Inaugural - Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr - Universität zu Bochum

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1 Aus der Chirurgischen Klinik und Polyklinik Der Berufgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr Mittelfristige Behandlungsergebnisse bei Malleolarfrakturen des Typs Weber-B in Abhängigkeit von Therapie und Nachbehandlung, Folgerungen und Therapieregeln Inaugural - Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr - Universität zu Bochum vorgelegt von Hans-Christoph Langer aus Jugenheim an der Bergstraße 2005

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. G. Muhr Koreferent: Prof Dr. med. Michael Mayer Tag der mündlichen Prüfung: 6.November

3 Inhaltsverzeichnis VERZEICHNIS DER ABKÜRZUNGEN 6 I EINLEITUNG 7 II ANATOMIE UND BIOMECHANIK DES SPRUNGGELENKES 8 II.1 Anatomie 9 II.1.1 Die knöchernen Gelenkanteile 9 II.1.2 Bandapparat 10 II.2 Biomechanik 14 II.2.1 Flektionsachse 14 II.2.2 Mechanik der Bewegungen 14 II.2.3 Stabilität 15 II.2.4 Muskelführung des oberen Sprunggelenkes 15 II.2.5 Die Rolle der Fibula 17 III PATHOLOGIE 18 III.1 Einteilungen der Malleolarfrakturen 18 III.1.1 Die pathologisch-anatomische Einteilung nach Danis und Weber 19 III Typ A 20 III Typ B 21 III Typ C 22 III Außenknöchelfrakturen: Häufigkeiten der Typen Weber A-C in der Literatur23 III.1.2 Die genetische Einteilung nach Lauge-Hansen 24 III Supination-Eversions-Verletzungen 25 III Schweregrad 1 25 III Schweregrad 2 25 III Schweregrad 3 26 III Schweregrad 4 26 III Supination-Adduktions-Verletzungen 27 III Schweregrad 1 27 III Schweregrad 2 28 III Pronation-Eversions-Verletzungen. 29 III Schweregrad 1 29 III Schweregrad 2 30 III Schweregrad 3 30 III Schweregrad 4 31 III Pronation-Abduktions-Verletzungen 32 III Schweregrad 1 32 III Schweregrad 2 33 III Schweregrad 3 33 III Pronation-Dorsalflektions-Verletzungen 34 III Schweregrad 1: 34 III Schweregad 2: 34 3

4 III Schweregrad 3: 34 III Schweregrad 4: 34 III.1.3 Andere Einteilungen 35 III Einteilung nach Schatzger und Tile 36 III Stabilitätsbegriff 36 III Typ I 36 III Typ II 37 III Die isolierte Malleolus medialis Fraktur 38 III.2 Hauptkomplikation der Malleolarfrakturentherapie: Die Arthrose 39 IV THERAPIE 43 IV.1 Historischer Rückblick 43 IV.1.1 Entwicklung der operativen Therapie 45 IV.2 Heute 48 IV.2.1 Klinische Untersuchung 48 IV.2.2 Röntgenuntersuchung 48 IV.2.3 Operative Behandlung 49 IV.2.4 Konservative Behandlung 49 IV.2.5 Nachbehandlung 50 IV Funktionelle Nachbehandlung 50 IV Gips- Nachbehandlung 50 IV.3 Scores 51 IV.4 Prognosekriterien 51 V THERAPIEKONZEPTE 53 V.1 Operative versus konservative Therapie 53 V.2 Muß die Reposition anatomisch exakt sein? 54 V.3 Die (funktionelle ) Nachbehandlung 55 VI EIGENE ÜBERLEGUNGEN 57 VI.1 Notwendigkeit der weiteren Unterteilung der Malleolarfrakturen des Typs Weber-B 57 VI.2 Algorythmus zur Therapieentscheidung bei Weber-B-Frakturen 59 VI.2.1 Algorythmus: 60 VII MATERIAL UND METHODEN 61 VII.1 Gesamtzahl der Malleolarfrakturen im Untersuchungszeitraum 61 VII.2 Patientenkollektiv 62 VII.3 Therapiegruppen 62 4

5 VII.4 Klinische Nachuntersuchung 63 VII.4.1 Untersuchungsbogen 65 VII.5 Nachuntersuchungsscores 67 VII.5.1 Weber-Score 67 VII Fragebogen für den Score nach Weber 68 VII.5.2 Olerud-Molander-Score 69 VII Fragebogen für den Score nach Olerud und Molander 70 VII.6 Statistische Auswertung 71 VIII ERGEBNISSE 74 VIII.1 Patientenkollektiv 74 VIII.1.1 Therapiegruppen 74 VIII.1.2 Geschlechterverteilung 75 VIII.1.3 Altersverteilung 76 VIII.1.4 Durchschnittsalter der Therapiegruppen 76 VIII.1.5 Stabilität der Weber-B Frakturen bei Diagnose 77 VIII.1.6 Unfallart 78 VIII.1.7 Betroffene Seite 79 VIII.1.8 Begleitverletzungen 80 VIII.2 Subjektive Ergebnisse 81 VIII.2.1 Zufriedenheit 81 VIII.2.2 Schmerz 82 VIII.2.3 Aktivität 83 VIII.2.4 Wiederaufnahme der sportlichen Aktivitäten 84 VIII.2.5 Wetterfühligkeit 85 VIII.2.6 Sonstige 86 VIII.3 Objektive Ergebnisse 87 VIII.3.1 Sprunggelenksbeweglichkeit 87 VIII.3.2 Umfangsdifferenzen 88 VIII.3.3 Ergebnisse des Scores nach Weber 89 VIII.3.4 Ergebnisse des Scores nach Olerud und Molander 91 VIII.3.5 Gesamtergebnisse der vier Therapiegruppen im direkten Vergleich 93 VIII.4 Statistische Auswertung der Gesamtergebnisse der einzelnen Therapiegruppen auf Signifikanzen 94 IX DISKUSSION 96 X ZUSAMMENFASSUNG 102 XI LITERATURVERZEICHNIS 104 XII ABBILDUNGSVERZEICHNIS 113 5

6 Verzeichnis der Abkürzungen AO bzw. evtl. NU o.g. OSG PA PD PE SA SAO SE s.u. USG usw. u.v.a. v.a. vgl. zeitl. z.zt. Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese beziehungsweise eventuell Nachuntersuchung oben genannt oberes Sprunggelenk Pronation Adduktion Pronation-Dorsalflektion Pronation-Eversion Supination-Abduktion Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Supination-Eversion siehe unten unteres Sprunggelenk und so weiter und viele(s) andere vor allem vergleiche zeitlich zur Zeit 6

7 I Einleitung Die Malleolarfrakturen sind nach den Radiusfrakturen die zweithäufigsten Knochenbrüche überhaupt. In den Industrieländern machen sie ca. 10% aller Frakturen aus. Die breite Einführung der operativen Technik mit dem Kleinfragmentinstrumentarium nach der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese in der zweiten Hälfte der sechziger Jahre konnte bei Luxationsfrakturen die Ergebnisse im Vergleich zur rein konservativen Behandlung zwar verbessern, es ist aber bis heute noch keine Einigkeit in der Fachwelt darüber erzielt worden, wo die Grenze zwischen der operativen und der konservativen Methode bei Außenknöchelbrüchen genau gezogen werden sollte. Willenegger (1961 ) und Riede (1969 ) zeigen, daß schwerwiegende Veränderungen der Biomechanik des oberen Sprunggelenkes schon bei isolierten Außenknöchelfrakturen auftreten können. Ist das distale Fragment der frakturierten Fibula um mehr als 2 mm lateralisierbar, so soll dies eine vermehrte Rotation des Talus ermöglichen und es soll zu einer Abnahme der Gelenkkontaktfläche von mehr als 50% kommen können, was wiederum das Entstehen von Arthrosen begünstigen soll. Entsteht eine posttraumatische Arthrose, so kann durch die schmerzhafte Einschränkung der Geh- und Arbeitsfähigkeit oder dem Verlust der Funktion des Sprunggelenkes aus dem medizinischen auch ein soziales Problem werden. Es ist daher das Ziel der hier vorliegenden Arbeit eine aus eigenen Überlegungen entstandene Unterteilung der Malleolarfrakturen des Typs Weber-B in stabil (konservativ behandelbar) und instabil (operationspflichtig), die in der Form eines Algorythmus dargestellt wird, auf ihre klinische Tauglichkeit hin zu überprüfen. Die Therapieergebnisse der so entstandenen zwei Therapiegruppen werden mittels einer Nachuntersuchung von 102 Patienten kontrolliert. Weiterhin wird der Einfluß der Art der Nachbehandlung auf das Therapieergebnis überprüft. Hierzu wird die funktionelle Nachbehandlung mit der Gips-Immobilisation verglichen. 7

8 II Anatomie und Biomechanik des Sprunggelenkes Die Längsachse des menschlichen Fußes steht in Ruhestellung im rechten Winkel zur Längsachse des Beines. Das obere und untere Sprunggelenk als funktionelle Einheit ermöglichen die Beweglichkeit des Fußes gegenüber dem Unterschenkel in der Art eines Kardangelenkes. Das obere Sprunggelenk (Articulatio talocruralis) ermöglicht die Dorsalund Plantarflektion des Fußes, das untere Sprunggelenk (Articulatio subtalaris) mit einer etwas schräg gegen die Fußlängsachse gestellten Bewegungsachse die Supination und Pronation. Das Chopart- und die Lisfranc-Gelenke (zusammen auch als vorderes unteres Sprunggelenk oder Articulatio transversa talis bezeichnet) erhöhen noch zusätzlich die Beweglichkeit des Fußes. Sie ermöglichen eine Knickung der Fußlängsachse nach medial und lateral - die Adduktion und Abduktion - sowie eine Torsion des Fußes in sich selbst entlang seiner Längsachse - die Inversion und Eversion. Der Fuß kann also einen Bewegungsumfang beschreiben, den man als Maulschellenbewegung (Fick 1911) bezeichnen kann. 8

9 II.1 Anatomie II.1.1 Die knöchernen Gelenkanteile Das obere Sprunggelenk wird aus Tibia, Fibula und Talus sowie dem dazugehörigen Bandapparat gebildet. Die Tibia verbreitert sich an ihrem distalen Ende und ist an ihrer Gelenkfläche zylinderförmig ausgekehlt. Sie bildet außerdem medial eine breitenbetonte Ausziehung, den Malleolus medialis. Das distale Fibulaende, der eher höhenbetonte Malleolus lateralis, liegt in die Incisura tibialis eingepaßt und bildet mit der Tibia zusammen eine knöcherne Gabel, welche die Trochlea tali umfaßt. Die Talusrolle ist mit drei überknorpelten Gelenkflächen überzogen. Die mediale Seitenfläche und die obere Mantelfläche der Talusrolle korrespondieren mit den Gelenkflächen der Tibia, die laterale Seitenfläche artikuliert mit dem distalen Fibulaende. Nach Inman(1976) stellt die Trochlea tali den Ausschnitt eines Kegelmantels dar, dessen Spitze nach medial zeigt. Die laterale Gelenkfläche steht senkrecht zur Gelenkachse, während die mediale um ca. 6 dazu geneigt ist. Deshalb ist die laterale Talusrolle kreisförmig und die mediale elliptoid Barnet und Napier (1952). Abbildung 1 Geometrie destalus Da nun die laterale Rollenkante wesentlich länger ist als die mediale und da sich die beiden Rollenkanten dorsal nähern und ventral auseinanderweichen, kommt der Fibula als lateralem Führungsstab im oberen Sprunggelenk eine größere Bedeutung zu als dem medialen Malleolus, denn sie vermag Dank der elastischen Syndesmose die biomechanisch 9

10 notwendigen Ausgleichsbewegungen durchzuführen, die einen ständigen Kontakt der Gelenkflächen ermöglichen. Riede et al. (1971) beschreiben zwei verschiedene Talusformen: Die in der Altersgruppe von Jahren vorherrschenden konkave Form und die in der Altersgruppe der über 50- jährigen häufigere flache Form. Besonders häufig beobachten sie die flache Form bei älteren Menschen mit Osteoporose. II.1.2 Bandapparat Die Stabilisierung im oberen Sprunggelenk übernehmen zahlreiche Bänder, die vorwiegend im medialen und lateralen Knöchelbereich verlaufen. Die Seitenbänder ziehen fächerförmig von den Malleolen nach distal zu den Fußwurzelknochen. Durch diese Anordnung ist in jeder Stellung des Gelenkes ein Teil des Bandappparates angespannt. Das mediale Seitenband wird wegen seiner Form auch Ligamentum deltoideum genannt. Es besteht normalerweise aus vier Bandzügen, die sich teilweise überlagern. Die oberflächennahen Fasern ziehen über das obere und untere Sprunggelenk, die tiefen Fasern ziehen ausschließlich über das obere Sprunggelenk, stabilisieren es und verstärken dessen Gelenkkapsel. 1 Den am weitesten oberflächlich liegenden Bandzug bildet die Pars tibiocalcanea. Sie hat keine Verbindung mit der Gelenkkapsel. Sie zieht von der medialen Malleolenspitze zum Sustentaculum tali. 2 Die Pars tibiocalcanea überdeckt den Ursprung der Pars tibionavicularis. Diese bildet die längsten Bandzüge innerhalb des Deltabandes. Sie entspringt am vorderen Rand der medialen Knöchelspitze und zieht zur dorsalen und medialen Fläche des Os naviculare sowie zum oberen Rand des Ligamentum calcaneonaviculare. 3 Die Pars tibionavicularis wiederum bedeckt Teile der Pars tibiotalaris anterior, die aus fächerförmig von der medialen Malleolenspitze zu Corpus und Collum tali ziehenden Bandstrukturen besteht. 4 Die Pars tibiotalaris posterior besteht aus einem tiefen und aus einem oberflächlichen Anteil. Der oberflächliche Teil entspringt an der Unter- und Hinterseite der Innenknöchelspitze und inseriert distal vom Tuberculum mediale des Processus posterior tali. Der tiefe Teil verläuft von der Unterseite der Knöchelspitze zum Bereich 10

11 zwischen hinterer Knorpel-Knochen-Grenze der Facies malleolaris und dem Tuberculum mediale des Processus posterior tali. Das hintere tibiotalare Band bildet gemeinsam mit der Pars tibiocalcanea eine Führungsrinne für die mit ihrer Sehnenscheide umhüllte Sehne des Musculus tibialis posterior. Abbildung 2 Bandapparat des Sprunggelenkes Der laterale Bandapparat besteht aus drei Bändern, von denen die zwischen Talus und Fibula verlaufenden Bandzüge die Kapsel verstärken: 1 Das Ligamentum talofibulare anterius entspringt an der Vorderkante und Spitze des Malleolus lateralis und zieht nahezu horizontal medialwärts zur Seitenfläche des Collum tali und zum dorsalen Bereich des Sinus tarsi. Das Band ist häufig zweigeteilt, selten dreigeteilt. Das vordere talofibulare Band gilt als Hauptstabilisator des oberen Sprunggelenkes. Es leistet einer Translation des Fußes nach vorne sowie einer Deviation im Varussinn in jeder Stellung des Gelenkes Widerstand. 2 Das kräftige Ligamentum talofibulare posterius hat seinen Ursprung an der Innenseite des lateralen Malleolus in der Fossa malleoli lateralis, dorsal von der Facies articularis malleoli lateralis. Das Band zieht horizontal in transversaler Richtung zum Tuberculum laterale des Processus posterior tali. Es ist etwa in einem Drittel der Fälle zweigeteilt 11

12 und wird von perikapsulärem Bindegewebe bedeckt. Es hat von allen Bändern des Sprunggelenkes die tiefste Lage. Das Band ist so fest in die Membrana fibrosa eingebettet, daß sich hier die Gelenkkapsel strangartig gegen die Gelenkhöhle vorwölbt. Das Ligamentum talofibulare posterius kann über die Gelenkkapsel mit dem kaudalen Teil des Ligamentum tibiofibulare anterius in Verbindung stehen. 3 Den dritten Teil des Außenbandapparates bildet das Ligamentum calcaneofibulare, das über das obere und untere Sprunggelenk hinwegzieht. Das Band wird von den Sehnenscheiden und dem Retinaculum musculorum peroneorum superius überlagert. Sein Ursprung liegt am Vorderrand sowie an der Spitze des lateralen Knöchels. Es zieht nach hinten plantar zur lateralen Fläche des Calcaneus. Das Ligamentum calcaneofibulare kann zweigeteilt sein, wobei akkzessorische Fasern selten auf den Talus übergreifen. Das Band hat keine Verbindung zur Gelenkkapsel und ist aufgrund seiner oberflächlichen Lage als rundlicher Strang am supinierten Fuß in der Regio retromalleolaris tastbar. Das Ligamentum fibulocalcaneare besitzt einen besonders hohen linearen Elastizitätsmodul (Sauer et al. 1978). Dadurch wird ein Zerreißen des Bandes bei Belastungen, die auf den supinierten Fuß einwirken, verhindert. Nach klinischer Erfahrung ist der mediale Bandapparat am Sprunggelenk scheinbar kräftiger als der laterale, doch können Sauer et al. (1978) nach Belastungsversuchen feststellen, daß das Innenband nur unwesentlich schwächer ist als die Summe von Fasern der Außenbänder. Durch die räumliche Trennung werden jedoch die lateralen Bandstrukturen in unterschiedlicher Richtung und Stärke weit mehr auf Zug beansprucht als die dichter zusammenhängende Fasermasse des Ligamentum deltoideum. Es ist außerdem eine deutliche Zunahme der Festigkeit der Bänder des Außenknöchels in anteroposteriorer Reihenfolge feststellbar (Siegler 1988). Das schwächste Außenband ist das Ligamentum talofibulare anterius, gefolgt vom Ligamentum calcaneofibulare und dem Ligamentum talofibulare posterius, welches nicht nur die Dorsalextension im oberen Sprunggelenk begrenzt, sondern auch den medialen und hinteren Talusvorschub. Eine entsprechende Festigkeitszunahme in anteroposteriorer Richtung findet man auch am Innenband. Aufgrund ihrer kompakteren Anordnung und eines anderen Belastungsmusters können die medialen Kollateralbänder regionär stärkeren Widerstand leisten als der fibulare Bandapparat. Tibia und Fibula werden außer von der Membrana interossea cruris zusätzlich durch das vordere und hintere Syndesmosenband distal federnd fixiert. Das Ligamentum tibiofibulare 12

13 anterius verläuft von medial nach lateral schräg absteigend von der Vorderkante der distalen Tibiaepiphyse zur Vorderfläche des fibularen Knöchels. In der Regel ist es gedoppelt angelegt. Das tibiofibulare Ligamentum posterius ist seltener gedoppelt als einfach vorhanden, es schließt die Syndesmose nach hinten ab und verläuft ebenfalls schräg von medial nach lateral, von der Hinterkante der Tibia zu einer grubigen Vertiefung an der Rückseite der distalen Fibula. Abbildung 3 Syndesmosen Mit zunehmender Dorsalflexion werden durch die Bewegung von Fibula und Tibia zueinander die Syndesmosenbänder gespannt und stabilisieren zusätzlich zu den anderen Bandstrukturen das obere Sprunggelenk, sie sind außerdem diejenigen Bandstrukturen am oberen Sprunggelenk, die die größte Zerreißfestigkeit und die größte Elastizität aufweisen. 13

14 II.2 Biomechanik II.2.1 Flektionsachse Seit Hippokrates, über Bromfield(1773) bis hin zu Fick (1911), gilt das obere Sprunggelenk als Ginglymus (Scharniergelenk). Erst von Langer (1856) und später Lazarus (1896) postulieren eine Articulatio cochlearis (Schraubengelenk). Barnett und Napier (1952) relativieren diese Vorstellung durch den Nachweis eines biphasischen Achsenverlaufs, d.h. sie beschreiben eine Außenrotation des Talus bei Plantarflektion und eine Innenrotation bei Dorsalflektion. Dies kann sowohl von Hicks (1953) als auch später von Close (1956) bestätigt werden. Einen monophasischen Achsenverlauf hingegen postulieren Kapandji (1974) und Inman (1976), die beide eine Pseudorotation des Talus nachweisen können: Inman beschreibt die Trochlea tali als Ausschnitt eines Kegelmantels, dessen Spitze nach medial zeigt. Die dem Außenknöchel zugewandte Gelenkfläche steht senkrecht zur Gelenkachse, während die dem Innenknöchel zugewandte um ca. 6 dazu geneigt ist. Daher ist die laterale Gelenkfläche des Talus kreisförmig und die mediale eliptoid. Durch diese anatomische Besonderheit wird die Pseudorotation des Talus verständlich. Die Bewegungsachse des oberen Sprunggelenkes verläuft nach Inman direkt unterhalb der Knöchel und ist um 8 nach medial ansteigend und um 6 nach vorne gerichtet. Dieser Achsenverlauf wird von Reimann et al. (1980) sowie von Singh et al (1992) bestätigt. II.2.2 Mechanik der Bewegungen Reimann et al (1986) zeigen, daß nur die Dorsalflektion im oberen Sprunggelenk eine reine Scharnierbewegung ist, wohingegen die Plantarflektion einer Schraubenbewegung entspricht. Bei der Dorsalflektion, von der Nullstellung her kommend führt die Tibia den Talus. Die Fibula wird durch die schraubenförmige Rollenwange des Talus abgedrängt und somit werden die Syndesmosen aufgedehnt. Die beiden Knöchel umschließen fest die beiden Rollenwangen des Talus, die obere Rollenfläche des Talus aber hat am medialen Rand keinen Flächenkontakt mehr mit dem Tibiaplafond. Bei der Plantarflektion, wiederum von der Nullstellung ausgehend, führt in zunehmendem Maße die Fibula den Talus und es spannt sich die vordere Syndesmose. Der Kontakt zwischen oberer Talusrollenfläche und dem 14

15 Tibiaplafond ist jetzt nahezu ideal. Nun ist die mediale Rollenwange vom Innenknöchel abgerückt und fest an den Außenknöchel gebunden. In der Nullstellung tritt eine Zwischensituation ein: Der Kontakt zwischen oberer Rollenfläche und Plafond ist einigermaßen gut und die Malleolen umfassen die Rollenwangen einigermaßen eng, jedoch ohne Federkraft, denn die Syndesmosen sind nicht gespannt. II.2.3 Stabilität Der Komplex seitlicher Bandapparat-Fibula-Syndesmose sowie das Innenband sind für die Stabilität im oberen Sprunggelenk verantwortlich. Die vorderen Bandzüge (Pars tibiotalaris anterior und Pars tibionavicularis des Ligamentum deltoideum sowie das Ligamentum talofibulare anterius) sichern das Gelenk in Plantarflektionsstellung. Die mittleren Anteile (Ligamentum calcaneofibulare und Pars tibiocalcanea des Ligamentum deltoideum) stabilisieren vor allem in der Frontalebene und wirken einer Deviation des Fußes nach medial (Varusstellung) oder nach lateral (Valgusstellung) entgegen. Das Ligamentum talofibulare posterius und die Pars tibiotalaris posterior des Ligamentum deltoideum sind bei Dorsalextension maximal angespannt. Letzteres verhindert ein Kippen des Talus bei Eversion und Abduktion des Fußes und entlastet so die Syndesmosenbänder. Das mediale Seitenband mit seinen oberflächlichen und tiefen Anteilen ist die wichtigste Struktur zur Verhinderung eines medialen Abkippens des Talus. Der nur das obere Sprunggelenk überspannende tiefe Anteil ist außerdem - nach dem Komplex Fibula-Außenbänder - die zweitwichtigste Struktur zur Verhinderung des anterioren und des lateralen Talusvorschubs. Der Außenbänder-Fibula Komplex ist wiederum die erste Struktur zur Sicherung des Talus gegen lateralen Vorschub (Harper 1985, Stephens 1992). Durch die Zugverspannung der Seitenbänder kommt die Druckbelastung der seitlichen Facetten des oberen Sprunggelenkes zustande, vor allem für den lateralen Knöchel. II.2.4 Muskelführung des oberen Sprunggelenkes Es ist die Gruppe der Fußheber und Fußsenker, die die dorsoplantare Bewegung im Sprunggelenk auslöst. Dabei ist zu beachten, daß alle zehn langen Muskeln des Fußes sowohl das obere wie das untere Sprunggelenk überbrücken, so daß der Talus keine eigene Beweglichkeit besitzt. Er liegt quasi wie ein knöcherner Meniskus (Strasser 1917) zwischen oberem und unterem Sprunggelenk. Bei seinen Bewegungen wird er von den 15

16 angrenzenden Gelenkanteilen mitgenommen. Die Anordnung der einzelnen Muskeln vor oder hinter der Flektionsachse des oberen Sprunggelenkes macht ihre Funktion als Fußheber oder Fußsenker sofort klar. Die Anordnung lateral bzw. medial der Fußlängsachse zeigt außerdem zusätzliche Funktionen auf, die vornehmlich das untere Sprunggelenk betreffen, nämlich die Supination, die Pronation, die Abduktion und die Adduktion. EHL =M. extensor hallucis longus TA = M. tibialis anterior PT = M. peroneus tertius TP = M. tibialis posterior FDL = M. flexor digitorum longus FHL = M. flexor hallucis longus TS = M. triceps surae PL = M. peroneus longus PB = M. peroneus brevis Abbildung 4 Muskelführung des Talus Neben der Vermittlung der Bewegung im Fußskelett übernehmen die Muskeln in ihrer Gesamtheit eine stabilisierende Funktion des oberen Sprunggelenkes und dienen als Puffer der auf das Sprunggelenk einwirkenden Schub-, Scher- und Rotationskräfte. Die Malleolengabel kann außerdem vom Musculus tibialis posterior aufgrund des gemeinsamen Ursprungs an Tibia und Fibula aktiv zusammengedrückt werden. Bei der Plantarflektion wird also einerseits die Malleolengabel komprimiert und andererseits die Fibula leicht außenrotiert, was eine sichere Führung des Talus in dieser Position ermöglicht. 16

17 II.2.5 Die Rolle der Fibula Der Fibula kommt eine besondere biomechanische Bedeutung am oberen Sprunggelenk zu. Yablon et al. (1977) nennen den Außenknöchel die "Schlüsselstruktur" zum Erhalt der Stabilität des oberen Sprunggelenkes. Bereits Barnet und Napier (1952) weisen auf seine Rolle als Struktur zur Kraftübertragung am oberen Sprunggelenk hin. Lambert (1971) kommt bei Messungen der Kraft, die am Sprunggelenk vom Körper auf den Fuß bzw. den Untergrund übertragen wird, für den von der fibulotalaren Gelenkfläche übertragenen Anteil zu dem Wert von ca. einem Sechstel der Gesamtkraft. Auf die Fibula wirken, im Gegensatz zur Tibia, die im Bereich des Plafonds praktisch nur auf Druck beansprucht wird, vor allem im gelenknahen Bereich zusätzlich zu den an der Gelenkfläche übertragenen Druckkräften auch noch Biegekräfte, die durch die Zugspannung der ligamentären Strukturen hervorgerufen werden. Die gelenknahe Fibulapartie ist daher durch die Materialverteilung des subchondralen Knochengewebes und durch die Ausrichtung der Bälkchen der Substantia spongiosa an diese Art der Beanspruchung angepaßt (Tillmann et al. 1985). Die stärksten Krafteinwirkungen auf den Außenknöchel treten bei der Eversion auf. Greenwald (1981) weist darauf hin, daß bei physiologischer Belastung des oberen Sprunggelenkes Kräfte auf die fibulotarsale Kontaktfläche auftreten, die bis zu fünf mal so hoch sein können wie das Körpergewicht. Diese Kräfte werden von den Gelenkknorpeln unter normalen biomechanischen Bedingungen als reine Druckkräfte übertragen. Die Fibula ist, da sie mit der Tibia nicht starr verbunden ist, in der Lage sich bei Bewegungen im oberen Sprunggelenk gegen Talus und Tibia zu bewegen. Die Strukturen, die das ermöglichen, sind vor allem die tibiofibularen Bänder (Syndesmosen) und die Membrana interossea cruris. Die Kompensations- und Stabilisationsbewegungen der Fibula untersuchen Reimann et al. (1982). Sie beschreiben zwei Ursachen dieser Bewegungen: Der Schub der keilförmigen Trochlea tali erzwingt bei der (extremen) Dorsalflektion des oberen Sprunggelenkes eine Proximalverschiebung der Fibula; unabhängig davon bewirkt die durch Belastung des Fußes hervorgerufene Kontraktion der Unterschenkelmuskulatur eine Distalverschiebung der Fibula. Der jeweilige Höhenstand der Fibula ergibt sich aus dem Verhältnis dieser beiden antagonistisch wirkenden Kräfte. Die Proximalverschiebung der Fibula ist eine passive Kompensationsbewegung, ihre Distalverschiebung hingegen eine aktive Stabilisationsbewegung. Aufgrund der kontroversen Darstellungen der Fibularotationsrichtung bei Dorsalflektion des oberen Sprunggelenkes in der Literatur (Innenrotation: Barnet und Napier 1952, Close 1956; Außenrotation: Weber 1966) 17

