Vitamin D Ein multifokaler Player. Synthese und Metabolismus des Vitamin D. Nicht-skelettale Wirkung des Vitamin D. 25-OH Vit.
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- Karola Baum
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1 Patienten ( %) Vitamin D Ein multifokaler Player PD Dr. med. Zeno Stanga Vitamin D 2 Vitamin D 3 Referenzwert <5 nmol/l 5- nmol/l >3 nmol/l Synthese und Metabolismus des Vitamin D Mangel Optimalwert - nmol/l Intoxikation Regulation von Calcium, Phosphor und Knochenstoffwechsel Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin Holick M. N Engl J Med 27;357: Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 2 Nicht-skelettale Wirkung des Vitamin D -OH Vit. D-Blutspiegel Vitamin D Rezeptoren sind in vielen Geweben Mangel < 5 nmol/l vorhanden und > nmol/l Suboptimaler Bereich 5-74 nmol/l zeigen somit eine wichtige Rolle in der Optimaler Bereich - nmol/l Gesundheit Holick M. N Engl J Med 27;357: Intoxikation > 3 nmol/l Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 3 Holick MF. NEJM 27 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player Demographische Unterschiede des Vit. D-Mangels NHANES (n=8 883) NHANES 2-24 (n=3 369) NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey männlich weiblich weiss schwarz mexikan. andere Alter Geschlecht Rasse Ginde et al. Arch Intern Med 29 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 5 Vit. D bei älterer internistischer CH-Population < > < > n = 58, Alter 79 J (6-94), internistische institution. Patienten, Spital Bellinzona März / April 29 -OH-D - Serumspiegel September / Oktober 29 MANGEL NORMAL MANGEL NORMAL 67% 3%?? 6% 2% % % % Quarenghi M et al. Unpubl. Daten 29 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 6 6% 47% 3%
2 -OH-D Diabetes m. Typ - Inzidenzrate / -OH-D Serumspiegel (nmol/l) Serumspiegel (nmol/l) Ohne Sonnenschutz-Crème Mit Sonnenschutz-Crème (SF 8) Holick MF. Am J Clin Nutr 24 / NEJM 27 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 7 Hautpigmentierung Melanin absorbiert UVB Strahlen Weisse Rasse Dunkler Hautton Holick MF. Am J Clin Nutr 24 / NEJM 27 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 8 Hautpigmentierung Melanin absorbiert UVB Strahlen Alter Reduktion von 7-Dehydrocholesterin in der Haut Synthese von Vit. D - Alter von 7 Jahren Reduktion um % 8 6 Junge Personen (2 j) 4 2 Ältere Personen (7 j) Holick MF. Am J Clin Nutr 24 / NEJM 27 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 9 Sonnenschutz-Crème Absorption von UV Strahlen Hautpigmentierung Melanin absorbiert UV Strahlen Alter Reduktion von 7-Dehydrocholesterin in der Haut Synthese von Vit. D - Alter von 7 Jahren Reduktion um % Jahreszeit Frühling, Sommer und Herbst: genügende UVB-Strahlung Tageszeit am Morgen und Abend ungenügende UVB-Strahlung auf der Erde Breitengrad über 37 erreichen von Nov.-Feb. nur noch < 2% UVB-Strahlen die Erde über 5 erreichen von Nov.-April keine UVB-Strahlen die Erde Holick MF. Am J Clin Nutr 24 / NEJM 27 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player Um mit Sonnenlicht über das ganze Jahr Vit. D 3 produzieren zu können, müsste man südlich des 35 Breitengrades leben Breitengrad und DM Typ - Inzidenz 5 In Europa kommen dafür nur Zypern, Kreta und die Kanarischen Inseln in Frage! Zypern Kreta Kanarischen Inseln Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player Breitengrad ( ) Mohr et al. Diabetologia 28 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 2 2
