Chronisch Krank. Probleme der hausärztlichen Betreuung geriatrischer Patienten. Betreuung geriatrischer Patienten. Betreuung geriatrischer Patienten

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1 Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes Lehrbereich Allgemeinmedizin Mail: SS4 80% aller Über-70-Jährigen sollen 5 und mehr Diagnosen/Krankheiten hen. DER GERIATRISCHE PATIENT DIE GERIATRISCHE PATIENTIN in der Hausarztpraxis Teil Dr. Stefan Sachtleben, Pirmasens Facharzt für Allgemeinmedizin Hausarzt Geriatrie, Suchttherapie, Jugendmedizin, Ernährungsmedizin Ver. SS09 Zwei-Drittel aller GKV-Kosten fallen in den letzten 3 Lebensjahren an! Sozial Schwächere sind mehr krank (und daher auch häufiger unsere Patienten!) 2 DIE HÄUFIGSTEN DIAGNOSEN HYPERTONIE 3% PROBLEME MIT DEM HERZ OHNE KHK,9% DIABETES MELLITUS,5% KHK mit vor allem CHRONISCHER HERZINSUFFIZIENZ 7,3% CHRONISCH-OBSTRUKTIVE-LUNGENERKRANKUNG 5,7% COPD = COLK = COLD = OAD BESCHWERDEN DES BEWEGUNGSAPPARATES 0,4% SCHMERZEN STÖRUNGEN DER GEHIRNFUNKTIONEN?5-30% ( = DEMENZ) DURCHBLUTUNGSSTÖRUNGEN peripher + zentral: Gehbehinderung, Demenz, Schlaganfall ALTERSSYNDROME: Inkontinenz, Depression, kognitive Störungen, Stürze, Schwindel, Immobilität 3 4 Chronisch Krank Normales Altern behandlungsbedürftige Krankheit? Multimorbidität -?Therapie,?Dauertherapie, Multimedikation Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation Alterssyndrome: Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz + Harnwegsinfekt, Schmerzen, Atypische Symptomatiken -unklar schlechter Allgemeinzustand Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung, Dekubitus Sterben (Sterbehilfe) 5 Chronisch Krank Normales Altern behandlungsbedürftige Krankheit? 6

2 Folie SS4 Transparenztelegramm, Arzneiverordnungen, Therapieempfehlungen mitnehmen Stefan Sachtleben;

3 Frau Sophie K., 88 J. Captopril 50 2x Insulin 48-8 Furorese long 20 x ISDN ret 40 2x. Chron. dekompensierte Herzinsuffizienz (Gewichtsschwankungen 4-7 Kg) 2. Ao-Stenose I 3. Mitral-Insuffizienz I 4. Art. Hypertonie 5. Schrittmacher wg. Bradyarrythmien 6. Dietes Mellitus, insulinpflichtig, (HbAc 7,2) 7. Polyneuropapthie der Füße und Unterschenkel 8. Übergewicht ( BMI 34,8) 9. Mamma-Ca li 9/00: pt c, No, Mx, G II, intraductal 0. Ablatio mammaeli. Polyarthritis ( = Dauergelenkschmerz) 2. Postthrombotisches Syndrom linkes Bein (Kompressionsth. erforderlich) 3. Demenz, gering: zeitl. desorientiert, orientiert zu Ort, Situation und Person lebt allein: Grund + Behandlungsflege 4. Chron. Depression 5. Affektlilität 6. Agoraphobie 7 Frau Sophie K. wird von der Nachbarin in die Sprechstunde gebracht sie sei schwindelig, wackelig auf den Beinen und es gehe ihr nicht gut. 8 Welche Fragen stellen Sie? FRAGEN Erscheinungsbild Beschwerden konkretisieren Dauer Vorbehandlung Nach eigener Einschätzung fragen! Hen Sie Sorge es könnte etwas Bestimmtes sein? Umstände, Wünsche, Erwartungen klären Bestimmte Therapie? Andere Erwartungen? 9 0 WAS TUN? WAS TUN? Bewußtsein, geistiger Zustand, wie geordnet? RR BZ Wiegen + Beine inspizieren Abhören: Cor + Pulmo: Atemfrequenz zählen Bauch tasten?fieber 2 2

