Anamnese Therapeut/in: Datum:

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1 Name: Vorname: Adresse: Tel. (P) Tel. (G) Geb. Beruf: Was? Wie viel Prozent? Bei Pensionierten: frühere Tätigkeit Diagnose: Hauptdiagnose 1.Konsultation: Arzt/Physio: KK: Sport/Hobby: Was? Wie häufig? Welche Stufe? Welches Ziel? Nebendiagnose: relevante Nebendiagnose(n) Verordnung: Ziel oder Methode Anamnese Therapeut/in: Datum: Medikamente: für Therapie relevante wie: Schmerzmittel / NSA / Cortison / Blutverdünner (inkl. Dosierung) Vorsichtsmassnahmen / Kontraindikationen: v.a. schwere Herz-, Kreisreislauf- und Gefässerkrankungen und für Elektrotherapie (Metallimplantate) Primäre Beschwerden: wie zeigen sich die aktuellen Störungen subjektiv? (Hauptdiagnose) Aktueller Zustand (status praesens betreffend Hauptdiagnose): Stichworte verwenden! Kurz und simpel! - möglichst genaue, quantifizierbare Erfassung des aktuellen Status o Häufigkeit, Dauer, Schmerzskala, Intervall - sich nicht mit relativen Angaben zufrieden geben wie: o oft, ab und zu, wenig, stark, häufig - oder Funktionseinschränkung - Tagesrhythmus wie: morgens (Anlaufschmerz), abends - (Überlastungsschmerz/Schwellung), nachts (Entzündungsschmerz) - Beeinträchtigungen im täglichen Leben in Bezug auf primäre Beschwerden/Diagnose 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 1 QSK 2015

2 Vorgeschichte (Entstehung betreffend Hauptdiagnose): A) Vorgeschichte B) bisherige Therapien und Effekte - Wie ist es zur jetzigen Beschwerdebild gekommen? - Trauma? Chronifizierung? Status n. O.P? Rezidiv? - Ärztliche Diagnostik und Massnahmen / Effekte - PT: Behandlungserfolge und Misserfolge? - Patientenverhalten/Umgang und Selbstmassnahmen / Effekte? - Übungen, Betätigungen? Sekundäre Beschwerden: A) andere Beschwerden Bewegungsapparat B) internistische / vegetative Beschwerden A) andere v.a. orthopädisch-traumatologische Diagnosen/Beschwerden v.a. benachbarte Gelenke B) neurovegetative Störfelder Internistik (Verdauung / Atmung / Herz / Magen / Urogenitalsystem etc.) Allgemein: A) Allgemein-Zustand B) soziales Umfeld A) Körperliche Konstitution / Umgang mit Krankheit / Stress B) Partnerschaft / Familie / Berufskollegen / Sport-Club / Vereine Unterstützung im Alltag bei Krankheit? 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 2 QSK 2015

3 Name: Vorname: Inspektion/Palpation Therapeut/in: Datum: T (rot) Hypertonus grün Haut Allgemein Skala T (blau) Hypotonus OVS Obere Verschiebeschicht H Hartspann UVS Untere Verschiebeschicht + leicht Druckdolenz/Triggerpunkt (Schmerz) Q Quellung ++ mittel Schmerz E Einziehung +++ stark gelb Ausstrahlung 1-10 Bsp. (Schmerz) Funktionelle Untersuchung / Testergebnisse: Funktionsprüfungen / Messungen als Verlaufszeichen wie: - FBA / KSA / DVA=DPA / Schober / Ott - Umfangmessungen - Schmerzen bei Bewegung / Bewegungseinschränkung (aktiv / passiv) - evt. Muskellängentest 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 3 QSK 2015

