C. difficile assoziierte Todesfälle in München und Nürnberg 12. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen

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1 C. difficile assoziierte Todesfälle in München und Nürnberg 12. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen Sabine Gleich, Alice Schaffer, Cam-Hong Mai, Sylvia Schick, Bertrand Hirl

2 C. difficile Epidemiologische Daten D 2. Nationale Prävalenzstudie, Daten 2011, 132 Krankenhäuser CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 6,4% Statistisches Bundesamt, 2015 Zahl der Krankenhausfälle durch infektiöse Darmerkrankungen seit 2000 um 108% gestiegen, führend C.difficile Behnke M et al: Nosokomiale Infektionen und Antibiotikaanwendung Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschand.Dtsch Arzteblatt Int 2013;110(38): Statistisches Bundesamt, abrufbar unter

3 C. difficile - epidemiologische Daten D und M NRZ, Modul CDAD, Daten 2015, 415 Krankenhäuser Gesamtprävalenz: 0,5% Prävalenz bei Aufnahme: 0,22% Inzidenzdichte nosokomialer Fälle*: 0,41 Inzidenzdichte schwerer Fälle*: 0,04 *Inzidenzdichte = Fälle bezogen auf 1000 Patiententage MRE und C. difficile in Münchner Akutkliniken, Daten 2012, 37 Krankenhäuser Erhebung aus klinischen Routinedaten, Punktprävalenzstudie, Prävalenz 1,66% konservative Stationen 2,35% operative Stationen 0,76% ITS 2,6% abrufbar unter Hübner et al: Multiresistente Erreger (MRE) und C.difficile in Münchner Akutkliniken Ergebnisse einer Punktprävalenzuntersuchung aus klinischen Routinedaten. Bundesgesundheitsblatt 2015;(58):

4 C. difficile - Meldepflichten Meldetatbestände 6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant erworbenen Erkrankung Aufnahme oder Verlegung auf ITS Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapierefraktärer Kolitis Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend) 6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche 2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage (IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135 Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter

5 C. difficile assoziierte Todesfälle D Statistisches Bundesamt Jahr Todesfälle gesamt Todesfälle C. difficile Anteil ,29% ,28% 2015 Ø Ø Ø Statistisches Bundesamt, abrufbar unter

6 C. difficile assoziierte Todesfälle Bayern Bayerisches Landesamt für Statistik Jahr Todesfälle gesamt Todesfälle C. difficile Anteil ,32% ,22% ,33% Bayerisches Landesamt für Statistik, Sachgebiet 41 Bevölkerung, Kompetenzzentrum Demographie, schriftliche Mitteilung

7 C. difficile assoziierte Todesfälle in M und N Studie 2016 Hintergrund: Änderung des IfSG zum Abwicklung der Meldepflichten krankenhaushygienisch relevanter Erreger über IHM MRSA 4-MRGN Carbapenemasebildner C. difficile Fragestellungen: Umsetzung der Meldepflicht? Epidemiologische Situation in den größten Städten Bayerns? Charakteristika der Verstorbenen? Info: Sichtung und Archivierung aller Todesbescheinigungen (TBs) der Verstorbenen im GA (Art. 3a BestG)

8 C. difficile assoziierte Todesfälle - Studiendesign Methodik: Sichtung aller im RGU und GA N eingegangenen TBs ( ) Suchkriterien: Clostridien., pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon Standardisierte Erhebung direkter und abgeleiteter Daten anonymisierte Eingabe in excel, Auswertung mit SPSS IBM Version 23 Retrospektive Erhebung und Auswertung aller in diesem Zeitraum im RGU und im GA N eingegangenen Meldungen über octoware - bzw. in N über aesculab - Datenbank Anmerkung: Auswertung der Daten durch Gesundheitsämter zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben zulässig (Art.3a BestG), kein Ethikkommissionsantrag erforderlich

9 C. difficile assoziierte Todesfälle M - Ergebnisse T Jahr Anzahl TB M Anzahl (Anteil) TB C. difficile (0,93%) (0,78%) (0,83%) (0,73%) insgesamt (0,83%) *10% der bayerischen Todesbescheinigungen

10 C. difficile assoziierte Todesfälle N - Ergebnisse T Jahr Anzahl TB N Anzahl (Anteil) TB C. difficile (0,68%) (0,73%) (0,91%) (0,55%) insgesamt (0,74%) *5% der bayerischen Todesbescheinigungen

11 C. difficile Meldungen- Ergebnisse T Jahr Arztmeldungen Ausbruchsmeldungen M N M N Σ 85 73

12 C. difficile Meldungen- Ergebnisse T Jahr Arztmeldungen Ausbruchsmeldungen M N M N Σ

13 C. difficile - Ergebnisse München Nürnberg Todesursächlich Kausalkette (Ziffer I) 259/391 (66%) 102/165 (62%) Zum Tod beitragend (Ziffer II) 132/391 (34%) 63/165 (38%) München Nürnberg Darmperforation toxisches Megacolon Exsikkose Akutes Nierenversagen Colitis Sepsis todesursächlich 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Darmperforation toxisches Megacolon Exsikkose Akutes Nierenversagen Colitis Sepsis todesursächlich 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

14 C. difficile - Ergebnisse Risikofaktor Antibiotikatherapie 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% München 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Nürnberg

