Die operative Versorgung von Sprunggelenkfrakturen

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1 Die operative Versorgung von Sprunggelenkfrakturen Kajetan Klos, Sascha Rausch, Thomas Mückley Einleitung Dislozierte Sprunggelenkfrakturen zählen zu den Frakturen, bei denen heute große Einhelligkeit hinsichtlich der Operationswürdigkeit besteht und von der auch Risikogruppen wie Diabetiker und geriatrische Patienten profitieren. Da diese Gelenkfrakturen sehr häufig vorkommen, wurde ihre operative Versorgung über die letzten Jahrzehnte zur Routine. Dies wiederum hat zu einer potentiellen Unterschätzung der Verletzungsschwere geführt. Bei dem zunehmend geriatrischen Patientengut zeigen sich einige Besonderheiten in der Versorgung von Sprunggelenkfrakturen: Neben der kritischen Weichteildeckung ist der osteoporotische Knochen häufig mehrfragmentär gebrochen. Die problematische Weichteildeckung erschwert die operativen Zugangswege wie auch eine Gips- oder Orthesenbehandlung. Des weiteren sind einige der Patienten nicht in der Lage, die betroffene Extremität zuverlässig in der postoperativen Phase zu entlasten beziehungsweise nur teilzubelasten. Die korrekte und stabile Versorgung dieser osteoporotischen Altersfrakturen stellt eine besondere Herausforderung dar. Klassifikation Im klinischen Alltag hat sich die Einteilung der Sprunggelenkfrakturen nach Weber beziehungsweise Lauge-Hansen etabliert. Neben der Beschreibung der Höhe der Außenknöchelfraktur in Relation zur Syndesmose mit der Weber-Klassifikation gibt die Einteilung nach Lauge- Hansen zusätzliche Informationen über den Entstehungsmechanismus der ligamentären und knöchernen Verletzungen im Sprunggelenkbereich. Damit können die hochgradig instabilen Verletzungen (z. B. Pronationsverletzungen) bereits frühzeitig erkannt und entsprechend adressiert werden. Des weiteren kann die Reposition der Frakturen durch Kenntnis des Verletzungsmechanismus nach Lauge-Hansen erleichtert werden. Diagnostik Dr. Kajetan Klos Dr. Sascha Rausch Neben der Anamneseerstellung und der subtilen klinischen Untersuchung ist die Beurteilung des Weichteilmantels im Sprunggelenkbereich und des Durchblutungsstatus von besonderer Bedeutung. Offene Frakturen und Frakturen mit geschlossenen Weichteilschäden sind entsprechend der Klassifikationen nach Gustilo und Anderson beziehungsweise Ostern und Tscherne einzustufen und einer umgehenden operativen Therapie zuzuführen. Dabei stellen die oft pergamentartig dünne Altershaut und die häufig vorliegende pavk eine besondere Herausforderung in der bereits angesprochenen geriatrischen Patientengruppe dar. Kompartmentsyndrome am Unterschenkel und/oder Fußbereich können dabei vor allem bei hoch instabilen Sprunggelenkfrakturen beziehungsweise bei Frakturen mit Quetschverletzungen der Extremität auftreten. Sie müssen unmittelbar erkannt und einer sofortigen Therapie (Faszienspaltung der Muskel-Kompartimente) zugeführt werden. Eine rasche Reposition, Retention und Hochlagerung der Extremität kann der Entwicklung eines Kompartmentsyndroms vorbeugen. Neben der konventionellen radiologischen Diagnostik (SG ap, SG seitlich, SG mortise view) kommt die Computertomographie (CT) zur besseren Darstellung komplexer Frakturen sowie der exakten Stellung des distalen Tibio-Fibular-Gelenkes zum Einsatz. Bei den mehrfragmentären osteoporotischen Altersfrakturen können mit Hilfe der CT- Diagnostik die Reposition und Osteosynthesetechnik besser geplant werden. Die Magnetresonanztomographie erlaubt zusätzliche Aussagen über assoziierte Verletzungen, wie z. B. der ligamentären Strukturen und des Knorpels (siehe Beitrag Dietzel et al. in dieser Ausgabe), hat aber keinen unmittelbaren Stellenwert in der Akutbehandlung. Therapie Nicht dislozierte, monomalleoläre stabile Verletzungen können prinzipiell konservativ therapiert werden. Zur Differenzierung stabiler Frakturen ist neben der Frakturform und der klinischen Untersuchung (Druckschmerz nur über dem frakturierten Außenknöchel?) die Durchleuchtung mittels Bildverstärker hilfreich. Diese Frakturen können nach intitaler Ruhigstellung in einer Schiene rasch einer Nachbehandlung mit einer Sprunggelenkorthese zugeführt werden. Offene Frakturen, Luxationsfrakturen und Frakturen mit Weichteilschäden so- Ausgabe 1 / Jahrgang 17

