Fehler: Systematik. Das SICHERE Krankenhaus. Patientensicherheit Aus der Praxis für die Praxis. 28. Deutscher Krankenhaustag

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1 Patientensicherheit Aus der Praxis für die Praxis 28. Deutscher Krankenhaustag Zur Freiheit ermutigen Nach Wahrheit streben Soziale Verantwortung fördern Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke 00qm\rm\allg\rm_qm.cdr 00qm\rm\allg\Fehl_sys.cdr Das SICHERE Krankenhaus n. Woolf S.H.: Patient s Safety is not enough Ann. Intern. Med. 140, 2004, 33 Safety Errors Quality Care Medizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke Fehler: Systematik beabsichtigt modif. n. Cardozo, D., 2005 Ausführung Speicherung Planung Verhaltensabweichung unbeabsichtigt Regelverletzung Versehen skill-based slips Gedächtnis Flüchtigkeit lapses Fehler i.e.s. mistake Violation

2 00infqm\nosokom\ssi2.cdr 00qm\rm\begriff6a.cdr Postoperative Wundinfektion Begriffe Häufigkeit Krankenhaus-Pat. Fehler Unerwünschtes Ereignis (UE) Adverse Event (AE) 5-10% ca. 2% aller operierten!patienten Fehlende Sorgfalt Schaden Behandlungsfehler Preventable AE Negligent AE 2-4% 1% Medizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke Verkettung unglücklicher Umstände 00qm\rm\swiss.cdr aus: Reason BMJ 320, 2000, 768

3 00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr 00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr Schäden: Prozess-Sicht Schäden: Prozess-Sicht Unsicherer Prozess???? Ursache System- Bedingungen Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte* Schadenverursachender Prozess-Schritt * Unsafe Acts (Reason), Care-Management Problems (Vincent) 00qm\rm\pa\bodensee.cdr Verkettung von Fehlern SZ Lotse liess Flugzeuge zu lange auf einer Höhe 2 Piloten missachten Steigbefehl d. Koll.-Warnsystemes 3 Piloten wenig erfahren mit Koll.-Warnsystem (Vorrang) 4 Telefonanlage zeitweise ausgefallen 5 Lotsen musste zweiten Arbeitsplatz betreuen, 2. Lotse schlief

4 00qm\rm\konzept\nolan.cdr 00qm\rm\konzept\nolan.cdr Häufigkeit von Fehlern Häufigkeit von Fehlern aus: Nolan T.W. BMJ 320, 2000, 771 aus: Nolan T.W. BMJ 320, 2000, qm\rm\fehlerarten2.cdr Fehlerarten: Einteilung Medikamenten-bezogen Eingriffs-bezogen Technisch Organisatorisch Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke

5 00qm\leiMVerord_F.cdr 00qm\rm\praev\voraus.cdr Verordnungsfehler ca. 50% der Medikationsfehler Dosierungsfehler Dosisanpassung Niereninsuffizienz Dosisanpassung Körpergewicht Rechenfehler 31-58% Nichtbeachtung Patientenallergien 12% Interaktionen und Kontraindikationen? Ungeeignete Darreichungsform 12% Angaben geben Größenordnungen wieder wichtigste Quelle: Lesar et al. JAMA 277, 1997, 312 weitere Angaben n. Schnurrer, Frölich Internist 44, 2003, % 19% 11% Aus Fehlern lernen: Voraussetzungen Committment der Leitung Non-punitive Herangehensweise Ombudsmann Steuergruppe Risikomanagement Pilotierung Rückkopplung Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke 00qm\rm\rahmen2.cdr 00qm\rm\cirs\cirsjur.cdr Non-punitiver Ansatz Der Vorstand verpflichtet sich auf eine non-punitive Vorgehensweise, indem er zur Verhinderung von Fehlern und Schäden und zur Ermöglichung der Analyse von stattgefundenen Schadensfällen die disziplinarische Ahndung zurückstellt, sofern der Fehler bzw. der Schaden im CIRS gemeldet ist. Sitzung des Klinikumsvorstandes, Critical Incident Report System: Probleme Die Anonymität der Meldung sollte gewährleistet sein. Eine Beschränkung auf Beinahe-Schäden ( Beinahe- Fehler ) kann sinnvoll sein. Eine Festlegung der Führung auf einen non-punitiven Ansatz ist förderlich. Andere Methoden der Fehlererfassung nicht aus dem Auge verlieren. Strukturen für Rückkopplung schaffen. CIRS ist Risikomanagement, aber RM nicht CIRS Durch CIRS drohen keine juristischen Nachteile

