Wird der Brustultraschall durch neue Strategien ins Abseits gestellt?

Transkript

1 BRUSTKREBS-FRÜHERKENNUNG Wird der Brustultraschall durch neue Strategien ins Abseits gestellt? Heino Hille, Bernhard-Joachim Hackelöer Das jetzt eingeführte Mammographiescreening berücksichtigt die Mammasonographie nur marginal. Innerhalb der Radiologie verstärkt sich gegenwärtig die Tendenz, die unzureichende ensitivität der Mammographie im Risikokollektiv mit röntgendichten Mammae durch eine erweiterte Indikation zur Kernspintomographie auszugleichen. Damit hätte die Mammasonographie keinen Platz in der Früherkennung mehr, hingegen würden erhebliche zusätzliche Kosten auf das Gesundheitssystem zukommen. Die Autoren fragen, ob diese Strategie sachlich begründet ist oder eher aus mächtigen Gruppeninteressen resultiert. Für die Frauenärzte ist diese Entwicklung von besonderer Bedeutung. Das seit dem Jahr 2005 eingeführte Mammographiescreening in Deutschland basiert (nach der Anamneseerhebung) methodisch ausschließlich auf der Mammographie als Reihenuntersuchung. Andere diagnostische Verfahren kommen allein bei mammographisch abklärungsbedürftigen Befunden additiv (nicht komplementär) nach Wiedereinbestellung der Patientin zum Einsatz. Die so genannte Recall-Rate soll restriktiv und erst bei suspekten Befunden gehandhabt werden (entsprechend BIRADS IV oder V). Mammographisch okkulte Karzinome sind also a priori in diesem Screeningprogramm nicht zu diagnostizieren. Die geringe Wertschätzung des Ultraschalls in der Programmgestaltung wird deutlich, wenn in den Qualifikationsvoraussetzungen des verantwortlichen Arztes zwar doppelbefundete und qualitätsgesicherte Mammographien jährlich gefordert werden, als Qualifikation zur Ultraschalluntersuchung aber (nach der KV-Zulassung) der einmalige Nachweis von 30 (!) Untersuchungen unter Anleitung im Referenzzentrum genügt (1). Es werden also nicht einmal die von der Deutschen Gesellschaft für Senologie formulierten Voraussetzungen zur Mammasonographie (2) verlangt, entsprechend auch nicht die Voraussetzungen der DEGUM-Stufe I (Mamma) (3). Die Götterdämmerung der Mammographie Das Screeningprogramm beruht auf der schon bei Planung in 2002 nicht mehr haltbaren Ansicht, dass die Mammographie den Goldstandard in der Brustkrebsfrüherkennung darstelle. Zwar wird diese Behauptung auch heute noch verbreitet, obwohl eine Intervallkarzinomrate im mammographisch gescreenten Kollektiv zwischen 25 und 40% schon länger bekannt ist, wie auch durch eine Reihe von Studien die Fähigkeit des Ultraschalls belegt war, mammographisch okkulte Karzinome zu entdecken (4). Um die Jahrtausendwende hatte sich deshalb in der Brustkrebsfrüherkennung das so genannte komplementäre Modell (Mammographie und Ultraschall neben der Palpation) als überlegener Standard durchgesetzt. Erstaunlicherweise wurde dieser Stand der Brustkrebsfrüherkennung bei der Formulierung des Screeningprogramms ignoriert. Mit dem Einsatz der komplementären Mammasonographie wurde deutlich, dass die Mammographie bei röntgendichten Brüsten keine ausreichende Sensitivität besitzt und hier dem Ultraschall unterlegen ist (4). Frauen mit dichtem oder sehr dichtem Drüsengewebe stellen aber das Risikokollektiv für das Mammakarzinom dar mit einem Risikofaktor von 4 bis 5 (Frauen mit einfacher familiärer Belastung haben demgegenüber nur eine 1,5- bis 2fache Risikoerhöhung) (5). Bei Frauen mit dichtem Drüsengewebe tritt das Karzinom eher im jüngeren Alter auf. Das Karzinom tritt