Therapie des erworbenen Plattfußes

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1 Therapie des erworbenen Plattfußes Remigius - Krankenhaus - Opladen Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Daniel Frank Therapie des erworbenen Plattfußes Was verursacht einen Knickplattfuß im Erwachsenenalter? Postikusdysfunktion Diabetische Osteoarthropathie Charcot Fuß Neurologische Erkrankungen, z.b. Apoplex Arthrosen Talonavicular, Lisfranc-Gelenk Rheumatische Erkrankungen posttraumatisch (Coalitiones) Kompartmentsyndrom 1

2 Therapie des erworbenen Plattfußes Therapieoptionen: Konservativ Krankengymnastik Einlagenversorgungen Orthesen Schuhzurichtungen Operativ Weichteilige Korrekturen Sehnen, Bänder, Gelenkkapsel Osteotomien Arthrodesen Therapie des erworbenen Plattfußes Beispiel: Tibialis posterior Dysfunktion 2

3 Als Postikussehnendysfunktion wird ein Erscheinungsbild beschrieben, welches vordergründig mit einer allmählichen oder abrupten Abflachung des Längsgewölbes des Fußes einhergeht. (Erste Beschreibungen Key, 1953, Ghormley, 1953, Griffiths, 1965) Initialer Ort der Pathologie ist die Tibialis posterior Sehne. Funktionsminderung bereits bei Elongation der Sehne von weniger als 10 mm Anatomie: Ursprung: Membrana interossea, Tibia, Fibula Ansatz: Tuberositas ossis naviculare Ossa cuneiforme ( selten: Os metatarsale II IV) Funktion: Standbein: Längsgewölbeaufrichtung Spielbein: Plantarflektion, Vorfußsupination, Adduktion 3

4 Häufigkeit der Postikusruptur Plattner, P.F., Johnson, K.A.: Tendons and Bursae, The Foot , 1988 Wo rupturiert die Postikusruptur? unterhalb des Malleolus internus, (selten: Taluskopf) Zone der geringsten Durchblutung (Frey et al., 1990) Zone der größten mechanischen Belastung 4

5 Warum rupturiert die Postikusruptur? Durchblutung proximal vom Muskel in Höhe der Sehnenscheide durch das Mesotendineum distal durch das Periost Histologische Struktur Strukturänderung der Sehne Fibrocyten, Chondrocyten (Petersen, W. et al. 124/2004 Arch Orthp Trauma) Warum geht das Längsgewölbe verloren? medialer Stabilisator geht verloren Rotation im Chopart Gelenk nach lateral 5

6 In welchem Alter rupturiert eine Postikussehne: ab ca Lebensjahr (J. Brodsky, Texas) Jahre Durchschnitt 58 Jahre (Trnka, Wien) 13 Jahre 68 Jahre Klinik der Ruptur: akute Ruptur chronische Ruptur Achillessehne + 0 Peronealsehnen + 0 Tibialis anterior Sehne + 0 Tibialis posterior Sehne 0 + Flexor hallucis longus + 0 6

7 Stadieneinteilung nach K.A.Johnson, D.E.Strom: Clin.Orthop. 239, 1989 Stadium I : Klinik: Schmerzen, Schwellung medialer Fußrand, diskrete Kraftminderung, klinisch keine Längenänderung der Sehne normales Längsgewölbe, Rückfuß regelrecht NMR: kolbige Auftreibung der Sehne, erhöhte Signalintensität intratendinös Stadieneinteilung nach K.A.Johnson, D.E.Strom: Clin.Orthop. 239, 1989 Stadium II: Klinik: Vorfußabduktion to many toes sign, flexible Rückfußeversion, Rückfußbeweglichkeit normal, Kraftminderung - Längenzunahme der Sehne, Abflachung des Längsgewölbes NMR: Auftreibung der Sehne, intratendinöse Signalvermehrung, Flüssigkeit in der Sehne, longitudinale Risse 7

8 Stadieneinteilung nach K.A.Johnson, D.E.Strom: Clin.Orthop. 239, 1989 Stadium III: Klinik: Vorfußabduktion, fixierte Rückfußeversion, keine Varusstellung des Rückfußes im Zehenspitzenstand, hochgradige Kraftminderung, Längsgewölbe aufgehoben NMR: Querschnittsabnahme, Kontinuitätsunterbrechung Stadieneinteilung nach K.A.Johnson, D.E.Strom: Clin.Orthop. 239, 1989 Stadium IV: (Myerson, 1996) Klinik: schwere valgische Konfiguration des Rückfußes, fortgeschrittene Veränderungen des oberen Sprunggelenks NMR: sinnvoll? 8

9 Warum selten diagnostiziert: fehlende Kenntnisse der Pathomorphologie meist eine Funktionsstörung des älteren Erwachsenen, aber auch der jüngeren Sportler frühe Symptome werden nicht zugeordnet Patienten präsentieren sich nicht selten mit sekundären Veränderungen des Vorfußes Beschwerdeschilderung: zunächst posteromediale Schmerzen Kausalzusammenhang Trauma wird hergestellt häufige ärztliche Diagnose: Distorsion Anamnesedauer > 3 Monate Schmerz > Schwächegefühl später posterolaterale Schmerzen (Subtalargelenk, Peronealsehnen) Streßfrakturen 9

