Clostridienenteritisin der Neurologischen Frührehabilitation

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1 Clostridienenteritisin der Neurologischen Frührehabilitation Dr. med. Daniel Kampfner Abteilung Neurologie und Neurologische Frührehabilitation Rheinhessen-Fachklinik Alzey

2 Clostridium difficile Grampositive, sporenbildende, anaerobe Stäbchenbakterien, die zur normalen Darmflora von Mensch und Tier gehören 1935 erstmals in der Darmflora gesunder Neugeborener beschrieben

3 Pathogenese Nur toxigene Stämme krankheitsrelevant Toxin A (Enterotoxin) und Toxin B (Zytotoxin) Hypervirulente Stämme (z.b. Ribotyp027): zusätzlich binäres Toxin

4 Pathogenese Infektion: Sporen fäkal/oral (nosokomial) Wachstumsform entsteht während Magen/Darm-Passage (u.a. Gallen- säuren) Auftreten der Erkrankung unter/nach antibiotischer oder antineoplastischer Therapie (Schädigung der Normalflora) Quelle: BBC.co.uk

5 Klinik Durchfälle und krampfartige Bauchschmerzen Pseudomembranöse Colitis zusätzlich mit Fieber und Blut im Stuhl Coloskopie: Pseudomembranen auf der Colonmukosa Exsikkose Elektrolytstörungen Hypälbuminämie Ileus, toxisches Megacolon, Perforation, Sepis

6 Quelle: Wikipedia.org

7 Epidemiologie Häufigkeit von Clostridium difficile Infektionen nimmt weltweit zu Deutschland ca / Nordamerika z.t. 100 / Rate an schweren Verläufen nimmt zu Rate an Ribotyp027 (hochvirulenter Epidemiestamm) nimmt zu

8 Risikofaktoren Hauptrisiko: Antibiotikatherapie Hohe kolitogene Potenz: Clindamycin, Chinolone, Cephalosporine, Amoxiclav Niedrigere kolitogene Potenz: Tetrazycline

9 Risikofaktoren Protonenpumpenhemmer Alter > 60 Jahre (Kolonisationsresistenz sinkt) Grunderkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diabetes mellitus/ Leber-/ Nieren-/ andere schwerwiegende Erkrankungen Chirurgische Eingriffe am GI-Trakt Krankenhausaufenthalt an sich!

10 Aquirierungsrisiko Risiko steigt mit der Dauer des Aufenthaltes! Aquirierung: Aufenthaltsdauer < 2 Wochen : 13 % > 4 Wochen : 50 % Mittlere Aquirierungszeit: 18.9 Tage 3.2 Tage wenn Zimmernachbar CD +

11 Folgen für die Rehabilitation Isolation des Patienten Geringere Einbindung in den Stationsalltag Reizverarmung Gefahr der Entwicklung oder Verschlechterung einer depressiven Symptomatik Erhöhtes Risiko der Stigmatisierung Subjektive Unzufriedenheit mit der medizinischen Versorgung möglich Erhöhter Aufwand in der pflegerischen Versorgung bei bereits sehr pflegeintensiven Patienten in der Phase B Einschränkung der therapeutischen Möglichkeiten Therapie erheblich (zeit)aufwendiger Therapie vorwiegend im Patientenzimmer Nicht alle Möglichkeiten ausschöpfbar

12 Folgen für die Rehabilitation Verschlechterung des Allgemeinzustandes Erschwerte Diagnostik / Versorgung Isolationstransporte Isolationsbettenkapazität an kooperierenden Kliniken Keimübertragung innerhalb der Station Verlängerung des Aufenthalts Einschränkung der Verlegungsmöglichkeiten in weitere Rehabilitation

13 Konsequenzen 1. erhöhte Aufmerksamkeit / Diagnostik Empfehlungen zur Diagnostik: alle Patienten mit wässriger Diarrhoe UND Krankenhausaufenthalt von 3 Tagen oder länger Alter > 60 Jahre Anamnestisch Antibiotikatherapie innerhalb der letzten Tage

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15 Konsequenzen 2. Prävention / Hygienemaßnahmen Schulung des Personals über klinisches Bild und Übertragungswege und geeignete Hygienemaßnahmen Konsequente Einhaltung und Überwachung der empfohlenen Maßnahmen (RKI-Empfehlungen)

16 Wichtig: Händewaschung (zur Sporenbekämpfung) und Händedesinfektion Einzelunterbringung bei inkontinenten Patienten (ggf. Zimmer mit eigener Nasszelle), ggf. Kohortenisolierungbei gleichem Erregertyp (für Dauer der Diarrhoe) Schutzkittel, Einweghandschuhe tägliche Wischdesinfektion der patientennahen Flächen / Reinigung mit sporozoiden Konsequenzen

17 Konsequenzen 3. Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen Bereits bei Aufnahme Beim Eintreten einer Infektion

18 Therapie wenn möglich: Absetzen des auslösenden Antibiotikums (bei % klingen die Symptome anschließend ohne weitere Therapie innerhalb von 2 3 Tagen ab)

19 Risikostratifizierte Therapie Leicht: Metronidazoloral 4 x 400 mg/d für 10 d Schwer: bei Fieber, Leukozytose, Hypalbuminämie Bei zus. Risikofaktoren (>65J, Immunsupp., schwere Komorbidität) Vancomycinoral 4 x 125 mg/d für 14 d Fidaxomicin2 x 200 mg/d für 10 d

20 Risikostratifizierte Therapie Rezidiv: Wiederauftreten innerhalb von 2 Monaten Metronidazol4 x 400 mg/d für 10 d PLUS Vancomycin4 x 500 mg/d für 14 d 4 x 250 mg/d für 14 d 4 x 125 mg/d für 14 d -Fidaxomicin2 x 200 mg/d für 10 d

21 Risikostratifizierte Therapie Kompliziert: Lebensbedrohliche Erkrankung mit intensivmedizinisch-chirurgischer Betreuung Toxisches Megakolon, Ileus, Perforation, Peritonitis Metronidazoli.v.3 x 500 mg/d Vancomycin4 x 500 mg/d oral, ggf. retrograde Applikation Ggf. chirurgische Entfernung des geschädigten Darmabschnittes

22 Mikrobiomtransfer Stuhlübertragung, z.b. Koloskopisch Individueller Heilversuch bei therapierefraktärer CDAD Bei Rezidivpatientender konventionellen therapiebzgl. Therapieansprechen und Rezidivfreiheitin Studien überlegen (van Noodet al.:doudenalinfusionofdonorfecesforrecurrentclostridium difficile. N Engl J Med2013; 368: ) Meist Familienmitglieder als Spender, Kosten ca. 2000

23 Erfolge Niedrigere Rate an CDAD durch: gezielten AB-Einsatz rasche Diagnostik Konsequente Therapie Halbierung von der Rate an CDAD in der neurologischen Frühreha von 2014 auf 2015