4 Sie erheben lauter Normalbefunde, lediglich das Gewicht hat um,5 Kg zugenommen. Ergebnis V a Verschlechterung ihrer kardialen Dekompensation. Verbesserung der Diurese und evtl. Bettruhe in Absprache mit der Patientin Im Gespräch stellt sich heraus, dass der erwartete Sohn aus Bayern seinen für heute angekündigten Besuch gesagt hat nach Ansprache dieses Sachverhaltes verzichtet die Patientin auf weitere Therapie und verlässt die Praxis wieder. WIEDEREINBESTELLEN 3 4 Chronisch Krank Normales Altern behandlungsbedürftige Krankheit? Chronisch Krank Normales Altern behandlungsbedürftige Krankheit? Frau Sophie K. hatte eine behandlungsbedürftige Erkrankung, er es bleibt unklar, in wieweit die aktuelle Symptomatik dadurch verursacht war. Ein Stück weit war diese Reaktion auf offensichtlich familiäre Probleme für sie auch normal. Beispiel für Autonomiebestreben 5 6 Medikamentöse Therapie: ASS Lanicor 0 0 Nifedipin 20 ret. 0 - Druckluftinhalator-Inhalationen mit: Atrovent 2x tgl. Pädiamol 2x tgl Herr Leo Sch. COPD, fortgeschritten, mit erheblichem Emphysem Generalisierte Gefäßerkrankung Herzinsuffizienz II Ao-Aneurysma: Ao-Bi-Fem- Bypass 6/94 Sklerose der Beingefäße mit Claudicatio bei 00 m, erfolglose PTCA 6/93 Coxarthritis bds (=Dauerschmerz der beiden Hüften mit erheblichen Gehproblemen) Sigma-Ca 2/96, T3NMoGIV Schwerhörig, sehr Visus bds 30% art. 7 Normales Altern behandlungsbedürftige Krankheit? Herr Leo Sch. Lebt und versorgt sich allein, er kocht, macht seine Wäsche und Haushalt. Das Patient-Arzt-Gespräch wird vom ihm dominiert er lässt sich in nichts hineinreden. So hat er auch seine Arzneitherapie selbst zusammengestellt. Nach Weigerung des HA ihm diese zu verschreiben, besorgt er sich die Arzneien über Verwandte. (AUTONOMIEBESTREBEN) Auf den Hausbesuch durch den HA legt er dennoch großen Wert - braucht er auch, weil er vor allem die Exacerbationen seiner COPD falsch einschätzt. 8 3

5 In der hausärztlichen Behandlung alter, chronisch kranker Menschen stehen menschliche Beziehung im Vordergrund das bedeutet: mit seinen Patienten mitleiden, ihre oft genug unnachvollziehbaren Denk- und Gefühlswelten ernst nehmen und echte Gespräche auch mit Leuten führen, mit denen man sonst nie etwas zu tun hen würde. KONKORDANZ NICHT COMPLIANCE 9 Chronisch krank = immer, er nicht immer krank Wie krank fühlt sich der Patient? Wo sieht er/selbst die Probleme? Wie unbedingt notwendig ist eine Therapie? Welche Therapien kennt er/sie, will er/sie? Konkordanz nicht Compliance Gespräch nicht med. Anordnung = Kommunikationskompetenz Ärztin/Arzt ist jahrelanger Begleiter Gesprächsbereitschaft, Vertrauen, Zugänglichkeit, Erreichbarkeit, klare Ordnung machen ihn zur medizinischen Instanz für chron. Kranke. 20 Chronisch krank = immer, er nicht immer krank Papier der Deut. Ges. für Allgemeinmedizin (DEGAM) in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin (=ZFA): Z Allg Med 2007; 83: Chronisch Krank Normales Altern behandlungsbedürftige Krankheit? Auf der Downloadsite von Multimorbidität Therapie, Dauer-Pharmakotherapie, Problem: Multimedikation 2 22 DIE HÄUFIGSTEN DIAGNOSEN HYPERTONIE 3% PROBLEME MIT DEM HERZ OHNE KHK,9% DIABETES MELLITUS,5% KHK mit vor allem CHRONISCHER HERZINSUFFIZIENZ 7,3% CHRONISCH-OBSTRUKTIVE-LUNGENERKRANKUNG 5,7% COPD = COLK = COLD = OAD BESCHWERDEN DES BEWEGUNGSAPPARATES 0,4% SCHMERZEN STÖRUNGEN DER GEHIRNFUNKTIONEN?5-30% ( = DEMENZ) DURCHBLUTUNGSSTÖRUNGEN peripher + zentral: Gehbehinderung, Demenz, Schlaganfall ALTERSSYNDROME: Inkontinenz, Depression, kognitive Störungen, Stürze, Schwindel, Immobilität Therapie: Enalapril 5 Simvastatin 20 isiert wg TARR b VHF mit atypischen Angst-+ Unruhezuständen /

