Befund- und Dokumentationsbogen - Neurologie

Transkript

1 Akademie für Physiotherapie Wels 1 Befundbogen Neurologie 2007 Befund- und Dokumentationsbogen - Neurologie Datum der Befundaufnahme: Patientenname: Diagnose: Arzt: Freizeit/ Sport/ Soziale Situation/ Hobbies, die für die Therapie von Relevanz sein könnten: Praktikumstelle: Geburtsdatum: Zusatzbefunde/ Medikamente: Student/ Betreuer: Beruf: Allgemeiner Eindruck (Wachheitsgrad, Kommunikationsmöglichkeiten, Hilfsmittel, Begleitperson): Subjektives Hauptproblem: ANAMNESE Symptomanamnese: (was, wie, wo, 24h-Verhalten) Bisheriger Verlauf und Therapie und bisherige Veränderungen durch diese: (Symptombeginn und Entwicklung) Ziel(e) des Patienten: ALLGEMEINE INSPEKTION Aktivitätszustand (liegend, sitzend, aktiv: welche Aktivitäten zeigt der Patient spontan ohne Aufforderung durch Therapeut, was fällt dabei auf? Beschreibung) Besonderheiten des Rumpfes und des Kopfes: Ödeme, Trophik, Atrophien

2 Akademie für Physiotherapie Wels 2 Befundbogen Neurologie 2007 PHYSISCHE UNTERSUCHUNG Quantitative Beurteilung funktioneller Bewegungsabläufe: Beurteilung: nt = nicht testbar, max/mäß/min = mit maximaler/mäßiger/minimaler Hilfestellung, sbb = selbständig im Beisein der Therapeutin, sb = selbständig, nr = nicht relevant Lage- wech- Drehen nach re nach li Lokomotion Aufstehen sel Seitrutschen nach re nach li im Barren: Aufsetzen über re über li andere Hinlegen über re über li Stehen bip re li Sitzen frei abgestützt > 30 sec < im Barren: Transfer Hilfsmittel Rollstuhl Bett/Rollstuhl über re über li Gehen Im Haus Rollstuhl/Bett über re über li Gehstrecke: 10m Rollstuhl/WC über re über li and. mit im Barren: Boden hinunter hinauf Gehen Außerhalb: vw rw 50m mit vw rw Stock (andere) ja nein Laufen: 25m vw rw Schiene: OE UE ja nein Hüpfen: 2x Rollstuhl ja nein Stufen steigen: Alternierend: ja/nein Management Bremsen Pedale Fahren Gerade Kurven mit Anhalten: vw vw re rw rw li Randstein Einsatz der oberen Extremität Beurteilung: nt, gn = gar nicht, w = wenig, m = mittel, v = viel, ob = ohne Befund Körperpflege rechts links Anziehen rechts links Essen rechts links Transfers rechts links Planung der qualitativen Beurteilung funktioneller Bewegungsabläufe: (welche Bewegungsabläufe müssen qualitativ untersucht werden?) Lagewechsel ja nein welche: Transfers ja nein welche: Rollstuhlmanagement ja nein was: Gangbeurteilung ja nein Einsatz der OE ja nein Facio orale Funktion ja nein welche:

3 Akademie für Physiotherapie Wels 3 Befundbogen Neurologie 2007 Qualitative Beurteilung funktioneller Bewegungsabläufe: (unter Berücksichtigung von: assoz. Reaktionen, Kompensationsmechanismen, Klonus, Tremor, Ataxie, Faszikulationen, Hyperkinesien, Rumpfaktivität, Auswirkungen von neuropsychologischen Defiziten sowie des vorhandenen Potentials des Patienten) Planung der Funktionsuntersuchung: (welche Parameter müssen untersucht werden?) Tonus ja nein welche Bereiche? Kraft ja nein welche Muskelgruppen? Oberflächensensibilität ja nein welche Bereiche? Tiefensensibilität ja nein welche Bereiche Koordination ja nein welche Tests? Gleichgewicht ja nein Gelenksauffälligkeiten ja nein welche Gelenke? Schmerz ja nein welche Bereiche? Diagn. Assessments ja nein welche:

4 Akademie für Physiotherapie Wels 4 Befundbogen Neurologie 2007 Funktionsuntersuchung: Zusatzuntersuchungen: - Atmung - Kreislauf (z.b. Puls / Blutdruck) - Bewusstseinslage (zeitliche, räumliche, persönliche, situative Orientierung; Gedächtnis,...) - Sprache, Seh- und Hörstörungen (Aphasie, Dysarthrie, Hemianopsie,...) - Blasen- und Darmkontrolle

5 Akademie für Physiotherapie Wels 5 Befundbogen Neurologie 2007 SCHLUSSFOLGERUNGEN BEURTEILUNG: Hauptproblem - funktionelles Problem: Quellen und Erklärungsmodelle der Symptome: Beitragende Faktoren: Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen: Physiotherapeutische Einschätzung des Patientenproblems: (Erklärung für die Symptome, Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen und Prognose) Patientenaufklärung! Ziele und Therapieplan mit dem Patienten abstimmen! FERNZIELE: (Partizipation und Aktivität) THERAPIEPLAN: (Aktivität und Struktur individuell und genau auf das Patientenproblem abgestimmt) THERAPIEVERLAUF: Verwendung folgender Verlaufsparameter / Assessments zur Verlaufs- und Ergebnisdokumentation abhängig von Nah- bzw. Fernzielen:

6 Akademie für Physiotherapie Wels 6 Befundbogen Neurologie 2007 THERAPIEVERLAUF Datum: Veränderung der Verlaufparameter seit der letzten Therapie: Nahziel(e): Durchgeführte Maßnahmen (inkl. Intensität): Veränderung der Verlaufsparameter durch die aktuelle Therapie: ABSCHLUSSBEFUND: Aktuelle Situation / Verlaufsparameter des Patienten bzgl. Partizipation, Aktivitäten und Strukturen zum Zeitpunkt der Beendigung der Therapie. Weitere Zielvorstellungen / Procedere