Vertrag zur medizinischen Versorgung von Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen des Hausarztvertrages nach 73b SGB V vom

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1 Vertrag zur medizinischen Versorgung von Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen des Hausarztvertrages nach 73b SGB V vom zwischen der AOK Sachsen-Anhalt Lüneburger Str Magdeburg (nachfolgend AOK genannt) und dem Hausärzteverband Sachsen-Anhalt e.v. Margaretenstraße Schönebeck (Elbe) (nachfolgend Hausärzteverband genannt) und der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt Dr.-Eisenbart-Ring Magdeburg (nachfolgend KVSA genannt)

2 Präambel Im Rahmen des Hausärztevertrages nach 73b SGB V vom mit Gültigkeit ab soll die besondere hausärztliche Versorgung um abgestimmte Versorgungsformen und -elemente hinaus ergänzt werden ( 1 Abs. 2 des Hausarztvertrages). Ein entsprechendes Konzept zur Umsetzung einer kooperativen Versorgung von Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen wurde erarbeitet und inhaltlich mit den Beteiligten abgestimmt. Dieser Vertrag soll dazu beitragen, dass die ärztliche Versorgung der Bewohner in Pflegeeinrichtungen flächendeckend sichergestellt und die Prozessqualität auf Basis eines einheitlichen Standards erhöht wird. Ziel dieses Vertrages ist die Verbesserung der Ergebnisqualität und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung aller AOK-versicherten Heimbewohner. Für die erste Phase der Implementierung als flächendeckendes Versorgungsangebot vereinbaren die Vertragspartner auf der Grundlage AOK-interner Versorgungsdaten eine begrenzte Anzahl von teilnehmenden stationären Pflegeeinrichtungen. Funktionierende Strukturen für eine kooperative Tätigkeit von Vertragsärzten mit allen an der Pflege in vollstationären Einrichtungen Beteiligten sollen durch Kooperation und Informationsaustausch intensiviert und gestärkt werden. (1) Diese Vereinbarung verfolgt das Ziel: 1 Ziele a) die ambulante medizinische Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu optimieren, b) die Lebensqualität der Bewohner in den jeweiligen vollstationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, c) die Vertragsparteien verpflichten sich zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten, d) funktionierende Strukturen für ein kooperatives Tätigwerden der Ärzte in vollstationären Pflegeeinrichtungen zu schaffen sowie die Förderung des Informationsaustausches und der Kooperation zwischen allen an der Pflege und medizinischen Versorgung der Bewohner der jeweiligen vollstationären Pflegeeinrichtung beteiligten Leistungserbringer. (2) Allgemeine Vertragsziele sind im Einzelnen: a) Sicherstellung der qualitätsgesicherten haus- und fachärztlichen Versorgung, b) Reduzierung vermeidbarer Krankenhausaufenthalte und der dazugehörigen Krankentransporte, Wegfall unnötiger Doppeluntersuchungen, c) gezielte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, d) interdisziplinäre Zusammenarbeit aller am Behandlungsprozess Beteiligten, e) Optimierung der Heil- und Hilfsmittelversorgung. (3) Ergebnisqualität: Die Vertragspartner streben als Hauptgröße die Reduzierung der Krankenhausaufenthalte und die wirtschaftliche sowie qualitätsgerechte Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln an. a) Die Anzahl der Krankenhausaufenthalte reduziert sich bei allen eingeschriebenen Versicherten. b) Die Anzahl der Krankentransporte zu fachärztlichen und stationären Behandlungen reduzieren sich bei allen eingeschriebenen Versicherten.