6 Problem: klagt Müdigkeit, Blutdruck 90/55 Enalapril 5 Simvastatin 20 isiert wg TARR b VHF mit atypischen Angst-+ Unruhezuständen /4 25 Therapieversuch: Müdigkeit Enalapril 5 /2 Simvastatin 20 (½) /4 26 Komplikation: cardiale Dekompensation, massive Unterschenkelödeme Therapieversuch: cardiale Dekompensation Enalapril 5 /2 Simvastatin 20 (½) /4 Pat. muss mit niedrigem RR leben, er Absetzen von Simvastatin bessert seine Müdigkeit 27 Enalapril 5 Simvastatin 20 /2 /4 28 Problem: impulsives Erbrechen, v a ÖGD o.p.b. Enalapril 5 Simvastatin 20 isiert wg TARR b VHF mit atypischen Angst- + Unruhezuständen /2 /4 29 Therapieversuch: impulsives Erbrechen Enalapril 5 /2 Simvastatin 20 /4 Furosemid 30 5

7 Problem: hartnäckiger trockener Husten, v a nachts, Pat. verschlechtert sich psychisch Enalapril 5 Simvastatin 20 Furosemd 40 isiert wg TARR b VHF mit atypischen Angst- + Unruhezuständen /2 /4 3 Therapieversuch: trockener Husten Enalapril 5 Simvastatin 20 /4 Furosemid Olmetec 0 32 Problem: zunehmende Unruhe nachts, Angstzustände, phasenweise verwirrt + weint ohne Grund Olmetec 0 Furosemid 40 isiert wg TARR b VHF mit atypischen Angst-+ Unruhezuständen /4 Therapie: Olmetec 0 Furosemid 40 Melperon 25 isiert wg TARR b VHF mit atypischen Angst-+ Unruhezuständen /2 / (Wirkeintritt Melperon beachten!!) 34 MERKE! Multimorbidität erfordert ständige Therapieüberprüfung und Therapieanpassung Multimorbidität?Therapie,? Dauertherapie, Multimedikation Standardwerk zu Medikamenten-Wirkungen, -Nebenwirkungen, Interaktionen, -Preisen, Indikationen und Mitteln der Wahl: unhängig und transparent in der Argumentation AKB Arzneimittelkursbuch 2007/08 aus dem A.V.I (Arzneimittel-Verlags-GmbHBerlin) Ebenfalls unhängig, von der Arzneimittelkommission der deut. Ärzteschaft: Arzneiverordnungen im deut. Ärzteverlag Vor allem sehr gute klinische Zusammenfassungen der aktuellen Pharmakotherapie bei den einzelnen Krankheiten

