Aktionsbündnis Patientensicherheit Aktuelle Projekte und Perspektiven

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Axel Hochberg
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1 Aktionsbündnis Patientensicherheit Aktuelle Projekte und Perspektiven 6. KTQ-Forum Köln, M. Schrappe Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke

2 00qm\rm\AktPS\gruendung.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Gründung am , Düsseldorf Vorstand: Beisitzer: Prof. Dr. M. Schrappe, Marburg (Vorsitz) Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz) Priv.-Doz. Dr. D. Grandt, Saarbrücken (GF) Prof. Dr. D. Conen, Aarau Prof. Dr. F. Gerlach, Frankfurt Prof. Dr. D. Hart, Bremen Dr. J. Lauterberg, Bonn H. Loskill, Düsseldorf Prof. Dr. M. Rothmund, Marburg Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

3 120 Mitglieder Einzelpersonen Kliniken Patientenorganisationen Selbstverwaltung und Berufsverbände Haftpflichtversicherungen Krankenversicherungen Beratungsfirmen Herstellerfirmen Fachinstitute

4 00qm\rm\aktps\schwerp.cdr Schwerpunkte der Vorstandstätigkeit Âufbau Geschäftsstelle Agenda Patientensicherheit Arbeitsgruppen / Masterplan Öffentlichkeitsarbeit und Politik Versorgungsforschung Ausblick

5 Beirat Dr. Gesine Hofinger, Plattform Menschen in komplexen Arbeitswelten e.v. Prof. Dr. Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Albrecht, Ärztlicher Direktor des Universitätsklinikums Dresden Anton Schmidt, Bundesverband für Medizintechnologie e.v Dr. Christoph Straub, Techniker Krankenkasse Progf. Dr. Burkhard Madea, Institut für Rechtsmedizin Bonn Prof. Dr. Wolf Dieter Ludwig, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Dr. Hans Joachim Conrad, Kaufmännischer Geschäftsführer der Universitätsklinik Marburg Prof. Dr. Uvo Hoelscher, Center of Usability and Ergonomics, FH Münster Prof. Dr. Kramer, Direktor der Kinderkardiologie des Universitätsklinikums Kiel

6 Kuratorium Dr. Andreas Crusius, Präsident der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern Dr. Rudolf Kösters, Deutsche Krankenhausgesellschaft Ulrich Weigeldt, Kassenärztliche Bundesvereinigung Marie-Luise Müller, Deutscher Pflegerat Prof. Dr. Encke, Präsident der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses Prof. Dr. Peter Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen Prof. Dr. Günther Ollenschläger, Leiter äzq Christoph Nachtigäller, Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe Johann-Magnus Freiherr von Stackelberg, Stellvertretender Vorsitzender des AOK- Bundesverbandes Prof. Dr. Fritze, Verband der privaten Krankenversicherung Dr. Hanno Irle, Deutsche Rentenversicherung Vertreter der Unfallversicherungen (angefragt) Vertreter der Haftpflichtversicherungen (angefragt) Helga Kühn-Mengel, Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten Gruhl, Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit Jugend und Soziales, Bremen

7 00qm\rm\aktps\schwerp.cdr Schwerpunkte der Vorstandstätigkeit Âufbau Geschäftsstelle Agenda Patientensicherheit Arbeitsgruppen / Masterplan Öffentlichkeitsarbeit und Politik Versorgungsforschung Ausblick

8 00qm\rm\adevent\ae_def1.cdr Adverse Event: Definition... an injury resulting from a medical intervention, or in other words, it is not due to the underlying condition of the patient Kohn 1999, S. 3 Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

9 00qm\rm\systemat\systemat.cdr Systematik Unerwünschtes Ereignis + Fehler = Schaden Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke

10 00qm\rm\messen\zahl.cdr Häufigkeit: Ausgangspunkt Epidemiologie Unerwünschtes Ereignis (UE) Schaden Behandlungsfehler Todesfälle von 17,5 Mio. Krhs.-Pat Litigation Gap 3% (Faktor ~30) Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke Juristische Verfahren Unerwünschtes Ereignis (UE) Schaden Behandlungsfehler Todesfälle von Verfahren

11 00qm\rn\adevent\systRev.cdr Systematischer Review 184 Studien in 165 Publikationen, Patienten 147 AE, 70 PAE, 37 Errors, 15 NM, 2 NAE, 65 > 1 Endpunkt 26 Länder, 1/3 USA 151 Krankenhaus, 106 Medikation, 88 spezif. Disziplin Streuung AE 0,1-90%, PAE 0,1-33% Größenordnung und Streuung umgekehrt proportional zu Studienumfang Andere Einflussfaktoren spielen keine Rolle Schrappe et al Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

12 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr AE (%) Agenda Patientensicherheit 2006 Review: Häufigkeit AE 147/184 Studien Stichprobe (n) Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

13 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr PAE (%) Agenda Patientensicherheit 2006 Review: Häufigkeit PAE Preventable Adverse Events = Schäden 70/184 Studien Stichprobe (n) Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

14 E(%) qm\rm\adev ent\epidem3.cdr Agenda Patientensicherheit 2006 Review: Häufigkeit Fehler 8/151 Studien Stichprobe (n) Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herde cke

$00qm\rm\adevent\epidem4.$

15 00qm\rm\adevent\epidem4.cdr 100 Agenda Patientensicherheit 2006 AE (%) USA (n=36) GB (n=5) AUS (n=12) CDN (n=9) CH (n=5) E(n=10) F(n=16) D(n=6) Länder / AE 99/184 Studien Stichprobe (n)