bevorzugt in den mammographisch dichtesten Arealen der Brust auf (6). Wir haben also die doch frappierende Situation vor uns, dass eine Methode als Goldstandard apostrophiert wird, die in dem besonders interessierenden Risikokollektiv nicht genügt und hier anderen Verfahren unterlegen ist. Der Radiologie gelang es bisher, die Mammographie als einzige Screeningmethode gegenüber dem Ultraschall abzuschirmen. Dieses Interesse kann so weit gehen, dass der Mammographie mit statistischen Kunstgriffen (Beschränkung der Auswertung auf BIRADS-V-Befunde) 100% positiver prädiktiver Wert für das Mammakarzinom bescheinigt wird, was den Ultraschall überflüssig machen würde (7). Gegenüber den jetzt sehr zahlreich publizierten Studien zur Kernspintomographie (MRT) der Mamma bricht diese Front jedoch zusammen. Diese von radiologischen Instituten selbst erarbeiteten Studien belegen nach- DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 48 (2007) Nr

2 DIAGNOSTIK + THERAPIE haltig die Begrenzungen der Mammographie (8). Kombination von Mammographie und MRT als zukünftige Strategie? Von Instituten, die sich intensiv mit der MRT der Mamma beschäftigen, wird schon länger auf eine Ausdehnung der Indikation zur Kernspintomographie hingearbeitet. Es besteht kein Zweifel, dass eine Kombination von Mammographie und MRT einen deutlichen Zugewinn in der Entdeckungsrate bietet, speziell in den oben genannten Risikokollektiven. Dem gegenüber stehen aber die begrenzte Verfügbarkeit der Methode, die erheblichen Kosten und auch der invasive Charakter der Methode (intravenöse Kontrastmittelinjektion), sodass ein flächendeckender screeningmäßiger Einsatz dieser Methode eher nicht realistisch erscheint. Als erste bedeutende medizinische Gesellschaft hat dennoch jetzt die American Cancer Society Konsequenzen aus der nicht zufriedenstellenden Sensitivität der Mammographie im Risikokollektiv gezogen und offizielle Empfehlungen zum präventiven Einsatz der MRT in der Brustkrebsfrüherkennung herausgegeben (9). Danach wird der Einsatz der MRT der Mamma für Patientinnen präventiv empfohlen, deren Risiko ( lifetime risk ) für Brustkrebs 20% oder mehr erreicht (berechnet nach in den USA hier weniger üblichen Risikokalkulationsprogrammen nach Claus, Tyrer-Cuzick oder BRCAPRO). Man kann diese Empfehlungen revolutionär nennen, da sie erstmals den präventiven, nicht kurativen Einsatz der MRT für eine große Klientel von Risikopatientinnen empfehlen. Ein lifetime risk von 20% wird ja schon erreicht, wenn der Risikofaktor 2 überschritten wird. In Deutschland gelten für die MRT nur enge kurative Indikationen allein für schon vom Mammakarzinom betroffene Frauen. Nur als Modellprojekt für Hochrisikopatientinnen gibt es in einigen Städten den präventiven Einsatz der MRT. Die American Cancer Society begründet ihre Empfehlungen aus der Analyse der Ergebnisse der vorliegenden Studien zur MRT der Mamma. Von der Mammasonographie ist (auch vergleichend) in dieser Empfehlung keine Rede. Methoden mit unterschiedlichen Maßstäben beurteilt Bemerkenswert ist ferner, dass die MRT im Screening parallel zur Mammographie im Risikokollektiv angewandt werden soll und nicht etwa nur ergänzend bei mammographisch auffälligen Befunden zur weiteren Abklärung. Nach den deutschen Leitlinien hingegen wird der Brustultraschall nur additiv bei mammagraphisch unklaren oder suspekten Befunden durchgeführt (10). Abweichend von der bisherigen Argumentation (gegen den screeningartigen Einsatz des Ultraschalls in