3 2 Betreuungs- und Qualitätsstandards Die medizinische Betreuung von stationär Pflegebedürftigen stellt besondere organisatorische und inhaltliche Anforderungen an betreuende Hausärzte. Zur Gewährleistung der besonderen Betreuungs- und Qualitätsstandards soll die Bildung von Arztnetzwerken erfolgen. Dies hat vorrangig mit Ärzten zu geschehen, die bereits in der Pflegeeinrichtung eine gute Versorgung durchführen. Dabei soll eine Mindestzahl von 10 zu betreuenden Patienten je Arzt und Einrichtung nicht unterschritten werden. Bei abweichenden Regelungen sind diese zu dokumentieren. Die freie Arztwahl des Patienten ist dabei zu berücksichtigen. Die Ärzte des Netzwerkes können bei mehr als fünf in einer Einrichtung tätigen Ärzte einen Netzwerksprecher für den Zeitraum von mindestens vier zusammenhängenden Quartalen gemäß Anlage 2 festlegen. Die besonderen Betreuungs- und Qualitätsstandards umfassen: a) Durchführung einer festen wöchentlichen Sprechstunde durch einen Arzt des Netzwerkes vor Ort in Abstimmung mit der Pflegeeinrichtung, b) quartalsweise mindestens eine persönliche Visite ggf. ergänzt durch die Visite der Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH), c) Schaffung heimindividueller Kommunikationswege zur Gewährleistung der Erreichbarkeit außerhalb der vereinbarten wöchentlichen festen Sprechzeit (heimspezifisches Dienstsystem) sowie im Verhinderungsfall (Vertretung), d) Fachärztliche Einbindung bei Bedarf, e) Grunduntersuchung, geriatrisches Basisassessement (Anlage 4) und Versorgungszielfestlegung jeweils im ersten Halbjahr eines jeden Jahres, f) Vollständige Dokumentation der Erkenntnisse bzw. Ergebnisse der Untersuchung nach Buchstabe e sowie eine kontinuierliche Dokumentation der Verlaufsanamnese im Rahmen der quartalsweisen Abrechnung, g) Durchführung von Fallkonferenzen bzw. Qualitätszirkeln auf der Grundlage der Daten nach Buchstabe e und f, h) Information von beitrittsberechtigten Versicherten und deren Angehörigen/ Betreuer über den Inhalt und die Ziele dieser Versorgung sowie in Betracht kommende DMP- Teilnahme, i) Teilnahme an einer jährlichen Fortbildungsveranstaltung zum Thema der Altersmedizin, j) Schulung und Qualifizierung des Heimpersonals sowie Festlegung einer Aufgabenliste ärztlich delegierbarer Leistungen für das Heimpersonal durch teilnehmende Ärzte, k) Bereitstellung der Patientendaten für die im Netzwerk tätigen Ärzte, um eine Mit- und Weiterbehandlung im Vertretungsfall sicherzustellen. 3 Teilnahme der Versicherten (1) An dieser besonderen Versorgung können Versicherte der AOK teilnehmen, die Bewohner einer stationären Pflege-/ Betreuungseinrichtung sind, mit welcher ein Kooperationsvertrag gemäß 8 abgeschlossen wurde. (2) Voraussetzung für die Teilnahme an diesem Vertrag ist, dass sich der Versicherte 12 Monate vor der Teilnahme bei der AOK Sachsen-Anhalt versichert ist und sich ausschließlich in vollstationärer Versorgung befindet. (3) Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig. Der Versicherte erklärt seine Teilnahme an diesem Vertrag durch Unterzeichnung einer Teilnahmeerklärung (Anlage 3), die dem Versicherten durch die Pflege-/ Betreuungseinrichtung oder dem teilnehmenden Arzt nach ausführlicher Beratung vorgelegt wird. Sie beginnt mit dem Tag der Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung.

4 (4) Der Versicherte kann seine Teilnahme jederzeit schriftlich, mit Wirkung zum Quartalsende, widerrufen. (5) Die Teilnahme des Versicherten an dieser Versorgung endet: - durch schriftlichen Widerruf der Vertragsteilnahme des Versicherten nach Absatz 4, - beim Auszug aus einer kooperierenden Pflege-/ Betreuungseinrichtung, - mit der Wahl eines nicht beteiligten Kooperationspartners, - mit Beendigung des Versichertenverhältnisses bei der AOK, - mit der Beendigung dieses Vertrages, gem. 10. Die Vertragspartner informieren sich gegenseitig und unverzüglich über alle o. g. Beendigungstatbestände. (6) Eine erneute Teilnahme des Versicherten zur Integrationsversorgung gemäß dieser Vereinbarung ist nach Ende der Teilnahme nur nach Einzelfallentscheidung möglich. 4 Aufgaben und Pflichten der teilnehmenden Hausärzte (1) Diese Vereinbarung gilt für alle Hausärzte im Bereich der KVSA, die an der Hausarztzentrierten Versorgung gem. 2 des Hausarztvertrages teilnehmen. (2) Der teilnehmende Hausarzt ist verpflichtet, die in 2 definierten Betreuungs- und Qualitätsstandards einzuhalten und umzusetzen. Dies wird durch Unterschrift und Abgabe der Teilnahmeerklärung nach Anlage 1 bestätigt und dokumentiert. (3) Die Organisation der ärztlichen und medizinischen Versorgung der Versicherten in den vollstationären Pflegeeinrichtungen erfolgt primär durch den behandelnden Hausarzt bzw. das in der jeweiligen Pflegeeinrichtung tätige Netzwerk. (4) Die an dieser Vereinbarung teilnehmenden Hausärzte informieren die Bewohner über die Tätigkeit des Netzwerkes und die Vorteile einer solchen Versorgung. (5) Die an dieser Vereinbarung teilnehmenden Hausärzte akquirieren und motivieren die Bewohner der jeweiligen Pflegeeinrichtung an dieser Vereinbarung teilzunehmen. Die Einschreibung erfolgt mittels Teilnahmeerklärung (Anlage 3) und wird unverzüglich unterschrieben an die AOK weitergeleitet: AOK Sachsen-Anhalt Kompetenzcenter ärztliche Versorgung Lüneburger Str Magdeburg 5 Aufgaben des Hausärzteverbandes Sachsen-Anhalt e. V. und der KVSA (1) Der Hausärzteverband Sachsen-Anhalt e. V. und die KVSA informieren alle Ärzte über das Konzept der medizinischen Versorgung von Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen und weisen in diesem Zusammenhang auf die notwendige Teilnahmeerklärung nach Anlage 1 durch die Ärzte hin. (2) Die KVSA übernimmt die administrative Abwicklung der arztseitigen Aufgaben. Im Einzelnen handelt es sich um folgende Leistungen:

