelten, dass nicht derjenige zuerst an die Reihe kommt, der am lautesten schreit, sondern jener, der tatsächlich am dringendsten ist. Jedoch kann es bei dieser Art von Patienten, zum Wohle aller, durchaus angebracht sein, dass solch ein Patient möglichst zügig behandelt wird, um die Situation für alle Beteiligten zu entspannen. Sollten alle Stricke reissen, bleibt nur ein Verweis aus der Notaufnahme übrig, wenn nötig durch die Polizei. Ein Verweis ist in diesem Falle gesetzeskonform. Bei alkoholisierten Patienten sind Kommunikationsprobleme nicht selten. Auch ihr Schmerzempfinden ist schwierig zu beurteilen, je nach Alkoholkonsum. Stark alkoholisierte Patienten haben eine stark gesenkte Hemmschwelle, zum Beispiel betreffend Aggressivität. Sie sollten genauso wie beleidigende oder aggressive Patienten behandelt werden. In Restaurants ist er gerne gesehen, in der Notaufnahme weniger: der Stammgast. Grundsätzlich muss der Versuchung widerstanden werden, den betroffenen Patienten automatisch als nicht dringend in die Kategorie fünf einzuteilen. Es kann durchaus sein, dass sich ein Stammgast tatsächlich ernsthaft verletzt und dringende Hilfe nötig hat. Ferner ist es oft so, dass Personen mit sozialen Problemen viel eher dazu neigen, eine Krankheit zu entwickeln Rolle der Pflegekraft in der Ersteinschätzung Die Hauptaufgabe der ersteinschätzenden Pflegekraft ist konsequenterweise die Ersteinschätzung der ankommenden Patienten. Das Ziel dieser Pflegekraft muss eine zügige und zuverlässige Ersteinschätzung der Patienten sein. Neben der Ersteinschätzung gibt es zusätzliche Aufgaben, die durch die Pflegekraft zu bewältigen sind. Eine der wichtigsten zusätzlichen Aufgaben ist das Leisten Erster Hilfe und, wenn nötig, die Gabe von Schmerzmitteln. Sollte dazu während der Ersteinschätzung keine Zeit sein, so muss dies veranlasst werden. 24

30 Häufig fühlen sich Patienten, bei welchen zum Beispiel ein Verband angelegt wurde, schnell besser. Im Rahmen der Ersten Hilfe können auch Blutungen gestillt und weitere Komplikationen vermieden werden. Das Verabreichen von Schmerzmitteln soll nach eingehender Schmerzbeurteilung durch das Schmerzmeter erfolgen. In den meisten Fällen ist die ersteinschätzende Pflegekraft der erste Kontakt des Patienten mit dem Personal des Krankenhauses. Es gilt einen guten Eindruck zu hinterlassen. Auch sollte der Patient bereits während der Ersteinschätzung über seine Erkrankung sowie über den weiteren Behandlungsablauf informiert werden. So können Ängste abgebaut werden. Gerade an ruhigen Tagen in der Notaufnahme findet die Pflegekraft Zeit, Gesundheitsförderung zu betreiben. Erlitt ein Patient nach einem Fahrradunfall (ohne Helm) eine Kopfverletzung, so kann es nicht schaden, wenn er auf die Wirksamkeit eines Helmes hingewiesen wird. Die Verteilung der Patienten über die Notaufnahme stellt eine Herausforderung für die ersteinschätzende Pflegekraft dar, denn häufig ist es sie, die darüber entscheidet. Daher ist es unabdingbar, dass sie stets über die aktuellen Patienten und die Raumbelegung informiert ist. Gerade sehr junge oder sehr alte Patienten, ebenso jene mit starken Schmerzen oder Blutungen sollten in von den übrigen Behandlungsräumen getrennten Zonen betreut werden. Patienten, die aufgrund ihrer Verletzung liegen müssen (zum Beispiel Rückenverletzung) sollten dort untergebracht werden, wo sie auch tatsächlich liegen können. Das Management des Wartezimmers gehört ebenfalls in den Zuständigkeitsbereich der (ersteinschätzenden) Pflegekraft. Bis zum Behandlungsbeginn durch einen Arzt ist sie der Hauptansprechpartner für den Patienten. Es gilt die Patienten im Wartezimmer stets im Auge zu behalten, mögliche Veränderungen ihres Gesundheitszustands so früh wie möglich zu erkennen. Patienten, welche Schmerzmittel erhalten haben, müssen möglicherweise ein zweites Mal eingeschätzt werden. 25

31 1.6 Auditierung des Ersteinschätzungsprozesses Die MTG legt grossen Wert auf die Auditierung, Validierung des MTS. Das Ziel der Auditierung ist die kontinuierliche Steigerung der Zuverlässigkeit des MTS. Es geht folglich um Qualitätssicherung und Risk-Management Audit-Methode Auditierung bedeutet nichts anderes als Überprüfung eine wiederholte Überprüfung einer bestimmten Anzahl an realen Fällen. Die eigentliche Audit-Methode ist relativ komplex. Sie soll im Folgenden lediglich skizziert werden, gewiss aber mit allen relevanten Schritten. Damit die von der MTG durchgeführte Auditierung überhaupt funktioniert, müssen folgende Grundbedingungen erfüllt sein: Alle ersteinschätzenden Personen müssen erfasst werden, ebenso alle Ersteinschätzungen. Jede Ersteinschätzung muss dem Ersteinschätzenden zuordnungsbar sein. Pro ersteinschätzende Pflegekraft werden zufällig zwei Prozent aller Ersteinschätzungen ausgewählt, mindestens aber zehn. Jede dieser Ersteinschätzungen wird von einer besonders erfahrenen ersteinschätzenden Pflegekraft auf verschiedene Kriterien überprüft, die später noch erläutert werden. Weitere zehn Prozent der bereits überprüften zwei Prozent werden nochmals von einer besonders erfahrenen ersteinschätzenden Pflegekraft auf verschiedene Kriterien überprüft. Sollten die beiden Prüfer nicht zum Selben Ergebnis kommen, müssen sie die Differenzen in einem persönlichen Gespräch klären. Diese doppelte Überprüfung erhöht einerseits die Qualität des Audit-Prozesses und dient andererseits auch dem Austausch zwischen den überprüfenden ersteinschätzenden Pflegekräften. Die Prüfer konzentrieren sich vor allem auf die Vollständigkeit und die Genauigkeit einer dokumentierten Episode. Im Bereich der Vollständigkeit geht es darum, dass alle relevanten und geforderten Daten zum Patienten erhoben und auch dokumentiert sind. Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung dürfen ebenso wenig fehlen wie eine Schmerzmittelgabe, das Datum oder eine leserliche Unterschrift. Sind nicht alle erforderlichen Daten vorhanden, gilt die Episode als unvollständig. 26