Qualität in Medizin und Pflege Einschätzung der Bevölkerung. Gesetzesänderung 2004: 137 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Gesetzliche Grundlage 135a Abs.

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1 3M Health Care Forum 2005 Erfolgreich handeln im Krankenhausmarkt der Zukunft Qualität in Medizin und Pflege Einschätzung der Bevölkerung Externe der :, BQS-Outcome 2004 und Ausblick auf 2006 Burkhard Fischer BQS Bundesgeschäftsstelle ggmbh Neuss, 22. September 2005 Wichtigstes Problem des Gesundheitswesens: Unterschiedliche Qualität der Versorgung Gesundheitsmonitor 2003, Bertelsmann-Stiftung, FAZ Gesetzliche Grundlage 135a Abs. 2 SGB V Vertragsärzte, zugelassene sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sind nach Maßgabe der 136, 136b, 137 und 137d verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die qualität zu verbessern, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Gesetzesänderung 2004: 137 Abs. 1 Satz 1 SGB V Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt unter Beteiligung des Verbandes der privaten Krankenversicherung, der Bundesärztekammer sowie der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe Maßnahmen der für nach 108 zugelassene einheitlich für alle Patienten. Verfahrensebenen und Strukturen Seit 2004 Verfahrensebenen und Strukturen Seit 2005 Gemeinsamer Bundesausschuss 91 Abs. 7 SGB V Unterausschuss Externe stationäre BQS Bundesgeschäftsstelle ggmbh Bundesebene Gemeinsamer Bundesausschuss 91 Abs. 7 SGB V Unterausschuss Externe stationäre BQS Bundesgeschäftsstelle ggmbh Bundesebene Fachgruppen Fachgruppen Lenkungsgremium Arbeitsgruppen Landesgeschäftsstelle (LQS) Landesebene Lenkungsgremium Arbeitsgruppen Landesgeschäftsstelle (LQS) Landesebene

2 Fachgruppen Seit 2005 Mitglieder Bundesärztekammer 2 Deutsche Krankenhausgesellschaft 2 Deutscher Pflegerat 2 Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der Privaten Krankenversicherung 2 Wissenschaftliche Fachgesellschaft 1 Patientenvertreter 2 BQS-Bundesdatenpool 2004 Datenflüsse 2,388 Mio. Datensätze Softwarehersteller 18 Datenstellen BQS Bundesgeschäftsstelle ggmbh Landesgeschäftsstelle (LQS) Bundesebene Landesebene BQS-Bundesauswertungen Datengrundlagen Gelieferte Datensätze Erwartete Datensätze Vollständigkeit 98,28 % 97% 86% 56% Transparenz im Internet Bezug Vollständigkeit : LKA V2/V3-Statistik des VdAK : Methodische QS-Filter-Sollstatistik der BQS Neu seit Mai 2005: Externe Dialog mit den n 2004 Externe Dialog mit den n 2004 Krankenhausauswertungen Bei Auffälligkeiten: Hinweise, Nachfragen, Aufforderungen zur Stellungnahme Fachliche Arbeitsgruppen 139 Arbeitsgruppenmitglieder Arbeitsgruppensitzungen 329 2

3 Externe stationäre Qualitätsdarstellung Struktur BQS-QI 2004 Was wird dargestellt? Leistungsbereich (n=19) Qualitätsindikator (n=212) HCH-KCH HCH-KCH HCH-AORT HCH-AORT HCH-KOMB HCH-KOMB Koronarchirurgie Koronarchirurgie Aortenklappenchirurgie Aortenklappenchirurgie Kombinierte Kombinierte Aortenklappen-/ Aortenklappen-/... Koronarchirurgie Koronarchirurgie Q1 Q1 Q2 Q2 Q3 Q4 Q3 Q4 Q5 Q5 Mediastinitis Mediastinitis Verwendung Verwendung Postoperative Neurologische Postoperative Neurologische Letalität Letalität Mammaria Mammaria Retentionsstörung Komplikationen Retentionsstörung Komplikationen interna interna qualität 5 Strukturqualität 22% Kennzahl (n=318) KeZ KeZ alle alle Patienten Patienten KeZ KeZ Risikoklasse Risikoklasse % Fokus der Qualitätsdarstellung Gesunde und kranke Menschen Neugeborene und ihre Mütter Menschen mit Herz- und Kreislauferkrankungen Knochen- und Gelenkerkrankungen Frauenerkrankungen Dekubitusrisiko und BQS-Outcome 2004 Qualität und Leitlinien Qualitätsindikatoren und se 2004 qualität Datenvalidität, Vergleichbarkeit, Risikoadjustierung Leitlinien und Der Kreis schließt sich... unterstützen Implementierung und Weiterentwicklung von Leitlinien Qualitätsindikatoren Leitlinien... unterstützen Entwicklung von Qualitätsindikatoren Leitlinien und Leitlinienbasis für Qualitätsindikatoren 2004 Deutsche Leitlinien Internationale Leitlinien Cochrane- Reviews Leistungsbereich S1 S2 S3 Cholezystektomie 1 1 Dekubitusprophylaxe Expertenstandard Geburtshilfe 3 1 Gynäkologie Herzchirurgie 2 Herzschrittmacher 1 2 Herztransplantation BÄK-Richtlinie Karotischirurgie 1 Koronarangiographie/PTCA 2 4 Mammachirurgie Orthopädie und Unfallchirurgie