5 a) Akquirierung und Motivation der an dieser Vereinbarung teilnehmenden Vertragsärzte, b) Entgegennahme und sachliche Überprüfung der Beitrittserklärungen der Ärzte (Anlage 1) und der Bereitschaftserklärungen der Netzwerksprecher (Anlage 2), c) Abrechnung der zusätzlichen Pauschale sowie Rechnungslegung, d) Sachlich und rechnerische Prüfung und ggf. Berichtigung der Abrechnung der im Rahmen dieser Vereinbarung erbrachten Leistungen. Die KVSA ist gegenüber den ärztlichen Leistungserbringern der vorrangige Ansprechpartner. (3) Die KVSA übernimmt die quartalsweise Abrechnung der Leistungen gemäß dieses Vertrages gegenüber der AOK und die Auszahlung an die teilnehmende Hausärzte. (4) Die KVSA stellt sicher, dass alle gesetzlichen Regelungen, die vertraglichen Verpflichtungen sowie die Qualitätsanforderungen eingehalten werden. (5) Die KVSA teilt der AOK mit der Liste der am Hausarztvertrag teilnehmenden Ärzte die an diesem Vertrag teilnehmenden Ärzte mit und kennzeichnet den für das Pflegeheim zuständigen Netzwerksprecher nach 9. (6) Zur Evaluation der Erkenntnisse nach 2 Buchst. e und f kann die KVSA heimspezifische Auswertungen über die behandlungsrelevanten Diagnosen bereit. Die Vertragspartner werden die konkreten Kennziffern der heimspezifischen Auswertungen vereinbaren. 6 Aufgaben der AOK Die AOK Sachsen-Anhalt hat insbesondere folgende Aufgaben: a) Meldung an die KVSA der teilnehmenden-versicherten laut Anlage 6, b) Vertragliche Bindung der Heime. 7 Abrechnung und Vergütung (1) Die am Netzwerk beteiligten Ärzte erhalten durch eine gesonderte Abrechnung eine zusätzliche Vergütung in Höhe von 15,00 EUR je Quartal und eingeschriebenen Patienten. (2) Die am Netzwerk beteiligten Ärzte erhalten für die im ersten Halbjahr eines jeden Kalenderjahres durchgeführte Grunduntersuchung sowie das geriatrische Basisassessement und die Versorgungszielfestlegung eine Vergütung in Höhe von 15,00 EUR je Patient. Daneben ist die Abrechnung der EBM-Ziffer (hausärztlich-geriatrisches Basisassessment) ausgeschlossen. (3) Der Netzwerksprecher erhält für seine organisatorische und koordinierende Tätigkeit eine Aufwandspauschale von 300,00 EUR pro Quartal. (4) Die Vergütung erfolgt außerhalb der RLV und außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. (5) Die Zahlung der Vergütung erfolgt halbjährlich zum Zahlungstermin der Vergütung der HZV.