15 C. difficile - Ergebnisse Risikofaktor Alter: M: Median 85 Jahre, Spannweite Jahre N: Median 83 Jahre, Spannweite Jahre Altersgruppen: 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% <39 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre >90 Jahre

16 C. difficile - Ergebnisse Geschlechterverteilung: Frauen M: 66,2% N: 56,4% Jahreszeitliche Verteilung:

17 C. difficile - Ergebnisse Sterbeorte München Nürnberg 90,00% 80,00% 90,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 20,00% 10,00% 10,00% 0,00% Privatadresse Stationäre Pflegeeinrichtung Krankenhaus 0,00% Privatadresse Stationäre Pflegeeinrichtung Krankenhaus

18 C. difficile - Ergebnisse Sterbeort Krankenhäuser nach Stationstyp München 54% 46% Intensivstation Allgemeinstation Nürnberg 24% 76% Intensivstation Allgemeinstation

19 C. difficile - Ergebnisse Sterbeort Krankenhäuser nach Versorgungsstufen 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% München 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nürnberg

20 C. difficile - Ergebnisse Sterbeort Krankenhaus nach medizinischen Abteilungen (326 bzw. 145 Todesfälle) Operative Abteilungen Konservative Abteilungen München Nürnberg 60 (18,4%) 11 (7,6%) 266 (81,6%) 134 (92,4%)

21 C. difficile - Ergebnisse Risikofaktor PPI Gabe München Nürnberg Intensivmedizinische Therapie 150 (38,4%) 40 (24,2%) Ulcus ventriculi/duodeni 12 (3,1%) 7 (4,2%) Risikofaktor Immunsuppression: Kortikosteroideinnahme, Chemotherapie, Immundefekte München Nürnberg alk. Leberzirrhose AlkoholKH rheumatoide Arthritis, Kollagenose Diabetes mellitus Bösartige Neubildungen COPD alk. Leberzirrhose AlkoholKH rheumatoide Arthritis, Kollagenose Diabetes mellitus Bösartige Neubildungen COPD 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

22 C. difficile - Ergebnisse Risikofaktor Niereninsuffizienz Chronische Niereninsuffizienz 98 (25,1%) 31 (18,8%) Vorbestehende Dialyse 13 (3,3%) 8 (4,8%) Weitere Risikofaktoren Anzahl Begleiterkrankungen 0-6, Median 2 0-5, Median 2 Leben in stationärer Pflegeeinrichtung 130 (33%) 50 (30,3%) Sonstiges Rezidiv 25 (6,4%) 5 (3%) Aufnahme mit Diarrhoe in Klinik 21 (5,4%) 8 (4,8%)

23 C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion Erstmalig können aus den beiden größten kommunalen Gesundheitsämtern Bayerns Daten vorgelegt werden zu C. difficile assoziierten Todesfällen zum Meldeverhalten zu den Charakteristika verstorbener Patienten Überraschende Übereinstimmung der Daten in beiden Großstädten Eindeutig zu niedrige Meldezahlen Größtenteils Verifizierung der in der Literatur genannten Risikofaktoren für Erkrankung und schweren Verlauf

24 C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion Unterschiede: Höhere Prävalenz als bei den statistischen Ämtern (Methode, Anzahl medizinischer Einrichtungen im Stadtgebiet, Anzahl ITS) Hoher Anteil an intensivmedizinischer Behandlung wie in Literatur beschrieben Unterschiedliche Verteilung auf die Krankenhäuser nach Versorgungsstufen (Sicherstellung der Patientenversorgung, unterschiedliches Patientenkollektiv, Diagnostik.) Höherer Diagnostikanteil in Kliniken

25 C. difficile assoziierte Letalität - Diskussion Limitationen unserer Studie: Retrospektive Erhebung Datenquelle ausschließlich Angabe in TBs, Vollständigkeit?? Bei unvollständigem Eintrag in TB falsch zu niedrige Zahlen Keine Patientenunterlagen (Antibiotikagabe? Welche? Begleitmedikation? Dauer des Krankenhausaufenthaltes? Durchführung der erforderlichen Diagnostik?) Keine Differenzierung in mitgebracht/nosokomial möglich Keine Isolate, keine Infos zu Ribotypen Anzahl der Erkrankten im Untersuchungszeitraum nicht bekannt kein Nenner keine Berechnung von Prävalenzen, Risikofaktoren

26 C. difficile assoziierte Letalität - Fazit Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem Prozent der Münchner und Nürnberger Todesfälle Erkrankung v.a. des sehr hohen Alters bei bestehenden Risikofaktoren Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit und der Bedeutung

27 C. difficile assoziierte Letalität - Fazit Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem Prozent der Münchner Todesfälle Erkrankung bei bestehenden Risikofaktoren Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit Und weiter?

28 C. difficile - Ausblick Information der behandelnden Ärzte in Klinik und Praxis zur bestehenden Meldepflicht, mäa Clostridien Daten für Taten Abfrage bei allen M und N Kliniken (exklusive Psychiatrie) zu Surveillance, Hygienemanagement, Desinfektion* Abfrage bei allen M stationären Pflegeeinrichtungen zu Hygienemanagement, Desinfektion, Hausreinigung Netzwerkbildung MRE-Netzwerk Hygienenetzwerk Pflege Antibiotic stewardship (ABS) Münchner ABS- Netzwerk