D.Schmid, S.Fenkart, A.Spina, D.Mitteregger, A.Hirschl, H.Burgmann

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1 Clostridium difficile asymptomatische Kolonisation zum Zeitpunkt der Aufnahme und Risikofaktoren eine Gemeinschafts-Studie AKH / AGES Hygiene Tagung, September 2014 D.Schmid, S.Fenkart, A.Spina, D.Mitteregger, A.Hirschl, H.Burgmann Institut für medizinische Mikrobiologie & Hygiene IMED/AGES, Wien Abt. Infektionsepidemiologie/Nat. Referenzzentrale C. difficile Klinische Abteilung für Mikrobiologie des Klinischen Instituts für Labormedizin Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien - Medizinischer Universität Wien Department Infektiologie, 18K Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH

2 Einleitung Clostridium difficile (CDI) Infektionen sind einer der häufigsten nosokomiale Infektionen in Europa und N-Amerika Geschätzte jährliche Mehrkosten in Europa ca Millionen Euro In Österreich gibt es geschätzte 7100 nosokomiale CDI Fälle und 1300 Todesfälle jährlich Referenz: Kuijper et al. 2007; Wenisch, Schmid et al

3 Studien I: Querschnittstudie Deskriptiv: zur Erhebung der KH-Aufnahme Prävalenz der C. difficile Kolonisation - Datensatz von April Analytisch: zur Erhebung Rf - Datensatzt von Februar II: Risiko einer asymptomatischen C.difficile Kolonisation und Risikofaktoren während Spitalaufenthaltes, Kohortenstudie III: Einfluss von Stammcharakteristika und enterischer Mikrobiota auf den Ausgang einer C.difficile Kolonisation, Fallkontrollstudie 3

4 Studien Flowchart 4

5 Diagnostik Algorithmus für C. difficile 5

6 Studie I Prävalenz der C.difficile Kolonisation z.zp. KH-Aufnahme Deskriptive Querschnittsstudie Ziele Erhebung der Gesamtprävalenz der asymptomatischen C. difficile Kolonisation bei Aufnahme und nach: -PCR-Ribotyp (RT) - Toxigenität (Toxinprofil, nicht-toxinogen) -Antimikrobielles Resistenzprofil 6

7 Prävalenz-Studienpopulation Zwischen 1. Juli April 2014: Patienten auf 7 Stationen im AKH aufgenommen Orthopädie, Infektiologie, Rheumatologie, Endokrinologie, Gastroenterologie 7

8 Patienten-Charakteristika: Studienpatienten Tag 0 -GDH-Getestete (n=518) verglichen mit Non-Studienpatienten (n=1661) Stand 17. April Charakteristika Aufgenommene nicht-diarrhöische Patienten Non-Studienpatienten n= 1661 Tag 0 GDH-Test n= 518 p-wert Geschlecht (% w) 847 (51%) 273 (53%) 0.14 Alter (>60 Jahre, %) 817 (49%) 270 (52%) 0.24 Aufenthaltsdauer (median/iqr) 4 (2 9) 7 (4-12) <0.01* 8

9 Aufnahmeprävalenz von C.difficile Kolonisation total und nach Toxigenität (Toxingen Nachweis) Station Prävalenz (%) Prävalenz der tcd Kolonisation (%) Prävalenz der ntcd Kolonisation (%) Gastro n=65 7/65 (10.9) 6/65 (9.4) 1/65 (1.6) Infekt n=130 7/130 (5.4) 3/130 (2.3) 4/130 (3.1) Ortho A n=47 1/47 (2.1) 1/47 (2.1) 0/47 (0.0) Ortho B n=54 2/54 (3.7) 2/54 (3.7) 0/54 (0.0) Rheuma n=74 1/74 (1.4) 0/69 (1.5) 1/74 (1.4) Ortho C n=106 0/106 (0.0) 0/98 (0.0) 0/38 (0.0) Endokrin n=43 0/43 (0.0) 0/33 (0.0) 0/33 (0.0) Total N=518 18/518 (3.5) 12/518 (2.3) 6/518 (1.2) tcd= toxigener C. difficile, ntcd= nicht-toxigener C. difficle 9

10 C. difficile Isolate von 18 kolonisierten Patienten nach Toxingenen und PCR Ribotyp (n=19) - Stand 17. April

11 in vitro Resistenztestung mittels E-Test Resistotypen Antibiotika N=19 metro vanco clinda moxi rifam n (%) 0 S S S S S 9 (47) 1 S S R S S 7 (37) 2 S S S R S 0 3 S S S S R 0 4 S S R R S 0 5 S S R S R 1 (5) 6 S S S R R 0 7 S S R R R 2 (11) Daten-Stand 17. April