4 Leitlinien und Kooperation Fachgesellschaften und BQS Beispiel Herzschrittmacher Leitlinienerstellung + Leitlinienimplementierung Arbeitsgruppe Herzschrittmacher der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (DGK) BQS-Fachgruppe Herzschrittmacher Leitlinien und Innovation Hintergrund BQS-Fachgruppe Herzschrittmacher: Enge Kopplung der an die deutsche Leitlinie der Fachgesellschaft DGK bis 2005: Leitlinie von 1996 Neues Wissen ab 2006: Leitlinie von 2005 Herzschrittmacher 2004 Leistungsbereich: Herzschrittmacher-Erstimplanation Qualitätsindikator: Leitlinienkonforme Qualitätsziel; Möglichst oft leitlinienkonforme Indikation bei Herzschrittmacherimplantationen Leitlinienkonforme se Anteil absolute oder relative Indikation: Übersicht ,6% 96,2% alle 98, AVBock II Wenck. 99, AVBlock II Mobitz 97, Sick-Sinus- Syndrom Vorhofflimmern 71,2% seltene Indikationen Referenzbereich Neues Wissen: Leitlinie 1996 hier nicht mehr aktuell (z.b. AV-Block I) n = Herzschrittmacher 2004 Leitlinienkonforme se im Durchschnitt aller Patienten Anteil absolute oder relative Indikation: Übersicht Leitlinienkonforme se auf Krankenhausebene Anteil absolute oder relative Indikation , AVBock II 99, AVBlock II 96,6% 96,2% alle Sick-Sinus- 97, Vorhof- 71,2% seltene Referenzbereich Krankenhausergebnisse Gesamtrate 96,63% Spannweite 68,2 10 Referenzbereich >=9 Anzahl auffälliger 40 von 748 Syndrom Wenck. Mobitz flimmern Indikationen 1 n = Herzschrittmacher 2004 n = Herzschrittmacher

5 und BQS-Outcome 2004 Was wird dargestellt? Qualität und Leitlinien Qualitätsindikatoren und se 2004 Prozess (Kurzzeit) (Langzeit) qualität Aufnahme Entlassung Datenvalidität, Vergleichbarkeit, Risikoadjustierung stationärer Verlauf 2004 Was wird dargestellt? qualität 5 Strukturqualität 22% 23% und BQS-Outcome 2004 Qualität und Leitlinien Qualitätsindikatoren und se 2004 qualität Datenvalidität, Vergleichbarkeit, Risikoadjustierung Indikation bei Ovareingriffen Grundlagen Eierstockzysten in der Regel gutartig Leistungsbereich: Gynäkologische Operationen Sorgfältige vor OP notwendig Bei Ovareingriff: immer histologischer Befund gefordert Qualitätsindikator: Histologischer Befund Qualitätsziel: Bei Ovareingriff: immer histologischer Befund gefordert Gynäkologische Operationen

6 Indikation bei Ovareingriffen se Anteil der Ovareingriffe mit gutartigem histologischen Befund oder fehlender Histologie Krankenhausergebnisse Gesamtrate 24,99% Spannweite 0 7 Referenzbereich Anzahl auffälliger <= 23,8% (5-Perzentile) 232 von 465 Indikation in der Kardiologie Versorgungsqualität? Qualitätsindikator Koronarangiographien als elektive Kontrolle nach Intervention Vorgehen ist nicht leitlinienkonform. Spannweite problematisch. Referenzbereich Gesamtrate Spannweite 3,23% <= 15,2% (9-Perzentile) 0,0-45,9% 18 von 361 In einigen Zentren routinemässig elektive Koronarangiographien? Gynäkologische Operationen 2004 Koronarangiographie/PTCA 2004 Qualität der Wird das Richtige getan? Zusammenhang von Fallzahl und Qualität? Ist viel gleich gut? Asymptomatische Karotisstenose: Wird überall das Richtige getan? Auffällige Fallzahlklasse Anzahl Anteil an allen Anzahl Patienten Rate Vertrauensbereichäusern Kranken- 1-9 Fälle ,2 601 / ,2 82,44-87,67% Fälle 99 21,62% / ,79% 84,90-88,48% Fälle ,33% / ,2 90,25-92,08% Fälle 51 11,14% / ,67% 91,75-93,5 >= 100 Fälle 17 3, / ,88% 86,67-88,99% Gesamt , / ,9 Anteil Patienten mit Stenosegrad > 6 (NASCET) Karotis-Rekonstruktion 2004 Asymptomatische Karotisstenose: Wo liegt das Qualitätsoptimum? Qualität der Fazit 94% 92% Anteil Patienten mit Stenosegrad > 6 (NASCET) Auch die zur Untersuchung und Behandlung bestimmt die Qualität der Versorgung. 9 88% Zusammenhänge zwischen Fallzahl und Qualität bestehen auch bei der. 86% 84% Vertrauensbereichsgrafik (p < 0,001 ; signifikant) Die Analyse der ist allein mit administrativen Routinedaten nicht möglich. 82% 1-9 Fälle Fälle Fälle Fälle >= 100 Fälle Fallzahlklassen Karotis-Rekonstruktion

7 und BQS-Outcome 2004 Schenkelhalsfrakturen Prozessindikatoren und qualität Qualität und Leitlinien Qualitätsindikatoren und se 2004 qualität QI Operative Versorgung innerhalb von 24 Stunden Prozess Hohe Evidenz Postoperative Komplikationen z.b. Thrombosen (Kurzzeit) (Langzeit) Datenvalidität, Vergleichbarkeit, Risikoadjustierung Aufnahme Entlassung stationärer Verlauf Orthopädie und Unfallchirurgie 2004 Schenkelhalsfrakturen Prozessindikatoren und qualität Schenkelhalsfrakturen Prozessindikatoren und qualität QI Antibiotikaprophylaxe Hohe Evidenz Postoperative Wundinfektion QI Postoperatives Röntgen Endoprothese: 1 Ebene Good clinical practice Komplikationen z.b. Fehllage Prozess (Kurzzeit) (Langzeit) Prozess (Kurzzeit) (Langzeit) Aufnahme Entlassung Aufnahme Entlassung stationärer Verlauf stationärer Verlauf Orthopädie und Unfallchirurgie 2004 Orthopädie und Unfallchirurgie 2004 Schenkelhalsfrakturen Prozessindikatoren und qualität QI Postoperatives Röntgen Osteosythese: 2 Ebenen Good clinical practice Komplikationen z.b. Fehllage Schenkelhalsfrakturen se Prozessindikatoren Gesamtrate Referenzbereich Operative Versorgung 81,1 >=9 innerhalb von 24 Stunden (ASA 1-2) Antibiotikaprophylaxe 94,0 >=9 Spannweite 75-95,8% Auffällige 10 von 13 Prozess (Kurzzeit) (Langzeit) Postoperatives Röntgen von 952 Aufnahme Entlassung Osteosynthesen 92,63% =10 17, von 89 stationärer Verlauf Endoprothesen 99,29% =10 59, von 802 Orthopädie und Unfallchirurgie 2004 Orthopädie und Unfallchirurgie

8 Mammachirurgie Hormonrezeptoranalyse: Hintergrund Prozessindikatoren und qualität Immunhistochemische Hormonrezeptorbestimmung Forderung in allen Leitlinien Hormonrezeptoren bei Brustkrebs prognostische Konsequenz: high risk vs. low risk? therapeutische Konsequenz: Ansprechen auf Antiöstrogentherapie? Mammachirurgie Aufnahme QI Hormonrezeptoranalyse Prozess stationärer Verlauf Hohe Evidenz (Kurzzeit) Entlassung Letalität (Prognose) (Langzeit) Mammachirurgie 2004 Mammachirurgie 2004 Leistungsbereich: Mammachirurgie Qualitätsindikator: Hormonrezeptoranalyse Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse bei invasivem Mammakarzinom Mammachirurgie Hormonrezeptoranalyse: se n = Mammachirurgie 2004 Krankenhausergebnisse Gesamtrate 95,12% Spannweite 14,5-10 Referenzbereich >=9 Anzahl auffälliger 223 von 688 Prozessindikatoren und qualität Prozesse verändern se. Die Analyse von Prozessen hilft, die se zu verbessern. und BQS-Outcome 2004 Qualität und Leitlinien Qualitätsindikatoren und se 2004 qualität Datenvalidität, Vergleichbarkeit, Risikoadjustierung