10 Klinische Diagnostik: Druckschmerz / Schwellung über dem Sehnenverlauf von der dorsalen Begrenzung des Mall.internus bis zum os naviculare Schwellung Betrachtung des Rückfußes Vermehrter Rückfußvalgus too many toes sign Klinische Diagnostik: Manuelle Untersuchung: Palpation des Sehnenverlaufs Kraftentfaltung gegen die Schwerkraft Flexibilität des Rückfußes Verkürzung der Gastrocnemius Muskulatur ausschliessen 10

11 Klinische Diagnostik: Funktionstest: single heel rise zunächst einbeiniger Zehenspitzenstand auf der normalen Seite anschließend Zehenspitzenstand der betroffenen Seite fehlende Rückfußinversion inkomplette Fersenanhebung Röntgen: Belastungsaufnahmen im Stand in 2 Ebenen: bereits bei einer geringen Längenänderung der Postikussehne sind Änderungen der Längsachsen nachweisbar! 11

12 Röntgen: Belastungsaufnahmen im Stand in 2 Ebenen: Achsen des Talonaviculargelenks als Maß der Deformität Deformität: talonavicular oder naviculo-cuneiforme I Kernspin: Rupturstadien nach Rosenberg, 1988 Typ I: Partialruptur mit spindeliger Auftreibung, vertikalen Rissen und Defekten Typ II: Partialrupturen mit Ausdünnungen Prärupturstadium Typ III: Komplette Ruptur mit Kontinuitätsunterbrechung 12

13 Cave Kernspin! Rupturstadien korrelieren nicht mit dem klinischen Verlauf Partialrupturen und komplette Rupturen finden sich sowohl im Stadium II als auch Stadium III Magic Angle Phänomen ( Sehnenverlauf sollte ausserhalb von zum Hauptmagnetvektor verlaufen) erhöht Signalintensität in der Sehne falsch positive Ergebnisse Sehnenverlauf ist häufig nicht korrekt eingestellt und abgebildet Fragestellung dem Radiologen bekannt? Sehnenhalo s im Axialschnitt bis zu einem gewissen Ausmaß normal Sonografie: 7,5 MHz besser 10 MHz Schallkopf distaler Längs- und Querschnitt proximaler Längs- und Querschnitt erfahrener Behandler erforderlich nach: Seybold,D.:Sonopgrafie/ MRT der Postikussehne, 2003 Ruptur durch dynamische Untersuchung sichtbar Interpretation und Darstellbarkeit der Strukturen im Vergleich zur NMR Untersuchung unterlegen 13

14 Therapie: Erworbener Pes planovalgum Therapie Stadium I: primär konservativ NSAR Orthesen, Einlagen Erworbener Pes planovalgum Therapie Kann man eine Rupturierte Tibialis posterior Sehne nähen? Nein! Die Sehne rupturiert selten quer Degenerationszone der Sehne nicht zu rekonstruieren. (Myerson, 1996) 14

15 Therapie: Stadium I: bei Beschwerdepersistenz über Wochen und Monate: offene Revision mit Release, Tenosynovektomie Erworbener Pes planovalgum Grundlagen und klinische Diagnostik Therapie: alleinige Rekonstruktion/Augmentation der offene Postikussehne Revision mit?? Release, Tenosynovektomie, FHL, FDL Transfer Stadium II: bei flexibler Rückfußdeformität: Nein!! 15

16 Erworbener Pes planovalgum Grundlagen und klinische Diagnostik Therapie: Stadium II: FHL, FDL Transfer Calcaneus-Verlängerungsosteotomie Calcaneo-cuboidale Arthrodese Erworbener Pes planovalgum Grundlagen und klinische Diagnostik Therapie: Stadium II: FHL,FDLTransfer, Calcaneus Verschiebeosteotomie (Dwyer) 16

17 Erworbener Pes planovalgum Grundlagen und klinische Diagnostik Therapie: Stadium III: Triple Arthrodese Therapie: Stadium IV: pantalare Arthrodese 17

18 Therapie des erworbenen Plattfußes Häufigsten Differentialdiagnosen zur Postikusdysfunktion Therapie des erworbenen Plattfußes Posttraumatisch: Lisfranc Luxationsfrakturen 18

19 Therapie des erworbenen Plattfußes Charcot Fuß: Midfoot Type Therapie des erworbenen Plattfußes Charcot Fuß: Hindfoot Type 19

20 Therapie des erworbenen Plattfußes Coalitio: talocalcanear Therapie des erworbenen Plattfußes Take home: Der erworbene Plattfuß hat viele Ursachen. Postikusdysfunktion gewinnt zunehmend an Bedeutung. PDF: Anamnese: Dauer Klinik: Schwellung, Single-Heel-Rise-Test, Toe-many-Toe Sign Röntgen: immer Belastung, streng ap und seitlich NMR: Radiologe, der weiß, was man suchen muss 20

21 Therapie des erworbenen Plattfußes Take home: andere Ursachen in Erwägung ziehen differenzierte Therapie sehr erfolgreich Ziel: Wiederherstellung eines schmerzfreien Fußes mit plantigradem Auftritt Therapie des erworbenen Plattfußes Vielen Dank! 21