Gliederung. Begriffe. Patientensicherheit in Deutschland Zielsetzung, Institutionen, Empfehlung. Häufigkeit: Öffentliche Resonanz

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1 Patientensicherheit in Deutschland Zielsetzung, Institutionen, Empfehlung 5. Bremer Qualitäts-Forum "Mehr Sicherheit für den Patienten" Bremer Landesvertretung, Berlin Gliederung Einführung Das APS Public Disclosure Patient Safety Indicators Weitere Entwicklung Matthias Schrappe 00qm\rm\begriff6.cdr 00qm\leitlin\fehler.cdr Begriffe Häufigkeit: Öffentliche Resonanz Fehler Unerwünschtes Ereignis (UE) Adverse Event (AE) Fehlende Sorgfalt Schaden Vermeidbares UE Preventable AE Behandlungsfehler Negligent AE FA'Z

2 00qm\rm\sanktion.cdr Prozess-Sicht 00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr Hinschauen Schaden Patient Mitarbeiter Hinschauen Individuum Aufgabe Technik Umgebung Organisation Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte* Schaden-/VUE** verursachender Prozess-Schritt Hinschauen * ** Unsafe Acts (Reason), Care-Management Problems (Vincent) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) Seitenverwechselung: Häufigkeit alle Claims einer Versicherung, die 30 Krhs. in Massachusetts versichert inpatient und outpatient surgeries Claims 40 Wrong Site Surgery 25 nonspine Cases 12 echte Seitenverwechselung 12 falscher Eingriffsort 1 falscher Patient Kwaan et al.: Arch. Surg. 141, 2006, : Operationen CI qm\rm\seitenv\kwaan06.cdr Seitenverwechselung: Prozessschritt Kwaan et al.: Arch. Surg. 141, 2006, qm\rm\seitenv\kwaan06.cdr

3 Prozess-Sicht 00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr Individuum Aufgabe Technik Umgebung Organisation Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte* Schaden-/VUE** verursachender Prozess-Schritt * ** Unsafe Acts (Reason), Care-Management Problems (Vincent) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Gliederung Einführung Das APS Public Disclosure Patient Safety Indicators Weitere Entwicklung Das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.v.

4 00qm\rm\AktPS\vorstand07.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Gründung am , Düsseldorf Vorstand 2. Wahlperiode ('07-'09): Beisitzer:, Frankfurt (Vorsitz) Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz) Dr. J. Lauterberg, Bonn (GF) Prof. Dr. D. Conen, Aarau Prof. Dr. D. Hart, Bremen Dr. T. Hoppe-Tichy, Heidelberg G. Leppin, Berlin Prof. Dr. T. Lichte, Halle H. Loskill, Düsseldorf Kongresse: Tätigkeit: 2. Jahrestagung Bonn Arzneimitteltherapiesicherheit 3. Jahrestagung Münster Medizinproduktesicherheit 00qm\rm\aps\aps_awmf.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Empfehlungen Eingriffsverwechselung Empfehlung Aufbau CIRS Arzneimitteltherapiesicherheit Empfehlung Patienten-Verwechselung (kommt) Datensatz Schiedsstellen, Versich., Kassen Systematischer Review Häufigkeit

5 00qm\rm\seitenvw\wspe.cdr 00qm\rm\seitenv\seiden06.cdr Eingriffs- und Patientenverwechselung WSPE's Schätzung: jährlich Fälle in USA Wrong Side Wrong Procedure Wrong Patient Events Seiden et al. Arch. Surg. 141, 2006, 931 Eingriffs- und Patientenverwechselung Schätzung: jährlich Fälle in USA 00qm\rm\seitenv\seiden06.cdr 00qm\riskman\patverw\zeiler06.cdr Transfusionsmedizin: Probenverwechselungen Def.: alle Fehler, die zu einer Proben- oder Patientenverwechselung geführt haben Seiden et al. Arch. Surg. 141, 2006, 931 Zeiler, T., Kretschmer, V. GuQ 11, 2005, 26

6 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Masterplan: Agenda Patientensicherheit Projekte zu Wrong Site Surgery Medikationsfehler Patientenidentifizierung Aufbau eines Trainingszentrums Konzept für nutzeradäquate Berichtssysteme Curriculum und Fehlertraining Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle Aktionsbündnis Patientensicherheit Masterplan: Agenda Patientensicherheit 2005 Projekte zu Wrong Site Surgery Medikationsfehler AG Benutzeradäquate Berichtssysteme Patientenidentifizierung Empfehlungen Etablierung CIRS Aufbau eines Trainingszentrums AG Behandlungsfehlerregister Konzept für nutzeradäquate Berichtssysteme Curriculum UAG und Registerübersicht Fehlertraining UAG Kerndatensatz Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr AE (%) Agenda Patientensicherheit 2006 Review: Häufigkeit AE 147/184 Studien Stichprobe (n)

7 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr PAE (%) Agenda Patientensicherheit 2006 Review: Häufigkeit PAE Preventable Adverse Events = Schäden 70/184 Studien Stichprobe (n) Agenda Patientensicherheit 2007 Odds Ratios (weibliches Geschlecht als Exposition) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 0,5 0 Einflussfaktor Geschlecht 00qm\rm\aps\gender.cdr Stichprobe (n) 37 Studien Unerwünschte Ereignisse (n=36) Vermeidbare UE (n=5) (4 beide) UE VUE Agenda Patientensicherheit 2007 Mortalität Patienten mit VUE (%) ,1% 0 Mortalität: Studien zu VUE 00qm\rm\aps\mort.cdr 19 Studien zu VUE A1 alle Kohortenstudien A2 kausal VUE-Mortalität (n=13) B Fall-Kontroll-Studien B1 bezogen auf verst. Pat. (n=5) B2 bezogen auf Gesamtheit (n=1) Stichprobe (n)

8 Häufigkeit: Ausgangspunkt Epidemiologie Unerwünschtes Ereignis (UE) Schaden Behandlungsfehler Todesfälle von 17,5 Mio. Krhs.-Pat Litigation Gap 3% (Faktor ~30) 00qm\rm\messen\zahl.cdr Juristische Verfahren Unerwünschtes Ereignis (UE) Schaden Behandlungsfehler Todesfälle von Verfahren qm\rm\aps\aps_awmf.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Kongresse: 2. Jahrestagung Bonn Arzneimitteltherapiesicherheit 3. Jahrestagung Münster Medizinproduktesicherheit Tätigkeit: Empfehlungen Eingriffsverwechselung Empfehlung Aufbau CIRS Arzneimitteltherapiesicherheit Empfehlung Patienten-Verwechselung (kommt) Datensatz Schiedsstellen, Versich., Kassen Systematischer Review Häufigkeit Aktion Saubere Hände: Nationale Kampagne GQMG, APS, NRZ Händedesinfektion Kombination mit KISS Nationale Aktionstage, Öffentlichkeit Aktion Saubere Hände Träger APS, NRZ d. RKI, GQMG Verstärkung Händedesinfektion 00infqm\ash\allg.cdr Rückkopplung des Desinfektionsmittelvolumens / Pat.-Tag Integration in KISS Nationale Aktionstage Regionale Aktionen, alle Medien Start mit Pressekonf. BMG Intervention: Händedesinfektion Historisch kontrollierte Interventionsstudie an der Genfer Universitätsklinik Verbesserung der Händedesinfektion, krankenbettnah 00inf_qm\infcontr\pittet00.cdr Compliance %, % Häufigkeit der Händedesinfektion stieg sign. an Compliance der Ärzte am niedrigsten NI nahmen von ,9% auf ,9% ab MRSA nahmen von ,16 auf ,93/ P-Tg. ab Anstieg Verbrauch Des.-Mittel von 3,5 auf 15,3 l/ P-Tg. Pittet et al. Lancet 356, 2000, 1307

9 Intervention: Händedesinfektion 00inf_qm\infcontr\pittet00.cdr Nosocomial Infections (cases per 100 pts.) 00inf_qm\infcontr\pittet00.cdr MRSA und NI - Verlauf Hand disinfection Handwashing 12/94 6/95 12/95 6/96 12/96 6/97 12/97 Targeted Education Historical Control (s. hopisaffe.ch) Pittet et al., Lancet 356, 2000, 1307 MRSA (cases / 100 pts.) Trend in prevalence of nosocomial infection and annual attack rate of MRSA No antibiotic control programme implemented Pittet et al. Lancet 356, 2000, infqm\infcontr\ic_konz.cdr Das Infection Control - Konzept Krankenhaus- Hygiene Mikrobiologie Klinische Infektiologie Gliederung Hygiene- Kommission Arzneimittel- Kommission Einführung Das APS Epidemiologie Barrieremethoden Infection- Control Committee Resistenzsituation Rationale Antiinfektivatherapie Public Disclosure Patient Safety Indicators Weitere Entwicklung Rapid-Response-Team