12 Studie I Prävalenz der C.difficile Kolonisation und Risikofaktoren bei Spitalsaufnahme, analytische Querschnittstudie Ziel Erhebung der Assoziation zwischen asymptomatischer C. difficile Kolonisation und Exposition zu: - Antibiotikaeinnahme bis zu 8 Wochen vor Aufnahme -Protonenpumpenhemmer 7 Tage vor Aufnahme -Aufenthalt in einer Gesundheitseinrichtung 4-24 Wochen vor Aufnahme - Kontakt mit Haus- oder Nutztieren vor Aufnahme - 12

13 Einschlußstand der Risikofaktor-Studienpopulation Von 518 Patienten mit GDH-Test bei Aufnahme wurden 139 in die Risikofaktorstudie inkludiert Datenstand Februar 13

14 Determinanten für C. difficile Kolonisation bei KH-Aufnahme (N=117) Stand 19. Feb Exposition kolonisiert N=6 n (%) Nicht kolonisiert N=111 n (%) PR 95% CI p-wert Alter (>60 Jahre) 1 (17) 59 (53) Geschlecht (weiblich) 5 (83) 56 (50) Antibiotikaeinnahme * 3 (50) 29 (26) Protonenpumpenhemmer 3 (50) 24 (22) KH-Aufenthalt 1 Monatⱡ 2 (33) 15 (14) KH-Aufenthalt 6 Monateⱡ 2 (33) 20 (18) Schwere Komorbidität 0 (0) 5 (4) 0.0 NA 0.60 Darmerkrankungenⱡ 0 (0) 7 (6) 0.0 NA 0.53 Chron. Nierenerkrankung 0 (0) 3 (3) 0.0 NA 0.68 Diabetes mellitus 3 (50) 15 (14) * COPD 0 (0) 11 (10) 0.0 NA

15 Zusammenfassung Derzeit Studienpopulation noch zu klein für Schlussfolgerungen Jedenfalls Diabetes Mellitus als RF wahrscheinlich - Weitere mögliche: PPI & KH-Aufenthalt im letzten Monat Weitere Analysen: - Mehrfaktoren-Analyse - Metagenom Analyse der gesamten intestinalen Mikroflora Kenntnisse über Cdiff-Kolonisations-RF >> Prävention durch Vermeidung von verhinderbaren RF Achtung! Keine internationale Leitlinie empfiehlt Screening auf Kolonisation, weil keine Konsequenz 15

16 Vielen Dank! 16

17 Risiko einer asymptomat. C.difficile Kolonisation und Risikofaktoren während Spitalaufenthaltes, Kohortenstudie Ziele Die Inzidenz der erworbenen, asymptomat. C. difficile Kolonisation während Spitalsaufenthalts Den Zusammenhang zu beurteilen zwischen dem Risiko einer asymptomat. CD Kolonisation und der Exposition vor CD Nachweis - Antibiotikaeinnahme 8 within past 8 weeks - PPI during hospital stay, and - past history of CDI 17

18 Inclusion status of the Incidence-Study population Of the 518 patients with available admission GDH-test result, 139 included in the risk factors-studies, analytical x-sectional study, incidence study 18

19 Putative RF for C. difficile colonisation acquisition during hospital stay, N=81 19

20 Studie III Strain characteristics 1 and enteric microbiota 2 as determinants of the outcome of colonisation with Clostridium difficile, a case-control study 1 PCR ribotype, toxin profile, antimicrobial resistance pattern 2 Metagenome analysis by 16S 454 sequencing 20

21 Objectives: Part 1 To measure the OR of being positive for strains with particular toxin gene profile in hospitalized patients with CDI [cases], compared to hospitalized patients with CDcolonisation [controls] To measure the OR of being positive for virulent CDstrains (CD 027, CD 078) in hospitalized patients with CDI [cases], compared to hospitalized patients with CDcolonisation [controls] To measure the OR of being positive for antibiotic resisistant CD strains in hospitalized patients with CDI [cases], compared to hospitalized patients with CDcolonisation [controls] 21

22 Objectives: Part 2 To investigate the difference in the intestinal flora between hospitalized patients with CDI (case) - and hospitalized patients with asymptomatic toxigenic CDcolonisation at admission [control group I] -and hospitalized patients having acquired asymptomatic toxigenic CD during hospital stay [control group II] -and hospitalized patients being neither colonized nor infected with CD during hospital stay [control group III] 22

23 Inclusion status of CC-study 23

24 Acknowledgements 24

25 Inclusion procedure of the CC-study 25

26 A stochastic mathematical model was constructed to simulate the epidemiology of C. difficile in a healthcare setting, and, to compare the efficacies of interventions 26

27 Literatur up-date 27

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