9 Fokus: Patienten in Risikosituationen Dekubitus Grad II bis IV Leistungsbereich: Dekubitusprophylaxe Dekubitus Grad II bis IV Gesamtrate Referenzbereich Spannweite Auffällige Qualitätsindikator: Dekubitusinzidenz Qualitätsziel: Möglichst wenige Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden, werden mit Dekubitus entlassen Hüftgelenknahe Femurfraktur Elektive endoprothetische Eingriffe an Hüfte oder Knie 2,37% <= 6,4% 0,59% <= 1,9% 0,0 21,9% 0,0 15, Herzchirurgie 1,1 <= 2, 0,0 4,6% Pflege: Dekubitusprophylaxe von von von 76 Altes Wissen? Dammriss Grad III oder IV Leistungsbereich: Geburtshilfe ohne Dammschnitt mit Dammschnitt Qualitätsindikator: Dammriss Qualitätsziel: Geringe Anzahl Mütter mit Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten Gesamtrate 1,0 3,19% Mütter / / Bis zu zusätzliche Dammrisse bei Dammschnitt Geburtshilfe 2004 Asymptomatische Karotisstenose Perioperative Schlaganfälle oder Tod Leistungsbereich: Karotis-Rekonstruktion Qualitätsindikator: Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose I Qualitätsziel: Angemessen niedrige Rate an perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen 1 9% 8% 7% 6% 4% 3% 2% 143 mit mindestens 20 Fällen Karotisrekonstruktion 2004 Krankenhausergebnisse Gesamtrate 1,74% Spannweite 0 8, Referenzbereich < 3% Anzahl auffälliger 26 von 143 9

10 Kombination: Indikation + Asymptomatische Karotisstenose qualität Fazit Sachgerechte bei >= 8 der Patienten Sachgerechte bei < 8 der Patienten Schlaganfälle oder Tod < 3% Schlaganfälle oder Tod >= 3% Qualitätsdarstellung richtet sich auf Patienten in Risikosituationen Neue Erkenntnisse beeinflussen die Versorgung der Patienten Mehrere Indikatoren zusammen betrachtet bieten eine ausgewogene Qualitätsdarstellunng n = 439 Karotisrekonstruktion 2004 und BQS-Outcome 2004 Qualität und Leitlinien Qualitätsindikatoren und se 2004 qualität Datenvalidität, Vergleichbarkeit, Risikoadjustierung Dokumentationsqualität Beispiel Herzchirurgie Prüfkriterium in der Koronarchirurgie: In-Hospital-Letalität < Dokumentationsqualität Herzchirurgie 2002 In-Hospital-Letalität Vor Strukturiertem Dialog Nach Strukturiertem Dialog Krankenhaus blau 0, Bestätigt Krankenhaus grün 0, 0,7% Krankenhaus gelb 0,9% 2, Krankenhaus weiß 0, 7, Dokumentationsqualität Herzchirurgie 2003 In-Hospital-Letalität Vor Strukturiertem Dialog Nach Strukturiertem Dialog Krankenhaus grün" 0,7 Bestätigt Krankenhaus 2 0,98% Bestätigt Krankenhaus 17 0,8 1,7 Krankenhaus 16 0,96% 2,4 10

11 12% 1 1 9% 8% 7% 6% 4% 3% 2% % 1 1 9% 8% 7% 6% 4% 3% 2% 1 6 BQS-Bundesauswertung 2004 Wundinfektionsraten: Vergleich zum NRZ BQS-Bundesauswertung 2004 Wundinfektionsraten: Vergleich zum NRZ BQS-Bundesauswertung KISS Leistungsbereich n n Karotisrekonstruktion Cholezystektomie (offen) Cholezystektomie (Endoskopie) Hysterektomie Hüftgelenknahe Femurfraktur Osteosynthese Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothese Hüft-TEP Knie-Totalendoprothese Mammachirurgie BQS-Bundesauswertung KISS Leistungsbereich Gesamtrate 2004 Mittelwert Karotisrekonstruktion 0,27% 0,29% Cholezystektomie (offen) 6,1 3,3 Cholezystektomie (Endoskopie) 1,18% 1,0 Hysterektomie 1,53% 2,33% Hüftgelenknahe Femurfraktur Osteosynthese 2,06% 2,4 Hüftgelenknahe Femurfraktur Endoprothese 3,19% 3,94% Hüft-TEP 1,14% 0,88% Knie-Totalendoprothese 0,79% 1,14% Mammachirurgie 1,9 1,59% 2004 Fairer Krankenhausvergleich 2004 Risikoadjustierung Keine Risikoadjustierung 2 Stratifizierung 36% Keine Risikoadjustierung 2 Stratifizierung 36% Keine Risikoadjustierung erforderlich 2 Logistische Regression Risikostandardisierte Fallkonstellation 18% Aber: Vergleichbarkeit für 8 der Qualitätsindikatoren Additiver Score Keine Risikoadjustierung erforderlich 2 Logistische Regression Risikostandardisierte Fallkonstellation 18% Additiver Score Risikofaktoren im Modell Modell KCH-SCORE Odds- Regr.- Signifikanz Ratio Koeffizient Konstante -5,276 Alter Jahre 2,10 0,743 <0,001 Alter > 80 Jahre 4,44 1,490 <0,001 Geschlecht w 1,49 0,398 <0,001 Präoperativer Kreatininwert 2,20 0,790 <0,001 Extrakardiale Arteriopathie 1,66 0,504 <0,001 Chronische Lungenerkrankungen 1,59 0,463 <0,001 Neurologische Dysfunktion 1,28 0,250 0,007 Reoperation (frühere 2,65 0,973 <0,001 Herzoperationen) Kritischer präoperativer Status 2,59 0,952 <0,001 LVEF ,56 0,447 <0,001 LVEF < 3 2,36 0,860 <0,001 Kürzlicher Myokardinfarkt 1,53 0,423 <0,001 Pulmonale Hypertonie 2,14 0,760 <0,001 Notfall 2,59 0,951 <0,001 Diabetes mellitus (Insulin beh.) 1,36 0,306 <0,001 Vorhofflimmern oder andere 1,68 0,521 <0,001 Rhythmusstörungen Koronarchirurgie 2004 Risikoadjustierung mit KCH-SCORE Logistischer KCH-SCORE Berechnet aus multiplem logistischen Regressionsmodell. Analyse 23 potentielle Risikofaktoren Relevanter Einfluss 14 Risikofaktoren Statistische Kennzahlen: Fläche ROC-Kurve: 0,78 HL-Anpassungstest: 0,21 Vollständigkeit der Daten: / ,4% beobachtete In-Hospital-Letalität Risikoadjustierung in der Herzchirurgie BQS-Daten 2004 mit KCH-SCORE Krankenhaus Beobachtete Sterberate (O) KCH-SCORE - erwartete In-Hospital-Letalität Koronarchirurgie Erwartete Sterberate (E) 31 Krankenhaus KCH-SCORE Beobachtet minus Erwartet 7% 6% 4% 3% 2% - -2% -3% -4% - -6% -7% KCH-SCORE Schlechter als erwartet Besser als erwartet Krankenhaus Risikoadjustierte Sterberate (O - E) 11

12 In-Hospital-Letalität Effekt der Risikoadjustierung Datenvalidität und Vergleichbarkeit Fazit 1 9% 8% 7% 6% vorher 1 9% 8% 7% 6% nachher Der Vergleich mit externen Quellen zeigt eine insgesamt gute Validität der erhobenen Daten Die Methoden der Risikoadjustierung werden verfeinert und qualitativ ausgebaut 4% 3% 2% 4% 3% 2% Der Aufwand für Risikoadjustierung steigt methodenabhängig. 76 mit mindestens 20 Fällen Gezielter Einsatz aufwändiger Methoden erforderlich. Koronarchirurgie 2004 BQS-Outcome neue Auswertungen Pneumonie Follow-Up Herztransplantation QS-Dokumentation neue Leistungsbereiche Lebertransplantation und -lebendspende Nierentranspantation, -lebendspende Versorgungssteuerung 2006 Mindestmenge für Knie-TEP: >= 50 pro Krankenhaus Übergangsregelung für Knie-TEP bei 40 bis 49 Fällen 5 Qualitätsindikatoren: überdurchschnittliche Qualität Warum externe Qualitätsdarstellung? Internes Qualitätsmanagement Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum Öffentlicher Vergleich Zumessung von Entgelten? Versorgungssteuerung? Kontakt BQS Bundesgeschäftsstelle ggmbh Tersteegenstraße 12, D Düsseldorf Telefon: info@bqs-online.de