Sprunggelenksluxation

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1 Sprunggelenksluxation Luxation im oberen Sprunggelenk Direkte oder indirekte Gewalt bei fixiertem Fuß oder Unterschenkel. Formen Luxation des Talus nach vorne, hinten, innen oder außen, immer kombiniert mit Bandrupturen. Die Talusluxation ohne Frakturen im Bereich des Sprunggelenkes ist sehr selten. Geschlossene Reposition unter Zug, bei Bänderrupturen müssen diese operativ versorgt werden. Komplikationen Bandinsuffizienz bei übersehenen Rupturen, Talusnekrose. Kommt es zur Talusnekrose, ist die Arthrodese im Sprunggelenk erforderlich. Luxation im unteren Sprunggelenk Diese sogenannte subtalare Luxation schließt immer eine Luxation im Talonaviculargelenk mit ein. Meistens knöcherne Begleitverletzungen. Formen Luxation nach medial (50 % aller Fälle), seltener Luxationen nach lateral, dorsal oder plantar. Geschlossene Reposition, dann ebenfalls Gips für 4 Wochen. 47

2 Sprunggelenksfraktur Umknicken des Fußes. Kombination mit distalen Tibiafrakturen ist möglich. Klinik/Diagnose Gehunfähigkeit oder Gangbehinderung, unterschiedliche Grade der Deformierung / Schwellung, der Schmerzen und der Bewegungseinschränkungen. Eine Malleolarfraktur Typ A nach Weber kann wenig Beschwerden verursachen, auch bei leichten Fußdistorsionen, gerade bei älteren Menschen, ist Röntgen in 2 Ebenen erforderlich, wobei die a.p. -Aufnahme in 20 Grad Innenrotation des Unterschenkels gemacht werden soll. Einteilung der Sprunggelenksfrakturen je nach Höhe der Fibulafraktur in 3 Typen nach Weber A = Frakturen der Knöchelspitze als Außenbandausrißfraktur, Innenknöchel intakt oder frakturiert mit meist senkrechter Frakturebene. Vordere oder hintere Syndesmose, Membrana interossea stets intakt. B = Fibulafraktur in Höhe der Syndesmosen. Innenknöchel intakt oder frakturiert. Hintere distale Tibiakante intakt oder Fragment lateral (Volkmann'sches Dreieck). Membrana interossea in der Regel intakt. Volkmann'sches Dreieck ist Abrißfraktur der hinteren Syndesmose. Ventrale Syndesmose intakt oder rupturiert. C = Fibulafraktur oberhalb der Syndesmosen bis hinauf zum Fibulaköpfchen. Innenknöchel: Quere Abrißfraktur oder Ruptur des Ligamentum deltoideum. Häufig Volkmann'sches Dreieck. Ligamentäre Rupturen oder Abrißfrakturen der ventralen oder dorsalen Syndesmose, Zerreißung der Membrana interossea vom Sprunggelenk bis zur Fibulafraktur oder noch weiter nach proximal. 48

