Pelvic Pain Syndrom aus Sicht der Physiotherapie

Transkript

1 Käthi Zavagni- Roelly, Physiotherapeutin BSc Beckenbodenrehabilitation Therapieteam Nord 1+2 USZ Pelvic Pain Syndrom aus Sicht der Physiotherapie SIGUP-Kongress Interlaken,

2 No Brain - No Pain

3 Zentrale Hypersensitivität bei chronischem Schmerz Periphere Sensibilisierung Rückenmarksplastizität Supraspinale Modulation beeinflussende Faktoren Körper und Psyche

4 Periphere Sensibilisierung Gewebeschaden löst Freisetzung von Entzündungssubstanzen aus, welche die peripheren Rezeptoren empfindlicher machen -> mehr nozizeptiver Input zum RM

5 Rückenmarksplastizität Langandauernder nozizeptiver Input kann eine Zunahme der Reizbarkeit der zentralen Neuronen auslösen -> Vergrösserung des rezeptiven Feldes -> Zerstörung hemmender Interneurone -> Unterdrückung inhibitierender Mechanismen (z.b. Reduktion von GABA)

6 Supraspinale Modulation - Absteigende inhibitierende und fazilitierende Bahnen Ausschüttung von Encephalin auf Schmerzreiz serotonerges/ noradrenerges System - Aktivierung von Hirnarealen, die emotional auf Schmerz reagieren (PAG)

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8 Andere beeinflussende Faktoren - Autonomes Nervensystem - Endokrines System - Genetische Faktoren

9 Körper und Psyche - Gleiche Hirnareale verarbeiten körperliche Schmerzen und Einsamkeit - Stress unterdrückt das Immunsystem - Wechselwirkung chronischer Schmerz und Depression - Stress verursacht physische Veränderungen im ZNS und beeinflusst emotionale, kognitive, sexuelle und Verhaltensreaktionen

10 Definition der EAU Aus: Guidelines on chronic pelvic pain, Update Definition of chronic pelvic pain (CPP) Chronic pelvic pain is chronic or persistent pain perceived in structures related to the pelvis of either men or women. It is often associated with negative cognitive, behavioral, sexual and emotional consequences as well as with symptoms suggestive of lower urinary tract, sexual, bowel, pelvic floor or gynaecological dysfunction.

11 CPP: Klasifikation Urologisch: - Schmerzesyndrome der Blase, Urethra, Prostata, Penis und Skrotum Anorektal: -Proktalgia Fugax, Anismus, Anorektales Schmerzsyndrom Gynäkologisch: - Schmerzsyndrome der Vulva, Vagina, Endometriose Neurologisch: -pudendal pain syndrome Muskulär: - Perineal / pelvic pain syndrome

12 Interdisziplinär - Urologie - Gynäkologie - Gastroenterologie - Neurologie - Psychologie - Physiotherapie - Sexologie

13 CPPS- verursachende Strukturen - Gelenke - Muskeln - Nerven - Bindegewebe - Haut - Eingeweide - Psyche

14 Gelenke - Symphysenschmerzen Gehen, Lagewechsel - ISG- Schmerzen Rumpf-/ Hüftbewegungen - Coccydynie Sitzen, Aufstehen, Husten (- Hüftschmerzen) (-LWS)

15 Muskeln - M. rectus abdominis - Mm obliquii abdominis - M. quadratus lumborum - M. levator ani - M. sphincter ani - M. coccygeus - M. obturatorius internus - M. Iliopsoas - M. piriformis - M. adductor magnus

16 Narben - Sectio Caesarea - Dammschnitt/ Dammriss - Operationen - Bestrahlung

17 Chron. Muskuloskelettale Schmerzsyndrome Eine Hypothese (H. Johannson, 2004) Statische Muskelkontraktion setzt Metaboliten frei, welche Muskelafferenzen der Gruppen III und IV stimulieren. Dies wiederum aktiviert γ-motoneuronen, welche die Dehnungsempfindlichkeit beeinflussen und die Entladung der Muskelspindeln von Agonist und Antagonist erhöhen. Dies erhöht die Muskelsteife, was zu erhöhter Ausschüttung von Metaboliten in beiden Muskelgruppen führt.

18 Befundaufnahme A Persönliche Befundung B Schmerzanamnese C Sexualanamnese D Untersuchung Zielvereinbarung!

19 Behandlung A. Patient Education - Anatomie - Physiologie/ Pathophysiologie - Hygiene - Körperreinigung und pflege - Wäsche - Unterwäsche - anderes - ev. Ernährung (Oxalatarm)

20 Behandlung B. Haltung und Körpermechanik C. Stabilisation von Rumpf und Becken D. Muskeldehnung und Manuelle Therapie E. Narben und Triggerpunkte F. Desensibilisierung G. Senken der Überaktivität der BB-Muskulatur H. Reduktion von ano-rektalen Schmerzen I. Blasen- und Darmtraining J. Heimprogramm

21 Patientenbeispiel 1 Frau A. B., 1983 Beruf: Hobbies: Soziales: Diagnose: Psychologie-Studentin, an Master-Arbeit joggen, Yoga, Schwimmen ledig, lebt bei Eltern, hat aktuell keinen Partner chronische Vestibulitis Hauptproblem: brennender Schmerz an Vestibulum beidseits, Intensität 2-8, empfindlich auf mech. Reiz. Prämenstruell zusätzlich tiefer, dumpfer Wundschmerz für ca. 1 Woche, der nicht auf Medikamente reagiert. Leidensdruck: VAS 7