6 8 Struktur- und Prozessqualitätskriterien der stationären Pflegeeinrichtung (1) Die stationäre Pflegeeinrichtung erfüllt für die qualitätsgesicherte Durchführung der Tätigkeit der Ärzte des Netzwerkes folgende Kriterien: a) Die an dieser Vereinbarung teilnehmenden stationären Pflegeeinrichtungen akquirieren und motivieren zusammen mit den Hausärzten die Bewohner der jeweiligen Pflegeeinrichtung an dieser Vereinbarung teilzunehmen. b) Die stationäre Pflegeeinrichtung stellt den Vertragsärzten eine geeignete Räumlichkeit mit der entsprechenden Ausstattung zur Durchführung der Sprechstunde zur Verfügung. c) Für einen reibungslosen Ablauf der persönlichen Visite sowie der Arztsprechstunde wird dem Vertragsarzt bzw. dem Netzwerk ein qualifizierter Ansprechpartner zur Verfügung gestellt. d) Der qualifizierte Ansprechpartner ist über alle Besonderheiten der Bewohner und Abläufe informiert. e) Die Pflegedokumentation der Bewohner wird zu den Visiten sowie der Arztsprechstunde bewohnerindividuell vorbereitet und dem Arzt zur Verfügung gestellt. f) Die Mitarbeiter der stationären Pflegeeinrichtung sind zur Teilnahme an den Fortbildungsveranstaltungen gemäß 2 Buchstabe k verpflichtet. g) Die Pflegeeinrichtung ist an den Behandlungsplan des betreuenden Arztes gebunden. Der betreuende Arzt bzw. sein Vertreter werden durch die Pflegeeinrichtung umgehend über eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes seines Patienten informiert. (2) Die AOK schließt auf der Basis der Anlage 5 mit den Pflegeeinrichtungen entsprechende Verträge und informiert die Vertragspartner über die teilnehmenden Pflegeeinrichtungen. 9 Steuerung (1) Für die strategische und konzeptionelle Steuerung wird ein Beirat gegründet und zur operativen Steuerung werden unter den genannten Voraussetzungen des Absatz 3 Netzwerksprecher der Ärzte ernannt. (2) Der Beirat besteht aus je 2 Vertretern des Hausärzteverbandes e. V., der KVSA und der AOK. (3) Die Ärzte des Netzwerkes können bei mehr als fünf in einer Einrichtung tätigen Ärzte i. S. des 2 einen Netzwerksprecher festlegen. Der Netzwerksprecher übernimmt folgende Aufgaben: a) unmittelbarer Ansprechpartner der KVSA b) in organisatorischen Fragen Ansprechpartner der Pflegeeinrichtung, der Therapeuten, Apotheken und der sonstigen Leistungserbringer c) Festlegung eines heimspezifischen Sprechstunden- und Bereitschaftsplanes d) Organisation der Qualitätszirkel Wird die Funktion als Netzwerksprecher beendet, so ist dies der KVSA gegenüber mit dem Datum der Beendigung schriftlich anzugeben. Eine Beendigung ist nur zum Quartalsende möglich.

7 10 Inkrafttreten, Laufzeit, Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt zum in Kraft. (2) Er kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. (3) Diese Vereinbarung endet automatisch mit der Beendigung der hausarztzentrierten Versorgung nach 73 b SGB V zwischen dem Hausärzteverband Sachsen-Anhalt e.v., der KVSA und der AOK Sachsen-Anhalt. (4) Das Recht zur außerordentlichen Kündigung aus wichtigem Grund bleibt unberührt. 11 Salvatorische Klausel Sollte eine oder mehrere Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam oder unvollständig sein oder werden, bleibt die Wirksamkeit des übrigen Vertrages hiervon unberührt. Die unwirksame oder fehlende Bestimmung wird durch eine solche Bestimmung ersetzt, die den Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung in rechtswirksamer Weise und wirtschaftlich am nächsten kommt. Gleiches gilt für etwaige Vertragslücken. 12 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für den Verzicht auf das Schriftformerfordernis. Magdeburg, den AOK Sachsen-Anhalt Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Hausärzteverband Sachsen- Anhalt e.v.

8 Anlagen Anlage 1: Anlage 2: Anlage 3: Anlage 4: Anlage 5: Anlage 6: Teilnahmeerklärung Arzt Bereitschaftserklärung als Netzwerksprecher Teilnahmeerklärung Versicherter Inhalte des geriatrischen Basisassessments Mustervertrag für die Einbindung der Pflegeheime Schnittstellenbeschreibung für den Datenaustausch