18 untersuchen Reimann und Anderhuber (1980) das Rotationsverhalten der Fibula. Aufgrund der schrägen Lage und der unregelmäßigen Form der Facies malleolaris lateralis der Trochlea tali sind Rotationsbewegungen der Fibula möglich, die Drehrichtung hängt jedoch von der Ganghöhe der schraubenartigen Facette der Facies malleolaris lateralis der Trochlea tali ab. Nimmt die Ganghöhe von dorsal nach frontal zu, so kommt es bei Dorsalflektion zu einer Außenrotation der Fibula, nimmt die Ganghöhe nach frontal ab, verhält es sich genau umgekehrt; keine Rotation der Fibula beobachtet man bei gleichbleibender Schraubenhöhe. Innerhalb des von den Autoren untersuchten Kollektivs zeigen ein Viertel der Fibulae bei Dorsalflektion des oberen Sprunggelenkes keine Rotation, die restlichen drei Viertel rotieren je zur Hälfte nach innen bzw. nach außen. Wirth et al. (1978) messen der Beweglichkeit und Rotationsfähigkeit der Fibula sogar die entscheidende Bedeutung für die Gelenkmechanik bei. III Pathologie III.1 Einteilungen der Malleolarfrakturen Die Klassifizierung der Knöchelbrüche geht in ihren Grundzügen auf die Arbeiten von Dupuytren und Maisonneuve zurück. Seither gibt es eine Vielzahl von Autoren, die zu diesem Thema publiziert haben, als erster Meilenstein ist jedoch die Arbeit von Ashhurst und Bromer (1922) zu werten. Sie trennen Abduktions- von Adduktions- und Außenrotationsbrüchen. Der Däne Lauge-Hansen erarbeitet schließlich 1942 eine verfeinerte Aufgliederung der Knöchelbrüche in vier Grundtypen, die heute noch unveränderte Gültigkeit hat: Pronations-Abduktions- und Pronations-Eversions-Brüche sowie Supinations- Adduktions- und Supinations-Eversions-Brüche in jeweils verschiedenen Schwerestadien. Diese Gliederung nach Unfallmechanismus mit ihren röntgenologisch klar unterscheidbaren Typen und Schwerestadien gibt zusätzlich noch genau Auskunft über die begleitenden Bandverletzungen. Vor allem im skandinavischen und angloamerikanischen Sprachraum hat sie eine weite Verbreitung gefunden. Im deutschsprachigen Raum hat sich die genetische Einteilung Lauge-Hansens jedoch nicht durchgesetzt, einerseits weil sie in Deutschland erst 18

19 1953 von Reimers bekannt gemacht wurde und in den Lehrbüchern sogar erst 1957 in der böhlerschen Frakturlehre Aufnahme gefunden hat und andererseits weil Weber 1966 in seinem Buch Verletzungen des oberen Sprunggelenks die modifizierte anatomischpathologische Klassifizierung des Belgiers Danis (1947) verbreitet und damit dem Kliniker eine einfache und alltagstaugliche Einteilung an die Hand gegeben hat, die sich sehr rasch durchsetzen konnte. Im französischem Sprachgebiet wiederum sind eher genetische Klassifikationen gebräuchlich, wie z.b. die Einteilung nach Soeur (1961). In Amerika veröffentlichte Watson-Jones (1962) eine Einteilung, die aus sechs verschiedenen Frakturformen besteht, wobei Ausmaß und Richtung der Dislokation des Fußes maßgebend sind, jedoch die zugrundeliegenden Unfallmechanismen außer Acht gelassen werden. Heute verwenden aber die meisten amerikanischen und skandinavischen Autoren die genetische Einteilung nach Lauge-Hansen, im mitteleuropäischen Raum hingegen ist die Danis-Weber Klassifikation am weitesten verbreitet. III.1.1 Die pathologisch-anatomische Einteilung nach Danis und Weber Danis (1947) entwickelt eine pathologisch-anatomische Einteilung der Außenknöchelfrakturen, die Weber (1966) modifiziert. Es werden drei Verletzungsgruppen unterschieden, je nachdem, ob die Fibulafraktur unterhalb der Syndesmose (Typ A), auf Höhe der Syndesmose (Typ B), oder oberhalb von ihr (Typ C) liegt. Allgemein gilt: Je höher die Fraktur liegt, um so größer ist der Schaden an den tibiofibularen Verbindungen (der Membrana interossea cruris und beider Syndesmosen) und um so stärker ausgeprägt ist das Maß der lateralen Instabilität im oberen Sprunggelenk. Der Schweregrad der Knöchelfrakturen selbst als auch der der Verletzungen der Seitenbänder steigt von Typ A zu Typ C an. Die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen unterteilt die einzelnen Frakturtypen noch in jeweils drei Stufen, um Aussagen über die Begleitverletzungen zu ermöglichen (Müller et al. 1993). Diese Weiterunterteilung setzt sich jedoch noch nicht allgemein durch. Der Vollständigkeit halber ist sie hier im Bildteil mit aufgeführt. 19

20 III Typ A Dieser Verletzungstypus beinhaltet die Fibulafraktur distal der Syndesmose. Die vordere und hintere Syndesmose bleiben hierbei immer unverletzt. Folglich ist auch die Membrana interossea immer intakt und es kommt nie zu einer Diastase von Tibia und Fibula. Der Innenknöchel kann hierbei intakt oder frakturiert sein, wobei die Frakturlinie von horizontal bis vertikal alle Verlaufsrichtungen annehmen kann. Die Tibiahinterkante bleibt meistens unverletzt. Dieser Frakturtyp Weber A entspricht dem Supination-Adduktions- Verletzungsmechanismus (ab Schweregrad 1) nach Lauge-Hansen. Typische radiologische Kennzeichen sind die oft transversale Abscherfraktur der Fibula mit eventueller Innenknöchelfraktur. Weber A-Frakturen sind allgemein am einfachsten zu therapieren, es ist fast immer möglich, sie konservativ zu behandeln. Abbildung 5: Weber Typ A1 Abbildung 6: Weber Typ A2 Abbildung 7: Weber Typ A3 20

21 III Typ B Hierzu gehören die schrägen und die spiralförmigen Fibulafrakturen, die auf Höhe der vorderen Syndesmose beginnen. Die vordere Syndesmose ist meist teilweise bis ganz rupturiert, wobei auch knöcherne Ausrisse aus der Tibia (Tillaux-Chaput-Fraktur) oder der Fibula (Wagstaffe-Fraktur) vorkommen können. Die hintere Syndesmose kann je nach Stärke der zur Verletzung führenden Kraft entweder völlig intakt oder rupturiert oder auch knöchern ausgerissen (Volkmann-Dreieck) sein. Der Innenknöchel kann intakt oder abgeschert sein, es kann auch eine Ruptur des Ligamentum deltoideum vorliegen. Der Frakturtyp Weber-B entspricht nach Lauge-Hansen sowohl dem Pronation-Abduktions- (ab Schweregrad 3) als auch dem Supination-Eversions- Verletzungsmuster (ab Schweregrad 2). Die Einteilung nach Danis-Weber faßt hier einen sehr weiten Bereich an Verletzungsursachen zusammen und differenziert nicht die verschiedenen Mechanismen, die verschiedene Therapieformen erfordern würden. Eine sichere Entscheidung über operatives oder konservatives Vorgehen ist mit der Diagnose Weber-B Fraktur alleine nicht möglich. Abbildung 8: Weber Typ B1 Abbildung 9: Weber Typ B2 Abbildung 10: Weber Typ B3 21

22 III Typ C Hierin sind alle Fibulafrakturen oberhalb der Syndesmose zusammengefaßt, bis hinauf zum proximalen Fibulaköpfchen, man kann auch die Dislokation des proximalen Tibiofibulargelenkes noch mit hinzurechnen. Vordere und hintere Syndesmose sind vollständig rupturiert bzw. knöchern ausgerissen und die Membrana interossea cruris ist vom oberen Sprunggelenk bis zur Fibulafraktur eingerissen. Hier liegt also immer eine tibiofibulare Diastase vor. Auch auf der Medialseite treten immer Begleitverletzungen auf: Entweder eine transverse Abscherfraktur des Innenknöchels oder eine Ruptur des Ligamentum deltoideum. Der Frakturtyp Weber C entspricht dem Pronation-Eversions- Verletzungsmuster (ab Schweregrad 3) nach Lauge-Hansen. Das typische Kennzeichen dieser Verletzung ist in beiden Klassifikationen die hohe Fibulafraktur und die tibiofibulare Diastase. Diese Verletzung ist allgemein am schwierigsten zu therapieren, es muß in jedem Fall operiert werden. Abbildung 11: Weber Typ C1 Abbildung 12: Weber Typ C2 Abbildung 13: Weber Typ C3 Diese Einteilung bietet im Vergleich zu der oben beschriebenen von Lauge-Hansen den Vorteil, daß sie wesentlich leichter auswendig zu behalten ist. Auch ist die Entscheidung, welcher Therapie ein Patient mit Außenknöchelfraktur zugeführt werden soll, hiermit 22

23 wesentlich rascher möglich, allerdings ist vor allem beim Typ B keine eindeutige Therapieentscheidung möglich. III Außenknöchelfrakturen: Häufigkeiten der Typen Weber A-C in der Literatur Seit B. G. Weber 1966 die Einteilung der Außenknöchelfrakturen in die Typen A-C einführte, sind in vielen Publikationen Häufigkeitsverteilungen von Malleolarfrakturen veröffentlicht worden. Stellvertretend für viele andere sollen hier nur drei Autoren erwähnt werden, um zu zeigen, daß der Anteil der Weber-B Frakturen an allen Malleolarfrakturen deutlich über 50% liegt. Tabelle 1 Häufigkeiten der Außenknöchelfrakturen der Typen Weber A-C in der Literatur Willenegger 71 Kuner 75 Hanke 83 n = 273 n = 205 n = 355 Weber-A Weber-B Weber-C H äufig keiten d er A uß enknö chelfrakturen W eb er A -C in d er L iteratur W eber-a W eber-b W eber-c n = 273 W illenegger 1972 n = 205 K uner 1976 n = 355 H anke 1984 Abbildung 14 Häufigkeiten der Außenknöchelfrakturen Für Stadtkollektive werden für Weber-B Frakturen sogar Werte von nahezu zwei Dritteln vorausgesagt (Bauer 1987). 23

24 III.1.2 Die genetische Einteilung nach Lauge-Hansen Bei einer Literaturdurchsicht stellt der Däne Lauge-Hansen 1940 fest, daß es noch keine klare Klassifizierung der Malleolarfrakturen gibt und daß ihre Entstehungsweise und Pathoanatomie nicht hinreichend verstanden wird. Daher führt er Bruchexperimente durch, indem er reproduzierbare Frakturmuster erzeugt. In seiner Versuchsanordnung fixiert er wechselnd den Präparatestumpf bzw. den Fuß und läßt bei verschiedener Ausgangsstellung des Fußes in Supination oder Pronation zunehmende Außenrotations- bzw. Innenrotationsbelastungen einwirken. Je nach Richtung der einwirkenden Kräfte kann er gesetzmäßige Reihenfolgen im Ablauf der Frakturierung differenzieren. Bei der Bezeichnung der Verletzungsmuster stellt er an den Anfang die anatomische Position des Fußes und an die zweite Stelle die Richtung des Kraftvektors bzw. der Talusbewegung während des Traumas. : Aufbauend auf der Einteilung von Ashurst und Bromer (1922) entwickelt er eine neue genetische Einteilung der Malleolarfrakturen ( ) und kommt aufgrund der Häufigkeit ihres klinischen Vorkommens zur folgenden Einteilung: Supination-Eversions- Verletzungen 68,5 % Supination-Adduktions- Verletzungen 15,5 % Pronation-Eversions- Verletzungen 8,3 % Pronation-Abduktions- Verletzungen 6,0 % Sonstige 1,7 % Später (1952) fügt Lauge-Hansen noch eine fünfte Untergruppe dieser Einteilung hinzu, die seltenen Pronation-Dorsalflektions- Verletzungen, um auch Frakturen, die durch axiale Belastung entstehen, berücksichtigen zu können. In die ersten vier Gruppen lassen sich allerdings bereits ca. 98 % aller Malleolarfrakturen einordnen, so daß sich auch im allgemeinen Gebrauch eingebürgert hat, nur diese vier Gruppen zu verwenden (Yde 1980). Darüberhinaus stellt er genaue radiologische Kriterien zur Diagnostik der einzelnen Frakturtypen auf und beschreibt eine Repositionstechnik, basierend auf einer Umkehrung des Entstehungsmechanismus, für die einzelnen Frakturen, sowie eine Immobilisationstechnik zur Fixierung des Repositionsergebnisses in einer stabilen Position während der Heilungsphase. 24

25 III Supination-Eversions-Verletzungen Abbildung 15: Supination-Eversion Hierbei rotieren Fuß und Talus um eine Achse, die durch den Innenknöchel verläuft. Der Fuß ist zum Zeitpunkt des Unfalls in supinierter Stellung, der gesamte Vorfuß berührt den Boden. Das Knie kann leicht gebeugt sein und das Bein ist innenrotiert, was eine Außenrotation und leichte Dorsalflektion im oberen Sprunggelenk zur Folge hat. Wirkt in dieser Position eine Kraft,die nur etwas größer ist als die des Körpergewichtes, so kommt es zu untenstehenden Verletzungsmustern. Der von Lauge-Hansen gewählte Begriff Eversion ist eigentlich eine unglückliche Bezeichnung, denn die hauptsächlich zu dieser Verletzung führende Bewegung ist eine Außenrotation in der Transversalebene. III Schweregrad 1 Es kommt zu einer Zerreißung oder einer Abscherfraktur der vorderen Syndesmose. Besteht nach der Ruptur der vorderen Syndesmose keine Verbindung mehr zwischen Tibia und Fibula in diesem Bereich und hält die verletzende Kraft an, so folgt der: III Schweregrad 2 Es entsteht die klassische Spiralfraktur der Fibula, beginnend auf Höhe des Gelenkspaltes an der Ansatzstelle der vorderen Syndesmose. Sie zieht von dort nach lateral und proximal und zeigt sowohl in der lateralen, als auch in der anteropostererioren Röntgenaufnahme einen schrägen Verlauf. Diese Fraktur ist typisch für dieses Verletzungsmuster und tritt nur bei diesem auf (Vergleiche mit Pronation-Abduktions- Verletzung Schweregrad 3). Abbildung 16: Supination-Eversions- Verletzung, Schweregrad 2 25

26 III Schweregrad 3 Nach der Fibula ist die nächste Struktur, die geschädigt wird, die hintere Syndesmose. Sie rupturiert meistens komplett, oft schert auch sie knöchern ab und es entsteht das sog. Volkmannsche Dreieck. Abbildung 17: Supination-Eversions- Verletzung, Schweregrad 3 III Schweregrad 4 Schließlich reißt bei weiter fortbestehender Drehbewegung um den Innenknöchel entweder das Ligamentum deltoideum oder der Malleolus medialis bricht mit horizontalem Frakturverlauf in Höhe des Gelenkspaltes. Abbildung 18: Supination-Eversions- Verletzung, Schweregrad 4 26

27 III Supination-Adduktions-Verletzungen Der Mechanismus dieser Verletzung ist die reine übermäßige Adduktion der Ferse, die den Talus zur Kippung zu bringen versucht. Die bei supiniertem Fuß vom Boden über die Ferse aufgenommene Kraft wird vom Talus unter Anspannung der Außenbänder auf die Sprunggelenksgabel übertragen. Abbildung 19 Supination-Adduktion III Schweregrad 1 Zuerst kommt es zu einer partiellen oder völligen Ruptur der Außenbänder oder sogar zu einem knöchernen Ausriß am Außenknöchel. Bleiben die Bandstrukturen intakt, so kann auch eine quere Abrißfraktur des Außenknöchels unterhalb der Syndesmose erfolgen. Dieser tiefe quere Fibulaabriß ist die für diesen Verletzungsmechanismus typische Fraktur und kommt nur hier vor. Abbildung 20 ligamentärer Schaden Abbildung 21 knöcherner Schaden 27