2 wie drohendem oder manifestem Kompartmentsyndrom bedürfen einer sofortigen operativen Versorgung entsprechend den gängigen Standards. Frakturen mit Schürfwunden sollten sorgfältig gesäubert und steril verbunden werden. Sind Schürfwunden im Operationsgebiet vorhanden, sollte möglichst zeitnah ( 6 Stunden) operiert werden, da sich diese Schürfwunden bakteriell besiedeln und einen Risikofaktor für eine spätere Wundheilungsstörung darstellen. Dislozierte Frakturen müssen zeitnah reponiert und retiniert werden. Die Reposition sollte dabei der Lauge-Hansen- Klassifikation entsprechend erfolgen. Zur detaillierten Beschreibung der Repositionstechnik verweisen die Autoren auf das Buch Chirurgie des Fußes von Professor Zwipp (Zwipp 1994). Bei geschlossenen Frakturen sollte die Operation stattfinden, bevor sich ein relevantes Weichteilödem gebildet hat. Dabei ist die initiale Schwellung meist das Resultat eines Hämatoms und nicht eines Ödems. Dies kann in der Regel durch eine frühe operative Versorgung entlastet und so ein Wundverschluß ohne relevante Spannung erreicht werden. Ist die umgehende Operation nicht mehr möglich, so wird der betroffene Unterschenkel mit reponiertem, zentriert stehendem Sprunggelenk in einer Unterschenkelschiene hochgelagert und moderat gekühlt, bis die Weichteilsituation eine Operation zuläßt (meist nach vier bis sechs Tagen). Operationstechnik Bei bi- und trimalleolären Frakturen bleibt die Reihenfolge der zu versorgenden Strukturen zur Diskussion. Während in unserer Klinik regelhaft zuerst die Fibula stabilisiert wird, orientieren sich andere an dem Schweregrad der jeweiligen Fraktur, um dann zuerst den einfacheren Innen- oder Außenknöchelbruch zu versorgen. Überwiegend wird jedoch der Außenknöchelbruch zuerst reponiert und stabilisiert. Am Außenknöchel erfolgt der operative Zugang mittels einer Längsinzision über dem Außenknöchel. Generell ist auf den Erhalt des Periost-Weichteil-Verbundes der Fibula zu achten. Der Talus sollte anterolateral, wo er einsehbar ist, auf Verletzungen untersucht werden. Kleine Knorpelflakes werden entfernt, größere können refixiert werden. Bevor die Osteosynthese erfolgt, ist die Fibula in ihre exakte anatomische Länge und Rotation zu bringen (Abb. 3). Die Osteosynthese erfolgt in der Regel mit einer Zugschrauben- und neutralisierenden Plattenosteosynthese. Eine Verkürzung oder Fehlrotation der Fibula ist dabei unbedingt zu vermeiden. Verwendet werden vor allem Drittelrohrplatten. Bei komplexen Bruchformen oder verminderter Knochenqualität kommen spezielle winkelstabile Implantate zum Einsatz (Abb. 1). Biomechanische Studien haben die Überlegenheit der winkelstabilen Platten bei osteoporotischer Knochenqualität gezeigt. Die Frage nach der idealen Plattenlage, lateral oder dorsal ist noch nicht abschließend beantwortet. Die laterale Neutralisationsplatte ist operationstechnisch einfacher, schont das Lager der Peronealsehnen und wird von uns bevorzugt. Biodegradierbare Implantate konnten sich trotz vielversprechender biomechanischer Ergebnisse im klinischen Alltag bisher nicht durchsetzen. Die Verwendung von intramedullären Verfahren erscheint fraglich, da hier die Gefahr der Verkürzung und der Fehlrotation des Außenknöchels gegeben ist. Weiterhin verspricht die Technik des extraperiosteal platings gerade bei Frakturen mit größeren Trümmerzonen gute Resultate. Bei dieser Technik wird die Fraktur nicht offen dargestellt, sondern im Periostverbund indirekt über die Platte reponiert. Dazu wird eine Platte der korrekten Länge gewählt und an die Fibulakontur angeformt. Proximal der Platte wird eine temporäre Distraktionsschraube eingebracht. Die Platte wird dann von distal eingeschoben und fixiert. Die Außenknöchellänge wird nach Mass durch einen Arthrodesenspreizer zwischen Distraktionsschraube und Platte hergestellt. Dieser Vorgang bedarf der Kontrolle mittels Bildverstärker. Die Technik erleichtert die exakte Wiederherstellung der Fibulalänge bei den komplexen Frakturformen und begünstigt eine unproblematische Knochenheilung. Infrasyndesmale Frakturen (Typ Weber A), die disloziert oder instabil sind, werden bei ausreichender Fragmentgröße mittels Zugschraube und neutralisierender Plattenosteosynthese versorgt. Ist das Fragment zu klein, wird durch Zuggurtung oder mit einer Krallenplatte die Stabilisierung erreicht. Transsyndesmale Fibulafrakturen (Typ Weber B) verlaufen in der Regel von anterior distal nach posterior proximal. Regelmäßig ist das Lig. tibiofibulare anterius rupturiert. Suprasyndesmale Fibulafrakturen (Typ Weber C) werden wie die transsyndesmalen Fibulafrakturen mittels Zugschraube und neutralisierender Plattenosteosynthese versorgt. Eine Instabilität Abb. 1. Winkelstabile Formplatte und Anwendung bei Mehrfragmentfraktur bei Osteoporose. 18 Ärzteblatt Thüringen

3 Abb. 2. Intraoperative Kontrolle der korrekten Einstellung der Knöchelgabel am Beispiel einer Syndesmosenrekonstruktion (s. auch Abb. 5). der Syndesmose liegt bei den Weber-C- Frakturen in der Regel vor. Maisonneuve-Verletzungen (hohe Weber C) werden nach Wiederherstellung der Fibulalänge und -rotation über Zug z. B. mit einem Einzinkerhaken unter Bildverstärkerkontrolle durch zwei fibulotibiale Stellschrauben für sechs bis acht Wochen stabilisiert. Eine Verplattung der hohen Fibulafraktur wird dabei nicht durchgeführt. Im allgemeinen ist das Einbringen einer temporären fibulotibialen Stellschraube von der Stabilität des distalen Tibiofibulargelenkes abhängig. Die alleinige Ruptur der vorderen Syndesmose (Lig. tibiofibulare anterius) muß wegen der erhaltenen Stabilität der Malleolengabel nicht versorgt werden. Von großer Wichtigkeit ist neben dem Lig. tibiofibulare posterius das Lig. tibiofibulare interosseum. Die Lauge-Hansen-Klassifikation liefert bereits erste Hinweise darüber, welche Bandstrukturen bei den unterschiedlichen Frakturformen rupturiert sind. Zu erwarten sind Syndemosensprengungen bei Pronations-Eversions- und Pronations-Abduktions-Frakturen sowie selten bei Supinations-Eversions-Verletzungen. Besteht Unsicherheit über die Stabilität des distalen Tibiofibulargelenkes, so wird nach der Außenknöchelosteosynthese die Syndesmosenstabilität durch Zug mit dem Einzinkerhaken nach postero-lateral unter dem Bildwandler getestet. Zusätzlich detektiert auch der Druck mit dem Daumen auf den Außenknöchel nach dorsal eine Instabilität. Wird eine relevante Instabilität festgestellt, muß eine temporäre fibulotibiale Stellschraube eingebracht werden. Zu- Abb. 4. Unfallaufnahmen (links) und CT- Kontrolle der Einstellung der Fibula im Vergleich zur Gegenseite (rechts). Abb. 3. Intraoperative 3D-Bildwandlerkontrolle zur Beurteilung der Fibulalänge. vor empfiehlt es sich, den ventralen Syndesmosenspalt darzustellen, um gegebenenfalls eingeschlagene Bandstümpfe des Lig. tibiofibulare anterius zu befreien und später adaptierend zu vernähen. Für die Fixation selbst wird der Fuß in Neutralstellung positioniert. Um eine fehlerhafte Einstellung der Fibula in der Incisura fibularis tibiae zu vermeiden, sollte zur Reposition eine periartikuläre Repositionszange verwendet werden. Diese wird von der Außenknöchelspitze zur Innenknöchelspitze in der Drehachse des oberen Sprunggelenkes aufgebracht. Die Einstellung der Incisura fibularis tibiae erfolgt unter Bildwandlerkontrolle. Danach wird die Fibula mit einem Kirschnerdraht temporär an die Tibia transfixiert (Abb. 2). Die Stellschraube sollte ca. 2 cm oberhalb des Gelenkspaltes plaziert werden. Dabei ist eine von dorsal nach ventral ansteigende Ausrichtung (20 30 ) zu beachten. Durch die