6 00qm\rm\cirs\beschwer.cdr CIRS: andere Informationen nutzen Prävention Seitenverwechselung 00qm\rm\seitenvw\seitenID.cdr Patientenbefragung: Fragen hinsichtlich Koordination und Organisation beachten Freitextangaben auswerten Beschwerdemanagement: Systematische Auswertung der Beschwerden unter Risikomanagement-Aspekten Sentinel events beachten! Bild: aus Presseservice Gesundheit AOK Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke 00qm\leitlin\heimpel.cdr 00qm\rm\praev\bates03.cdr Bedeutung interner Leitlinien 30 Jahre Erfahrungen in der Hämatologie Univ. Ulm 1. Interne Leitlinien führen zur Rationalisierung der Arbeit auf Stationen und in Fachambulanzen, wenn sie mit praktischen... organisatorischen Handreichungen verbunden werden. 2. Sie erleichtern die Kooperation zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich Sie beschleunigen die Einarbeitung der neuen Assistenten Sie sind dazu geeignet, die in Großkliniken teilweise extensive Nutzung nicht entscheidungsrelevanter technischer Untersuchungen einzudämmen und damit zur Zeit- und Kostenersparnis beizutragen. 5. Sie erhöhen die Behandlungssicherheit bei den in der Hämatologie und internist. Onkologie häufig risikoreichen Behandlungsformen. Heimpel, H., Med. Klin. 98, 2003, IT und Fehlerprävention - Kommunikationsverbesserung - Zuverfügungstellen von Wissen - Abfrage notwendiger Informationen - Unterstützung bei Berechnungen - Erleichterung der Einhaltung von Zeitvorgaben - Monitoring - Entscheidungshilfen geben Bates, DW, Gawende AA: Improving Safety with Information Technology. NEJM 348, 2003, 2526

7 00qm\indicat\lanndrigan.cdr 00qm\rm\rtl\öff.cdr Arbeitsorganisation und Fehlerhäufigkeit Prospektive random. Studie: Vergleich zwischen Bereitschafts-Dienst und neuem Arbeitszeit- Modell 2203 Pat.-Tage Geblindete Auswertung hinsichtlich Fehlerbewertung Verhalten gegenüber der Öffentlichkeit Zuständigkeit für Kontakte zu Presse und Gericht regeln Akten und Unterlagen sicherstellen (kopieren) Stellungnahmen vorbereiten Mitarbeiter informieren (Pforte, Station, Abteilungsleiter) Evtl. selbst Pressekonferenz durchführen Landrigan et al. NEJM 351, 2004, qm\rm\allg\wachter.cdr 00qm\rm\allg\beacht.cdr Patientensicherheit: Limitationen Fehler: mangelnde Beachtung Überkommenes Fehlerverständnis Fehlende Aufmerksamkeit (intern/extern) Mangelhafte organisatorische Strukturen Finanzierung: keine Anreize Innovationsfalle Prävention ist nicht attraktiv Mangelnde Kenntnisse über Häufigkeit und Verkettung Ärztliche Tätigkeit ist Tätigkeit im Team n. Wachter R.M.: The End Of The Beginning Health Affairs 23, Suppl. 2, 2005, 534

8 00qm\rm\allg\wachter.cdr 00qm\rm\AktPS\gruendung.cdr Handlungsbedarf Externe Regelungen Berichtssysteme (z.b. CIRS) EDV Haftungsrecht und Verantwortlichkeit Ergonomie und Training n. Wachter R.M.: The End Of The Beginning Health Affairs 23, Suppl. 2, 2005, 534 Aktionsbündnis Patientensicherheit Gründung am , Düsseldorf Vorstand: Beisitzer: Prof. Dr. M. Schrappe, Marburg (Vorsitz) Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz) Priv.-Doz. Dr. D. Grandt, Saarbrücken (GF) Prof. Dr. D. Conen, Aarau Prof. Dr. F. Gerlach, Frankfurt Prof. Dr. D. Hart, Bremen Dr. J. Lauterberg H. Loskill, Düsseldorf Prof. Dr. M. Rothmund, Marburg 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit Masterplan: Agenda Patientensicherheit 2005 Projekte zu Wrong Site Surgery Medikationsfehler Patientenidentifizierung Aufbau eines Trainingszentrums Konzept für nutzeradäquate Berichtssysteme Curriculum und Fehlertraining Schluß Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke