Multiresistente Erreger: Management am Klinikum Augsburg. Klinikum Augsburg

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1 Multiresistente Erreger: Management am Klinikum Augsburg Dr. Monika Schulze Fachärztin für f r Hygiene und Umweltmedizin Internistin Leiterin Klinikum Augsburg

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3 Kontamination der Umgebung durch MRSA-Patienten Kontaminationshäufigkeit (% der Räume): MRSA-Infektion: 73% Kolonisation: 69% überwiegend betroffen: Bettwäsche Patienten-Hemd Betttisch und -griff RR-Manschetten Kleidung Pflegepersonal 65% Handschuhe (ohne direkten Pat-kontakt): 42% wichtigste Hygienemaßnahme: Händehygiene

4 S. aureus und Infektionsrisiko Keene et al. Infection Control and Hospital Epidemiology, 26,2005: Screening S. aureus ITS: 47/208 Pat. kolonisiert Infektionen: 24% kolonisierte Pat. vs. 2% nichtkolonisierte Pat. Infektionen: Pneumonien, Bakteriämien Ca. 1/3 kolonisierter Patienten Infektion Zusätzliche Kosten Wernitz: 7500 /Erkrankungsfall

5 Wunden Urin Pneumonien Bekannte Patienten Bakteriämien Infektionen Kolonisation Kolonisation Unbekannte Patienten 33% - 80% der MRSA-Patienten werden nicht erkannt

6 MRSA Screening (Nach Empfehlung des Robert-Koch-Instituts) Risikokriterien für MRSA-Screening Stand: 12. Aug Vorläufige Isolierung bei Aufnahme Ja nein 1. Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese 2. Patienten aus Krankenhäusern in Regionen mit hoher MRSA-Prävalenz. Patienten aus deutschen Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz X X 3. Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (>14 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten 4. Patienten, die während eines stationären Aufenthalts Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (Unterbringung im selben Zimmer) X X 5. Patienten mit zwei oder mehr Risikofaktoren: chronische Pflegebedürftigkeit Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten Liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonden) Dialysepflichtigkeit Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen Quelle Epidemiologisches Bulletin Nr. 42 vom Abnahmestellen: Nase, ggf. Wunde Der Nachweis erfolgt mittels Mikrobiologie (Vorläufiges Ergebnis nach 1 Tag, Endbefund nach 2 Tagen) Bei Nachweis von MRSA sind die Hygienemaßnahmen und Sanierung entsprechend den Vorgaben des Hauses durchzuführen. X

7 Hygienemaßnahmen nahmen bei MRSA Isolierung: EZ oder Kohorte Schutzkleidung: Schutzkittel, Mund-Nasenschutz, Einmalhandschuhe Händehygiene: Händedesinfektion vor Verlassen des Patientenzimmers Wäsche: im Zimmer sammeln, in Wäscherei (Infektionswäsche) Abfall: Hausmüll Besucher: in Hygienemaßnahmen einweisen Untersuchungen und Eingriffe: Zieleinrichtung informieren, möglichst am Programmende, Untersuchungspersonal trägt Schutzkleidung, Raumdesinfektion nach Nutzung Transport: frischbezogenes Patientenbett, Patient trägt frische Kleidung, frischen Verband, Mund-Nasenschutz, Händedesinfektion vor Transport, Transportpersonal trägt Schutzkleidung Entlassung: Hausarzt bzw. Zieleinrichtung informieren, Aufklärung von Patienten und Angehörigen Schlussdesinfektion: SWD mit Mitteln aus VAH-Liste

8 Sanierung optimales Regime noch unklar, Standard Mupirocin RKI-Empfehlung: 5 Tage Mupirocin Nasensalbe (3x tägl.), Rachenspülungen Hexoral, Ganzkörperwaschungen (Octenisept, Chlorhexetidin,), regelmäßiger Wechsel der persönlichen Gegenstände des täglichen Gebrauchs, dann 2 Tage Pause, 3 Nasenabstriche an aufeinander folgenden Tagen Buehlmann et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29: : 62 Patienten: RKI-Schema; zusätzlich bei intestinaler Kolonisation Vancomycin oral, urogenitaler Kolonisation Cotrimoxazol, vaginale Kolonisation PV-Ovula; nach 2. erfolglosem Zyklus Fusidinsäure + Rifampin 2,1±1,8 Dekolonisierungszyklen (1-10) Dekolonisation erfolgreich in 87%, perorale Therapie in 65% (Vancomycin 52%)

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10 VRE Enterococcus faecalis u. faecium mit Vancomycinresistenz Ausbrüche in onkologischen Kliniken beschrieben Einzelzimmer bzw. Kohortenisolierung keine Isolierung von MRSA- und VRE-Patienten im selben Zimmer Schutzmaßnahmen! (37% Kontaktpers. kontaminierte Hände vs. 5% mit Handschuhen! Flächendesinfektion v.a. Objekte mit Patientenkontakt Schmutzwäsche u. Abfall im Zimmer sammeln Information: Reinigungspersonal, Konsiliardienste, Funktionsabteilungen Patiententransport in frischer Leib- u. Bettwäsche antibiotische Sanierung wenig aussichtsreich Ziel: Minimierung der Erregerzahl (z.b. Wundgebiet) und Eindämmung der Verbreitung

11 ESBL (Extended spectrum beta lactamase) E. coli ESBL Erreger v. Harnwegsinfektionen (E. coli) und Atemwegsinfektionen (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Klebsiella), postoperative Wundinfektionen, Septikämien Hauptreservoir: Darm (Kolonisierung kein Krankheitswert) Infektionen schwerer und lebensbedrohlicher aufgrund der Resistenzsituation (Virulenz selber nicht erhöht) Studie Uniklinikum Wien: Kosten/Patient (2-3x höher als bei MRSA), Aufenthaltsdauer durchschn. 6 Tage verlängert

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13 Risikofaktoren für f r ESBL Übersicht über Studienlage: inadäquate empirische Antibiotikatherapie Vorbehandlung mit 3. Generations- Cephalosporinen Verlegungen aus anderen Krankenhäusern Dauer des Krankenhausaufenthaltes Problem neonatologischer Stationen: abhängig v. Geburtsgewicht, Gestationsalter, invasive Katheter

14 Hygienemaßnahmen nahmen Hintergrund: ESBL sind weniger umweltstabil als Staphylokokken Schmierinfektion (Herkunft Fäkalien) Übertragung hps. über Hände, (Flächen) selektive Darmdekontamination bei ESBL (z.b. Norfloxacin) kein nachhaltiger Erfolg 2 Ansatzpunkte: Verhinderung der horizontalen Übertragung von Patient zu Patient rationale Antibiotikatherapie Wichtigste Maßnahme: Händedesinfektion!

15 Hygienische Maßnahmen bei ESBL konsequente Kittel- und Händehygiene (Händedesinfektion, Handschuhe) patientenbezogene Anwendung von Pflegeutensilien Flächendesinfektion Toilettenhygiene des Patienten Beobachtung der epidemiologischen Situation, gezielte Surveillance Überprüfung des Antibiotikaregimes (ggf. Reduktion des Einsatzes von Cephalosporinen 3. Generation) mehrere Fälle mit epidemiologischem Zusammenhang (Ausbruch) Isolierung der Patienten (Schutzkittel, Handschuhe) bei sehr resistenten Stämmen (Cephalosporine 3. Gen., Carbapeneme, Piperacillin, Fluorchinolone) Isolierung Einzelzimmer

16 Clostridium difficile Träger (Darm) : 5% gesunde Erwachsene, 25% Krankenhauspatienten bei entsprechender Disposition (Immunsuppression, PPI, Antibiotikatherapie) schwere Durchfälle und Darmentzündungen, z.t. letal leichter bis mittelschwerer Verlauf: wäßriger Durchfall, Unterbauchschmerzen, Fieber, Übelkeit schwerer Verlauf: pseudomembranöse Colitis mit Komplikationen (toxisches Megacolon, Darmperforation, Sepsis) verlängerte Aufenthaltsdauer 7 Tage, Zusatzkosten 7147 neuerdings sehr virulente Stämme mit enormer Pathogenität (Ribotyp O27), schwere Verläufe meldepflichtig!

17 Risikofaktoren für f r CDAD Antibiotikatherapie (Chinolone, Cephalosporine 2. u. 3. Gen., Clindamycin, Ampicillin) Chemotherapie z.b. Onkologie große bauchchirurgische Eingriffe Protonenpumpenhemmer Unterbringung im gleichen Zimmer wie CDAD-Patient längere Krankenhausverweildauer (Kolonisation bei Klinikaufenthalt > 4 Wochen ca. 50%)

18 Hygienemaßnahmen nahmen Hintergrund: fäkal-orale Übertragung sehr umwelt- und desinfektionsmittelresistent (Desinfektion mit Alkohol tötet Sporen nicht!) lange Umweltpersistenz (Sporen > 5 Monate) Ansatzpunkte: Absetzen der auslösenden Antibiotikatherapie Verhinderung der Übertragung durch Hände und kontaminierte Gegenstände

19 Hygienemaßnahmen nahmen bei C. difficile (Europäische Richtlinie 2008, RKI 2008, SHEA/IDSA 2008) 1. Screening bei jeder nosokomialen Diarrhoe Diagnostik auf C. difficile Untersuchung nur bei Symptomen, Kontrolluntersuchungen nicht sinnvoll 2. Surveillance: Häufigkeiten abteilungsbezogen, Grenzwerte definieren 3. Fortbildung: alle Personen, die Patientenzimmer betreten 4. Isolierung EZ mit eigener Toilette / Kohortenisolierung mindestens 48 Stunden nach Ende der Diarrhoe 5. Händehygiene: Händedesinfektion + Händewaschen 6. Schutzkleidung: Handschuhe, Schutzkittel 7. Flächendesinfektion: sporozid wirkende Substanzen 8. Medizinprodukte: patientenbezogen, danach sporozid desinfizieren (Alkohol reicht nicht!), möglichst Einmalmaterial 9. Antibiotika: bisherige Therapie möglichst beenden 10. Ausbrüche: Absprache mit Hygiene

20 Hand vor Händedesinfektion

21 Hand nach Händedesinfektion

22 Aktion saubere Hände am Klinikum Augsburg

23 1 = VOR Patientenkontakt 2 = VOR einer aseptischen Tätigkeit 3 = NACH Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien 4 = NACH Patientenkontakt 5 = NACH Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung