Dissoziation Diagnostik Schönborn

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1 egostates.ch Diagnostik der Dissoziation Erkennen und Zuordnen Dr. med. Dominik Schönborn Praxis Luzern Kein Bezug zu Firmen, Mitglied Spitalrat Luzerner Psychiatrie Folien und Video in Zusammenarbeit mit Dr. med. Erwin Lichtenegger Ziele Begriffliche Klarheit 2 verschiedene Modelle kennen Diagnostischen Prozess einleiten können Mehrheit der Teilnehmenden kann etwas Brauchbares mitnehmen egostates.ch schoenborn.ch Ablauf 40Minuten Klärung des Begriffs Phänomene und diagnostisches Vorgehen Modelle und Entstehung Strukturelle Dissoziation mit Video (Forschung) Diskussion Persönliches zu Beginn Bunter Blumenstrauss Faszination Intensiver Kontakt mit Leiden und Gewalt Veränderung (Erschütterung) von Selbst- und Weltbild Ohnmacht - aber auch beglückende Entwicklungen durch Psychotherapie Philosophische und gesellschaftliche Fragen Was ist (Ich-)Bewusstsein? Prävention und Versorgung Fragen zu Beginn Was meinen wir mit Dissoziation? «Normal» oder pathologisch? Welche Phänomene? Wie definieren wir Dissoziation? Ist jede Bewusstseinsänderung dissoziativ? Falls nein: welche sind dissoziativ? Wie untersuchen wir «Dissoziation»? Begriff Dissoziation Pierre Janet 1897: Désagregation - dissociation - Dissoziation WHO / ICD-10: Teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Erinnerungen, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen, sowie der Motorik DSM-5: Störung / Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktion von Bewusstsein, Gedächtnis, Identität, Emotion, Wahrnehmung, Körperbild, Motorik, Verhalten egostates.ch 1

2 "Dissoziation" Klinisches der normales Phänomen? Klinische Definition: Mangel an Integration psychischer Funktionen Dissoziation als Gegenpol zu Integration "Traumatisch bedingte Dissoziation" Vorschlag: Beschränken auf klinische Phänomene Definieren, was wir damit meinen Problem Forschung Klassifizierung dissoziativer Störungen ICD 10 Umschriebene dissoziative Symptomatik Psychische Somatoforme (Geist) (Körper) Schwere dissoziative Störungen Multiple Persönlichkeit Klassifizierung dissoziativer Störungen ICD 10 Umschriebene psychische dissoziative Symptomatik Dissoziative Amnesie F 44.0, Fugue F44.1, Dissoziativer Stupor F 44.2, Trance und Besessenheitszustände F 44.3 Umschriebene somatoforme dissoziative Symptomatik Dissoziative Bewegungsstörungen F 44.4, Krampfanfälle F 44.5, Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen F 44.6, dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) gemischt 44.7 Schwere dissoziative Störungen Nicht Näher Bezeichnete Dissoziative Störung F Multiple Persönlichkeitsstörung F Dissoziative Identitätsstörung D.I.S. (DSM) Multiple Persönlichkeit MP(ICD) Anwesenheit von zwei oder mehr unterscheidbaren Identitäten welche wiederholt die Kontrolle über das Verhalten der Person übernehmen Unfähigkeit sich an persönlich wichtige Informationen zu erinnern Nicht durch medizinische Krankheiten oder Substanzen bedingt Klassifikation Dissoziativer Störungen DSM-5 Dissoziative Identitätsstörung , F44.81 PTBS: Neu im DSM-5 Dissoziative Amnesie , F44.0 mit dissoziativer Fugue , F44.1 Klinische Subtypen mit / ohne Dissoziation Depersonalisations- / Derealisationsstörung 300.6, F48.1 Andere spezifische Dissoziative Störung , F Unspezifische Dissoziative Störung , F 44.9 egostates.ch 2

3 Einteilung dissoziativer Symptome E. Nijenhuis et.al 2001, J. Gysi 2015 Positive oder Plus Symptome (Bsp.) Dissoziative Symptome E. Nijenhuis et.al 2001, J. Gysi 2015 Plus (positive) Symptome (Bsp.) Psychoforme Dissoziation zu viel Psychische Phänomene zu wenig zu viel Körperliche Phänomene zu wenig Somatoforme Dissoziation Psychoforme Dissoziation Intrusionen affektiv, visuell, akustisch (zb dissoziative Stimmen) Dissoziiertes Fühlen, Denken, Handeln Dissoz. Amnesien Depersonalisation Derealisation Emotionale Betäubung Dissoziativer Stupor Dissoziative Krampfanfälle Körperliche Intrusionen dissoziative Schmerzen Parä-, Hyperästhesien Alle Sinne und Motorik zb Anästhesie, Analgesie Seh- & Hörminderung Aphonie, Dysphonie Lähmung Somatoforme Dissoziation Negative oder Minus Symptome (Bsp.) Minus (negative) Symptome (Bsp.) Exkurs: Stimmen hören Stimmen Schizophrenie! Stimmen bei ca. 4 % Bevölkerung, Prävalenz Schizophrenie ca.1% Dissoziative versus schizophrene Stimmen Eher "innen im Kopf", oft in Du-Form Dialog mit dissoziativen Stimmen ist oft möglich Gleiche Stimmen bestehen oft schon lebenslang Inhalte und Art unterschiedlich: oft Kinder- oder «Täter imitierende» Stimmen Rasche Wechsel möglich (Zustandswechsel) Diagnostischen Prozess einleiten: beobachten und fragen! Suchen nach dissoziativen Phänomenen Vielzahl von Symptomen, zb Stimmen hören Erinnerungslücken? Zustände und Zustands-Wechsel? Identität: Unsicher? Wechselnd? Bezug zu Körper, zur Umwelt? Traumatisierungen? Täter- Opfer Beziehungen? Auch Angehörige einbeziehen! Fragen nach dissoziativen Symptomen, Bsp Erleben Sie, dass Ihre Zustände, d.h. Befindlichkeit, Gefühle, Gedanken, Reaktionen etc. stark wechseln? Oder sagen andere sowas über Sie? Erleben Sie manchmal unterschiedliche Seiten in sich, so dass es schwierig ist, zu wissen wer Sie eigentlich sind? Gibt es manchmal Schwierigkeiten sich zu erinnern, was Sie erlebt haben, als Sie in einem anderen Zustand waren? Gibt es Zustände, wo Sie merken, dass die Aufmerksamkeit weggeht und Sie Geräusche von weit weg hören oder sich von aussen sehen? Untersuchung und Fragebogen Dissoziation findet primär "Innen" statt! Scham (evtl. Verbote) darüber zu berichten Angst vor Bindung und Vertrauen: Darüber berichten, heisst vertrauen! «Dissoziation der Dissoziation» Oft wissen Betroffene am Anfang nur wenig über ihre Dissoziation Diagnostizieren als Prozess! egostates.ch 3

4 Typischer Verlauf vor Diagnosestellung bei DIS Jahrelange psychiatrische Geschichte Vielzahl psychiatrischer Diagnosen Vielzahl psychiatrischer Medikamente hochdosiert Unbefriedigende Behandlungen Fragebogen und strukturierte Interviews Fokussierung und Standardisierung Konkrete Beispiele erfragen! Beobachtungen (Untersuchende, Drittpersonen) Untersuchende sollen Fragen verstehen & dissoziativen Phänomenen zu ordnen können Fragebogen für somatoforme Symptome: zb bei Vd.a. Dissimulation oder Aggravation Untersuchung Instrumente (Bsp) Screening (Verdacht) DES II, Dissociativ Experience Scale (Bernstein, Putnam) 28 Items FDS, Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen, = 28 Items des DES + 16 = 44 SDQ-20, Somatoform Dissociation Questionaire (Nijenhuis) Screening Bsp FDS Strukturiertes Interview Strukturierte Klinische Interviews (Verifizierung)..für Dissoziative Symptome (SKID-D) (Gast)..zur Diagnose dissoziativer Störungen (Ross) Zum Mitnehmen 1 Dissoziation klinisch: Mangel an Integration psychischer Funktionen Symptome Positive und Negative Psychoforme und Somatoforme Dissoziation findet "Innen" statt, Scham besetzt Tests: zuerst Screening, dann strukturierte klinische Interviews Dissoziationsmodelle Hysterisches Modell (wandernde Gebärmutter) Bessenheitsmodell (Dämonen) Konversionsmodell (Innerer Konflikt) Soziokognitives Modell (Suggestion) Stressmodell Strukturelles Modell egostates.ch 4

5 Dissociation Following Traumatic Stress Wiederaktivierung von Stresszuständen - M. Schauer&T. Elbert Verteidigungssystem Säugetiere: Kaskade Einfrieren in höchstem Schrecken, Fright Flucht Flight Kampf Fight Startle Response, Innehalten zur Orientierung, Freeze Erschlaffen Unterwerfung Dämmern Flag Ohnmacht Faint Verteidigungssystem: Vegetatives NS Vegetative Phänomene Flucht Flight Kampf Fight Orientierung, Freeze Einfrieren, Fright Erschlaffen Unterwerfung Dämmern Flag Ohnmacht Faint Fight Flight Freeze Hypervigilanz, Herzklopfen, Feuchte Haut, Anspannung, Trockener Mund, Wahrnehmung selektiv Fright Gähnen, Flag Trockene Haut, Weite Gefässe, Erschlaffung, Wahrnehmung& Kognition Faint reduziert Verteidigungssystem: Bewusstsein Einengung Bewusstsein Flight Freeze Fight Fright Absenkung Bewusstsein Flag Faint Verteidigungssystem Einengung Bewusstsein Einfrieren, Fright Kampf Fight Sympathikus Tonische Mobilität Flucht Flight Orientierung, Freeze Absenkung Bewusstsein Unterwerfung Dämmern Flag Ohnmacht Parasympathikus Faint Atonische Immobilität egostates.ch 5

6 Absenkung und Einengung des Bewusstseins Bewusstseinsfeld eingeengt Wach, aber eng fokussiert Selektive und reduzierte Wahrnehmung von Körper, Gefühlen, Kognitionen Bewusstseinsgrad vermindert Ähnlich Dämmerzustand: "wegdissoziieren", Nicht mehr "präsent sein", Wachheit reduziert Emotionale, Kognitive, Motorische "Handlungen" reduziert Absenkung und Einengung des Bewusstseins In jedem Fall pathologisch? Können auftreten bei allen Menschen bei starker Angst, Stress Normale Reaktionen auf grosse Gefahr! Pathologisch daran ist das Auftreten in "nicht gefährlichen" Situationen: Trigger Wenn selbst hervorgerufen (Schneiden) A t t a c h m e n t Bindungs- und Verteidigungs-System unter Bedrohung M. Schauer & T. Elbert, ergänzt Desorganisierte, «dissoziative» Bindung Gleichzeitige Aktivierung von Bindungssystem UND Verteidigungssystem bzgl. derselben Person Sich widersprechendes «Hin zu» und «weg von» Schwer bis nicht integrierbare Bindungserfahrung Grösserer Risikofaktor für Psychopathologie (insbesondere für dissoziative Störungen) als Trauma-Ereignisse per se Bindungs -Schrei Bildung traumassoziierter Substrukturen Dissoziation der Persönlichkeit Strukturelle Dissoziation Damals, Aussenwelt Heute, Innenwelt egostates.ch 6

7 Die Trinität von Trauma Konstellation dissoziativer Substrukturen Emotionale Parts Fragilität EPf Opfer- Perspektive Anscheinend normale Persönlichkeit ANP Ignoranz, Alltagsperspektive, Funktion «Dissoziative Begrenzungen» Emotionale Parts Kontrolle EPc Täter- Perspektive Die Trinität von Trauma ANP: Anscheinend normale Persönlichkeit Funktion zum Preis des Nicht-Wissens Vermeidung von Trauma assoziiertem Erleben EPf: Fragilität, Opferperspektive Traumatische Erinnerungen Intrusion von Traumainhalten EPc, Kontrollierende, Täter imitierende Aspekte Kontrollierend, misstrauisch, übermässig kritisch, bestrafend, sabotierend, Schuld und Scham induzierend Oft grundlegend für dysfunktionales Verhalten Modell der strukturellen Dissoziation van der Haart, Nijenhius, 2006, Janet 1887 Schwerer traumatischer Stress überfordert Integrationsfähigkeit des Kindes Nicht integrierte Teile der Persönlichkeit Wechsel dazwischen beeinflusst Wahrnehmung, Erleben, Denken, Handeln und Identität Dissoziative Symptome als Folge dieser Wechsel Dissoziation = Bewusstseins-Wechsel Ich-Bewusstsein ANP Ich-Bewusstsein EP Dissoziative Veränderungen des Bewusstseins Bewusstseinsfeld weit eng Nicht immer pathologisch Bewusstseinsgrad hoch tief Nicht immer pathologisch Wechsel des Ich-Bewusstseins = pathologisch Ich-Bewusstsein ANP Ich-Bewusstsein EP Zum Mitnehmen 2 Verschiedene Dissoziationsmodelle Auch einer einfachen PTBS liegen dissoziative Veränderungen der Persönlichkeit zugrunde Bewusstseins Einengung und Absenkung, weil Verteidigungskaskade aktiviert wird Stressmodell Erleben damals, Aussenwelt Heute, Innenwelt Bewusstseins-Wechsel bei dissoziativer Struktur der Persönlichkeit Anscheinend Normale Persönlichkeit ANP und Emotionale Dissoziative Anteile EP Flashbacks : Überflutung aus nicht integrierter Substruktur und innerpsychische Vermeidung egostates.ch 7

8 Flashback als Bewusstseins-Wechsel Verändertes Erleben der eigenen Identität Wer sind Sie jetzt? Verändertes Zeiterleben In welcher Zeit sind Sie jetzt? Veränderter Ortsbezug Wo sind Sie jetzt? Veränderter Körperbezug Wie gross ist der Körper, zu wem gehört er? (Teil-) Amnesie zwischen den Zuständen? Wissen Sie, was Sie gerade gesagt haben? Unterscheide dissoziative emotionale Anteile von nicht-dissoziativen Zuständen! Menschen im EP Zustand haben mehr als 1 dieser Merkmale: Verändertes Zeiterleben (wann?) Veränderter örtlicher Bezug (wo?) Verändertes Körpererleben (wie?) Veränderter Bezug zur Umwelt Mangelhafte Erinnerungen Eigenes Ich-Bewusstsein Nicht dissoziative "Anteile", Ich-Zustände Menschen in NICHT dissoziativen Zuständen (und ohne andere Bewusstseinsveränderungen) Wissen, dass jetzt ist Wissen, wo sie sind Wissen, dass sie einen Körper haben Wissen, dass sie eine Person sind Kennen den Bezug zur aktuellen Umwelt Wissen, was besprochen wurde Primäre Strukturelle Dissoziation 1 ANP + 1 EP Typisch bei einfacher PTBS mit Flashbacks 1 EP 1 ANP Sekundäre Strukturelle Dissoziation 1 ANP + mehrere EP Tertitäre Strukturelle Dissoziation mehr als 1 ANP + mehrere EP Typisch für: Komplexe Traumafolgestörung (Komplexe-PTBS) Dissoziative Störung Nicht anderweitig spezifiziert DDNOS 1 ANP Typisch für: Dissoziative Identitätsstörung DIS, Multiple Persönlichkeit Mehrere ANP Mehrere EP Mehrere EP egostates.ch 8

9 Zum Mitnehmen 3 Auch Flashbacks bei PTBS beruhen auf dissoziativen Substrukturen Unterscheide Nicht dissoziative "Anteile" als Metaphern, "Zustände", Ego States - von "echten" dissoziativen Anteilen Desorganisierte, traumatische Bindung als gleichzeitige Aktivierung von Bindung und Verteidigung bzgl. derselben Person Hoher Risikofaktor egostates.ch Forschung zu Dissoziation mit Dank an Dr. phil. Yolanda Schlumpf Psychologisches Institut USZ Forschungsassistenz Clienia Littenheid AG Forschung und Dissoziation Nur wenig Forschung: weniger als 10/a zu DIS Begriffsverwirrung «Dissoziation»: viele Gruppen definieren nicht, was sie untersuchen Unterschiedliche Modelle werden miteinander verglichen (Äpfel mit Birnen) «Schwierige instabile Patienten» Neurobiologische Studien zu DIS bzw. K-PTBS dissoziativer Subtyp Exposition von DIS Pat in Zustand ANP und Zustand EP im Vergleich mit gesunden Kontrollgruppen Symptomprovokation: Tonband mit Traumaskript und Untersuchung mit PET Exposition mit vorbewussten visuellen Stimuli mittels fmrt Untersuchungen im Ruhezustand mittels Perfusionsmessung fmrt/asl Unterschiede der neuronalen Aktivität (PET) beim Anhören von Traumaskripts bei Pat mit DIS im Zustand ANP und im Zustand EP Reinders 2006 Die empirischen Daten zeigen u.a. Menschen mit DIS sowie mit PTBS vom dissoziativen Subtyp zeigen Eindeutige neurobiologische Unterschiede zwischen einem «traumafokussierten» emotional unterregulierten und einem «traumaneutralen» emotional überregulierten Persönlichkeitsanteil (entsprechend EP und ANP), welcher durch hochsuggestible Menschen und professionelle Schauspieler nicht imitiert werden konnten Review von Boyesen & Van Bergen 2013; Hermann et al. 2006; Reinders et al., 2012; Schlumpf et al., 2013, 2014, Lanius, 2010; Reinders et al., 2006 egostates.ch 9

10 Zusammenfassung DIS Forschung Empirische Daten stehen in Übereinstimmung mit dem Modell der Strukturellen Dissoziation und der postulierten Existenz von ANP & EP Empirischen Daten falsifizieren das Soziokognitive Modell Das heisst es gibt "echte" DIS, welche nicht durch TherapeutInnen hervorgerufen werden Literatur Huber Michaela, 2003; Wege der Traumabehandlung 1 & 2. Junfermann Nijenhuis Ellert, 2015; The Trinity of Trauma: Ignorance, Fragility and Control. Vandenhoeck und Ruprecht Ogden Pat u.a., 2010; Trauma und der Körper, Junfermann Peichl Jochen, 2013; Innere Kritiker, Verfolger und Zerstörer. Klett-Cotta. Reddemann Luise u.a., 2003; Psychotherapie der dissoziativen Störungen. Thieme Sack Martin, 2013: Schonende Traumatherapie. Schattauer Schauer Maggie und Elbert Thomas, 2015 und frühere Publikationen; diverse Artikel im Internet Van der Hart Onno, Ellert Nijenhuis, 2008; Das verfolgte Selbst, Junfermann Wöller Wolfgang, 2010; Trauma und Persönlichkeit. Schattauer egostates.ch 10