Antibiotika bei Abdominalinfektionen: können Operationen vermieden werden?

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1 18. Symposium: Infektionskrankheiten in der Praxis Antibiotika bei Abdominalinfektionen: können Operationen vermieden werden? Appendizitis Pankreatitis Duodenitis Divertikulitis Gastritis Hepatitis Cholezystitis Roberto Speck, MD Cystitis Kolitis Nephritis Akute Appendizitis Der Appendix liegt meist retrozökal Häufigste operative Indikation bei akutem Abdominalschmerzen 20% aller akuten Appendizitiden sind kompliziert Operatives Vorgehen Komplikationsrisiko bei Appendektomie: 2-23% Was ist der Stellenwert einer konservativen Therapie mit Antibiotika bei der akuten unkomplizierten Appendizitis? 65% retrozökal, 30% im Becken Länge: 9-10cm, Durchmesser: 0.5-1cm Pathogenese der Appendizitis Luminal Obstruktion (Fäkalith, Steine, lymphatische Hyperplasie, Infektionen, Tumore) Erhöhter intraluminaler Druck Aufgetriebener Appendix infolge Verschluss kleiner Gefässe Stadien Einteilung der Appendizitis Frühes Stadium Unkomplizierte akute Appendizitis Suppuratives Stadium Gangränoses Stadium Perforation Phlegmonöse Appendizitis oder Abszess Ischämie und Nekrose mit bakteriellem Überwuchs Lau et al, Ann Surg 1984 Bennion et al, Ann Surg

2 CT Zeichen von unkomplizierter Appendizitis CT Zeichen von unkomplizierter Appendizitis Klare Darstellung der Appendix, Durchmesser über 7 mm spricht für Appendizitis Fehlen folgender Zeichen typisch für eine komplizierte Appendizitis Vergrössert mit Stercolith Normal, Kontrast gefüllter Appendix Extraluminaler Gasnachweis Flüssigkeitsansammlung um die Appendix herum Disseminierte Flüssigkeit intraperitoneal Wandverdickung 25-jähriger Mann mit Unterbauchschmerzen re Notfall: Progressive Unterbauchschmerzen re seit 24 Stunden Nausea, Erbrechen Initial peri-umbilicale Schmerzen Migration zum rechten unteren Quadranten Peritonismus CRP 80 mg/l CT: Appendix 9 mm 25-jähriger Mann mit Unterbauchschmerzen re Verdachtsdiagnose: Akute Appendizitis Ambulant Antibiotika i.v./p.o. Ambulante Laparoskopische Appendektomie Spital Antibiotika i.v. Appendektomie Erhöhte Anzahl von Peritonitiden in Patienten, die mit Antibiotika behandelt wurden Vons C et al., Lancet

3 Vons C et al., Lancet 2011 Keine weiteren Unterschiede zwischen Appendektomie- vs Antibiotika- behandelten Patienten Synthese von Vons C et al. Vons C et al., Lancet 2011 Antibiotische Therapie ist eine vertretbare Alternative zur Operation bei akuter unkomplizierter Appendizitis Erhöhte Anzahl von Peritonitiden im späteren Verlauf (81/120 (68%) Patienten unterzogen sich im 1sten Jahr keiner Appendektomie) Sub-Analyse: Ausgang gleich zwischen Appendektomie und Antibiotika vorausgesetzt, dass im CT kein Stercolith gesehen wurde??? Wahl des Antibiotikums erhöhte Resistenz von E. coli gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure hat zu dem relativ schlechteren Abschneiden der Antibiotikagruppe geführt (?) our results suggest that emergency appendicectomy remains the gold standard for treatment of acute uncomplicated appendicitis (panel)??? Wahl des Antibiotikums erhöhte Resistenz von E. coli gegenüber Amox/Clav hat zu dem relativ schlechteren Abschneiden der Antibiotikagruppe geführt (?). Die Schweiz ist eine Insel der Sicherheit.und betrifft uns nicht! JA Nein. Synthese von Vons C et al. Vons C et al., Lancet 2011 Antibiotische Therapie ist eine vertretbare Alternative zur Operation bei akuter unkomplizierter Appendizitis Erhöhte Anzahl von Peritonitiden im späteren Verlauf (81/120 (68%) Patienten unterzogen sich im 1sten Jahr keiner Appendektomie) Sub-Analyse: Ausgang gleich zwischen Appendektomie und Antibiotika vorausgesetzt, dass im CT kein Stercolith gesehen wurde??? Wahl des Antibiotikums erhöhte Resistenz von E. coli gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure hat zu dem relativ schlechteren Abschneiden der Antibiotikagruppe geführt (?) A Prospective Treatment Protocol for Outpatient Laparoscopic Appendectomy for Acute Appendicitis Cash CL et al., Am Coll Surg 2012 our results suggest that emergency appendicectomy remains the gold standard for treatment of acute uncomplicated appendicitis (panel) 3