der Mammadiagnostik) wird nicht mehr der Nachweis einer zum Mammographiescreening zusätzlichen Senkung der Mortalität vor Einführung als Screeningmethode verlangt. Es wird aus der zusätzlichen Diagnose von Mammakarzinomen im Frühstadium durch die MRT ihre Fähigkeit zu weiterer Mortalitätsreduktion wahrscheinlich zu Recht unterstellt. Dem Ultraschall hingegen wurde dieses Privileg bis heute verweigert. Ebenfalls wurde hier unserer Ansicht nach auch zu Recht der besseren Sensitivität gegenüber einer möglichen Verminderung der Spezifität der Vorzug gegeben. Das heißt, die Diagnose häufigerer unklarer Befunde und damit die häufigere Indikation zur (stanz)bioptischen Sicherung werden bewusst akzeptiert. Auch dies ist ein bis jetzt gern gegen die Sonographie eingesetztes Argument. Warum nicht Mammographie + Ultraschall oder Ultraschall + MRT? Jede der bildgebenden Methoden hat ihre unterschiedlichen Stärken und Schwächen, letztere können durch die Kombination der Methoden in der komplementären Mammadiagnostik ausgeglichen Wahrscheinlich ist es so, dass jede Kombination aus zwei dieser Methoden zu vergleichbar guten Resultaten führen könnte (11), auch wenn größere randomisierte Untersuchungen zu dieser Frage nicht vorliegen. Wie immer ist von zentraler Bedeutung, dass die jeweiligen Methoden mit hoher Qualität angewandt Aus Kostengründen und aus Gründen der Verfügbarkeit würde eindeutig eine Kombination von Mammographie und Ultraschall nahe liegen (12 14), und zwar entsprechend dem Vorschlag der American Cancer Society betreffend die MRT: Ultraschall screeningmäßig im Risikokollektiv neben der Mammographie und noch weitergehend bei allen Frauen mit Dichte ACR III und IV (besser auch noch ACR II). Bei BIRDADS-O-analogen Befunden in der Sonographie (d.h. sonographisch nicht ausreichend zu beurteilenden Mammae) wäre dann als dritte Untersuchung eine MRT indiziert. Dies wäre unserer Meinung nach das rationale Früherkennungsprogramm, wenn die Eigenschaften der Methoden, deren Verfügbarkeit und Kosten unvoreingenommen betrachtet würden. Die Deutsche Röntgengesellschaft hat in einer Stellungnahme zum Mammographiescreening vom , gerichtet an Ministerin Ulla Schmidt, eine ähnliche Kritik an der Methodik des alleinigen Mammographiescreenings vorgetragen. Sie hält den Ultraschall innerhalb der Brustkrebsfrüherkennung ebenfalls für unverzichtbar. Darüber hinaus sieht sie es wie wir nicht als optimale Präventionsstrategie an, alle Frauen mit ein und derselben Untersuchungsstrategie zu überziehen, vielmehr sollten die verschiedenen Untersuchungsmethoden wie auch Untersuchungsbeginn und -intervall nach individueller Risikokonstellation gewählt 650 FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 7

3 Der Vorschlag der American Cancer Society, der den Ultraschall nicht berücksichtigt, ist insofern nachvollziehbar, als die Untersuchungen zur MRT der Mamma jetzt sehr viel zahlreicher und aussagekräftiger vorliegen als zur Mammasonographie. Zu fragen ist aber: Warum ist das so? Wissenschaft, Ideologie und Interesse Auf dem Gebiet der Brustkrebsfrüherkennung dominieren politische Vorgaben und Interessen wie in kaum einem anderen Gebiet der Medizin. In einem Verbund von Gesundheitspolitik und Gruppen des Gesundheitswesens wurden Leitlinien und Strukturen des Brustkrebsfrüherkennungsprogramms festgeschrieben. Nun ist die Annahme einer von Interessen gänzlich freien Wissenschaft selbst eine Ideologie. Als Veranstaltung der menschlichen Gesellschaft und