Stellschraube darf keine zusätzliche Kompression erfolgen. Sie muß die zuvor mittels Repositionszange eingestellte Stellung der Knöchelgabel fixieren. Wird die Stellschraube zu weit proximal plaziert, kann die Malleolengabel aufgebogen werden. Die Anzahl und Stärke der Schrauben sowie der gefaßten Corticalices werden weiterhin kontrovers diskutiert, sollten aber am ehesten der Knochenqualität und dem Gewicht des Patienten angepaßt werden. Alternativ können beispielsweise nicht resorbierbare Fadensysteme (z. B. Tightrope) verwendet werden. Diese Verfahren sollten allerdings, nicht zuletzt wegen widersprüchlicher biomechanischer und klinischer Ergebnisse, noch Zentren vorbehalten bleiben, bis eindeutige klinische Empfehlungen vorliegen. Aktuelle Studien zeigen, daß ein beträchtlicher Teil der Stellschrauben fehlplaziert beziehungsweise die Fibula fehlrotiert ist. Dies spiegelt sich in schlechteren klinischen Ergebnissen wider. Insofern gewinnt die intraoperative Kontrolle mittels 3D-Bildwandler oder die postoperative Kontrolle mittels CT zunehmend an Bedeutung (Abb. 3 und 4). Bei der sekundären Versorgung von Syndesmoseninsuffizienzen wird durch die Autoren eine Syndesmosenplastik mit Peroneus-longus-Sehne (nach Grass und Zwipp) bevorzugt (Abb. 5). Ausgabe 1 / Jahrgang 19

4 Abb. 5. Syndesmoseninsuffizienz mit Pseudarthrose (links), die mittels Peroneus-longus- Sehne, Reosteosynthese und Spongiosaplastik versorgt wurde (rechts). Innenbandverletzungen, die im Rahmen von Sprunggelenkfrakturen auftreten, werden nach derzeitigen Empfehlungen nicht routinemäßig operativ angegangen. Ergeben sich allerdings bei der Reposition des Außenknöchels Hinweise für ein Interponieren von Bandanteilen am medialen Gelenkspalt, sollte auch diese Seite exploriert werden. Mitunter kann das Deltaband eingeschlagen sein oder ein kleines osteochondrales Fragment die anatomische Einstellung verhindern. Die Bandnaht dient dann vor allem dazu, einem erneuten Einschlagen im weiteren Verlauf vorzubeugen. Osteochondrale Fragmente können refixiert werden. Avulsionsfrakturen des Lig. tibiofibulare anterius (im Bereich der Fibula Wagstaff- Fragment, im Bereich der Tibia Tubercule-de-Chaput-Fragment) sollten reponiert und durch Mini-Schrauben fixiert werden. Dadurch wird die Syndesmosenintegrität wiederhergestellt und ein Interponieren der Fragmente vermieden. Innenknöchelverletzungen werden über einen anteromedialen Zugang versorgt. Hier ist auf Repositionshindernisse in Form von eingeschlagenen Weichteilstrukturen (z. B. Periost, Kapselanteile) zu achten. Auch knöcherne Impressionen müssen sorgfältig analysiert, gehoben und mit Spongiosa unterfüttert werden. Weiterhin sollte auf Knorpelschäden an der medialen Talusschulter geachtet werden. Der Innenknöchel sollte nach Möglichkeit mit zwei parallelen Schrauben fixiert werden, wobei sich hier kanülierte 4-mm-Schrauben oder 3,5-mm-Kleinfragmentschrauben anbieten. Komplexe Frakturen können mittels Kirschnerdrähten und Cerclage stabilisiert werden. Frakturen des hinteren Volkmann-Dreieckes (Malleolus posterior) betreffen vor allem den posterolateralen Bereich der tibialen Gelenkfläche. Dabei ist das Fragment wegen des starken Lig. tibiofibulare posterius weiter im Verbund mit dem Außenknöchel. Dadurch reponieren sich derartige Fragmente häufig indirekt über die Reposition der Fibula. Die operative Reposition und Refixation sollten erfolgen, wenn trotz der Fibulareposition eine Subluxationstendenz des Talus nach dorsal zu sehen ist, Gelenkstufen von > 1 mm bestehen oder mehr als 25 Prozent der Gelenkfläche betroffen sind. Die Reposition erfolgt dabei nach Möglichkeit über den lateralen Zugang. Zur Fixierung werden zwei von ventral nach dorsal gerichtete Zugschrauben eingebracht. Auch hier bieten sich kanülierte 4,0-mm-Schrauben oder Kleinfragmentschrauben an. Nachbehandlung Die Nachbehandlung muß individuell an den Patienten und die Stabilität der Osteosynthese angepaßt werden. Hilfreich für die Nachbehandlung sind moderne Orthesen, bei denen stufenweise die Beweglichkeit im Sprunggelenk freigegeben werden kann. Für die physiotherapeutische Therapie kann der Unterschenkel in der Regel ab dem zweiten postoperativen Tag aus der Schiene genommen werden (siehe Beitrag Best und Smolenski). Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin sollte bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes beziehungsweise bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20 im OSG durchgeführt werden (AWMF Leitlinien 2009). Im europäischen Raum ist es üblich, daß nach ca. sechs Wochen die Stellschraube entfernt wird, um die physiologische Funktion des OSG wiederherzustellen. Nach ca. zwölf Monaten kann in der Regel das restliche Osteosynthesematerial entfernt werden. Dabei sind Drittelrohrplatten am Außenknöchel häufig störende Implantate. Nach Brown et al. fanden sich bei 31 Prozent der Patienten implantatassoziierte Schmerzen, welche sich nach der Metallentfernung bei dem Großteil der Fälle besserten. Langzeitresultate In einer Metaanalyse von 2010 wurde gezeigt, daß Frakturen mit einem schlechten Repositionsergebnis generell schlechtere Langzeitergebnisse erbringen. Weiterhin hatten nur 79 Prozent der Patienten, bei denen die Reposition der Fraktur als optimal eingestuft wurde, ein gutes bis sehr gutes Ergebnis. Erklärt werden kann dies unter anderem durch primäre Knorpelschäden, wie sie bei Sprunggelenkfrakturen regelmäßig gesehen werden. Die Frage bleibt allerdings offen, inwieweit anhand von intraoperativen Durchleuchtungsbildern alleine eine optimale Reposition von einer weniger gelungenen Reposition unterschieden werden kann. So haben Vasarhelyi et al. in einer postoperativen CT-Studie gezeigt, daß annähernd die Hälfte aller Fibulafrakturen, die mit einer Stellschraube versorgt worden waren, eine Fehlrotation über 10 aufwiesen. Eine Korrelation mit dem klinischen Ergebnis wurde ebenfalls ermittelt. 20 Ärzteblatt Thüringen

5 Schlußfolgerung Bei der Behandlung von operationspflichtigen Sprunggelenkfrakturen ist eine möglichst anatomische Reposition für das Langzeitergebnis entscheidend. Moderne winkelstabile Implantate ermöglichen speziell bei osteoporotischen Frakturen eine bessere Stabilisierung im Vergleich zu konventionellen Implantaten. Zur intraoperativen Beurteilung wird in Zukunft der 3D-Bildwandler eine zunehmende Rolle einnehmen. Mit Hilfe der Schnittbilddiagnostik können unzureichende Repositionen oder Fehleinstellungen der Sprunggelenkgabel erkannt und die Korrektur in gleicher Narkose erfolgen. Letztendlich entscheiden die exakte Reposition der Frakturen und die korrekte Einstellung des Außenknöchels in der Incisura fibularis tibiae über den langfristigen Erfolg der Operation. Traumatische Knorpelschäden können im Rahmen von Verrenkungsbrüchen auftreten und beeinflussen die Prognose entscheidend mit. Dr. med. Kajetan Klos Dr. med. Sascha Rausch PD Dr. med. Thomas Mückley Universitätsklinikum Jena Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Erlanger Allee Jena INFORMATIONSABEND von Ärzte ohne Grenzen in Leipzig Sie interessieren sich für die Arbeit von Ärzte ohne Grenzen und möchten mehr erfahren? Ärzte ohne Grenzen lädt alle Interessierten zu einem Informationsabend ein, bei dem ein Projektmitarbeiter die Organisation vorstellt, Möglichkeiten der Mitarbeit aufzeigt und über seine persönlichen Erfahrungen berichtet. Anschließend werden die Fragen der Teilnehmer diskutiert. Für unsere Projekte suchen wir Ärzte, Pflegepersonal, Hebammen, Medizinisch-Technische Assistenten (MTAs), Psychiater, Psychologen sowie Finanz-Administratoren und technisch begabte Allrounder als Logistiker. Sehr vorteilhaft sind Französischkenntnisse. Am um 19:00 Uhr im Klinikum St. Georg Hörsaal im Bildungszentrum, Haus 33, Eingang B, 3. Etage Delitzscher Straße 141, Leipzig Weitere Informationen: Tel: 0228/ Spendenkonto , Bank für Sozialwirtschaft, BLZ Ausgabe 1 / Jahrgang 21