8 Leitlinienkollisionen bei multimorbiden Patienten Leitlinienkollisionen bei multimorbiden Patienten 2 Medikamente geriatrische Patientin, 79 Jahre, hat fünf Erkrankungen: Osteoarthritis Osteoporose Dietes Typ II Bluthochdruck COPD In 9 Einzeldosen Zu fünf verschiedenen Tageszeitpunkten Tgl. Selbstkontrollen von BZ + Peakflow ca. 20 evidenzbasierte Ratschläge zu Lebensstil und Ernährung. Regelm. Arztbesuche bei Hausarzt und mehreren Spezialisten ca. 4/Q. Evidenzbasierte Schulungen zu allen Krankheiten (in je mittlerem Schweregrad) 37 Besuch von Selbsthilfegruppen, 2-4/Mo 38 Leitlinienkollisionen bei multmorbiden Patienten Leitlinien, die für die Versorgung von multimorbiden Patienten geeignet sind, müssen anders 'gebaut' sein als krankheitsspezifische Leitlinien. Sie müssen gezielt nach Studienevidenz für diese Patienten suchen, die aus Studien häufig ausgeschlossen werden, und sie müssen zweitens den Nutzen einzelner Medikationen und Maßnahmen für die Gesamtproblematik dieser Patienten bewerten und priorisieren. M.Beyer, Allgemeinmedizin Uni Frankfurt/M. 39 BOYD, M. et al, JAMA, 2005, Vol Der typische hausärztliche, multimorbide, geriatrische Patient ist kein idealtypischer Patient der medizinischen Forschung. Er ist ein Problem, mit welchem die Hausärzte selbst sehen müssen, wie sie zurecht kommen. Leitlinien sind bei geriatrischen Patienten problematisch, da sie eben viele Krankheiten hen man muss sich auf das wirklich Notwendige beschränken. Auch durch Weglassversuche, Runterdosierversuche, Umstellungsversuche auch entgegen Leitlinienempfehlungen. Problem: Hausärzte behandeln nicht richtig MERKE! Leitlinien sind unentbehrlich im ärztlichen Alltag er bei multimorbiden, geriatrischen Patienten muss man sich auch davon lösen können. Für die Allgemeinmedizin wegweisende Leitlinien sind die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein-medizin (DEGAM - und die Nationalen Versorgungsleitlinien (www.n-v-l.de) sowie die Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deut. Ärzteschaft (www.akdae.de) (Ansehen der HA bei den Spezialfächern)

9 Allgemeinmed. Insititut med. Hochschule Hannover, 2/07: Polymedikation bei geriatrischen Patienten Chronisch Krank Normales Altern behandlungsbedürftige Krankheit? 3,7 verschriebene +,4 selbst gekaufte Mittel (= 5,) ¼aller Patienten >70 Jahre nehmen 5 + mehr Mittel Hausarzt kennt nur in 43% alle Mittel, die sein Patient nimmt. Multimorbidität Therapie, Dauer-Pharmakotherapie, Multimedikation (Polymedikation) 20-25% der Mittel interagieren oder sind kontraindiziert 3-6% aller KH-Einweisungen bei Älteren gehen auf Arzneimittelwirkung zurück Je mehr verordnet wurde, desto größer war das Risiko einer gesundheitlichen Verschlechterung!! Polymedikation: z.b. Frau Sophie K. Polymedikation: z.b. Frau Sophie K.. Chron. dekompensierte Herzinsuffizienz (Gewichtsschwankungen 4-7 Kg.) 2. Art. Hypertonie 3. Schrittmacher wg. Bradyarrythmien 4. Dietes Mellitus, insulinpflichtig, (HbAc 7,2) 5. Übergewicht ( BMI 34,8) 6. Polyarthritis ( = Dauergelenkschmerz) 7. Demenz, gering: zeitl. desorientiert, orientiert zu Ort, Situation und Person lebt allein: Grund + Behandlungspflege Medikation bei Entlassung: Aldactone00 (Spironolacton)0--0 Corvaton8 ret. (Molsidomin) -0- Zyloric00 (Allopurinol) -0- Lopirin cor (Captopril) -0- Lasix40 (Furosemid) 2--0 Sortis0 (Atorvastatin) 0-0- Lantus Insulin IE~ Insuman Rapid Insulin IE~ 2 BE Dietesdiät~ Hausärztl. Therapie: Captopril 50 0 Insuman comp Aquaphor 40 b. Bed. Furorese long ISDN ret Polymedikation: z.b. Herr Leo Sch. Polymedikation: z.b. Herr Leo Sch. COPD, fortgeschritten, mit erheblichem Emphysem Generalisierte Gefäßerkrankung (mehrere Bypass-OPs) Herzinsuffizienz II Coxarthritis art. Medikamente bei Entlassung: Unacid PD 3 x (noch 2 Wochen) Torasemid5mg (UnatCor) -0-0 Spironolacton 48(Aldactone 50) - -0 Ramipril 2,5 mg + 2,5 mg Hydrochlorothiazid (Delix 2,5 plus) -0-0 Digoxin0, mg (Novodigal0,) -0-0 Lexotanil 0-0- Vioxx25 mg 0-0- hausärztliche Therapie: ASS Lanicor 0 0 Nifedipin 20 ret. 0 Druckluftinhalator-Inhalationen mit: Atrovent 2x tgl. Pädiamol 2x tgl