von Menschen erbracht, unterliegen Wissenschaft wie Medizin immer auch Gruppen- wie Einzelinteressen, die mit Macht, Karriere und Ökonomie verwoben sind. Dieser Sachverhalt muss anerkannt werden und soll auch nicht pauschal kritisiert Nur müssen Wissenschaft und Medizin Regeln einhalten, diese Interessen nicht in einer Weise dominant werden zu lassen, durch die wissenschaftliche Wahrhaftigkeit und in der Konsequenz die medizinischen Versorgungsstrukturen beeinträchtigt Die Wissenschaftsgemeinde muss also immer wieder für einen freien Wettbewerb der Methoden durch ihre Interessenvertreter und für einen freien Zugang zu Publikationsorganen Sorge tragen, sodass sich nicht eine Gruppe als herrschend durchsetzen und in ihrem Sinn die Regeln festlegen kann. Bezüglich des Brustultraschalls stellen wir fest, dass diesem nicht die Möglichkeit eingeräumt wurde, sich im Sinn eines freien Wettbewerbs zu platzieren. Sachlich ist es schlicht unverständlich, dass es bis jetzt keine den Ultraschall randomisiert mit der Mammographie vergleichende und evaluierende große Studie gibt. Untersuchungen kleinerer primär sonographisch untersuchter Kollektive konnten zeigen, dass der Ultraschall zumindest nicht weniger leistet als die Mammographie (15). Kein freier wissenschaftlicher Diskurs Oder nehmen wir die Vielzahl aufwändiger und kostenintensiver Studien zu Chemotherapieregimen in der Behandlung des Mammakarzinoms, wo schon geringe Fortschritte in der Verlängerung der rezidivfreien Phase als großer Fortschritt angesehen Der Untersuchung der Fähigkeit des Ultraschalls zur Früherkennung und der dadurch möglichen Senkung der Mortalität dagegen wurde diese Unterstützung nicht zuteil. Ist das rational und im Interesse der propagierten Frauengesundheit? Aus eigener und der Erfahrung anderer Autoren wissen wir, dass Arbeiten, die den Ultraschall in möglicher Konkurrenz zur Mammographie darstellen, von radiologischen Gutachtern meist nicht akzeptiert werden und kaum in radiologischen Journalen publiziert werden können. Dies scheint kein rein deutsches Phänomen zu sein. So werden in den USA wichtige Arbeiten zur Mammasonographie auffallend häufig in chirurgischen, nicht in radiologischen Journalen publiziert. Kann hier also noch von einem freien wissenschaftlichen Diskurs gesprochen werden? Die Tabuisierung der Interessen Im kleinen vertrauten Kreis, auch mit Radiologen, wird aus der Tatsache kein Hehl gemacht, dass in der Mammadiagnostik Politik und Ideologie regieren. Uns scheint es an der Zeit, hier offene Worte zu finden, und da muss auch über Geld gesprochen Ein Kern der Problematik ist, dass die Mammographie die ökonomischen und fachgruppenspezifischen Interessen auf ihrer Seite hat. Mit der Mammasonographie allein lässt sich keine wirtschaftlich prosperierende Praxis aufbauen: Sie ist zeitintensiv, arztgebunden, schwierig und braucht viel Erfahrung, hat aber einen geringen Punktwert. Bei Nichtradiologen befindet sie sich auch noch im Praxisbudget und wird somit bei Überschreitung des Budgets unentgeltlich erbracht. In derselben Zeit, etwa 10 Minuten, die für eine unkomplizierte Sonographie benötigt wird, kann eine Mehrzahl von deutlich höher bewerteten, in Delegation erstellten Mammographieaufnahmen befundet Für die MRT gilt Ähnliches: hochwertige technische Untersuchung in Delegation, schnellere Befundung im Vergleich zur Durchführung einer Sonographie. MRT, überwiegend auch die Mammographie sind radiologische fachgruppenspezifische Leistungen, für die Mammasonographie sind drei Fachgruppen zugelassen. Hieraus erklärt sich weitgehend, warum ein Mangel an Studien primär sonographisch untersuchter großer Kollektive, aber eine reiche Publikationstätigkeit über die MRT der Mamma besteht. Evidence-based Medicine als Totschlagargument In der Diskussion um den Brustultraschall wird als unumstößlich wiederholt: Die Mammographie hat als einzige Methode zur Früherkennung die Fähigkeit zur Senkung der Mortalität an Brustkrebs nachgewiesen; der Brustultraschall hat das nicht und kann deshalb als Screeningmethode nicht zugelassen Die Forderung zum Nachweis der Mortalitätssenkung als Zulassungsvoraussetzung ist in sich problematisch, da dieser erstens methodisch (epidemiologisch) äußerst schwer zu erbringen ist wie wir aus den nicht DIAGNOSTIK + THERAPIE FRAUENARZT 48 (2007) Nr

4 DIAGNOSTIK + THERAPIE abgeschlossenen Diskussionen über die Mammographie zur Genüge wissen (16). Zweitens benötigt ein derartiger Nachweis einen sehr langen Zeitrahmen mit bis zu 20 Jahren Nachbeobachtung, was in offensichtlichem Konflikt mit der dynamischen technischen Entwicklung der Ultraschalls steht. Drittens ist nach Einführung des Mammographiescreenings eine reine Ultraschallscreeningstudie gar nicht mehr durchführbar. Und so weit Leitlinien (wie die S3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung) auf solcher Art Argumenten aufbauen, repräsentieren sie einen überholten, nicht aktuellen medizinischen Standard. Es ist daher richtig, wie es die American Cancer Society unternimmt, Surrogatkriterien wie die Fähigkeit zur Frühdiagnose mammographisch okkulter Karzinome heranzuziehen, um die Methode zu beurteilen und ihr in der Diagnostik einen Platz zu geben. Dieser Sachverhalt sollte aber für den Ultraschall gleichermaßen wie für die MRT gelten. Andere als ehern geltende Grundsätze der Mammadiagnostik suggerieren evidence-based Qualität, sind in Wahrheit aber interessengebundene Glaubenssätze. So ist die Forderung, dass zuerst immer eine Mammographie vorliegen müsse, danach erst eventuell ergänzende Diagnostik, nie randomisiert untersucht. Es könnte z.b. durchaus sein, dass eine negativ befundete Mammographie bei demselben Untersucher zu einer Negativerwartung in der angeschlossenen Sonographie führt und diese deshalb auch flüchtiger durchgeführt wird. Jeder erfahrene Sonograph weiß aber, dass eine Negativerwartung vor Untersuchung zu den größten Gefahren zählt, einen Befund zu übersehen. Schlecht ist dann nicht die Methode Ultraschall, sondern schlecht ist in dem Fall der Untersucher in seiner eingeschränkten Aufmerksamkeit. In Deutschland ist von Beginn an die Mammasonographie von den Frauenärzten maßgeblich mit entwickelt und getragen worden. Diese Tradition sollten wir lebendig halten, und wir sollten uns nicht durch rein radiologisch basierte Früherkennungskonzepte aus der Mammadiagnostik abdrängen lassen. Wer die Diagnostik verliert, dem droht auch die Therapie genommen zu Die Mammasonographie braucht den Vergleich mit den anderen bildgebenden Methoden der Mamma nicht zu scheuen, wenn sie auf einem gegenwärtig möglichen technischen Niveau und mit entsprechender Expertise durchgeführt wird. In der Sensitivität wird sie zwischen Mammographie und MRT anzusiedeln sein (11, 12, 14, 17). Bezogen auf die Kosten und die Möglichkeiten einer flächendeckenden Versorgung ist der Ultraschall der MRT vorzuziehen. Zudem hat die Mammasonographie den Vorteil, dass sie in der Frauenarztpraxis als erweiterte