10 gesoeko\svr\titel07.cdr 00qm\qmpolit\anreiz.cdr Gutachten des SVR 2007 "Kooperation und Verantwortung - Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung" Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe Integrierte Versorgung Krankenhaus Qualität und Sicherheit: Angemessenheit und Verantwortlichkeit Primärprävention in vulnerablen Gruppen Qualitäts-bezogene Anreizsysteme Veröffentlichung von Qualitätsdaten "public disclosure" Qualitäts-bezogenes Patienten- und Einweiserverhalten, Reputation als Anreiz Qualitäts-bezogene Vergütung "pay for performance" Finanzielles Anreizsystem 00qm\rm\psi\anford.cdr Gliederung Einführung Das APS Public Disclosure Patient Safety Indicators Weitere Entwicklung PSI: Anforderungen PSI sagen besonders schwere und relevante Ereignisse voraus, deren Nichtkenntnis nicht zu vertreten ist PSI machen auf Ereignisse aufmerksam, denen eine hohe Dringlichkeit für Analyse und Prävention zukommt PSI müssen normativer als andere Indikatoren sein, damit sie die Analyse der Schadensfälle unterstützen

11 gesoeko\svr\psi_eint.cdr PSI-Indikatoren: Vorschlag SVR 2007 (1) PSI-Set des SVR 2007 Globale Indikatoren (3) Übergreifende Indikatoren (20) Diagnose-bezogene Indikatoren (3) Fachspezifische Indikatoren (2) Organisatorische Indikatoren (2) Bereiche Indikatoren Institutionen (Beispiele) 1. Globale Indikatoren 2. Übergreifende Indikatoren 2.1 Allgemeine Indikatoren 1. Sterblichkeit bei DRGs mit niedriger Mortalitätsrate AHRQ, SimPatIE 2. Dekubitus AHRQ, OECD, SimPatIE, IQIP, CIHI, NSW Health, BQS, RIVM, WHO-Europe 3. In-Hospital Hüftfraktur OECD, SimPatIE 4. Perioperative Mortalität AHRQ, IQIP, NHS, BQS 5. Nosokomialer Myokardinfarkt AHRQ Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen für eine zielorientierte Gesundheitsversorgung, Nr. 651 SVR GA 2007: Kooperation und Verantwortung, Nr qm\leitlin\fehler.cdr PSI-Set SImPatIE (EU/ESQH) Institution-Wide PSI Theme-related: Infection Control Theme-related: Surgical Complications Theme-related: Medication Error Theme-related: Obstetrics Theme-related: In-Hospital Fall Disease-specific and other Specific PSI Gliederung Einführung Das APS Public Disclosure Patient Safety Indicators Weitere Entwicklung Catalogue of PSI, Simpatie Work Package 4, 2/2007,

12 Händedesinfektion 00infqm\infcontr\pittet04.cdr Direkte Beobachtungsstudie, Universitätsklinik Genf, 163 Ärzte nur 57% von 163 Ärzten hielten sich an Richtlinien Einflussfaktoren: Positiv Wissen beobachtet zu werden Bewusste Vorbildfunktion Positive Einstellung zur Händedesinfektion! Leichter Zugang zu Desinfektionsmitteln Negativ Hohe Arbeitsbelastung Hochrisiko-Eingriffe Bestimmte Disziplinen (Chirurgie, Anästhesie, Notfall- und Intensimedizin) D. Pittet et al.: Ann. Intern. Med. 141, 2004, qm\rm\tz\curr.cdr 00qm\rm\allg\6goals.cdr BÄK: Curricula Ärztliches Qualitätsmanagement Evidenz-basierte Medizin Patientensicherheit Ärztliche Führung lives: 6 goals Rapid response teams Evidence-based therapy of acute myocardial infarction Medication reconciliation Prevention of surgical site infection Prevention of ventilator-ass. pneumonia Prevention of central line infection

13 QM-Prozess Intensivmedizin 00qm\rm\präv\icu_präv_cult_jain06.cdr 00qm\rm\account\account.cdr 28 Betten interdisziplinär, 95% Belegung: Intervention, prä/post Intervention: Ziele: durch Ärzte geleitete Team-Besprechung 2mal täglich Statusbesprechung (z.b. Verlegung) gezielte Maßnahmen zu nosokomialen Infektionen Team-Kultur: team decision making process Verminderung der UE/ICU-Tag um 50% (24/<12) Verminderung der Beatmungspneumonien um 25% (von 7,5/1000 Beatmungstage auf 5,5) Reduktion der Katheter-ass. Sepsis um 44% (von 5,9/1000 Kathetertage auf 3,3) Jain, M., Berwick, D.M.: QSHC 15, 2006, 235 Accountability Verantwortlichkeit Rechenschaft Zurechenbarkeit Verantwortung übernehmen 00qm\oe\QM_Acc.cdr 00qm\rm\haftrech\NewYorkT.cdr QM und Verantwortung "Bad doctors get a free ride" Nicht nur Problemlösungen und Projekte,sondern Verantwortung für Ergebnisse Veränderung entsprechend der Anforderungen In diesem Sinne: Strategie New York Times Zit. N. Leape, LL and Berwick DM: 5 Years After To Err Is Human JAMA 293, 2005, 2384

14 Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!