Screeningmaßnahmen - klinische Beispiele

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1 Querschnittsbereich 3: Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege Screeningmaßnahmen - klinische Beispiele Prof. Dr. M. Jünger, Klinik für Hautkrankheiten, Gesamtkonzeption / Organisation Prof. Dr. W. Hoffmann, Institut für Community Medicine, Abt. Versorgungsepidemiologie und Community Health, Dozent/Koordinator Thema Screeningmaßnahmen ) Prof. Dr. K.-J. Klebingat, Klinik für Urologie (Dozent Thema Screeningmaßnahmen ) Prof. Dr. M. Lerch, Zentrum für Innere Medizin (A), Abt. Gastroenterologie und Endokrinologie (Dozent Thema Screeningmassnahmen ) Prof. Dr. C. Splieth, Klinik für Zahnärztl. Prothetik und Werkstoffkunde, Abt. Präventive Zahnmedizin u. Kinderzahnheilkunde (Dozent Thema Screeningmaßnahmen ) Prof. Dr. W. Straube, Klinik für Frauenheilkunde (Dozent Thema Screeningmaßnahmen ) Block QB3, Seminar, , h h

2 Screening-Untersuchung: Eine Untersuchung, die als Reihenuntersuchung bei möglichst vielen Menschen eine möglichst frühe Angabe zur Wahrscheinlichkeit des Vorliegens von bestimmten Krankheiten oder Risikofaktoren ermöglichen soll und meist als "Vorsorgeuntersuchung" bezeichnet wird. Beim Vorliegen von auffälligen Werten oder Befunden in bildgebenden Verfahren wird durch nachfolgende Untersuchungen die frühe Diagnose von Krankheiten möglich.

3 Screeningprogramme (I) aus einem Kollektiv, z.b. ausgewählte Bevölkerungsgruppe (definiert nach Alter und Geschlecht), sollen durch regelmäßige Untersuchungen diejenigen herausgefunden werden, die von einer klinisch noch nicht erkennbaren, bisher symptomlos verlaufenden (Krebs-) Erkrankung betroffen sind.

4 Screeningprogramme (II) beziehen also auch einen großen Anteil gesunder Menschen ein eine Risikoanalyse der angewendeten Diagnostikmaßnahmen (z.b. Röntgenstrahlung) ist daher Voraussetzung Der Nutzen des Screening (frühe Erkennung und Therapie) muss das Risiko deutlich überwiegen.

5 Screeningprogramme (III) Abwägung zwischen dem Nutzen für den früh diagnostizierten Patienten und dem Nutzen für die Gesellschaft gegenüber einer möglicherweise durch die Diagnostik (z.b. falsch positive Befunde und deren Folgen) verursachten Schädigung der einzelnen gesunden, gescreenten Person.

6 Screeningprogramme (IV) bevölkerungsrelevante Erkrankungen Ziel: Reduktion der Mortalität eine zu hohe Zahl von falsch-negativen und falsch-positiven Befunden muss vermieden werden

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8 Falsch positiver (negativer) Wert: Der falsch positive Wert eines diagnostischen Verfahrens ist die Wahrscheinlichkeit, dass keine Erkrankung E vorliegt, andererseits aber der diagnostische Test T positiv ist ( P(E- T+)). Entsprechend ist der falsch negative Wert die Wahrscheinlichkeit, dass eine Erkrankung E vorliegt und der diagnostische Test negativ ist (P(E+ T-)).

9 Spezifität: Die bedingte Wahrscheinlichkeit P(T- E-), dass bei einem Patienten, der eine Erkrankung E nicht hat, ein bestimmter diagnostischer Test T negativ ist, heißt Spezifität.

10 Sensitivität: Die bedingte Wahrscheinlichkeit P(T+ E+), dass bei einem Patienten mit einer Erkrankung E ein bestimmter diagnostischer Test T positiv ist, heißt Sensitivität. Last, J.M. A Dictionary of Epidemiology, 4th Edition, Oxford University Press, 2001 Gates (2001) Am Fam Physician 63(3):513-22

11 Positiver prädiktiver Wert: Der positive prädiktive Wert eines diagnostischen Verfahrens ist die bedingte Wahrscheinlichkeit, dass eine Erkrankung E vorliegt unter der Bedingung, dass der diagnostische Test T positiv ist [P(E+ T+)]. Negativer prädiktiver Wert: Entsprechend ist der negative prädiktive Wert die bedingte Wahrscheinlichkeit, dass eine Erkrankung E nicht vorliegt unter der Bedingung, dass der diagnostische Test negativ ist [P(E- T-)].