4 A Prospective Treatment Protocol for Outpatient Laparoscopic Appendectomy for Acute Appendicitis Cash CL et al., Am Coll Surg 2012 Akute unkomplizierte Appendizitis: Goldstandard: Appendektomie, eine einzige Antibiotikagabe vor Operation Ambulante Antibiotikagabe über 8 Tage, (allfenfalls 14 d) (Amoxicillin/Clavulansäure//Ertapenem), verlangt enges Monitoring (CAVE: Differenzialdiagnosen: Urolithiasis, Gastroenteritis, Kolitis, M. Crohn, Llymphadenitis mesenterialis, Diverticulitis Cholecystitis Adnexitis, extra-uterine Schwangerschaft, Ovarialzystenruptur, -torsion) Post-operative complications: historical controls n=10 (8.4%) vs protocol patients: n=6 (5.2%), n.s. (Zukunft: Ambulante laparoskopische Appendektomie) The Russian surgeon Leonid Rogozov s self operation, undertaken without any other medical professional around, was a testament to determination and the will to life Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis 1/3 Personen > 60 Jahre weisen eine Divertikulose auf Divertikel: Herniation der Mukosa und Submukosa und beruhen auf einer Schwachstelle der Wand Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis Stadieneinteilung der akuten komplizierten Divertikulitis gemäss Hinchey 1978 Stadium 1 Mesokolischer/Perikolischer Abszess Stadium 2 Pelvinischer Abszess Stadium 3 Generalisierte Peritonitis Stadium 4 Fäkale Peritonitis - Geringe Zufuhr von Ballaststoffen - Wenig physikalische Aktivität - Übergewicht - NSAIDs sind mit Divertikulose/- itis verknüpft 1)Schmerzen im unteren, linken Quadranten 2) CRP>50mg/l 3) kein Erbrechen spricht in 97% aller Fälle für eine Divertikulitis (Lameris) Divertikulose führt in den meisten Fällen zu Beschwerden 4

5 60-jähriger Herr mit links seitigen Unterbauchbeschwerden, Temp. > 38 C, CRP 40 mg/l Gelegentlich obstipiert, Stuhl ansonsten unauffällig Ansonsten gesund CT: Dg: unkomplizierte Divertikulitis (gas- oder kontrastmittelgefüllte Divertikel + Darmwandverdickung) Schmerzmittel Amox/clav. Bettruhe Spezielle Diät Hospitalisation Amox/clav i.v. Nahrungskarenz Chabok A et al., Brit J of Surgery 2012 Open mulitcentre randomized controlled trial Synthese von Chabok A et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis Antibiotika sollten für komplizierte Fälle von Divertikulitis vorbehalten sein Kein Unterschied in Antibiotika- vs Nicht-AntibiotikaGruppe, inkl. ein Jahr später hinsichtlich i) Schmerzen, ii) Anzahl Divertikel, iii) Darmgewohnheiten Ambulante Behandlung auch bei Nachweis von kleineren Abszessen (<3cm) möglich (allenfalls mit Ertapenem über eine Dauer von 7-14 d (Rueda JC, Int Surg 2012, Andersen JC, Danish Medical Journal 2012)) Akute, komplizierte Divertikulitis (Hinchey Stadium 3&4) Operatives Vorgehen Chabok A et al., Brit J of Surgery 2012 Chabok A et al., Brit J of Surgery 2012 Steckbrief: Cholezystitis 1/2 Pathogenese: Akute kalkuläre Cholezystitis (85-98% aller Fälle): Anhaltende Gallenabflusstörung (DD: Steine, Primäre Tumore, Polypen, Parasiten, Metastasen, Lymphknoten, etc) erhöhter intraluminaler Druck venöse Stase Ischämie mit folgender Ausschüttung von Entzündungsmediatoren. Akute akalkuläre Cholezystitis (2-15% aller Fälle): Pathogenese unklar. Risikofaktoren. Alter, Critical Illness, parenterale Ernährung, Diabetes, Immunsuppression, St. n. Geburt. Primäre bakterielle Infektion spielt keine Rolle in der Pathogenese. Sekundäre bakterielle Infektion in bis zu 50% akuter Cholezystiden. 5

6 Steckbrief: Cholezystitis 2/2 Interne USZ Richtlinien Diagnosis: Klinik (Koliken: re oberer Quadrant oder epigastrisch, Schüttelfrost, red. AZ., etc)+ultraschall (Cholelithen, sludge, Wandverdickung >4mm, pericholezystische Flüssigkeitsansammlung). Therapie: Flüssigkeitsersatz, Nahrungskarenz, Analgesie, Antibiotika, Cholezystektomie Stunden nach Auftreten der Beschwerden (Diabetiker, ältere oder immunsupprimierte Menschen sollten zügig operiert werden). Patienten mit akalkulärer Cholezystitis häufig zu krank für eine Cholezystektomie; hier transiente Entlastung mit Cholezystostomie; elektive Cholezystekomie danach nicht notwendig, sofern erneuter Nachweis, dass keine Raumforderung für Cholezystitis verantwortlich war. Vons C et al., thelancet 2011 Antibiotic tx group (amox/clav) if symptoms and abdominal tenderness did not resolve after 48 h, immediate appendicectomy If pain and fever resovled rapidyl, patients were discharged Antibiotics for 8 days Persistence of pain or fever appendicectomy If CRP or white blood cell count high, another 8 days of antibiotics If after 16 days still CRP or white blood cells high appendicectomy 6

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