3 Sonderform Maisonneuve-Fraktur: Hohe Fibulafraktur (z. B. unterhalb des Wadenbeinköpfchens) mit Sprengung der Knöchelgabel durch Riß der Syndesmosen, meist auch Riß der Membrana interossea, evtl. zusätzlich Innenknöchelfraktur. Es muß bei operativer Versorgung immer kontrolliert werden, ob nicht kleine Knorpelknochenabsprengungen im Sprunggelenk zusätzlich vorliegen (flake-fractures). Kleine flake-fractures müssen entfernt werden, größere werden refixiert mit Fibrinkleber oder versenkter Schraube. Weber-A-Fraktur Diese Fraktur kann konservativ behandelt werden: Unterschenkelgipsschiene, nach Abschwellung aufgeschnittener zirkulärer Unterschenkelgips, nach 3 Wochen für nochmals etwa 3 Wochen Gehgips. Wenn keine einwandfreie Reposition möglich ist, sollte operiert werden: Malleolarschraube, Achter-Tour-Zuggurtungsosteosynthese, Verschraubung Innenknöchel. Weber-B-Fraktur Osteosynthese der Fibulafraktur mittels Schrauben und Drittelrohrplatte ggf. auch Antirutschplatte. Verschraubung eines Volkmann'schen Dreieckes, Naht der vorderen Syndesmose. Schrauben- oder Achter-Tour-Drahtzuggurtungsosteosyn-these des Innenknöchels. Naht des Ligamentum deltoideum. Weber-C-Fraktur Wichtig ist die exakte Längenherstellung der Fibula, möglichst auch bei Fibulatrümmerbrüchen. Anschließend Fixation mit Drittelrohrplatte, evtl. zusätzliche interfragmentäre Schrauben. Naht der Syndesmose. Bei Zerreißung der Membrana interossea mit Instabilität der Syndesmose Stellschraube zur Fixierung der Fibula auf der Tibia, nicht als Zugschraube. Versorgung der Innenknöchelfraktur mit Malleolarschraube, Zuggurtungsosteosynthese. Naht zerrissener Bänder. a) Längen u. drehgerechte Stabilisierung der Außenknöchelfraktur, Naht der Syndesmose u. d. Deltabandes am Innenknöchel b) Zugschraube zur Fixierung Volkmann sches Dreieck c) Zuggurtungs- oder Zugschraubenosteosynthese am Innenknöchel 49

4 Nachbehandlung Typ B und C Postoperativ Unterschenkelliegegips und Hochlagerung auf Braun sche Schiene. Nach Abschwellung aufgeschnittener, später zirkulärer Unterschenkelliegegips. Nach 4 Wochen Gehgips bis zur röntgenologisch gesicherten, festen, knöchernen Heilung. Frühzeitige Entfernung der Stellschraube, da es sonst zu Verknöcherungen zwischen Fibula und Tibia kommt. Komplikationen Gefäß- und Nervenverletzungen (recht häufig Verletzung des Nervus peronaeus bei Weber-C-Fraktur - Typ Maisonneuve-Fraktur). Sudeck-Syndrom. Wenn die Fibula in Verkürzung ausheilt, kommt es zu einer posttraumatischen Valgusarthrose des Sprunggelenkes, auch wenn Flake-Frakturen übersehen werden oder Gelenkstufen verbleiben, kommt es rasch zur Arthrose (hohe Belastungen auf kleine Gelenkfläche). Talusfrakturen / Talusluxation Direkte Gewalteinwirkung bei Sturz aus größerer Höhe. Klinik Schwellung und Hämatombildung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk, gelegentlich Luxation an der schweren Deformierung erkennbar, luxierte Fragmente manchmal zu tasten. Einteilung Bruch des Caput tali Bruch des Collum tali Bruch der Trochlea tali Sagittalbrüche Bruch des Processus posterior tali / Processus lateralis tali Kantenabsprengung aus Gelenkflächen (Flake-Fractures) Talushalsfraktur I. Luxatio pedis subtalaris II. Luxatio pedis cum talo 50

5 Begleitverletzung Bruch der Knöchelgabel, des Fersenbeines, Verletzung der Arteria tibialis posterior. Spätkomplikationen Talusnekrose, Arthrose im Sprunggelenk, Tarsaltunnelsyndrom. Luxation, Frakturen mit Luxation müssen sofort, evtl. operativ reponiert werden. Offene Frakturen, Frakturen die sich nicht reponieren lassen, werden operativ versorgt (Schraubenosteosynthese). Ansonsten ist konservative Behandlung angezeigt, evtl. nach unblutiger Reposition von Fragmenten / Luxationen. Ruhigstellung im Unterschenkel-Liegegips für 8 Wochen, parallel zunehmend krankengymnastische Übungsbehandlung. Entlastung je nach Bruchform 4 bis 6 Monate, bei Nekrosegefahr bis zu 1 Jahr. Nekrosegefährdet sind vor allem Collum- und Caput-Frakturen des Talus. Auch Luxationsfrakturen enden nicht selten in der Talusnekrose. Behandlung der Talusnekrose Arthrodese mit Interponat von autologen Knochen. Calcaneusfrakturen Meist Sturz aus größerer Höhe, wobei sich der Talus in den weichen, spongiösen Calcaneus eindrückt und den Calcaneus zerbrechen läßt. Gelegentlich kommt es auch durch Zug der Wadenmuskulatur an der Achillessehne zum Losriß des Tuber calcanei:,,entenschnabelbruch". Diagnose Spontan-, Druck-, Kompressionsschmerz des Calcaneus. Verbreiterung des Rückfußes. Hämatombildung in der Fußsohlenmitte. Formen 51

6 Abrißfraktur des Processus anterior calcanei des Tubers ossis calcanei, Entenschnabelbruch, Abriß des sustentaculum tali. Impressionsfraktur ohne schwere Deformierung der Ferse, Berstungsbruch mit schwerer Deformierung der Ferse. Schweregrade nach Vidal I. Isolierte Fraktur ohne Beteiligung des unteren Sprunggelenkes II. Fraktur mit Beteiligung des unteren Sprunggelenkes ohne größere Dislokation III. Trümmerbruch mit erheblicher Zerstörung des unteren Sprunggelenkes. Entenschnabelfrakturen werden mit Schrauben versorgt, bei jüngeren Patienten mit Berstungsbruch des Calcaneus ist auch die H-Platte bzw. Wabenplatte(n) (ggf. medial und lateral) nach Spongiosaplastik möglich. Ansonsten ist die Behandlung konservativ frühfunktionell, evtl. vorfußbelastender Gehgips (Fersenbein freihängend). Fußwurzelfrakturen / -luxationen Meist direkte Gewalteinwirkung (bei Pkw-Unfällen durch Quetschung der Füße in den Pedalen). Klinik Schwellung, evtl. Deformierung (bei Luxationen), oft Durchblutungsstörungen. Die Luxation im Chopart-Gelenk geschieht in der Regel nach außen, im Lisfranc-Gelenk gewöhnlich nach plantar. Luxationen und Luxationsfrakturen müssen sofort reponiert werden. Zur Gewährung einer guten Frakturstellung, zum Halten der Reposition manchmal temporäre perkutane Kirschnerdrahtfixaton erforderlich. Ansonsten konservative mit Unterschenkelliegegips, später Gehgips für 5 bis 6 Wochen. Mittelfußknochenfrakturen 52

7 Meist direkte Gewalteinwirkung (Darauffallen von schweren Gegenständen, Überfahrung), seltener Sturzeinwirkung. Die typischen Frakturen an der Basis des Metatarsale V entstehen durch Umknicken des Fußes. Relativ oft schleichende Frakturen (Marschfrakturen) im Bereich der Mittelfußknochen. Klinik Schwellung, später Hämatomverfärbung, Belastungsunfähigkeit, Zug- und Stauchungsschmerz an der betreffenden Zehe. Reposition, Unterschenkelliegegips, aufgeschnitten, bis Abschwellung, dann Gehgips. Gipsbehandlung insgesamt 4 bis 6 Wochen. Bei nicht gut mgl. Repositionen ist Plattenosteosynthese, Kirschnerdrahtschienung möglich. Frakturen der Basis ossis metatarsale V (sind Bandausrißfrakturen) werden mit Zugschraube bzw. Achter-Tour-Drahtzuggurtung versorgt. Nachbehandlung Intensive Gehschule, evtl. Einlagenversorgung. Zehenfrakturen Meist direkte Traumen, häufig handelt es sich um offene Frakturen. Diagnose Röntgenbild ist bei Zehenverletzung erforderlich, bei Prellungen und Quetschungen oft mehr Schwellung und Hämatombildung als bei Frakturen. Reposition und Heftpflasterverband (Dachziegelverband). Nur bei ausgedehnten Frakturen Gehgips erforderlich. Großzehengrundphalangenfraktur muß gut reponiert werden, im Unterschenkelgehgips für 4 Wochen anschließend ruhiggestellt werden. 53

8 Zehengelenkluxationen Sofort nach Verletzung zeigt sich typische Fehlstellung, die dann durch eine auftretende Schwellung aber später wieder überlagert ist. Die Luxationen sollten so rasch wie möglich in Oberst-Leitungsanästhesie reponiert werden, dann einige Tage Heftpflasterstreifenruhigstellung. Großzehenluxationen werden mit Unterschenkelgehgips für 2 Wochen ruhiggestellt. 54