12 Bias: Mit Bias (Verzerrung) bezeichnet man die sytematische nichtzufällige Abweichung einer Stichprobe von der zugrundeliegenden Grundgesamtheit bzw. eines Schätzwertes von dem zugrundeliegenden Parameter. Bias wird häufig durch Störgrößen hervorgerufen.

13 Bei Screeningprogrammen insbesondere relevant: Screening Bias (Patient selection bias): (Selbst-)Selektion der Probanden Bei vielen Screening-Programmen sind die Teilnehmer im Durchschnitt gesünder als Nicht-Teilnehmer. Detection Bias: Fehleinschätzung der Häufigkeit oder des durchschnittlichen Schweregrades von Erkrankungen in der Bevölkerung durch systematisch bessere Erhebung, Diagnose und Verifikation von Erkrankungen bei Screening- Teilnehmern.

14 Bias in Screeningprogrammen (Forts.): Lead time bias: Frühe Diagnose der Erkrankung führt zu scheinbar längerem Überleben Length bias: Screening überrepräsentiert weniger aggressive Verlaufsformen, da diese aufgrund des längeren Verlaufes mit größerer Wahrscheinlichkeit entdeckt werden können.

15 Confounding (Störgröße): Ein Confounder ist selbst kein Risikofaktor für eine Erkrankung, ist aber mit einem Risikofaktor assoziiert. Es entsteht dadurch ein scheinbarer Zusammenhang zwischen dem Confounder und dem Outcome. Ein bestimmtes Outcome wird fälschlicherweise dem Risikofaktor zugeschrieben, ist aber tatsächlich durch eine andere Variable bedingt.

16 Definition Confounding (Störgrößen): Die Störgröße = Confounder (X) 1. ist systematisch assoziiert mit der Exposition (A) 2. ist systematisch assoziiert mit dem Outcome (B = Erkrankung) 3. ist kein Zwischenschritt in der Pathogenese der Erkrankung X A B

17 Screening-Beispiele (1): Neugeborenen-Screening (Guthrie-Test) - Aminosäure-Stoffwechselstörungen (Phenylketonurie, Leucinose, Tyrosinämie) - Zuckerstoffwechselstörungen (Galaktosämie) - Fettsäureoxidationsdefekte - Organoazidopathien - weitere Enzymdefekte (GAMT, Biotinidasemangel) - Hypothyreose - AGS (adrenogenitales Syndrom)

18 Vorsorge nach Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): (Untersuchungen finanziert durch die gesetzlichen Krankenkassen) Untersuchung auf Zahn-, Mund- u. Kieferkrankheiten - Mädchen und Jungen - bis 6 Jahre: insgesamt dreimal (Kindergarten, Einschulung) - von 6 bis 18 Jahre: einmal je Kalenderhalbjahr - Inhalte: Einschätzung des Kariesrisikos, Mundhygieneberatung, Inspektion der Mundhöhle, Motivation zur Prophylaxe

19 Vorsorge nach Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA): (Untersuchungen finanziert durch die gesetzlichen Krankenkassen) - Genitaluntersuchung: Frauen ab dem 20. Lebensjahr, Männer ab dem Alter von 45 Jahren - Brust- und Hautuntersuchung für Frauen ab dem Alter von 30 Jahren - Prostatauntersuchung ab dem 45. Lebensjahr, bei den Männern in Verbindung der Haut- bzw. Genitaluntersuchung - Dickdarm und Rektum: Frauen und Männer ab dem Alter von Jahren (Palpation, Test auf okkultes Blut im Stuhl) Quelle:

20 Krebsvorsorge-Untersuchungen: - Darmspiegelung (seit Okt. 2002): Frauen und Männer ab dem Alter von 55 Jahren (2 im Abstand von 10 Jahren, alternativ: Test auf okkultes Blut im Stuhl alle 2 Jahre) - Mammographie-Screening (ab 2004): Frauen ab dem Alter von 50 bis 69 Jahre, alle 2 Jahre, in zertifizierten Screening-Einheiten

21 Fragestellungen, die im Rahmen der klinischen Beispiele angesprochen werden sollten: - Akzeptanz der Screeningmaßnahme in der Bevölkerung und unter den beteiligten (Fach-)Ärzten - Teilnahme, Abdeckung der Zielgruppe in der Bevölkerung - internationale Verbreitung / Erfahrung mit der Screeningmaßnahme - Risiken durch die Screening-Diagnostik - neuere Entwicklungen für die Screeningmethode - Qualitätssicherung: vermeiden falsch positiver / negativer Testergebnisse, Umgang mit den falsch positiven /negativen Befunden - Effektivität, Effizienz