Früherkennung im Rahmen der allgemeinen Krebsfrüherkennung durchgeführt werden kann. In Expertenhand kann auch die weitergehende Diagnostik der ultraschallgeführten Stanzbiopsie angeschlossen Die Mammasonographie sollte unbedingt als Fachkunde in die Facharztausbildung aufgenommen werden, und wie beim gynäkologischen oder pränatalen Ultraschall sollten Ausbildungs- und Mindestvoraussetzungen definiert Nur über diesen Weg können zukünftig die Frauenärzte Kompetenz in der Mammadiagnostik beanspruchen. Qualitätssicherung in der Mammasonographie Das zentrale Problem der breiten Anwendung des Ultraschalls in der Mammadiagnostik ist nicht die Frage nach seinen Fähigkeiten in der Früherkennung, sondern seine Qualitätssicherung. Wir können das Problem analog der Pränataldiagnostik behandeln. Ohne qualitätsgesicherte Spezialisierung wird die Sensitivität vermutlich zwischen 15 und 30% liegen, bei guter Expertise bei 80%, vielleicht auch höher. Wie in der Pränataldiagnostik die Etablierung von Qualifizierungsstufen nicht mehr in Frage gestellt wird und auch ihren Ausdruck in entsprechenden Ziffern im EBM gefunden hat, so sollte Gleiches für die Mammasonographie entwickelt Die einfache KV-Zulassung zur Mammasonographie entspricht dann der Aufgabe, symptomatische Befunde einer ersten Einordnung zuzuführen. Die Untersuchung der asymptomatischen Patientin im Sinne einer Früherkennungsuntersuchung braucht eine weitergehende Qualifizierung, wie sie etwa in den Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Senologie (2) oder der DEGUM (3) beschrieben ist. Für diese höher qualifizierte Mammasonographie sollten dann auch deutlich höher bewertete EBM-Punktwerte eingerichtet Der Berufsverband sollte dieses Konzept unterstützen und aktiv mitentwickeln, denn nur so wird es gelingen, die Mammasonographie auch in der Hand der Frauenärzte als effektive Früherkennungsuntersuchung zu etablieren und zu halten. Und soweit keine unbudgetierte präventive Ziffer im EBM eingerichtet ist, bleibt die sonographische Früherkennungsuntersuchung eine private individuelle Gesundheitsleistung. Nicht qualitätsgesichertes IGeLn ist der falsche Weg Aber: die Ausbreitung einer nicht qualitätsgesicherten IGeL-Mammasonographie ist der falsche Weg und trägt längerfristig zur Desavouierung der Mammasonographie bei. Mammasonographie ist nicht leichter als Pränataldiagnostik, in manchen Aspekten sogar schwieriger! Und wer diese Untersuchung als Früherkennung anbieten möchte, muss in Ausbildung und Technik investieren. Eine qualitativ hochwertige Mammasonographie in Anwendung auf eine noch breite- 652 FRAUENARZT 48 (2007) Nr. 7

5 re Klientel wäre dennoch wahrscheinlich kostengünstiger als die Einführung der MRT in das Screening nach dem Modell der American Cancer Society. Die Akzeptanz der Mammasonographie bei den Frauen ist hoch. Dieses Vertrauen darf nicht durch mangelnde Qualität der Untersuchungen enttäuscht werden! Gelingt der Aufbau eines flächendeckenden qualitätsgesicherten Netzes für die Mammasonographie, brauchen sich die Frauenärzte keine Sorgen um die Nachfrage zu dieser Form der Brustkrebsfrüherkennung zu machen, auch neben einem öffentlichen Mammographiescreening. Die Erfolge werden für sich selbst sprechen. Literatur bei den Autoren Autoren Dr. Heino Hille Gynäkologische Praxis Lappenbergsallee Hamburg Tel Fax Prof. Dr. Bernhard-Joachim Hackelöer Chefarzt der Abt. Geburtshilfe und Pränatalmedizin Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp Hamburg Tel Fax