Patientensicherheitsindikatoren im BQS-Indikatorenset

Transkript

1 BDPK Fachtagung: Patientensicherheit und Risikomanagement Patientensicherheitsindikatoren im BQS-Indikatorenset Christof Veit, BQS Berlin, 4. November 2008

2 Begriffsklärung Primum non nocere vermeidbare unerwünschte Ereignisse CIRS Critical incident reporting systems potentiell vermeidbare unerwünschte Ereignisse Quelle: Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen, Gutachten 2007

3 Internationale Projekte EU OECD WHO

4 Never Events CURRENT NATIONAL QUALITY FORUM LIST OF NEVER EVENTS Surgical Events Surgery performed on the wrong body part Surgery performed on the wrong patient Wrong surgical procedure on a patient... Care Management Events Stage 3 or 4 pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility...

5 Klassische PSI Dekubitus Sterblichkeit bei low-mortality-drg Nosokomiale Infektionen Ungeplante Reinterventionen Prozedurenassoziierte Verletzungen Postoperative Komplikationen Medikationsfehler Intraoperativ belassene Fremdkörper Seitenverwechslungen... Quellen: SVR 2007 AHRQ 2007 SimPatIE 2007

6 Klassische PSI: BQS Dekubitus Sterblichkeit bei low-mortality-drg Nosokomiale Infektionen Ungeplante Reinterventionen Prozedurenassoziierte Verletzungen Postoperative Komplikationen Medikationsfehler Intraoperativ belassene Fremdkörper Seitenverwechslungen...

7 BQS-PSI Dekubitus Sterblichkeit bei low-mortality-drg Nosokomiale Infektionen Ungeplante Reinterventionen Elektive Cholezystektomie Prozedurenassoziierte Hüft-TEP-Erstimplantation Verletzungen Postoperative Komplikationen Knie-TEP-Erstimplantation Medikationsfehler Mütterliche Todesfälle in in der der Geburtshilfe Intraoperativ belassene Herzschrittmacherimplantation Fremdkörper Seitenverwechslungen...

8 BQS-PSI Dekubitus Sterblichkeit bei low-mortality-drg Nosokomiale Infektionen Ungeplante Reinterventionen Prozedurenassoziierte Verletzungen Postoperative Komplikationen Elektive Cholezystektomie Medikationsfehler Hüft-TEP-Erstimplantation Intraoperativ belassene Knie-TEP-Erstimplantation Fremdkörper Seitenverwechslungen...

9 BQS-PSI Dekubitus Sterblichkeit bei low-mortality-drg Nosokomiale Infektionen Ungeplante Reinterventionen Prozedurenassoziierte Verletzungen Postoperative Komplikationen Medikationsfehler Dammrisse (Geburtshilfe) Intraoperativ belassene Organverletzungen Fremdkörper bei bei Hysterektomie Seitenverwechslungen Organverletzungen bei bei laparoskopischen... gynäkologischen Eingriffen

10 BQS-PSI-Set 1 globaler PSI Dekubitus Allgemeinchirurgie (4 PSI) Cholezystektomie Todesfälle Reinterventionen Wundinfektionen Herzschrittmacher Todesfälle Orthopädie (6 PSI) Geburtshilfe (2 PSI) Gynäkologie (2 PSI) Hüft- und Knie-TEP Todesfälle Reinterventionen Wundinfektionen Mütterliche Todesfälle 5 Bereiche Dammrisse 5 Bereiche Hysterektomie, laparoskopische Operationen Organverletzungen 15 PSI

11 BQS-PSI 97 Krankenhäuser mit 4-7 auffälligen PSI Quelle: BQS-Bundesauswertung 2007

12 BQS-PSI 97 KH mit 4-7 auffälligen PSI Auffällige Bereiche Krhs A Orthopädie Gynäkologie Allgemeinchirurgie Geburtshilfe Dekubitus Krhs B Orthopädie Gynäkologie Allgemeinchirurgie Geburtshilfe Dekubitus

13 BQS-PSI 97 KH mit 4-7 auffälligen PSI Auffällige Bereiche Krhs C und D Orthopädie Gynäkologie Allgemeinchirurgie Geburtshilfe Dekubitus Krhs E Orthopädie Gynäkologie Allgemeinchirurgie Geburtshilfe Dekubitus

14 BQS-PSI Analyse einzelner Abteilungen Risikomanagement im Krankenhaus Krhs A Krhs B Krhs C und D Krhs E Orthopädie Orthopädie Orthopädie Orthopädie Gynäkologie Gynäkologie Gynäkologie Gynäkologie Allgemeinchirurgie Allgemeinchirurgie Allgemeinchirurgie Allgemeinchirurgie Geburtshilfe Geburtshilfe Geburtshilfe Geburtshilfe Dekubitus Dekubitus Dekubitus Dekubitus

15 Ausblick Nutzung administrativer Routinedaten Systematische Entwicklung eines PSI-Sets Abbildung aller relevanten Bereiche Mit Diagnose- und Prozedurenübergreifenden Indikatoren Sektorenübergreifend Nosokomiale Infektionen Never Events

16 Ausblick All patient safety is local.

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