4 Hypothese: - Kurze Beschreibung der Hypothese aufgrund der Diagnose und der eigenen Befunderhebung - Einschätzung, auf welcher Ebene (bio-psycho-sozial) das Problem hauptsächlich liegt Erstbefund Behandlungsziele: - Ziele so beschreiben, dass sie noch offen lassen, mit welcher Methode diese erreicht werden könnten - Kombination von Patienten- und Therapeuten-Zielen - alle Aspekte berücksichtigen: o physisch o psychisch o sozial - Kurzfristige und langfristige Ziele miteinbeziehen o Je weiter oben auf der Liste, desto wichtiger und kurzfristige o Je weiter unten desto weniger wichtiger und längerfristiger Behandlungspläne: Methode (evt. inkl. Anwendung) / Ort / Intensität - Was wird wo und wie angewendet - für die erste Behandlungsserie (9x) - nicht zu detailliert beschreiben Schlussbefund Ziele, die nach der ersten Serie(n) noch nicht erreicht wurden Begründung für weitere Serie weitere Behandlungsmöglichkeiten für zukünftige Behandlungsserie Beratung: - Heimanwendungen - einfache Übungen - Verhalten nach und zwischen den Behandlungen Verlaufszeichen: Resultat des wichtigsten Eingangsbefundes Schlussresultat der gesetzten Verlaufszeichen VZ 1: subjektiv (möglichst quantifizierbar) VZ 2: objektiv (möglichst quantifizierbar) evt. VZ 3 und 4 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 4 QSK 2015

5 Hilfsblatt BGM Name: Vorname: Datum: Therapeut/in: Bindegewebsmassage Spezifische Anamnese: Abklärung der vegetativen Begeleitbeschwerden der BGM-Zonen - wird nur ausgefüllt, falls eine BGM-Behandlung angewandt wird, bei der ein intensiver Befund notwendig ist (z.b. Verdacht auf ein neurovegetatives Störfeld) - es wird davon ausgegangen dass bereits ein (orthopädischer) Befund vorliegt - wird nicht verwendet für Anwendung von BGM-Techniken innerhalb der KLM Inspektion/Palpation (Erstbefund): Q Quellung + leicht (erhöhte Spannung) E Einziehung ++ mittel +++ stark Lagerung: - leicht (verminderte Spannung) Inspektion Palpation OVS Palpation UVS 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 5 QSK 2015

6 Erstbefund Behandlungsziele: BGM spezifische Behandlungsziele Schlussbefund Ziele, die nach der ersten Serie(n) noch nicht erreicht wurden - Begründung für weitere Serie Behandlungspläne: BGM spezifischer Behandlungsplan Techniken / Orte / Therapieaufbau weitere Behandlungsmöglichkeiten mit BGM Beratung: Verlaufszeichen: BGM spezifische Verlaufszeichen (Angabe des Erstbefundes: Ausgangspunkt) Vorsichtsmassnahmen: Lagerung / Auslassen von Behandlungsorten oder BGM-Zonen / längeres Verweilen im Grundaufbau / Umgang mit möglichen zu erwartenden vegetativen Reaktionen Inspektion/Palpation (Schlussbefund): Q Quellung + leicht (erhöhte Spanung) E Einziehung ++ mittel +++ stark Lagerung: - leicht (verminderte Spannung) Inspektion Palpation OVS Palpation UVS 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 6 QSK 2015

7 Hilfsblatt Fussreflexzonenmassage Name: Vorname: Datum: Therapeut/in: Verlaufszeichen: FRZ spezifische Verlaufszeichen (Angabe des Erstbefundes: Ausgangspunkt) Vorsichtsmassnahmen: Lagerung / Auslassen von Zonen / Umgang mit möglichen zu erwartenden vegetativen Reaktionen Inspektion/Palpation: Zonenbefund (Erstbefund): 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 7 QSK 2015

8 Erstbefund Behandlungsziele: FRZ spezifische Behandlungszele Schlussbefund Ziele, die nach der ersten Serie(n) noch nicht erreicht wurden - Begründung für weitere Serie Heimaufgabe: FRZ spezifisch (Fussgymnastik / Fusspflege / Eigenbehandlung etc.) Inspektion/Palpation: Zonenbefund (Schlussbefund): 02_Anleitung_Befund_Formular_d.docx Seite 8 QSK 2015