10 Pharmakotherapie im Alter Pharmakotherapie im Alter 2 Stoffwechsel ist reduziert (= Resorption, Nieren-, Leberfunktion)= niedrigere Dosierungen Interaktionen machen sich eher bemerkbar beachten! ( Computer helfen) (Problem: Multimedikation) Langzeiteinnahme bringt viele Nebenwirkungen ans Tageslicht z.b. Blasenmittel, Nifedipin-Syndrom, (Rangliste der nebenwirkungsreichsten Medikamente: ACEH, B-Blocker, Pillen, Gyrasehemmer, Prostatamittel: z.b. Oxybutinin, Tamsulosin + A- Blocker, Psychopharmaka) Zahlreiche Einnahmeprobleme: ständig andere, zu viele, vergessen, nicht gefunden, nicht verstanden, nimmt eigentlich keine Tbl. etc., fehlende Angehörige, andere Tbl. seien besser u.a. Im Alter können sich Behandlungsnotwendigkeiten u. U. schnell ändern. Deswegen 49 Start low, go slow Nur das wirklich Notwendige, nicht Symptome therapieren, keine Maximaltherapie Nicht mehr als drei, höchstens 5 Medikamente Immer Medikamentenplan mitgeben, wenn irgend machbar Angehörige einbinden Therapieschema immer wieder überprüfen Heute werden oft ohne Wissen des Hausarztes Spezialärzte konsultiert, v. a Psychiater immer danach fragen Medikamente sichten alle Psychopharmaka sind bei Alten als nebenwirkungsreich einzustufen. Konkordanz nicht Compliance 50 Geriatrie - Zusammenfassung Das war die Vorlesung: Geriatrie in der Allgemeinmedizin, Teil Diagnosen meist bekannt Begleitung, Therapiemanagement - Konkordanz Behandlungsbedürftigkeit oft schwer einzuschätzen oft sehen, viel fragen, viel körperlich untersuchen Autonomiebestreben ernst nehmen Problem Poly-Pharmakotherapie ernst nehmen Unhängige Pharmainformationen benutzen Nur Leitlinien verwenden, die auch für Hausärzte gemacht sind 5 nächsten Mittwoch folgt Teil 2 mit den Themen: Demenz Angemessene Therapieziele + Kommunikation Alterssyndrome Depression - Psychose, Schwindel, Immobilität + Stürze, Inkontinenz +Harnwegsinfekt, Schmerzen Atypische Symptomatiken -unklar schlechter Pflegebedürftigkeit, Heimversorgung, Dekubitus Sterben (Sterbehilfe) Allgemeinzustand 52 Besten Dank für Ihr Interesse und Ihre Geduld 53 9