16 00qm\rm\aktps\schwerp.cdr Schwerpunkte der Vorstandstätigkeit Âufbau Geschäftsstelle Agenda Patientensicherheit Arbeitsgruppen / Masterplan Öffentlichkeitsarbeit und Politik Versorgungsforschung Ausblick

17 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Masterplan: Agenda Patientensicherheit Projekte zu Wrong Site Surgery Medikationsfehler Patientenidentifizierung Aufbau eines Trainingszentrums Konzept für nutzeradäquate Berichtssysteme Curriculum und Fehlertraining Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

19 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Masterplan: Agenda Patientensicherheit Projekte zu Wrong Site Surgery Medikationsfehler Patientenidentifizierung Aufbau eines Trainingszentrums Konzept für nutzeradäquate Berichtssysteme Curriculum und Fehlertraining Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

20 00qm\rm\aps\tz_konz.cdr Safety - Trainingszentrum Analyse komplexer Prozesse im Gesundheitswesen Besonderheiten der Prozessanalyse bei Schäden Patientensicherheit als Führungsaufgabe Analyse der Teamfaktoren Systemfaktoren und individuelle Verantwortung Analyse von Systemfaktoren bei Schäden Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

21 00qm\rm\aktps\schwerp.cdr Schwerpunkte der Vorstandstätigkeit Âufbau Geschäftsstelle Agenda Patientensicherheit Arbeitsgruppen / Masterplan Öffentlichkeitsarbeit und Politik Versorgungsforschung Ausblick

22 00qm\rm\aktps\schwerp.cdr Schwerpunkte der Vorstandstätigkeit Âufbau Geschäftsstelle Agenda Patientensicherheit Arbeitsgruppen / Masterplan Öffentlichkeitsarbeit und Politik Versorgungsforschung Ausblick

$vf\dnvf\vorst.cdr DNVF e.v. Gründung 2.5.2006 Berlin Hervorgegangen aus: Vorstand: Geschäftsstelle: Ständige Kongressorganisation DKVF Prof. Pfaff (Vors.) Prof. Gottwik (Stellv. Vors.) Prof. Neugebauer (GF) Beisitzer: Prof.$

23 vf\dnvf\vorst.cdr DNVF e.v. Gründung Berlin Hervorgegangen aus: Vorstand: Geschäftsstelle: Ständige Kongressorganisation DKVF Prof. Pfaff (Vors.) Prof. Gottwik (Stellv. Vors.) Prof. Neugebauer (GF) Beisitzer: Prof. Abholz Prof. Bartholomeyczik Prof. Glaeske Prof. Gostomzyk Prof. Schrappe Prof. Schulz Zentrum f. Versorgungsforschung (ZVFK) Univ. Köln Geschäftsstellenleitung: Fr. Dr. C. Kaiser

24 00qm\rm\aktps\schwerp.cdr Schwerpunkte der Vorstandstätigkeit Âufbau Geschäftsstelle Agenda Patientensicherheit Arbeitsgruppen / Masterplan Öffentlichkeitsarbeit und Politik Versorgungsforschung Ausblick

25 00qm\rm\allg\longo05.cdr USA: Entwicklung nach IOM 1999 Vergleichende Untersuchung in Utah mit 91 Item Fragebogen Historische Kontolle: 2002 (n=126) vs (n=128) 107 Krhs. nahmen an beiden Untersuchungen teil nur wenig Änderungen insgesamt noch unbefriedigendes Niveau Longo et al. JAMA 294, 2005, 2858 Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

26 00qm\rm\allg\wachter.cdr Patientensicherheit: Limitationen Überkommenes Fehlerverständnis Fehlende Aufmerksamkeit (intern/extern) Mangelhafte organisatorische Strukturen Finanzierung: keine Anreize n. Wachter R.M.: The End Of The Beginning Health Affairs 23, Suppl. 2, 2005, 534 Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

27 00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr Schäden: Prozess-Sicht Individuum Aufgabe Technik Umgebung Organisation Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte* Schadenverursachender Prozess-Schritt * Unsafe Acts (Reason), Care-Management Problems (Vincent) Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

28 00qm\rm\praev\voraus.cdr Aus Fehlern lernen: Voraussetzungen Committment der Leitung Non-punitive Herangehensweise Ombudsmann Steuergruppe Risikomanagement Pilotierung Rückkopplung Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

29 00infqm\infcontr\pittet04.cdr Händedesinfektion Direkte Beobachtungsstudie, Universitätsklinik Genf, 163 Ärzte nur 57% von 163 Ärzten hielten sich an Richtlinien Einflussfaktoren: Positiv Wissen beobachtet zu werden Bewusste Vorbildfunktion! Positive Einstellung zur Händedesinfektion Leichter Zugang zu Desinfektionsmitteln Negativ Hohe Arbeitsbelastung Hochrisiko-Eingriffe Bestimmte Disziplinen (Chirurgie, Anästhesie, Notfall- und Intensimedizin) D. Pittet et al.: Ann. Intern. Med. 141, 2004, 1-8 Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

30 00qm\rm\safecult\colla05.cdr Sicherheitskultur Systematischer Review: 9 Studien zur Messung der Sicherheitskultur identifiziert Wichtigste Dimensionen: Leadership Policies, procedures Communication Staffing Reporting Colla et al. QSHC 14, 2005, 364 Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

$00qm\extQS\spiegel.cdr Spiegel 16.1.06 Pechere et al.$

31 00qm\extQS\spiegel.cdr Spiegel Pechere et al. CID 2001, 33, Suppl. 3, 170 Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke

32 00qm\rm\aktps\ausblick.cdr Ausblick Weiterarbeit der AGs (z.b. Pat. ID) Clean Your Hands Kampagne Agenda Patientensicherheit 2007 Trainings-Zentrum Zeitschrift? Perspektive EU/WHO

33 Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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