28 III Schweregrad 2 Hält die adduzierende Kraft weiter an, so drückt der Talus gegen den Innenknöchel und es resultiert die klassische Abscherfraktur, deren Frakturlinie irgendwo zwischen der Vertikalen und der Horizontalen gelegen ist. Diese Innenköchelabscherfraktur ist wie die Fibulaabrißfraktur des Schweregrades 1 pathognomonisch für den Verletzungsmechanismus. Da die Schweregrade immer nacheinander auftreten muß man also bei einer Innenknöchelabscherfraktur auf eine totale Ruptur der Außenbänder schließen. Abbildung 22 Schweregrad 2 28

29 III Pronation-Eversions-Verletzungen. Der Verletzungsmechanismus ist hier folgender: Der pronierte Fuß (hierbei ist diesmal der große Zeh die wichtigste Kontaktstelle zwischen Untergrund und Fuß, was eine leichte Plantarflektion zur Folge hat) wird in eine Außenrotationsbewegung gezwungen. Die Drehachse, um die der Talus rotiert, ist der Außenknöchel, nach den Hebelgesetzen wirken die stärksten Kräfte an der am weitesten entfernten Struktur, dem Innenknöchel, hier treten auch zuerst die Verletzungen auf. Abbildung 23 Pronation-Eversion III Schweregrad 1 Es kommt zu einer Schädigung des Ligamentum deltoideum, welches entweder komplett rupturiert oder eine querverlaufende Abrißfraktur des Innenknöchels zur Folge hat. Abbildung 24 ligamentärer Schaden Abbildung 25 knöcherner Schaden 29

30 III Schweregrad 2 Nach diesen Verletzungen folgt bei weiterer Außenrotation das Zerreißen der vorderen Syndesmose, mit eventuellem knöchernem Ausriß. Ein solcher Ausriß wird auch als Tillaux-Chaput Fragment bezeichnet wenn er aus der Tibia erfolgt, ein Ausriß aus der Fibula heißt Wagstaffe-Fraktur. Bietet die Membrana interossea keinen Halt mehr, rupturiert auch von distal nach proximal die Membrana interossea cruris. Abbildung 26 Schweregrad 2 III Schweregrad 3 Ist die Membrana interossea ein stückweit eingerissen, so bricht dann meist die Fibula an einer oberhalb der Syndesmose liegenden Stelle. Eine solche hohe Fibulafraktur ist das typische Kennzeichen dieses Verletzungsablaufes. Eine sehr weit proximal gelegene Fraktur wird auch als Maisonneuve-Fraktur bezeichnet. Allerdings kann diese Fraktur in seltenen Fällen auch einmal durch ein laterales Anpralltrauma des Unterschenkels ausgelöst werden. In einigen wenigen Fällen kann es auch vorkommen, daß die Fibula nicht frakturiert und dafür das proximale tibiofibulare Gelenk gesprengt wird. Abbildung 27 Schweregrad 3 30

31 III Schweregrad 4 Hält die Außenrotationsbewegung noch weiterhin an, dann reißt schließlich noch die hintere Syndesmose entweder im Bandverlauf oder sogar knöchern aus (Volkmannsches Dreieck). Abbildung 28 Schweregrad 4 31

32 III Pronation-Abduktions-Verletzungen Der Mechanismus dieser Verletzung ist die reine übermäßige Abduktion der Ferse, die den Talus zur Außenkippung zu bringen versucht. Die bei proniertem Fuß vom Boden über die Ferse aufgenommene Kraft wird vom Talus unter Anspannung des Ligamentum deltoideum auf die Sprunggelenksgabel übertragen. Abbildung 29 Pronation-Abduktion III Schweregrad 1 Durch die übermäßige Zugbelastung des Ligamentum deltoideum reißt dieses entweder partiell oder total oder es kommt zu einer queren Aßrißfraktur des Innenknöchels, bei der die Frakturlinie unterhalb des Gelenkspaltes zu finden ist. Abbildung 30 ligamentärer Schaden Abbildung 31 knöcherner Schaden 32

33 III Schweregrad 2 Hält die schädigende Krafteinwirkung an und wird am Innenknöchel keine Kraft mehr übertragen, so nehmen nun die vordere und hintere Syndesmose den lateralen Talusdruck auf. Sie zerreißen beide entweder in ihrem Bandverlauf oder unter Absprengung einzelner knöcherner Fragmente. III Schweregrad 3 Wird nun alle Kraft von der Fibula aufgenommen, so bricht diese in typischer Weise. Der Frakturspalt entspricht einer ebenen Fläche beginnend auf Höhe der Syndesmose und zieht aufsteigend nach lateral. Im lateralen Röntgenbild hat die Fraktur deshalb einen geraden Verlauf in Höhe des Gelenkspaltes und in der anterioposterioren Aufnahme einen nach lateral ansteigenden, geradlinigen Verlauf (Vergleiche mit Supination-Adduktions-Verletzung Schweregrad 2). Abbildung 32 Schweregrad 3 33

34 III Pronation-Dorsalflektions-Verletzungen Dieses Verletzungsschema Lauge-Hansens beschreibt einen sehr seltenen Verletzungsmechanismus und wird deshalb nur sehr selten verwendet. Es ist jedoch der Vollständigkeit halber hier mit aufgeführt. III Schweregrad 1: Der innere Knöchel bricht bei Pronation und extremer Dorsalflektion des Fußes an der Basis ab. III Schweregad 2: Es frakturiert ein mehr oder weniger großes Stück der vorderen Tibiakante. III Schweregrad 3: Es kommt zu einer supramalleolären Fibulafraktur III Schweregrad 4: Die hintere Tibiakante (Volkmann Dreieck) bricht. 34

35 III.1.3 Andere Einteilungen Da die beiden auf der Welt am häufigsten verwendeten Einteilungen, die Lauge-Hansen Klassifizierung und die Danis-Weber Einteilung, Vor- und Nachteile aufweisen, jedoch prinzipielle Gemeinsamkeiten bieten, wird versucht, diese beiden Einteilungen zu kombinieren (Harper 1992). Ziel ist es, die Einfachheit der Danis-Weber Einteilung mit der Vollständigkeit der Lauge-Hansen Klassifizierung zu verbinden und so jeder Diagnose auch klar eine Therapieoption zuordnen zu können. Gerade in Ländern, in denen die Danis-Weber Einteilung verwendet wird, ist eine Zunahme der rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen Patienten und behandelnden Chirurgen zu beobachten, bei denen es um übersehene Begleitverletzungen geht (Nonnemann 1993). Im Folgenden werden zwei weitere Einteilungen vorgestellt, die beide (noch) keine weite Verbreitung in der Klinik gefunden haben, sie zeigen jedoch, welche Versuche bereits zur Optimierung der Einteilung der Malleolarfrakturen unternommen worden sind. 35

36 III Einteilung nach Schatzger und Tile Diese Klassifikation entstand aus dem klinischen Alltag heraus aufgrund des Wunsches mit der Klassifikation der Fraktur auch gleichzeitig eine Therapieoption verknüpfen zu können. Es werden je nach Lokalisation und Schweregrad der Außenknöchelverletzung zwei Frakturtypen unterschieden, die noch zusätzlich in stabil und instabil unterteilt werden, sowie eine isolierte Innenknöchelfraktur. III Stabilitätsbegriff Stabile Verletzungen werden definiert als solche, die nicht durch physiologische Kräfte disloziert werden können. Als Therapie werden konservativ-symptomatische Maßnahmen empfohlen. Anatomische Reposition solcher Verletzungen ist mit konservativen Mitteln zwar einfach zu erreichen, aber nur schwer zu erhalten. Die für die Stabilität verantwortlichen Strukturen sind: Der Außenknöchel bzw. die Außenbänder Der Innenknöchel bzw. das Ligamentum deltoideum Die vordere Syndesmose mit ihren knöchernen Ansätzen Die hintere Syndesmose mit ihren knöchernen Ansätzen Ist nur eine dieser Strukturen verletzt, so ist das Gelenk noch stabil, mit jeder weiteren Verletzung beginnt der weite Bereich der Instabilität der bis hin zur totalen Dislokation des Gelenkes reicht. III Typ I Dieser Frakturtyp entspricht Lauge-Hansens Supination-Adduktions- Verletzung und Webers A- Fraktur. Er zeichnet sich aus durch eine Abrißfraktur des Außenknöchels bei einer Mitbeteiligung der Innenseite. III Stabil Tritt eine Ruptur der Außenbänder oder eine Abrißfraktur des Außenknöchels unterhalb der Syndesmose auf, so ist diese mit Sicherheit noch intakt und das Gelenk somit stabil. 36

37 III Instabil Hält die verletzende Kraft weiter an, so zerreißt die vordere Gelenkkapsel und ermöglicht so dem Fibulafragment zu dislozieren. Dadurch kann der Talus in Varusstellung subluxieren oder sogar weiter um die Drehachse des Innenknöchels rotieren und die Gelenkkapsel weiter schädigen. Ist das Sprunggelenk nun zusätzlich noch axial belastet, so kann der Innenknöchel abscheren und dabei auch den Talus bzw. den Gelenkknorpel mit schädigen. Die radiologisch sichtbare Dislozierbarkeit des Talus ist ein sicheres Zeichen für Inkongruenz und Instabilität des oberen Sprunggelenkes, ein Knorpelschaden oder eine Talusimpression würden hierbei die Diagnose noch verschlechtern. III Typ II Dieser Frakturtyp entspricht Lauge-Hansens Verletzungsschemata der Supination-Eversion, Pronation-Eversion und Pronation-Abduktion und Webers Typen B und C. Es handelt sich hierbei um eine Torsions- oder Biegefraktur der Fibula in Kombination mit einer Abrißfraktur des Innenknöchels. Die zur Verletzung führenden Kräfte kommen durch Abduktion oder Außenrotation bei entweder in Pronation oder Supination fixiertem Fuß zustande. III Stabil Charakteristikum ist hier die Lokalisation der Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose oder höher, denn hierbei kommt es immer zu einer Ruptur der vorderen Syndesmose bzw. zum knöchernen Ausriß. Das obere Sprunggelenk ist in diesem Zustand noch relativ stabil, wenn die hintere Syndesmose nicht gerissen ist. III Instabil Die Schlüsselstruktur zur Stabilität des Gelenkes ist die hintere Syndesmose bzw. ihr knöcherner Ansatz an der hinteren Tibiakante. Liegt hier eine Verletzung vor, so ist, egal ob die Strukturen am Innenknöchel intakt sind oder nicht, auf jeden Fall von einer Gelenkinstabilität auszugehen. Wie Lauge-Hansen gezeigt hat, bestimmt die Stellung des Fußes zum Verletzungszeitpunkt die Reihenfolge der Schädigung. Eine Verletzung bei proniertem Fuß verletzt immer zuerst die medialen Strukturen und bei supiniertem Fuß immer 37

38 zuerst die lateralen Strukturen. Liegt eine beidseitige Verletzung vor, so ist auf jeden Fall immer auch die hintere Syndesmose geschädigt und das Gelenk mit Sicherheit instabil. III Die isolierte Malleolus medialis Fraktur Diese seltene Verletzung entspricht dem ersten Stadium von Lauge-Hansens Pronation- Eversions-Mechanismus. Hierbei ist entweder das Ligamentum deltoideum oder der Innenknöchel gerissen. Ist der Malleolus medialis disloziert, so ist das obere Sprunggelenk inkongruent. Bei dieser Verletzung ist immer eine offene Reposition und Fixation notwendig. 38

39 III.2 Hauptkomplikation der Malleolarfrakturentherapie: Die Arthrose Der Grund für die Forderung der kompromißlosen exakten anatomischen Reposition ist die Erkenntnis, daß die Entstehung der häufigsten und schwersten Komplikation einer Malleolarfraktur, der sekundären Arthrose, von dem Erhalt der Biomechanik des Sprunggelenkes abhängig ist. Willenegger (1961) kann anhand operativer Therapieergebnisse schwerer Malleolarfrakturen bereits früh zeigen, daß eine eindrucksvolle Parallelität zwischen dem Grad der Exaktheit der Reposition und dem Auftreten von sekundären Arthrosen besteht. Da der Talus über keine Muskelansätze verfügt und nur über die knöchernen und ligamentären Strukturen des Sprunggelenkes geführt wird, wird diskutiert (Riede et al. 1969), daß es leicht zu einer Verschiebung des Talus gegenüber der Tibia mit einer daraus resultierenden Reduzierung der tibiotalaren Kontaktfläche kommen kann, wenn der Außenknöchel nach einer Fraktur verschoben ist und seine Führungsaufgabe nicht mehr wahrnehmen kann. (Siehe Kapitel Biomechanik / Rolle der Fibula) Auch die komplexe Form der tibiotalaren Gelenkflächen erfordert eine genaue Führung des Talus. Riede et al. (1969) zeigen mittels einer experimentellen Studie auf, wie sich die tibiotalare Kontaktfläche in Abhängigkeit von der Verschiebung des distalen Fibulafragmentes reduziert. Sie stellen die Hypothese auf, daß schon kleinste Verschiebungen des distalen Fibulafragmentes nach lateral zu einer bedeutenden Verminderung der tibiotalaren Kontaktfläche und somit gleichzeitig zu einer unphysiologischen Belastung des Gelenkknorpels führen. Den genauen Ort der Überlastung ermitteln Riede et al (1971b) im dorsolateralen Bereich der Talusrolle. Dort würde unabhängig vom Dislokationsmechanismus (Dorsal-, Lateralverschiebung, Valgisierung oder Varisierung) der Gelenkkontakt immer am stärksten reduziert und es käme folglich hier zuerst zu einer Schädigung des Gelenkknorpels. 39

40 Abbildung 33: Reduktion der Gelenkkontaktfläche (aus: Riede et al. 1969) Bei der rechten Bildseite handelt es sich um ein Sprunggelenk eines 52-jährigen gelenkgesunden Mannes. Der Frontalschnitt durch die Talusrolle zeigt eine deutliche Konkavität des Profils. Eine Fragmentdislokation nach dorsal bewirkt bei einer Dislokation der Fragmente um 1 mm eine Reduktion der Gelenkkontaktfläche auf 80%, bei 3 mm auf 29% und bei 5 mm sogar auf 19% der ursprünglichen Berührungsfläche des intakten Gelenks. Auf der linken Bildseite sind die entsprechenden Versuchsergebnisse der Fragmentdislokation nach dorsal und ventral am Spunggelenk einer 74-jährigen gelenkgesunden Frau gezeigt. Der Frontalschnitt durch die Talusrolle weist ein flaches Profil auf. Eine Fragmentverschiebung nach dorsal reduziert die Gelenkkontaktfläche bei einer Dislokation um 1 mm auf 86%, um 3 mm auf 58% und um 5 mm auf 45% der normalen Berührungsfläche der Gelenkkörper. 40

