Leistungspraxis Gründe, die zur BU führen. Ihre Fragen an

Transkript

1 BU-Leistung

2 Themen: Welche Erkrankungen führen zu BU? Leistungen im BU Fall? Anspruchstellung - Was benötigen wir vom Kunden? Mögliche Leistungsentscheidungen VVAG - vorvertraglichen Anzeigepflicht Nachprüfung Wodurch zeichnet sich unsere Leistungspraxis aus?

3 Leistungspraxis Gründe, die zur BU führen Ihre Fragen an

4 Begriff der Berufsunfähigkeit Berufsunfähigkeit gegeben: Infolge Krankheit, Körperverletzung, Kräfteverfall (auch altersentsprechender!!!) ärztlich nachzuweisen voraussichtlich sechs Monate ununterbrochen außerstande sein zuletzt ausgeübter Beruf - auch Hausfrau/-mann, Schüler, Studenten, Auszubildende - ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen keine abstrakte Verweisung Keine Berufsunfähigkeit gegeben: Konkrete Ausübung einer anderen Tätigkeit in zumutbarer Weise aufgrund Ausbildung und Erfahrung entsprechende Lebensstellung hinsichtlich Vergütung und sozialer Wertschätzung

5 Begriff der Berufsunfähigkeit Keine Berufsunfähigkeit gegeben: Bei Selbständigen, sofern es möglich ist, nach betrieblich sinnvoller Umorganisation ohne erheblichen Kapitaleinsatz angemessene Tätigkeit = Stellung als Betriebsinhaber Unzumutbar: Tätigkeit zu Lasten der Gesundheit Einkommen liegt 20% oder mehr unter dem Bruttoeinkommen im zuletzt ausgeübten Beruf Berufsunfähigkeit bei Human- und Zahnmedizinern (auch Studenten): Rechtsvorschrift oder behördliche Anordnung verbietet wegen Infektionsgefahr Patienten zu behandeln vollständiges Tätigkeitsverbot von mindestens sechs Monaten

6 weitere Kriterien Verweisung, Klauseln, Fortsetzung der Berufstätigkeit, andere Bescheide Abstrakte Verweisung Seit den Berufsgruppentarifen (7/2000) keine abstrakte Verweisung mehr für alle Berufsgruppen Konkrete Verweisung, 80%iger Hinzuverdienst möglich BU-Versicherung = Summenversicherung => Bereicherungsverbot gilt hier nicht!

7 Welche Leistungen werden im BU-Fall erbracht? Bei einem Mindestgrad der BU von 50% (Standardregelung) Volle Befreiung von der Beitragszahlungspflicht Monatliche Berufsunfähigkeitsrente Garantierte (zusätzliche) Rentensteigerung im Leistungsfall Einmalige Leistung Beitragsfreie Dynamik für die Hauptversicherung im Leistungsfall Leistungsbeginn der auf den Eintritt der Berufsunfähigkeit folgende Monatserste Leistungsende Grad der Berufsunfähigkeit sinkt unter 50% (bei Standartregelung) Ableben der VP Ablauf der Versicherung/Leistungsdauer

8 - Kundenunterlagen 4 Welche Mitwirkungspflichten sind zu beachten, wenn Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beansprucht werden? (1) Werden Leistungen aus dieser Zusatzversicherung beansprucht, sind uns auf Kosten des Ansprucherhebenden unverzüglich folgende Unterlagen einzureichen: Was wird vom Kunden benötigt? Eigenauskunft des Kunden (FB für Angestellte, Selbständige, Ärzte, Berufssportler) ausführlicher Tätigkeitsbericht über Stellung/Tätigkeit bei Eintritt BU Ärztlicher Bericht (ausführlicher Bericht: Ursache, Beginn, Grad BU etc) Facharztberichte, Reha-Berichte etc. Je mehr Unterlagen eingereicht werden, desto schneller kann entschieden werden.

9 Eigenauskunft des Kunden Genaue Aufklärung des bisher ausgeübten Berufs Zum Zeitpunkt des Eintritts der Berufsunfähigkeit Nicht: Erlernter/geplanter/im Antrag stehender Beruf Arbeitszeit Persönliche/körperliche Anforderungen Darstellung von Teiltätigkeiten und deren jeweiligem zeitlichen Aufwand keine allgemeinen Tätigkeitsbilder

10 Beispiel aus der Praxis Beruf: angestellter KfZ-Werkstattmeister Beschwerden: Rückenbeschwerden (Lumboischialgien), Arbeitsunfähig: 3 Monate Behandlung: Physiotherapie, Massagen, keine OP - konservativ Tätigkeitsbeschreibung des Kunden: 6:00h Aufstehen, ins Bad, Frühstück 6:45h Fahrt zur Werkstatt 7:30h typische Tätigkeiten eines KfZ-Werkstattmeisters, 8 Std h-13.00h Mittagspause 16.30h Feierabend reicht das?

11 Ärztlicher Bericht Ärztlicher Bericht VN wählt den Arzt, der den Vordruck ausfüllen soll Dem Arzt muß Tätigkeitsprofil des VN bekannt sein. Es ist eine berufsbezogene Einschätzung zu treffen Angabe einer oder mehrerer Diagnosen reicht nicht. Entscheidend sind die Auswirkungen der Erkrankung auf die konkrete Berufstätigkeit

12 5. Wie geht es weiter, wenn VN seine Unterlagen eingereicht hat? Rückfragen (an VN, an behandelnde Ärzte oder sonst. Institutionen) ggf. Gutachten Entscheidung Gutachten sind die Ausnahme bei widersprüchlichen Arzteinschätzungen Unabhängige, sachkundige Gutachter (Universitäten, GA-Institute), keine Hausgutachter Ziel: Klarheit über den Anspruch gewinnen

13 6. Mögliche Leistungsentscheidungen Anerkennung Ablehnung, keine Berufsunfähigkeit (im alten Beruf, aufgrund konkreter Ausübung einer anderen Tätigkeit oder Umorganisation bei Selbständigen, alte Tarife: Verweisung) Ablehnung aufgrund Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (Rücktritt/Anfechtung/Vertragsanpassung/Kündigung) Einzelvertragliche Vereinbarung (Teilleistungen, Befristung etc.)

14 - Anzeigepflichtverletzung 7. Was passiert bei VVA? Arglist / Vorsatz Arglist (Anfechtung) Vertrag erlischt, keine Leistungen, keine Kausalität erforderlich Vorsatz (Rücktritt) Vertrag erlischt, keine Leistungen, wenn Kausalität zwischen verschwiegener Erkrankung und BU-begründender Erkrankung

15 - Anzeigepflichtverletzung Bei grober/leichter Fahrlässigkeit VR den Vertrag mit einer Erschwerung angenommen hätte ( = vertragsändernder Umstand) => Vertragsanpassung durch VR. Vertrag bleibt bestehen und es wird von Anfang an die Erschwerung vereinbart (Zuschlag oder Klausel); unter bestimmten Voraussetzungen Kündigungsrecht VN VR hätte überhaupt nicht angenommen (=vertragshindernder Umstand) und hat VT nur leicht fahrlässig gehandelt => Kündigungsrecht des VR; Rücktritt nicht möglich. Bei AL: Kein Verschulden => Keine Konsequenzen für VN

16 Ihre Fragen an

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18 Antrag vom Skoliose BWS/LWS mit rezidivierenden Blockierungen seit , KG WS-Syndrom, psychovegetative. Erschöpfung, mehrfache Behandlungen Blockierung BWS; Behandlung am und am (ein Tag vor Antragstellung!) Chondropathia Patellae links, KG, Antiphlogistika, Anleitung zu Muskeleigentraining, Kniegelenkbandage, Behandlung im Reha-Zentrum,Muskelfunktionstherapie Verordnung von Massagen; Blockierung ISG beidseits, BWS/LWS-Blockierung, Skoliose BWS und LWS, Scheuermann Beschleunigungstrauma in Folge eines Unfalls am Behandlung am Unfalltag im St. Josef-Krankenhaus Essen. Klage über Nackenschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der BWS und am Hinterkopf. Weitere Behandlung

19 Exkurs: Prozeßquote Fragwürdiges Werbekriterium Versichertengemeinschaft hat einen Anspruch darauf, dass der VR unberechtigte Leistungsbegehren abwehrt, notfalls auch durch einen Prozess. Kulanz ist immer nur gut für den einzelnen, nicht aber für das Kollektiv ( Risikogewinne ) Prozessquote berücksichtigt nicht, wie viele Prozesse VR gewinnt. Ein gewonnener Prozess darf kein Nachteil für den VR sein. ( unberechtigtes Leistungsbegehren des VN ) Morgen & Morgen berücksichtigt dies in seinem Rating 0.98% Prozessqutoe 0,041% Häufigkeit 68,75% Annahmequote

20 8. Nachprüfung Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht Fortbestehen der Berufsunfähigkeit Berücksichtigung von Gesundheitsveränderungen konkretem Ausüben einer zumutbaren anderen Tätigkeit Leistungseinstellung Bei vollständigem Wegfall der Berufsunfähigkeit Absinken der Berufsunfähigkeit unter den Mindestgrad Darlegung der Veränderung und Mitteilung über die Einstellung der Leistungen Einstellung der Leistungen wird mit Ablauf des dritten Monats (bei Verträgen ab 01/08) nach Zugang unserer Erklärung wirksam, frühestens jedoch zu Beginn der darauf folgenden Rentenzahlungsperiode Bei Ende der Leistungspflicht wegen konkreter Tätigkeitsausübung aufgrund neu erworbener beruflicher Fähigkeiten als besondere Wiedereingliederungshilfe Zahlung eines einmaligen Betrages in Höhe von sechs Monatsrenten

21 Nachprüfung (Fortsetzung) Nachprüfungsverfahren Keine festen Fristen, abhängig von Erkrankung Empfehlungen des Gesellschaftsarztes oder Meldung des VT Auskunftspflicht des VT wie in der Erstprüfung Bedingungsgemäß können einmal jährlich Nachuntersuchungen verlangt werden Beweislast liegt bei VR! VR muss beweisen, dass VT berufsfähig ist Nachvollziehbarkeit der Entscheidung des VR für den VN Vergleich mit dem Gesundheitszustand bei Anerkennung Aufzeigen der Folgerungen Aushändigung des Gutachtens an VT Ansonsten ist die Einstellungsmitteilung unwirksam! VR muss bis zu einer wirksamen Einstellungsmitteilung weiter leisten!

22 9. Wodurch zeichnet sich unsere Leistungspraxis aus? (1) Die Rahmenbedingungen Qualifiziertes Team, reine BU-Gruppe, eigener Ärztlicher Dienst Regelmäßige medizinische und juristische Schulungen Moderne Arbeitstechniken (medizinische und juristische Datenbanken) Beratende Juristen Keine Herausgabe der an externe Beratungsdienste Individualität im Einzelfall Anstreben von vergleichsweisen Lösungen (entsprechende Arbeitsanweisungen) Reha-Dienste als zusätzlicher kostenloser Service, individuelle Angebote für den Einzelfall

23 Rechtliche Hinweise Rechtliche Hinweise Wir haben Ihnen diese Präsentation gerne zu Informationszwecken überlassen. Bitte beachten Sie aber, dass die darin enthaltenen Informationen allgemeiner Natur sind und eine Beratung im konkreten Einzelfall nicht ersetzen können. Die ALTE LEIPZIGER Lebensversicherung a.g. hat diese Präsentation nach bestem Wissen erstellt und die Inhalte sorgfältig erarbeitet. Die Informationen werden ständig geprüft und aktualisiert. Gleichwohl kann man Fehler nie ganz ausschließen. Bitte haben Sie deshalb Verständnis dafür, dass wir keine Garantie und Haftung für die Aktualität, Richtigkeit und Vollständigkeit übernehmen. Infolgedessen haften wir nicht für direkte, indirekte, zufällige oder besondere Schäden, die Ihnen oder Dritten entstehen. Der Haftungsausschluss gilt nicht für vorsätzlich oder grob fahrlässiges Handeln oder bei Nichtvorhandensein zugesicherter Eigenschaften. Marken und Logos sind international markenrechtlich geschützt. Es ist nicht gestattet, diese Marken und Logos ohne unsere vorherige schriftliche Zustimmung zu nutzen. Inhalt, Darstellung und Struktur dieser Präsentation sind urheberrechtlich geschützt und eine Nutzung, Verwendung, Reproduktion oder Weitergabe an Dritte ganz oder teilweise ist nur mit unserer ausdrücklichen vorherigen schriftlichen Zustimmung zulässig. Alle Rechte sind vorbehalten. ALTE LEIPZIGER Lebensversicherung, D Oberursel.