22 Patientenbeispiel 1 Geschichte: Beginn vor 8 Jahren mit Infekt, seither phasenweise besser oder schlechter. War in Botox-Studie, danach ca. 1 Jahr besser. War schon in BB-PT, Wahrnehmung seither besser, Schmerz wieder da. Sie trägt nur noch Röcke und fährt nicht lange Velo wegen Schmerz. Ist gut informiert bezüglich Noxen Therapie: Ziele Pat.: 9 Sitzungen Einzeltherapie BB-Rehab Schmerz auf erträgliches Niveau reduziert

23 Patientenbeispiel 1 Befund PT: Inspektion: keine lokale Reizung Einziehung links am Damm Palpation: Schmerz am Introitus li > re Perineum «verspannt» Kraft und Beweglichkeit BB red. Tonus li > re MTrPs im M. levator ani Allodynie links M. levator ani Keine MTrPs / Gelenksprobleme umliegende Bereiche

24 Patientenbeispiel 1 Behandlung: Entspannungstechniken in Kombination mit AT Wahrnehmung und Kräftigung der BB-Muskulatur MTrP- Behandlung Elektrostimulation tägl. 10 Min. Verlauf: Initial: jeweils nach Behandlung Brennen 1 Tag verstärkt, tiefer Schmerz 1x nach 4 Sitzungen. Keine subj Wahrnehmung der BB-Entspannung. Ende: tiefer Schmerz während 2 Monaten weg, Schmerzintensität 0-2, prämenstruell 1 Tag 5-6 Tonus BB normal, Kraft und Beweglichkeit mehr Keine MTrPs und Allodynie mehr

25 Patientenbeispiel 1 Zielerreichung: Ja (aber ) Bei Abschluss Leidensdruck phasenweise 0, prämenstruell 5-6 (analog zu Schmerzintensität), wobei laut Pat. die Angst dabei im Vordergrund stand, es könne wieder ausser Kontrolle geraten. Zudem hatte sie zur Zeit keinen Partner, also blieb die Frage offen, wie GV möglich.

26 Patientenbeispiel 2 Herr X. Y., 1971 Beruf: Soziales: Hobbies: Diagnosen: Investmentbanker verh., 3 Kinder keine (Freude an Garten und Hund) Chron. Prostatitis m. Somatisierungstendenz St. n. ausgeprägter Kondylomatose Unterbauchschmerzen (Chronic pelvic pain Syndrom).

27 Patientenbeispiel 2 Geschichte: Ab August 2011 Burnout. Stationär nach Clavadel für ca. 3 Wochen. Ab Januar 2012 Wiederaufnahme Arbeit zu 50% in neuer Funktion und Team (Abstufung). Ursprünglich sei eine Nebenhodenentzündung diskutiert und behandelt worden, laut Berichten aber nicht nachweisbar.

28 Patientenbeispiel 2 Therapie: 7 Sitzungen Einzeltherapie BB-Rehab Ziele Pat.: - Wünscht Triggerpunktbehandlung - Identifikation der schmerzverursachenden Strukturen - Beschwerdefreies Leben - Spontane Bewegungen automatisch machen können.

29 Patientenbeispiel 2 Befund PT: - Anales Testing wurde nie möglich (Ja, aber/ Ablehnung) - LWS, ISG, Beckenring: alles ohne Befund - Muskellängen: M. Rectus femoris verk. - Triggerpunkte: ja, Piriformis, Adduktorenansatz Knie re, Leiste li

30 Patientenbeispiel 2 Behandlung: -Triggerpunkt-/ Weichteilbehandlung - Instruktion Atemvertiefung und Dehnzüge - Instruktion BB- Aktivierung - Instruktion Co- Aktivierung M. Transv. abd.

31 Patientenbeispiel 2 Verlauf: - Unstet - Keine eindeutige Verbesserung der Symptomatik - P1 konnte fast nie reproduziert werden - Pat. kam fast jedes Mal mit neuen Schmerzorten - Verhalten Pat. weg von Bewegung hin zur Ruhe - Doctorhopping (Urologie/ Hausarzt/ Spital) -Strauss an diversesten Therapie parallel (PT, Atemtherapie, Entspannung, Fussreflexzonenth.)

32 Patientenbeispiel 2 Verlauf (Fortsetzung) - Überzeugt, man finde ganz genau heraus, was er hat. - Haltung: Problem muss verschwinden (siehe PRISM), wenig Anpassung. Sucht immer neue Therapien. - Da HA erneute Untersuchung ablehnt, auf eigene Kosten MRI in Regionalspital mit Dg: DH. Ausstellen einer PT- VO, mit dieser Entscheid, Krafttraining irgendwo zu machen.

33 Patientenbeispiel 2 Verlauf (Fortsetzung) Abschluss/ Abbruch PT bei mir, da ich ihm geraten habe Aktivität trotz Schmerz und Instruktion von rückenschonendem Verhalten.

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35 Fragen?

36 Oxalate >10 mg 2-10 mg Spinat Äpfel Erdnüsse Orangen Sellerie Pfirsiche Blaubeeren Birnen Erdbeeren Ananas Schokolade Karotten Rote Bohnen Mais Kürbis Broccoli Süsskartoffeln Tomaten Aubergine Spargeln Weizenkleie Sardinen Schwarztee Kaffee