Clostridium difficile (CDAD)

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1 Institut für Mikrobiologie, Immunologie und Krankenhaushygiene Städtisches Klinikum Braunschweig ggmbh 2. Braunschweiger Endoskopietag Clostridium difficile (CDAD) Ein Problemkeim in der Endoskopie?

2 Anaerober Sporenbildner (Resistenz gegen Desinfektionsmittel!) im MD-Trakt Wichtigster nosokomialer Diarrhö-Erreger! Zusatzkosten > 7000,- unter DRG-Bedingungen (Vonberg et al., JHI, 2008) Bedingungen: 1. Übertragung ( Schmierinfektion : Hände, kontaminierte Materialien [Thermometer etc.]) 2. Störung der Mikroflora (Antibiose/Chemotherapie) 3. Wirtsempfindlichkeit

3 Klinik: Asymptomatische Besiedlungen häufug Diarrhö: wässrig blutig (Pseudomembranöse Kolitis [PMK]) Komplikationen: Toxisches Megakolon

4 Besonderheiten: Toxin-vermittelte Erkrankung (EIA-Nachweis aus Stuhl) Asymptomatische Carrier sind (relativ) gegen PMK geschützt! Kleinkinder entwickeln fast nie eine PMK ( Rezeptorreifung ) unterliegt nicht der Labor-Meldepflicht ca. 5 % der Bevölkerung sind asymptomatische Carrier (?) Dagegen gilt die Meldepflicht nach 6 Abs. 3: Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden.

5 Historie 2004 Auftreten eines neuen C. diff. Klons in Kanada (189 Todesfälle wegen schwerer CDAD in 18 Monaten; CMAJ 171:466 ff., 2004) ab 2005 Ähnliche Berichte aus 11 europäischen Staaten, einschl. 09/2007 Erster Ausbruch in Deutschland (Trier, Rheinland-Pfalz), weitere Ausbrüche in 5 Bundesländern berichtet (Krankenhäuser und ein Pflegeheim) Ausbruch in Trier 2007: 19 wahrscheinliche und 5 bestätigte Fälle sowie 1 asymptomatischer Carrier von C. difficile Klon 027: 6 Todesfälle! Mittlerweile sind 16 EU-Staaten und die Schweiz betroffen! (Eurosurveillance 13, )

6 Clostridium difficile Klon NAP-1, Ribotyp 027 Vermutete Ursache: Basendeletion in Pos. 117 des tcdc Gens Konsequenzen: 1. CDAD Surveillance (ECDC) CDAD-KISS (NRZ, Deutschland) 2. Meldepflicht ( 6 IfSG)

7 - Surveillance - CDAD-KISS (2007): 34 Krankenhäuser meldeten 2856 CDAD-Patienten (2213 nosokomial), Häufung in der Inneren Medizin 8,41 % schwere Fälle von CDAD Definition der schweren CDAD : stationäre Wiederaufnahme wegen einer rekurrenten CDAD Verlegung auf eine Intensivstation wegen einer CDAD Kolektomie wegen einer CDAD (Megakolon, Perforation, refraktäre Blutungen) Tod innerhalb von 30 Tagen nach Diagnosestellung an CDAD (bzw. deren Komplikationen)

8 - Surveillance - Inzidenzdichte (CDAD/1000 Patiententage): 0,69 Noskomiale Inzidenzdichte: 0,48 Inzidenzdichte der schweren CDAD : 0,06 Die Zahlen liegen dramatisch über den vorher bekannten Daten! MRSA und C.diff. Städt. Klinkum Braunschweig ggmbh Anzahl Patienten Clostridium difficile MRSA 1. HJ HJ HJ HJ HJ 2008 Halbjahr

9 - Meldepflicht - 6 Abs.1 (5) IfSG Namentlich ist zu melden: das Auftreten einer bedrohlichen Erkrankung, wenn dies auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit hinweist... Im Oktober 2007 wurde die schwere CDAD durch das RKI als bedrohliche Erkrankung eingestuft und mit einer namentlichen Meldepflicht im Einzelfall belegt! Bei Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, für die eine gesetzliche Meldepflicht besteht, fallen Laboruntersuchungen unter die Abrechnungskennziffer , die das Budget des Arztes nicht belastet.

10 - Meldepflicht - Folgerungen Der Klon 027 ist zur Zeit noch (?) auf den Südwesten der Bundesrepublik beschränkt. Schwer verlaufende Fälle von CDAD tauchen deutschlandweit auf und sind auch mit anderen Ribotypen korreliert (z. B. 078). Erregerreservoir sind u.a. Haustiere.

11 - Diagnostik - Wann? Risikofaktoren: Antibiotikatherapie (innerhalb der letzten 3-6 Monate) Chemotherapie Krankenhausaufenthalt > 72 h bauchchirurgische Eingriffe Alter > 65 Jahre Behandlung mit PPI (?) etc. Wie? Toxin-EIA aus dem Stuhl Verlaufskontrollen werden nicht empfohlen! Kulturelle Anzucht bei Therapieversagern (Resistenz?) schwerer CDAD (Klon 027/078?) epidemischen Häufungen (?) RKI-Empfehlungen oder immer...?

12 - Diagnostik - Wie? Toxin-EIA aus dem Stuhl Verlaufskontrollen werden nicht empfohlen! Kulturelle Anzucht bei Therapieversagern (Resistenz?) schwerer CDAD (Klon 027/078?) epidemischen Häufungen (?) RKI-Empfehlungen oder immer...? Drei-Tage-Regel (Krankenhaus): Bei erwachsenen Patienten mit neu aufgetretenen Diarrhöen ab dem 4. stationären Tag ist eine Diagnostik auf C. difficile ausreichend!

13 - Therapie - 1. Antibiose absetzen! 2. Metronidazol, 3 x 400 mg p.o. für 10 d! 3. Nur bei schwer verlaufenden Fällen: Vancomycin, 4 x 125 mg p.o. für 10 d! 4. Bei Rezidiven (häufig!): Mehrwöchige Therapie mit deeskalierenden Dosen von Vancomycin 5. Probiotika wirken u. U. protektiv!

14 - Hygiene-/Präventionsmaßnahmen - 1. Isolation symptomatischer CDAD-Patienten! Kohortenisolierung mehrerer CDAD-Patienten möglich Entisolierung 2 d nach Sistieren der Durchfälle 2. Barrier Nursing Schutzkittel (zimmerbezogen) Handschuhe!! (= wichtigste Präventionsmaßnahme) Nach Patientenkontakt/Kontakt mit der Patientenumgebung: Händehygiene = Händewaschen und Händedesinfektion!! MNS, Kopfhaube etc. überflüssig Händedesinfektionsmittel sind nicht sporozid!

15 - Hygiene-/Präventionsmaßnahmen - Ausgeprägte bakterielle Kontamination der Umgebung und Patientenutensilien (Thermometer!) nachweisbar. Überlebenszeit auf Flächen/Utensilien: Bakterium (vegetative Form): ca. 15 min (anaerob!) Spore: 5 Monate! Erregerdichte pro g Stuhl: symptomat. Patient asymptomat. Carrier 10exp{5,6 ± 1,4} c.f.u. 10exp{3,6 ± 1,3} c.f.u. (Riggs, CID, 2007) 3. Flächendesinfektion: Spezielle Mittel einsetzen (= sporozid)! 4. Pflegeutensilien patientenbezogen verwenden, tgl. Wäschewechsel 5. Antibiotic Stewardship 6. Surveillance ( Awareness )!

16 Besiedlung und Detektion Wieviel Prozent besiedelter Patienten werden durch klinische Materialien entdeckt? MRSA 23 % (2134 Pat.) Clostridium difficile 29 % (314 Pat.) ESβL 39 % (381 Pat.) Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) 21 % (1622 Pat.) Crnich et al., Respiratory Care 50, 813 ff., 2005

17 Literatur Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Durchfällen aufgrund von toxinbildendem Clostridium difficile (RKI, ) Zum Meldewesen: difficile/clostridium difficile.html? nnn=true Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!