41 Da die Kontakflächenänderung nicht unabhängig von der Form des Talus ist, unterscheiden Riede et al (1971a) zwei Formen der Talusrolle: Die bei jüngeren Menschen häufigere konkave Form und die flache Form des älteren Menschen. Diese Abflachung der Talusrolle beim älteren Menschen führt zu einer geringeren Einbuße der Gelenkkontaktfläche im Falle einer inkongruenten Ausheilung einer Malleolarfraktur. Deshalb führen die Autoren die geringere Inzidenz von posttraumatischen Arthrosen bei Älteren auf diese Tatsache zurück. Entsprechend geben sie eine höhere Arthroserate bei Menschen mit ausgeprägt konkaver Talusrolle aufgrund der stärkeren Verkleinerung der Gelenkkontaktfläche nach Fragmentdislokation an. Daß der Außenknöchel die "Schlüsselstruktur" zum Erhalt der Stabilität des oberen Sprunggelenkes ist, bestätigen in einer experimentellen Arbeit auch Yablon et al. (1977). Sie zeigen, daß nur die korrekte Reposition und die bei Instabilität notwendige innere Fixation des Außenknöchels wieder eine physiologische Gelenkfunktion ermöglichen. Was passiert nun, wenn der frakturierte Außenknöchel in Verkürzung ausheilt? Fibulaverkürzungen, die unter 3 mm liegen, können unter vertikaler Belastung zu einer anatomisch kongruenten Gelenkstellung kommen, verursachen aber eine erhöhte und unphysiologische Druckbelastung des Knorpels im dorsolateralen Bereich der Talusrolle. Verkürzungen von mehr als 3 mm bewirken eine zunehmende Fehlstellung des Talus und reduzieren die tibiotalare Kontaktfläche auf unter 50%. Die Fehlstellungen resultieren aus dem Zug der Außenbänder des nach oben verschobenen Fibulafragmentes am Talus, welcher dadurch nach innen gekippt wird (Valgisierung) (Orthner et al. 1987). Dies führt nicht nur zu einer doppelt so hohen Druckbelastung, sondern es treten auch Scherkräfte auf den Knorpel auf, denen dieser aufgrund seines histologischen Aufbaus nur geringen Widerstand entgegensetzen kann (Martinek und Egkher 1978). Es stellt sich nun die Frage, inwieweit der Gelenkknorpel diese unphysiologischen Belastungen tolerieren kann. Riede et al. (1978) untersuchen, wie Gelenkinkongruenzen des oberen Sprunggelenkes durch Kompressibilität und Verformbarkeit des Gelenkknorpels ausgeglichen werden können. Sie kommen zu dem Schluß, daß es nur bei Kindern möglich erscheint, eine höhere Druckbelastung des Gelenkknorpels unbeschadet zu überstehen, denn bei Kindern ist die Diffusionsernährung des gefäßlosen hyalinen Knorpels noch so gut, daß eine reaktive Chondrozytenhyperplasie nicht zu trophischen Störungen führt.

42 Beim Erwachsenen, bei dem nicht mehr mit einer solchen Adaptation gerechnet werden kann, ist eine durch die Gelenkinkongruenz verursachte Knorpelüberlastung, vor allem bei konkaver Talusrolle, ein Wegbereiter der Arthrose. Auch eine subchondrale Ischämie, wie sie nach Frakturen mit Fragmentdislokation auftritt, kann typische Veränderungen der Chondrozyten bis hin zum Vollbild einer fortgeschrittenen Arthrose verursachen (Simank et al. 1992). Der Zeitraum des Auftretens postraumatischer Arthrosen liegt in den ersten Jahren nach dem Unfall (Philipps et al. 1979). Später tritt nur noch ein sehr geringer Prozentsatz an Spätarthrosen zusätzlich neu auf. Kristensen (1956) schätzt anhand von zweifachen Nachuntersuchungen den Zeitraum, in dem der Grad der Arthrosenneuentstehung in eine stationäre Phase eintritt, auf ein bis maximal drei Jahre. Wilson (1966) zeigt anhand einer kleinen Patientenserie und einem Beobachtungszeitraum von mehr als dreißig Jahren, daß sich die klinischen Befunde ab einem Jahr nach dem Unfall nicht mehr wesentlich verändern und daß die Entstehung einer posttraumatischen Arthrose allerspätestens nach fünf Jahren zu beobachten ist. Schwere Arthrosen verursachen zweifellos klinische Beschwerden, aber die radiologischen Arthrosegrade korrelieren nicht immer mit dem klinischen Befinden der Patienten. So findet Klossner (1962) keine Korrelation von röntgenologisch gesicherten leichten Arthrosegraden mit dem subjektiven Befinden der Patienten. Von Elmendorff et al. (1971) ermitteln zwar bei 80% der von ihnen nachuntersuchten konservativ behandelten Patienten eine erhebliche Verschiebung der Frakturfragmente nach Ausheilung, in 72% sogar eine radiologisch nachweisbare Arthrose. Nicht alle dieser Patienten haben aber klinische Beschwerden, und wiederum arthrosefreie Patienten klagen zu einem nicht unerheblichen Prozentsatz über Beschwerden (64%). Auch Domres und Hirsch (1988) berichten von ähnlichen Nachuntersuchungsergebnissen: Bei einer Arthroserate von 51,2% geben 18,2% aller Patienten klinische Beschwerden an und unter den Patienten mit nachgewiesener Arthrose sind sogar 82,2% beschwerdefrei. Daher hält Solonen (1965) die subjektiven Angaben der Patienten für die signifikanteren Qualitätskriterien bei der Erhebung der Spätergebnisse, denn auch in seinem Patientenkollektiv korrelieren die klinischen Befunde und subjektiven Angaben in einem auffallend hohem Grad nicht mit den Röntgenbefunden. 42

43 IV Therapie IV.1 Historischer Rückblick Schon Hippokrates* (ca. 400 v. Chr.) ist bekannt, daß eine Luxation des Fußes gegenüber dem Unterschenkel mit Abbrüchen der Knöchel verbunden ist. Reine Luxationen sind bis heute nur sehr selten beobachtet worden. Aber erst zwei Jahrtausende später wird der medizinische Wissensstand über das obere Sprunggelenk von Petit* (1723) erweitert. Abgesehen von den Verletzungen der Knöchel mißt er begleitenden Bandschäden eine nicht minder bedeutende Rolle bei beschreibt Sir Percivall Pott* im englischen Sprachraum Eine Fraktur der Fibula, 2-3 Inches von ihrem distalen Ende entfernt, vergesellschaftet mit einer Ruptur des Ligamentum deltoideum. (Allerdings erwähnt er keine Ruptur der Syndesmose.) Seine Beschreibung des zur Verletzung führenden Mechanismus und der Repositionstechnik der Fraktur, die er leichter als seine Vorgänger durch eine Flektion des Knies erreicht, gehört zu den ersten umfangreicheren Quellen zu diesem Thema in der Literatur. Noch heute ist die Bezeichnung Potts fracture im angloamerikanischen Sprachraum für eine bimalleoläre Fraktur bekannt wird in Paris an Jean-Pierre David* von der Academie royale de Chirurgie ein Preis u.a. für seine Erklärung der Entstehung von Sprunggelenksfrakturen durch indirekte Gewalteinwirkung verliehen. Dupuytren* erweitert zu Beginn des 19. Jahrhundert die bislang beschreibende Forschung um den experimentellen Bereich, indem er an Leichen durch Abduktion und Adduktion bei fixiertem Unterschenkel künstlich Knöchelverletzungen erzeugt. Der von ihm beschriebene Schienenverband zur Fixierung eines Knöchelbruchs in Varusstellung ist noch heute als Transportverband bekannt (Pschyrembel 1994) beschreibt Maisonneuve* die Bedeutung der Außenrotation bei proniertem Fuß für die Entstehung von Knöchelfrakturen. Sein Werk wird jedoch nicht in seiner vollen Bedeutung wahrgenommen, da die Theorien von Dupuytren* die Diskussionen der medizinischen Zirkel der damaligen Zeit beherrschen. Maisonneuve* zeigt an Leichenexperimenten, daß die Auswirkungen der Außenrotationskräfte, die auf das Fußgelenk einwirken, durch die Festigkeit der Syndesmose bestimmt werden. Hält die vordere Syndesmose den einwirkenden Kräften stand, dann 43

44 resultiert eine Fraktur der Fibula, die meist direkt unter der vorderen Syndesmose beginnt und in posteriosuperiorer Richtung nach oberhalb des Ansatzes der hinteren Syndesmose zieht. Dauert die Krafteinwirkung an, reißt außerdem das Deltaband oder sogar der Innenknöchel ab. Reißt aber die Syndesmose zuerst, so kommt es häufig vor, wie Maisonneuve* zeigen kann, daß die Fibula sehr weit vom oberen Sprunggelenk entfernt in ihrem proximalen Drittel bricht. Diese Fraktur, die oft zusammen mit einem Abriß des Innenknöchels vorkommt, ist heute nach ihm benannt. Eine erste vollständige Aufzählung der Verletzungsmöglichkeiten des oberen Sprunggelenkes einschließlich der Abbrüche der Tibiakanten veröffentlicht Sir Astley Cooper* 1823 und Neben Cooper* gilt Earl* (1828) als einer der frühen Beschreiber von Tibiakantenabbrüchen. Interessanterweise beschreibt er die Absprengung der hinteren Tibiakante, wohingegen von Volkmann* dies 1875 für die vordere Tibiakante tut, aber heute als der Namensgeber - zumindest im deutschen Sprachraum - für Absprengungen eben der hinteren Tibiakante, des Volkmannschen Dreiecks gilt. Lucas-Championnière* vermutet 1870, daß vertikale Krafteinwirkung die Ursache für diese Tibiakantenabbrüche ist und wird zwanzig Jahre später (1890) von Roche* experimentell bestätigt. Den Begriff Dritter Malleolus für die hintere Tibiakante prägt Destot* 1912 und im selben Jahr erwähnt Cotton* in der American medical Association die Trimalleoläre Fraktur als bisher unbeschriebenen New type of ankle fracture. Viele angloamerikanische Autoren verwenden daher seitdem die Bezeichnung Cottons Fracture für Trimalleoläre Frakturen, wobei der Begriff Trimalleoläre Fraktur wiederum erst 1932 von Henderson* eingeführt wird. Tillaux* beobachtet 1872 als erster am Patienten eine Abrißfraktur der ventralen Syndesmose mit knöchernem Ausriß des Tuberculum tibiale anterius. Die analoge Abrißfraktur an der ventralen Fibulakante findet 1875 bei Wagstaffe* erstmalige Erwähnung. Die erste Schilderung einer operativ diagnostizierten Syndesmosenruptur sowie ihrer Naht beschreibt schließlich 1913 Clermond*. Es ist jedoch erst die Anwendung der neu entdeckten Röntgenstrahlen, die die wirkliche Häufigkeit und die klinische Bedeutung von knöchernen Verletzungen des oberen Sprunggelenkes zeigt. Man muß damals erkennen, daß Tibiakantenabbrüche und Gabelsprengungen wesentlich häufiger sind als bis dahin vermutet. Auch wird bemerkt, daß Tibiakantenabbrüche in aller Regel mit Knöchelbrüchen assoziiert sind und nur äußerst selten isoliert vorkommen. An der Tibiahinterkante unterscheiden Souligoux* (1912) und Backer- 44

45 Gröndahl* (1913) posterolaterale Fragmente von hinteren Lippenbrüchen und Schalenabrissen. Tanton* (1915) trennt die fracture marginale pure von der fracture margino-tibio-maleolaire. Weitaus am häufigsten sind mit Knöchelbrüchen anterolaterale Kantenbrüche kombiniert, die als Abrißfrakturen des ventralen Syndesmosenbandes aufzufassen sind. Hier sind besonders die Arbeiten von Chaput* (1899;1913), Lauge-Hansen* (1942;1963) und Magnusson* (1944) zu erwähnen. Auch das Problem der Gabelstabilität bzw. von Gabelsprengungen wird eingehend erörtert. Nach Destot* (1907;1937) besteht immer dann eine Lockerung oder Zerreißung der Syndesmosenbänder, wenn die Fibulafraktur höher liegt als der Gelenkspalt des Tibiotarsalgelenkes. S. Hansen* (1919) unterscheidet eine totale Diastase (Ruptur beider Syndesmosenbänder) von einer partiellen Diastase (Ruptur des ventralen Syndesmosenbandes). Dunand* (1878) hält eine Gabelsprengung dann für möglich, wenn gleichzeitig medial der Innenknöchel gebrochen oder das Ligamentum deltoideum gerissen ist. Verschiedene röntgenologische Verfahren zur Abklärung der Gabelstabilität bei frischen und älteren Verletzungen werden entwickelt: Merle d Aubignè* und Smets* (1934) übernehmen die Methode von Chaput* (1908), die Ausmessung der sog. ligne claire in Höhe der Articulatio tibio-fibulare distalis. Eine Verbreiterung der ligne claire bedeutet eine Diastase, normale Breite einen normalen Gabelschluß. Sicherer ist bei frischen Verletzungen des oberen Sprunggelenkes aber die Arthrographie. Hansson* (1941) sowie Palmer* und Jöhnsson* (1944) sehen im Ausfließen von Kontrastmittel in die Syndesmose den Beweis für eine Gabellockerung. Am zuverlässigsten zur Diagnose einer Gabellockerung sind aber die sog. gehaltenen Aufnahmen, wie sie von Kleiger* (1954, 1956) und Böhler* (1957) empfohlen werden. Weitet sich die Gabel unter manueller Supination des Fußes, so ist dies gleichbedeutend mit einer Gabellockerung. IV.1.1 Entwicklung der operativen Therapie Bis in die frühe Nachkriegszeit hinein werden Malleolarfrakturen praktisch nur konservativ behandelt. In dem führenden Lehrbuch dieser Zeit, der Frakturenlehre von Böhler (1941) findet sich eine detaillierte Therapiebeschreibung für die konservative Behandlung. Ziel der Behandlung ist es, möglichst genau zu reponieren, denn jede, auch die kleinste im Röntgenbild sichtbare Verschiebung kann dauernde Beschwerden verursachen, wenn die 45

46 Gelenkflächen nicht mehr kongruent sind und sich deshalb abschleifen. Die Ergebnisse der Böhler-Reposition sind jedoch oftmals nicht zufriedenstellend und man sucht nach neuen Wegen, um die Therapieresultate zu verbessern. Bei einer Literaturdurchsicht stellt Lauge-Hansen (1940) fest, daß die Entstehungsweise und Pathoanatomie der Malleolarfrakturen noch nicht verstanden wird und daß keine klare Klassifizierung existiert. Daher führt er Bruchexperimente durch und schafft die später nach ihm benannte genetische Klassifizierung. (Siehe auch Kapitel Einteilung nach Lauge- Hansen ) Er stellt genaue radiologische Kriterien zur Diagnostik der einzelnen Frakturtypen auf und beschreibt eine genetische Repositionstechnik der einzelnen Frakturen, sowie eine Immobilisationstechnik zur Fixierung des Repositionsergebnisses während der Heilungsphase (Lauge-Hansen ). Die Erkenntnisse Lauge-Hansens werden rasch von den Chirurgen in aller Welt übernommen. Reimers (1953a) bestätigt den großen Fortschritt bei der Behandlung der Malleolarfrakturen durch die Methode der genetischen Reposition, denn seine klinisch guten Spätergebnisse verbessern sich von 50% auf 77%. Auch Baek-Kristensen (1956) erzielt, vor allem im Bereich der schweren Knöchelverletzungen mit starker Dislokation, durch die bessere Repositionstechnik deutlich bessere Ergebnisse (Steigerung von 42% auf 70% gute Ergebnisse). Doch vor allem Luxationsfrakturen können auch mit Lauge-Hansens Methode noch nicht zufriedenstellend therapiert werden. Aus einer Studie der Schweizerischen Nationalversicherung aus dem Jahre 1950 geht z.b. hervor, daß 40% aller kombinierten Tibia- und Fibulafrakturen nur unter schweren Funktionseinschränkungen ausheilten. Es mehren sich daher die Stimmen derer, die eine breitere Anwendung und Verbesserung der operativen Technik fordern. So befürwortet Proctor (1954) den Einsatz chirurgischer Repositions- und Refixationsmethoden bei Verrenkungsbrüchen sowie bei Patienten, die hohe Anforderungen an die Funktionalität ihres Sprunggelenkes stellen. Auch Watson-Jones (1955) ebenso wie Bonnin (1965) sprechen sich für die operative Versorgung gerade der höheren Schweregrade der Malleolarfrakturen aus und nennen zum ersten Mal eine mögliche Grenze zwischen operativer und konservativer Behandlung. Die Entwicklung der operativen Osteosynthesetechnik, die während dieser Zeit bedeutende Fortschritte macht, wird unter anderem von M. E. Müller vorangetrieben. Müller verbringt einige Zeit bei R. Danis in Belgien. Dort kommt er mit dessen Technik der internen Kompressionsfixation von Frakturen und dem daraus resultierenden Verzicht auf äußere Imobilisationsmaßnahmen kombiniert mit einer frühen (schmerzfreien) aktiven Mobilisation 46

47 der Patienten in Kontakt. Er initiiert 1958 ein Treffen von fünfzehn schweizer Orthopäden und Chirurgen, um über die unbefriedigenden Resultate sowohl der konservativen als auch der operativen Therapie zu diskutieren. Diese dann regelmäßig stattfindenden Treffen führen später zur Gründung der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Ostheosynthesefragen (SAO, später Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese AO). Hier werden die Grundprinzipien für die zukünftige operative Therapie formuliert: Anatomische Reposition Übungsstabile interne Fixation Atraumatische Operationstechnik an den Weichteilen Es wird ein spezielles Instrumentarium entwickelt, die Technik der inneren Fixation weiterentwickelt und die Behandlungsergebnisse in vielfältigen Studien (s.u.) überprüft. Die gewonnenen Erkenntnisse werden in einem Buch Technik der operativen Frakturenbehandlung (Willenegger et al. 1963), später Handbuch der internen Fixation (Müller et al. 1991), der AO-Osteosyntheselehre, veröffentlicht. Eine in dieser Frühphase der Osteosynthesen für die Malleolarfrakturenversorgung wichtige Ergänzung liefert B. G. Weber. Aufgrund mehrjähriger Erfahrungen mit der operativen Therapie entwickelt er, basierend auf der Arbeit von Danis(1947), eine neue auf die Bedürfnisse des Unfallchirurgen zugeschnittene Klassifikation, bei der die Malleolarfrakturen nach der Höhe der Fibulafraktur im Verhältnis zur Syndesmose eingeteilt werden. (Siehe Kapitel Einteilung nach Weber ) In seinem Buch Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes (1966) beschreibt er detailliert die Operationstechniken für die einzelnen Läsionen. Als wichtigstes Ziel der operativen Versorgung nennt er die exakte anatomische Reposition der Frakturfragmente, um die Biomechanik des Sprunggelenkes zu erhalten und der Entstehung von Arthrosen vorzubeugen. Er stellt diese Forderung kompromißlos und spricht sogar von einem Alles-oder-Nichts Gesetz (Weber 1967). Die Qualität der operativen Behandlung belegt Weber anhand eigener Nachuntersuchungen, bei denen er hervorragende Ergebnisse erzielt. Daher sieht er auch keinen Grund zur Einschränkung der Indikation zur operativen Therapie. Durch die Arbeiten Webers steht nun den Traumatologen ein einfaches und praktisches Diagnose- und Operationsbehandlungsschema für Malleolarfrakturen zur Verfügung. 47

48 IV.2 Heute Nachfolgend sei exemplarisch für den heutigen Stand die Routinediagnostik und Therapie aufgeführt, die beim nachuntersuchten Patientenkollektiv angewendet wird. IV.2.1 Klinische Untersuchung Nach der Anamneseerhebung wird zunächst die klinische Untersuchung durchgeführt. Geprüft werden neben Druckschmerz, Kapselschwellung, Gelenkerguß, Temperatur und Narbenverschieblichkeit vor allem die seitliche Aufklappbarkeit und der ventrale Talusvorschub. Ergibt sich aus der klinischen Untersuchung der Verdacht auf eine Läsion, so werden zusätzlich Röntgenbilder des oberen Sprunggelenkes angefertigt. IV.2.2 Röntgenuntersuchung Die Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen werden nach einem standardisierten Verfahren in der radiologischen Abteilung des Hauses angefertigt. Einstelltechnik: Im anteroposterioren Strahlengang wird der rechtwinklig zum Unterschenkel stehende Fuß um 15 Grad innenrotiert, so daß der Abstand beider Malleoli zur Filmebene gleich groß ist (mortise view). Der Zentralstrahl wird auf den Mittelpunkt beider Malleoli senkrecht zur Filmebene ausgerichtet. So erreicht man einerseits eine freie Projektion der Malleolengabel und der Talusrolle und andererseits eine gute Darstellung der Syndesmosenregion (Harper 89), um eventuelle tibio-fibulare Diastasen erkennen zu können (Leeds 84). Im lateralen Strahlengang wird auf eine streng seitliche Abbildung des oberen Sprunggelenkes geachtet, indem man am rechtwinklig zum Unterschenkel stehenden Fuß die Fersenbeinlängsachse parallel zur Filmebene und den Zentralstrahl auf die Mitte des Innenknöchels ausrichtet. Kongruenz: Von einer kongruenten Gelenkstellung wird dann ausgegangen, wenn die tibiotalaren Gelenkflächen parallel zueinander stehen und der Abstand zwischen Innenknöchel und Talus dem zwischen Tibia und Talus entspricht. Ist dies der Fall, so wird eine Stabilitätsprüfung durchgeführt. 48

49 Stabilitätsprüfung: Hierbei wird bei fixiertem Unterschenkel unter Bildwandlerkontrolle eine manuelle Taluslateralisation durchzuführen versucht. Bei vorsichtiger Vorgehensweise kann bei einem Großteil der Patienten auf eine lokale Infiltrationsanästhesie verzichtet werden. Von einer stabilen Fraktur wird ausgegangen, wenn eine Taluslateralisation nicht möglich ist. IV.2.3 Operative Behandlung Sind die Kriterien der Stabilität und Gelenkkongruenz nicht erfüllt, so werden die Malleolarfrakturen operativ behandelt. Bei geringer Schwellung erfolgt die Operation noch am gleichen Tag, sonst ca. drei bis fünf Tage nach dem Unfall. Die Operation wird gemäß den AO - Richtlinien (Müller et al. 1991) durchgeführt. Tibiofibulare Diastasen werden nur dann mit einer Stellschraube fixiert, wenn auch nach der Fibulaosteosynthese noch eine Talussubluxation möglich ist. Mediale Bandverletzungen und Syndesmosenrupturen werden nicht genäht. Abbildung 34 Osteosynthese IV.2.4 Konservative Behandlung Ist eine konservative Behandlung nach Anwendung der o.g. Entscheidungskriterien möglich, so wird sofort mit der Nach -behandlung begonnen. Die Patienten erhalten zuerst einen Wattekompressionsverband und dürfen sofort mit zwei Unterarmgehstützen belasten. Die Weichteilschwellung wird mit Kälteanwendungen und Antiphlogistika behandelt. Nach Abschwellen wird am zweiten bzw. dritten Tag nach dem Unfall mit der Mobilisierung durch eine Sprunggelenksschiene begonnen. Zur Verlaufskontrolle werden in dieser Theerapiegruppe nach 3, 7, 14 Tagen und nach 6 Wochen Röntgenaufnahmen angefertigt. 49

50 IV.2.5 Nachbehandlung IV Funktionelle Nachbehandlung Operierte Patienten, die funktionell nachbehandelt werden, dürfen mit zwei Unterarmgehstützen sofort Abrollbelastungen durchführen. Eine Sprunggelenks- (Aircast)- schiene beugt Retraumatisierungen vor, und eine gezielte Gang- und Koordinationsschulung erfolgt unter krankengymnastischer Anleitung. In Abhängigkeit von der Frakturheilung des Luxationsbruches wird die Belastung gesteigert, so daß zumeist in der sechsten Woche wieder die Vollbelastung empfohlen werden kann. Fünf Tage nach schmerzfreier Vollbelastung endet die Arbeitsunfähigkeit. IV Gips- Nachbehandlung Patienten mit Begleitverletzungen, eingeschränkter Compliance oder hochgradiger Osteopenie sowie Kinder erhalten bis zur knöchernen Ausheilung einen Gehgipsverband in dem sie zunächst Teilbelastungen durchführen sollen. 50

51 IV.3 Scores Um nun die Qualität der Therapie abschätzen bzw. mit objektiven Kriterien bewerten zu können, müssen geeignete Schemata (Scores) entwickelt werden. Schon vor Cedell (1967) existieren sie vereinzelt, sein Score ist jedoch der erste, der in größerem Umfang Aufnahme in die Klinik findet. Weber (1972) entwickelt dann einen Score zur Evaluation speziell der operativen Therapie, in dem der radiologische Arthrosegrad stark gewichtet wird. Es folgen weitere Scores von Joy et al. (1974), Philipps et al. (1979), Lindsjö (1981),Olerud und Molander (1984), u.v.a. Olerud und Molander entwickeln einen Score, der hauptsächlich das funktionelle Ergebnis untersucht, dabei jedoch gleichzeitig in hohem Maße mit den objektiven Befunden und Untersuchungsparametern korreliert. Deshalb wird dieser einfach zu erhebende Score auch häufig von anderen Autoren benutzt und hat sich neben Webers Score in der Literatur etabliert (Krämer 1993). IV.4 Prognosekriterien Mit der Entwicklung der Scores zur Bewertung der Therapiequalität wird auch die Frage nach den Faktoren, von denen das Behandlungsergebnis abhängt, untersucht. Vor allem Frakturen höherer Schweregrade hatten und haben auch heute noch nicht immer eine gute Prognose. Offensichtlich ist, daß die Prognose direkt von der Intensität des Traumas und dem Ausmaß des Schadens abhängt, wie Broos und Bisshop (1991) in einer Studie mit über 600 Patienten belegen können: - Außenknöchelfrakturen haben eine bessere Prognose als Innenknöchelfrakturen - Unimalleoläre Frakturen haben eine bessere Prognose als Trimalleoläre - Volkmann-Dreiecke, die größer als ein Drittel der tibiotalaren Gelenkfläche sind, selbst wenn sie anatomisch-perfekt operativ reponiert werden, haben eine schlechtere Prognose als nicht reponierte kleine Volkmann-Dreiecke. 51

52 Ebenfalls direkten Einfluß auf die Prognose hat der Zustand der Syndesmosen (Philipps et al. 1969, Kuner et al. 1975) und des Ligamentum deltoideum (Kuner et al. 1975), ebenso wie das Ausmaß der Talusverschiebung (Joy et al. 1974), das durch Messung des talocruralen Winkels (Philipps et al. 1985) sogar quantitativ erfaßbar ist. Diese eher leicht zu überprüfenden Parameter korrelieren alle mit dem Grad der Knorpelschädigung, der leider nicht direkt gemessen werden kann, aber ebenfalls einen entscheidenden Einfluß auf die Prognose haben soll (Kuner et al. 1975). Ebenfalls Einfluß auf das Behandlungsergebnis hat die Tatsache, ob die Fraktur offen oder geschlossen ist bzw. ob eine Infektion vorliegt. Seit der Einführung der operativen Technik wird immer wieder diskutiert, welchen Einfluß die Wahl der Therapie bei Frakturen aus dem Bereich Weber-B hat. Die meisten Aussagen hierzu werden jedoch anhand von Nachuntersuchungen gemacht, bei denen oft nicht erkennbar ist, welche genauen Verletzungen bzw. welche Schweregrade wie behandelt werden und wie die Einteilung der Patienten in die verschiedenen Therapiegruppen zustandekommt. Es gibt nur wenige Studien, die prospektiv und randomisiert sind und sich objektiv mit der Frage nach der Prognose einer bestimmten Therapie beschäftigen. Joy et al. (1974), Beauchamp et al. (1983) Bauer et al (1985) können zeigen, daß zumindest im Bereich der Weber-A und -B Frakturen keine signifikanten Qualitätsunterschiede zwischen der operativen und der konservativen Therapie auftreten. Genauso ist es bei stabilen Frakturen nicht zwingend erforderlich anatomisch exakt zu reponieren, um gute Ergebnisse zu erhalten, wie Fischer und Brändle (1982) und Beauchamp et al. (1983) zeigen können. Die Faktoren Alter und Geschlecht spielen ebenfalls eine Rolle für die Prognose, da es vor allem bei älteren Frauen aufgrund osteoporotischer Veränderungen des Knochens zu Problemen bei der Verankerung des Osteosynthesematerials kommen kann (Lindsjö 1983, Beauchamp et al. 1983). Einen positiven Einfluß auf das Resultat hat die Intensität der körperlichen und beruflichen Belastung (Fischer und Brändle 1982), wohingegen das Körpergewicht keinen Einfluß auf die Prognose ausübt (Joy et al. 1974). Der Zeitpunkt der Nachuntersuchung hat keinen statistischen Einfluß auf Aussagen bezüglich der Spätergebnisse, wenn er mindestens ein Jahr nach dem Unfall liegt, da die wichtigsten Ereignisse, die die Prognose betreffen, bereits im ersten Jahr nach der Malleolarfraktur zu erwarten sind (Kristensen 1956, Willenegger 1961, Wilson 1966, Philipps et al. 1979). 52

53 V Therapiekonzepte V.1 Operative versus konservative Therapie Nach der breiten Einführung der operativen Technik und der darauf zugeschnittenen Malleolarfrakturenklassifikation von Weber, zeichnet sich recht bald ein genaues Bild der Leistungsfähigkeit der neuen Methode ab. Vor allem bei den vorher nur unbefriedigend konservativ behandelbaren schwereren Malleolarfrakturen werden deutlich bessere Ergebnisse mit der operativen Behandlung erzielt (Tscherne 1967, Weber 1968, Mintzel et al. 1968, Scheuba 1967, Spitzer und Ecke 1968,, Henne und Müller 1968, Paul et al. 1968, Arziger 1969, Paul und Kühnel 1969, Malka und Taillard 1969). Diese Verbesserung der Malleolarfrakturentherapie und die biomechanischen Erkenntnisse Willeneggers sind die Ursache dafür, daß viele Autoren sich generell zu einer vollständigen anatomischen Reposition aller Frakturen der Typen Weber-B und Weber-C entscheiden (Weber 1968, Forudastan 1970, Willenegger 1971, Kuner et al. 1975, Yablon et al. 1977, Rüter und Burri 1978, Mitchell et al. 1979, Mutscher und Scholz 1982). Andere Autoren wiederum bleiben aufgrund ihrer bisherigen guten Erfahrungen bei der konservativen Behandlung (zumindest der leichteren und mittleren Grade der Malleolarfrakturen) (Kroupa et al. 1967, Zifko 1968, Scheuba 1967, Amann 1967, Ehalt 1967). Paul et al. (1968) empfehlen daher folgende Verletzungsmuster operativ zu behandeln: Nicht konservativ reponierbare Frakturen, Absprengungen des Volkmann Dreiecks, welche die Gelenkfläche mitbetreffen, offene Frakturen sowie die Typen nach Lauge-Hansen: Supination-Eversion 3, Supination-Eversion 4, Pronation-Abduktion 3, Pronation-Eversion 3, und Pronation-Eversion 4. Es zeigt sich, daß auch ohne exakte anatomische Reposition, vor allem bei Weber-A und bei bestimmten Weber-B Frakturen, gute Ergebnisse erzielt werden können (Manzoni 1967, Scheuba 1967, Spitzer und Ecke 1968, Henne und Müller 1968, Paul et al. 1968, Malka und Taillard 1969). Viele Autoren befürworten deshalb die parallele Anwendung sowohl der operativen als auch der konservativen Behandlung (Manzoni 1967, Scheuba 1967, Spitzer und Ecke 1968, Lentz et al. 1968, Henne und Müller 1968, Paul et al. 1968, Paul und Kühnel 1969, Malka und Taillard 1969). 53

54 V.2 Muß die Reposition anatomisch exakt sein? Die von Willenegger und Weber geforderte absolut exakte anatomische Reposition zur Vermeidung von Sekundärarthrosen gilt sicher für die schweren Malleolarfrakturen mit Verschiebungen des Fibulafragmentes um mehrere Millimeter. Weniger weit verschobene Außenknöchel werden jedoch von vielen Kliniken konservativ mit sehr guten Ergebnissen (s.o.) behandelt. So wird von Wilson et al. bereits 1966 gezeigt, daß eine leichte Fehlstellung des Außenknöchels vom Gelenk gut toleriert wird, ohne daß es zu Spätschädigungen kommt. Auch Lehfuss (1967) vertritt die Meinung, daß eine nach Reposition des Außenknöchels verbleibende Verschiebung um weniger als zwei Millimeter überhaupt keine Bedeutung für das funktionelle Behandlungsergebnis hat. Eine Verschiebung um 3-5 mm führt in dem von ihm nachuntersuchten Patientenkollektiv (162 Fälle) zu einem leichten Anstieg der Arthroserate gegenüber Patienten mit geringerer Verschiebung, eine deutliche Zunahme der Arthrosen beobachtet er jedoch erst bei Verschiebungen um mehr als 5 mm. Auch andere Autoren (Paul 1968 bis Bauer 1987,) berichten in den folgenden Jahren immer wieder von guten Langzeitergebnissen der konservativen Behandlung bei solchen Malleolarfrakturen, die den Schweregrad der Supination-Eversionsverletzung Typ 2 nach Lauge-Hansen bzw. der unverschobenen Weber-B Fraktur ohne Begleitverletzungen nicht überschreiten. Diese Ergebnisse widersprechen der von Willenegger und Weber geforderten absoluten anatomischen Reposition. Michelson et al. (1992) gelingt es jedoch zu zeigen, daß sich die Stellung des frakturierten Außenknöchels, wenn dieser nicht mehr als 2 mm verschoben ist, im Verhältnis zum Gelenk nicht verändert, da die zu beobachtende Rotation der Fibulafragmente gegeneinander nicht, wie bisher angenommen, eine Außenrotation des distalen Fragmentes, also des Außenknöchels ist, sondern eine durch den Muskelzug hervorgerufene Innenrotation des proximalen Fibulaanteils. Die Gelenkkongruenz bleibt also erhalten. Folglich kommt es auch nicht zu der von Willenegger beschriebenen Veränderung der Biomechanik und Abnahme der tibiotalaren Gelenkkontaktfläche. Eine (operative) Reposition ist bei diesen Malleolarfrakturen ohne Luxation also nicht notwendig. Wenn darüber hinaus die Fraktur auch stabil ist, d.h. sind die unverletzten Strukturen in der Lage den Außenknöchel an seiner Position zu halten, dann ist sogar eine Retention bzw. Fixation nicht nötig. 54

55 Den Begriff der Stabilität des oberen Sprunggelenkes definieren Schatzker und Tile (1987 ) folgendermaßen: Für das stabile Gelenk gilt, daß es durch physiologische Kräfte nicht disloziert werden kann. Sind nach einem Trauma des Sprunggelenkes noch mindestens drei der folgenden Strukturen intakt, so gilt das Gelenk als stabil: Der Außenknöchel bzw. die Außenbänder Der Innenknöchel bzw. das Ligamentum deltoideum Die vordere Syndesmose mit ihren knöchernen Ansätzen und Die hintere Syndesmose mit ihren knöchernen Ansätzen. Aufgrund der o.g. Erkenntnisse behandeln Ryd et al. (1992) 49 Patienten, die eine Supination- Eversions- Fraktur Grad 2 erlitten hatten, bei einer Fragmentverschiebung von weniger als 2 mm nur durch einen elastischen Verband und lassen die Patienten möglichst sofort wieder belasten, diese Behandlung bezeichnen sie als Virtual Nontreatment. Sie kontrollieren regelmäßig während achtzehn Monaten die Behandlungsergebnisse und erzielen so bei über 90% der Patienten Beschwerdefreiheit. Die biomechanischen Erkenntnisse und die klinischen Ergebnisse bestätigen also, daß es möglich ist Malleolarfrakturen, die den Schweregrad einer stabilen und unverschobenen Weber-B Fraktur ohne Begleitverletzungen nicht übersteigen, konservativ erfolgreich zu behandeln. V.3 Die (funktionelle ) Nachbehandlung Bereits 1965 berichten Burwell et al. von sehr guten Ergebnissen der Therapie von Malleolarfrakturen, die sie operativ versorgt und funktionell nachbehandelt haben. Die Patienten werden von ihnen unmittelbar postoperativ im Bett zu Bewegungsübungen angeleitet und nach dem Abschwellen des Ödems während kurzer Zeit im Gehgips an die Vollbelastung herangeführt. Die Patienten können daraufhin sehr rasch nach Hause entlassen werden, die meisten von ihnen benötigen weder weitere Krankengymnastik noch Unterarmgehstützen. Seitdem ist die funktionelle Nachbehandlung der Malleolarfrakturen eher etwas in Vergessenheit geraten und erst neuere Erkenntnisse lassen ihre Anwendung wieder häufiger werden. Durch eine frühe Mobilisation des Sprunggelenkes wird eine allzugroße Atrophie der das Gelenk führenden und stabilisierenden Muskulatur verhindert. Ödemflüssigkeit wird 55

56 schneller resorbiert und eine Abschwellung beschleunigt und sowohl trophische Störungen durch Immobilisation als auch Adhäsionen der Gelenkflächen werden verhindert (Salter 1980). Auch wird das Ausmaß von eventuell entstandenem Knorpelschaden durch die aktive und passive Frühmobilisation auf ein Minimum reduziert. Je eher mit der Mobilisation begonnen wird, desto größer sind die Chancen, später wieder einen normalen Bewegungsumfang im oberen Sprunggelenk zu erreichen (Segal et al. 1985). Als geeignetes Mittel zur Frühmobilisation hat sich die Aircastschiene bewährt. Sie ermöglicht eine geführte Ruhigstellung des oberen Sprunggelenkes, indem sie bei erhaltener Dorsal- und Plantarflektion Rotationsbewegungen um die Längsachse des Unterschenkels, also Eversionsund Inversionsbewegungen verhindert, die zu einer Reluxation der Frakturfragmente führen könnten. Diese 1980 von Stover beschriebene Schiene besteht aus einer äußeren Orthoplastschale und zwei inneren Luftkissen sowie einer zusätzlichen Polsterung. Zusätzlich üben die beiden Luftkissen bei Bewegung noch einen milkink effect auf Ödem und Hämatom aus, so daß sich diese schneller zurückbilden. Während der Therapie mit der Aircastschiene kommt es nachgewiesenermaßen nicht zu einer Muskelschwäche oder - atrophie oder zu einem größeren Verlust des propriozeptiven Empfindens (Jakob et al. (1986). Auch übt die Schiene keinen negativen Effekt auf die Aktivität des Musculus peroneus longus aus, der als aktiver Stabilisator des oberen Sprunggelenkes funktioniert (Tiegermann 1984). Ein weiteres Argument, das für die funktionelle Nachbehandlung spricht, ist die Tatsache, daß die Mobilisation während der Heilungsphase die biomechanische Stabilität des eingeheilten Frakturstückes erhöht, denn Mikrobewegungen der Frakturenden sind der wichtigste Faktor der Osteogenense (Sarmiento 1992). Die funktionelle Nachbehandlung ist eine Methode, die sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie anwendbar ist. Ihr Vorteil gegenüber der Immobilisierung liegt vor allem in der Zeitersparnis bei gleicher oder sogar besserer Qualität der Ergebnisse (Philipps et al. 1985). 56

57 VI Eigene Überlegungen VI.1 Notwendigkeit der weiteren Unterteilung der Malleolarfrakturen des Typs Weber-B Eine Malleolarfraktur, die eine Fraktur der Fibula in Höhe der vorderen Syndesmose aufweist wird von Weber dem B-Typ zugeordnet. Die hierbei auftretenden Begleitverletzungen können jedoch vielgestaltig sein und die Verletzungsmuster, die zu einer Weber-B Fraktur führen, sind ebenso vielfältig. In der Einteilung nach Lauge-Hansen findet man als der Weber-B Fraktur entsprechende Verletzungen die Typen: - Pronation-Abduktion Schweregrad 3 - Supination-Eversion Schweregrad 2 - Supination-Eversion Schweregrade 3 - Supination-Eversion Schweregrade 4 - Pronation-Dorsalflektion Schweregrad 3 Die sich daraus ergebenden möglichen Begleitverletzungen sind: - Riß des Ligamentum deltoideum - Innenknöchelfraktur - Wagstaffe-Fraktur (Knöcherner Ausriß der vorderen Syndesmose aus der Fibula) - Tillaux-Chaput-Fraktur (Knöcherner Ausriß der vorderen Syndesmose aus der Tibia) - Volkmann Dreieck - vorderer Tibiakantenabriß Diese Vielfalt an (Begleit-)Verletzungen erfordert eine differenzierte Therapie für jede einzelne Verletzung. Es müßte daher eine weitere Unterteilung der Weber-B Frakturen vorgenommen werden, um adäquat behandeln zu können. Dies fordern auch Philipps und Spiegel (1979), sowie Hughes et al (1979). 57

58 Luxationsfrakturen mit Begleitverletzungen sollten nach wie vor operativ versorgt werden. Hier ist von vielen Autoren bereits der Beweis der Qualität der Methode erbracht worden. Gemäß der schon lange bekannten Möglichkeit die leichteren Weber-B Frakturen (vor allem Supination-Eversionsverletzungen des Schweregrades 2 nach Lauge-Hansen) erfolgreich konservativ zu therapieren und gemäß neueren biomechanischen Erkenntnissen (Michelson et al. 1992) ist eine "Nicht-Behandlung" (Ryd et al. 1992) von stabilen Weber-B Frakturen möglich. (zur Definition der Stabilität siehe Kapitel: Einteilung nach Schatzker und Tile, Stabilitätsbegriff) Deshalb sollten die unverschobenen bzw. nur leicht verschobenen (d.h. bis 2 mm) und stabilen Knöchelbrüche nicht operiert werden. Um die Stabilität zu überprüfen ist zusätzlich zu den Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen noch ein weiterer diagnostischer Schritt nötig, denn der Zustand der wichtigsten stabilitätserhaltenden Struktur, der hinteren Syndesmose, ist mit den Standardröntgenaufnahmen in zwei Ebenen nicht diagnostizierbar. Deshalb ist es nötig zu versuchen unter Bildwandlerkontrolle manuell eine Taluslateralisation durchzuführen, um zu prüfen, ob das verletzte obere Sprunggelenk noch in der Lage ist eine solche zu verhindern, bzw. auf Maß von unter 2 mm zu begrenzen. Es wird deshalb hier ein Algorythmus entwickelt, der es einfach und schnell ermöglichen soll, eine weitere Unterteilung der Weber-B Frakturen vorzunehmen. 58

59 VI.2 Algorythmus zur Therapieentscheidung bei Weber-B-Frakturen Wird nach eingehender klinischen Untersuchung und dem Anfertigen von Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen die Diagnose "Weber-B Fraktur" gestellt, so kann man anhand der folgenden Fragen mit wenig apparativem und zeitlichem Aufwand die Frage nach der Stabilität beantworten: 1.) Bestehen Begleitverletzungen? a) Ist das Ligamentum deltoideum intakt? b) Sind radiologisch knöcherne Begleitverletzungen nachweisbar? (Innenknöchelfraktur, Volkmann-Dreieck,...) 2.) Ist das obere Sprunggelenk radiologisch kongruent? Von einer kongruenten Gelenkstellung wird dann ausgegangen, wenn die tibio-talaren Gelenkflächen parallel zueinander stehen und der Abstand zwischen Innenknöchel und Talus dem zwischen Tibia und Talus entspricht. Eine geringe Abweichung von weniger als 2 mm wird hierbei aufgrund der zwar verminderten, aber noch ausreichenden, Führung des frakturierten Außenknöchels toleriert. Ist außerdem das frakturierte Fibulafragment nicht weiter als 2 mm in beiden Röntgenebenen nach lateral, posterior oder proximal verschoben, so wird von einer quasi vollständig kongruenten Gelenkstellung ausgegangen. 3.) Besteht auch unter Bildwandlerkontrolle keine Instabilität? Wenn die ersten beiden Fragen mit nein beantwortet werden können, wird bei fixiertem Unterschenkel unter Bildwandlerkontrolle eine manuelle Taluslateralisation durchzuführen versucht. Bei vorsichtiger Vorgehensweise kann bei einem Großteil der Patienten auf eine lokale Infiltrationsanästhesie verzichtet werden. Von einer stabilen Fraktur wird ausgegangen, wenn eine unphysiologische Taluslateralisation nicht möglich ist. 59

60 VI.2.1 Algorythmus: Ist das Ligamentum deltoideum intakt? ja Bestehen knöcherne Begleitverletzungen? (Frakturen von Innenknöchel oder Tibia(hinter)kante?) nein Ist das obere Sprunggelenk radiologisch kongruent? ja Instabilität unter Bildwandlerkontrolle nachweisbar? nein STABIL Therapie: Konservativ Compliance? Gut Funktionelle Nachbehandlung nein ja nein ja INSTABIL Therapie: Operativ Compliance? Gut Funktionelle Nachbehandlung 60

61 VII Material und Methoden VII.1 Gesamtzahl der Malleolarfrakturen im Untersuchungszeitraum In dem zweieinhalbjährigen Zeitraum vom 8. Dezember 1990 bis zum 6. Juni 1993 werden in der chirurgischen Universitätsklinik "Bergmannsheil Bochum" 188 Malleolarfrakturen behandelt. Davon ist die Mehrzahl vom Typ Weber-B (61%, n = 115), gefolgt von Typ Weber-C (21%, n = 39) und dem Typ Weber-A (18%, n = 34). Tabelle 2 Alle Malleolarfrakturen im Untersuchungszeitraum Weber A Weber B Weber C (n = 34) (n = 115) (n = 39) 18% 61% 21% Malleolarfrakturen im Untersuchungszeitraum 12/90-6/93 (n = 188) (n = 39) Weber C 21% (n = 34) Weber A 18% (n = 115) Weber B 61% Abbildung 35 Alle Malleolarfrakturen im Untersuchungszeitraum

62 Die Verteilung des vorhandenen Patientenkollektivs entspricht den in der Literatur angegebenen Häufigkeiten (Hanke 1983, Vecsei 1982) für urbane Patientenkollektive (siehe auch Kapitel Häufigkeit der Malleolarfrakturen in der Literatur ). VII.2 Patientenkollektiv Im Rahmen einer klinischen Studie werden 115 Patienten mit ausgeheilten Weber B Frakturen der Unfallchirurgischen Universitätsklinik im Bergmannheil von Dezember 1990 bis Juni 1993 zur Nachuntersuchung einbestellt. Hiervon können 102 Patienten nachuntersucht werden, was mit einer Rücklaufquote von 88,7% vergleichbaren Untersuchungen entspricht (Hanke 1983). VII.3 Therapiegruppen Innerhalb des Patientenkollektivs werden verschiedene Therapiegruppen geschaffen: Eine Gruppe Operativ - Chirurgische Therapie mit Funktioneller Nachbehandlung bzw. mit Gips Nachbehandlung und eine Gruppe Konservative Therapie mit den beiden gleichen Nachbehandlungsarten. In der nachfolgenden Aufstellung wird die Gruppeneinteilung nochmals verdeutlicht. Tabelle 3 Therapiegruppen Chirurgisch-Gips Chirurgisch-Funktionell Konservativ-Gips Konservativ-Funktionell Chirurgisch gesamt Konservativ gesamt Gesamt 62

63 VII.4 Klinische Nachuntersuchung Um die späteren Ergebnisse untereinander vergleichen zu können werden die zur Nachuntersuchung erschienenen Patienten nach einem standardisierten Schema befragt und klinisch nachuntersucht. Zu diesem Zweck wird ein Erhebungsbogen angelegt (s.u.), der auf jeden Patienten angewendet wird. Zunächst werden Untersuchungsdatum, Name, Geburtsdatum, Alter und Beruf des Patienten dokumentiert. Zum Unfallereignis werden das Unfalldatum, die Art des Unfalls (Privat-, Sport-, Arbeitsunfall), die betroffene Seite (rechts/links) und der Unfallhergang (Supinations-, Pronationstrauma) festgehalten. Allgemeinanamnestisch wird nach früheren Umknickereignissen, angrenzenden Gelenkverletzungen und nach anderen Vorerkrankungen wie Diabetes, Gicht, Arthrose gefragt. Unter Therapie und Verlauf wird die jeweilige angewandte Behandlungsmethode der Patienten (chirurgisch/konservativ/funktionell/gips) mit gegebenenfalls vorhandenen Operationsdatum bzw. schon erfolgter Metallentfernung dokumentiert. Zusätzlich wird die Dauer der Ruhigstellung, die erste (schmerzfreie) Vollbelastung, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit und die Dauer der Schwellung schriftlich festgehalten. An die genaue Befragung der Patienten schließt sich eine eingehende klinische Untersuchung beider unterer Extremitäten an. Bei der Klinischen Untersuchung wird der Zehenspitzenstand und gang, Hüpfen auf einem Bein im Seitenvergleich mit ja und nein beurteilt. Joggen auf der Stelle bzw. Durchführen der Kniebeuge werden in verschiedenen Kategorien nach ohne Probleme, mit Beeinträchtigung, unmöglich eingeteilt. Weiterhin wird untersucht, ob eine Beinlängendifferenz vorhanden ist. Freie bzw. eingeschränkte Hüft- und Kniegelenksbeweglichkeit werden dokumentiert. An beiden Beinen werden Umfangsmessungen zum Seitenvergleich an verschiedenen Lokalisationen durchgeführt: Medialer Kniegelenksspalt, 15 cm darunter (Wade), Fessel, Knöchelgabel und Rißt über Kahnbein. Außerdem wird überprüft, ob Crepitationen im Bereich des Sprunggelenkes vorhanden sind. 63

64 Bei der speziellen Untersuchung des Sprunggelenkes werden Plantar- und Dorsalflektion nach der Neutral Null - Methode untersucht. Desweiteren werden die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk und die im unteren Sprunggelenk mit subtalarer Beweglichkeit, Supination und Pronation anhand einer Skala von 0 4 nach Weber dokumentiert. 64

65 VII.4.1 Untersuchungsbogen Erhebungsbogen Sprunggelenk, Nachuntersuchung nach Weber B Frakturen Datum der Untersuchung:... Name:... Geb.-Datum:... Alter:... Beruf:... Unfall Datum des Unfalls:... Art des Unfalls: Privat Sport Arbeit Betroffene Seite: re. li. Unfallhergang: Supination Pronation Notizen: Bewegungsapparat allgemein Frühere Umknickereignisse:... Angrenzende Gelenksverletzungen:... Andere Vorerkrankungen: Diabetes Gicht Arthrose Notizen: Therapie und Verlauf Chirurgisch Gips Funktionell Konservativ Gips Funktionell OP-Datum:... Dauer der Ruhigstellung in Tagen:... Erste (schmerzfreie) Vollbelastung:... Dauer der Arbeitsunfähigkeit:... Dauer der Schwellung:... Metallentfernung ja nein. Notizen:... 65

66 Klinische Untersuchung Zehenspitzenstand: ja nein Zehenspitzengang: ja nein Auf einem Bein hüpfen: rechts: ja nein links: ja nein Auf der Stelle joggen: Ohne Probleme Mit Beeinträchtigung Unmöglich Hocke/Kniebeuge: Keine Probleme Mit Beeinträchtigung Beinlängen gleich: Beinlängen ungleich: Unmöglich rechts länger um...cm links länger um...cm Beweglichkeit: Hüfte: frei eingeschränkt Knie: frei eingeschränkt Speziell: Umfangmaße: rechts links Gelenkspalt: 15 cm unterhalb: Fessel: Knöchelgabel: Rißt über Kahnbein Plantarflektion:... Dorsalflektion:... Subtalare Beweglichkeit:... Supination:... Pronation:... Crepitationen: ja nein 66

67 VII.5 Nachuntersuchungsscores Es werden zwei Scores zur Datenerhebung ausgewählt: Zum einen der Score von Weber (1972), der vor allem die objektiven Parameter mißt und zum anderen der Score nach Olerud und Molander (1981), der gute Aussagen über das klinisch-funktionelle Outcome ermöglicht und dabei gleichzeitig sehr gut mit den objektiven Parametern korreliert, wie die Autoren selbst zeigen können. VII.5.1 Weber-Score Der Score nach Weber ist in sechs Gruppen unterteilt, die zu gleichen Teilen (je 0-4 Punkte) gewichtet werden: 1. Schmerzen 2. Aktivität 3. Geh- und Bewegungsfähigkeit 4. Beweglichkeit oberes Sprunggelenk 5. Beweglichkeit unteres Sprunggelenk 6. Radiologischer Arthrosegrad (entfällt für diese Untersuchung) Er vergibt für die zu erreichenden Punktzahlen folgende Noten: 0-1 Sehr gut 1-3 Gut 3-4 Schlecht Aufgrund des guten subjektiven Wohlbefindens der meisten Patienten und der daraus resultierenden ablehnenden Haltung gegenüber einer Strahlenbelastung durch eine Röntgenuntersuchung wird zum Teil auf eine Röntgenkontrolle zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung verzichtet. Daher wird der Teilaspekt Radiologischer Arthrosegrad vollständig herausgelassen. Die Ergebnisse beziehen sich daher nur auf fünf Untersuchungskriterien. 67

68 VII Fragebogen für den Score nach Weber Schmerzen: Keine Bei starker Beanspruchung Bei Normalgang Ohne Belastung bei aktiver Bewegung Spontanschmerz in Ruhe Gehleistung: Alle Qualitäten möglich Behinderung einer Qualität, kein Hinken Behinderung zweier Qualitäten, Spur Hinken Deutliches Hinken Schweres Hinken, Stockhilfe 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Aktivität: Volle berufliche und private Normale berufliche, eingeschränkte private Normale berufliche, aufgehobene private Teilweise verminderte berufliche Berufswechsel nach Frakturheilung 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Oberes Sprunggelenk: Volle Funktion Einbuße Dorsalflektion max. 10 Einbuße Dorsalflektion > 10, aber Plantarflektion bis 90 mögl. Nicht fixierter Spitzfuß, Dorsalflektion bis 95 OSG weitgehend versteift Unteres Sprunggelenk: Volle Funktion Leichte Einbuße Einbuße weniger als die Hälfte Einbuße mehr als die Hälfte Kontraktes unteres Sprunggelenk 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte 68

69 VII.5.2 Olerud-Molander-Score Olerud und Molander bewerten in ihrem standardisiertem Nachuntersuchungsscore die Kriterien: 1.Schmerz 2.Arbeit / Aktivität 3.Gehstützenverwendung 4.Schwellung 5.Steifheit 6.Treppensteigen 7.Rennen 8.Hüpfen 9.Kauern / Hocken Sie vergeben folgende Noten: Punkte Sehr gut Punkte Gut Punkte Tolerabel unter 30 Punkte Schlecht Das Hauptgewicht legen die Autoren auf die Bereiche Schmerz (25 Punkte maximal) und Aktivität (20 Punkte maximal). 69

70 VII Fragebogen für den Score nach Olerud und Molander Schmerzen: Keine Beim Gehen auf unebenem Grund Beim Gehen auf der Straße Beim Gehen im Haus Dauerschmerz Arbeit / Aktivität Wie vorher Niedrigeres Tempo Berufswechsel Arbeitsunfähigkeit Gehstützenverwendung: Keine Bandagen Krücken Schwellung: Keine Nur abends Immer Steifheit: Keine Steifheit Treppensteigen: Ohne Schwierigkeiten Erschwert Nicht möglich Rennen: Möglich Nicht möglich Hüpfen: Möglich Nicht möglich Kauern / Hocken: Möglich Nicht möglich 25 Punkte 20 Punkte 10 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 20 Punkte 10 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 10 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 10 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 10 Punkte 0 Punkte 10 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 5 Punkte 0 Punkte 70

71 VII.6 Statistische Auswertung Zur statistischen Auswertung der erhobenen Daten wurde ein IBM-kompatibler Personal Computer mit einem Pentium II-Prozessor benutzt. Als Software fanden die Microsoft Progamme SSP, Excel 97 und Word 97 Verwendung. Die tabellarisch zusammengetragenen Rohdaten wurden zunächst nach ihre Zugehörigkeit zu den vier Therapiegruppen Chirurgisch-Funktionell, Chirurgisch-Gips, Konservativ- Funktionell und Konservativ-Gips sowie zusammenfassend als Chirurgisch-Gesamt, Konservativ-Gesamt und Gesamt gruppiert. Anschließend wurden für die einzelnen untersuchten Kriterien die im Folgenden näher erläuterten statistischen Untersuchungen vorgenommen. Mittelwert Den Mittelwert (Durchschnitt oder arithmetisches Mittel) erhält man indem man die Summe aller Meßwerte durch die Anzahl dieser Meßwerte teilt. Standardabweichung Die Standardabweichung ermittelt sich aus den Abweichungen jedes einzelnen Meßwertes vom Mittelwert. Mathematisch ist sie die Wurzel der Varianz (s.u.). Die besonderen analytischen Eigenschaften der Standardabweichung bestehen vor allem in ihrer Rolle bei der sogenannten Normalverteilung. Bei einer Normalverteilung unterscheiden sich etwa zwei Drittel der Meßwerte vom Mittelwert um weniger als die einfache Standardabweichung, etwa 95% um weniger als das Zweifache der Standardabweichung. 71

72 Varianz Die Varianz ist mathematisch das Quadrat der Standardabweichung. Errechnet aus einer Stichprobe, wie im Falle dieser Arbeit, ist sie ein gutes Maß für die Variabilität (Streuung) dieser Stichprobe. Signifikanz Zum Vergleich der Mittelwerte der Ergebnisse der einzelnen Untersuchungsgruppen muß bestimmt werden, ob die Ergebnisse wirklich mit großer Wahrscheinlichkeit voneinander differieren. Hierzu stellt man die sogenannte Nullhypothese auf, die besagt daß sich die Mittelwerte nicht voneinander unterscheiden und ermittelt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der Nullhypothese. Sollte die Wahrscheinlichkeit für die Nullhypothese unter dem Alpha-Niveau liegen, spricht man von einem signifikanten Unterschiede. Damit meint man, daß die Wahrscheinlichkeit für die Nullhypothese so gering ist, das die Alternativhypothese (Mittelwerte unterscheiden sich) bedeutsam (=signifikant) wird. Das Alpha-Niveau ist die Restwahrscheinlichkeit dafür, daß die richtige Nullhypothese abgelehnt wird. Man kann also nie mit einhundertprozentiger Sicherheit eine Aussage machen. Es bleibt immer eine Irrtumswahrscheinlichkeit, welche nie ganz ausgeschlossen werden kann. 72

73 Diese Wahrscheinlichkeit wird im allgemeinen auf 5% festgelegt (= signifikantes Ergebnis). Bei manchen Fragestellungen will man sich ``sicherer'' sein und legt dieses Niveau auf 1% (sehr signifikantes Ergebnis) oder sogar 0,1% fest. ANOVA-Test Um die Mittelwerte der Untersuchungsergebnisse untereinander in Mehrfachvergleichen vergleichen zu können muß zuvor geprüft werden, ob eine homogene Verteilung der Varianzen der einzelnen Untergruppen vorliegt. Hierzu bedient man sich des Analysis Of Variance Testes (ANOVA). Für eine ausführliche Darstellung dieses umfangreichen Verfahrens sei hier auf die entprechende Statistik-Fachliteratur verwiesen. Scheffé-Test Der Scheffé-Test vergleicht die Mittelwerte der Untersuchungsergebnisse untereinander in Mehrfachvergleichen und ermöglicht Aussagen über Signifikanzen beim direkten Vergleich der Untersuchungsergebnisse verschiedener Therapiegruppen. Die genaue mathematische Definition lautet: 73