3 Relative Prävalenz der Multiple Skelrose Breitengrad und Multiple Sklerose bei US Veteranen ( ) in Abhängigkeit von Wohnort beim Eintritt in der Armee Reduzierte Bioverfügbarkeit Malabsorption Fettmalabsorption Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Morbus Whipple Adipositas Absonderung von Vit. D im Körperfett verfügbares Vit. D bis ca. 5% Breitengrad ( nördlich) Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 3 Reduzierte Synthese Leberinsuffizienz Synthese -OH Vit D Niereninsuffizienz Synthese,-(OH) 2 Vit D Gesteigerter Katabolismus Medi wie Antiepileptika, Glukokorticoide, HAART-Therapie aktivierte Zertsörung von -OH Vit D und,-(oh) 2 Vit D (Umwandlung in Metabolite) Gesteigerter Verlust über den Urin Nephrotisches Syndrom Verlust von -OH Vit D Kurtzke. Neurology 979 / Munger. JAMA 26 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player Holick MF. Am J Clin Nutr 24 / NEJM 27 4 Primärprävention von Frakturen mit Vit. D zweifache Effektivität 5 RCTs n = 237 OR.78 (CI ) MUSKELEFFEKT Muskelkraft Gleichgewicht Beinfunktion VITAMIN D 7-8 IU/d vs Ca allein oder Placebo KNOCHENEFFEKT Knochendichte 8 RCTs n = 67 OR.74 (CI.6-.88) OR.77 (CI ) Vit. D-Spiegel und HIV-Progression / Mortalität (6 J Follow-up) RR Vit. D 3 Risiko für HIV-Progression RR Vit. D 3 Mortalität-Risiko.. STURZ - RISIKO 22% FRAKTUR - RISIKO 23% Hüft 26% Nicht-vertebrale p =.5 p =.58 NNT: 5 NNT: resp. NNT: 27 Bischoff-Ferrari HA et al. JAMA 24 / JAMA / Osteoporos Int 2 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player n = 884, Frauen aus Tanzanien ohne HAART-Therapie Mehta et al. PLoS ONE 2 Multivariate Analyse Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 6 RR für Myokardinfarkt (tödl..+ tödl.) Geschätzte RRs für MI Vit. D-Spiegel ( J Follow-up) Roh-Analyse Multivariate Analyse: Alter, Rauchen, pos. Anamnese, DM, BD, Alkoholkonsum, BMI, körperliche Aktivität Multivariate Analyse: wie oben + LDL-Chol, HDL-Chol, TG 3 p = <. p = p = n = 4 Fälle n = 9 Kontrollen n = 8 2 Kohorte Giovannucci et al. Arch Intern Med 28 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 7 Kaplan-Meier Analyse für Gesamt- & kardiale Mortalität Gesamtmortalität Kardiale Mortalität Überleben (%) p <. p <. Follow-up (Jahre) Multivariate Analyse: Alter, Geschlecht, Rauchen, Rasse, pos. Anamnese für KHK, DM, BMI, Blutlipide, körperliche Aktivität Q Vit. D 3: MN 9, n = 836 / Q2 Vit. D 3: MN 33, n = 82 / Q3 Vit. D 3: MN 47, n = 83 / Q4 Vit. D 3: MN 7, n = 87 Dobnig et al. Arch Intern Med 28 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 8 3
4 -OH D 3 Serumspiegel (nmol/l) Vit. D 3 -Spiegel Mortalitätsrisiko (9 J Follow-up, Bevölkerung) n = 3 33, Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Vit. D-Spiegel periphere arterielle Verschlusskrankheit NHNES III 2-24, Bevölkerung, n=4839, PAVK: ABI: Knöchel-Arm-Index <.9 Multivariate Analyse: Alter, Geschlecht, Rauchen, Rasse, pos. Anamnese für KHK, DM, BMI, Blutlipide, körperliche Aktivität RR RR. Prävalenz-Verhältnis (Linie) % Bevölkerung (Histogramm) < > OH-D3 Serumspiegel (nmol/l) Melamed et al. Arch Intern Med 28 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 9 NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey Melamed. Arterioscler Thromb Vasc Biol 28 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 2 Vit. D - Quellen in der Ernährung Wildlachs, g = ca. 6- IU Vit. D 3 Zuchtlachs, g = ca. - IU Vit. D 3 Lachs (Dose), g = ca. 3-6 IU Vit. D 3 Sardellen (Dose), g = ca. 3 IU Vit. D 3 Thunfisch (Dose), g = ca. 23 IU Vit. D 3 Dorsch-Leber Öl ( Teelöffel) = ca. 4- IU Vit. D 3 Frische Shiitake Pilzen, g = ca. IU Vit. D 2 Getröcknete Shiitake Pilzen (Sonne), g = ca. 6 IU Vit. D 2 Eigelb = ca. 2 IU Vit. D 3 od. 2 Emmentaler, 5 g = ca. IU Vit. D 3 Vollmilch, 2 dl = ca. 5 IU Vit. D 3 Sonnenexposition min. (Arme & Beine) = ca. 3 IU Vit. D3 Holick MF. NEJM 27 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 2 Vit. D - Quellen in der Ernährung Wildlachs, g = ca. 6- IU Vit. D 3 Zuchtlachs, g = ca. - IU Vit. D 3 Lachs (Dose), g = ca. 3-6 IU Vit. D 3 Sardellen (Dose), g = ca. 3 IU Vit. D 3 Thunfisch (Dose), g = ca. 23 IU Vit. D 3 Dorsch-Leber Öl ( Teelöffel) = ca. 4- IU Vit. D 3 Frische Shiitake Pilzen, g = ca. IU Vit. D 2 Getröcknete Shiitake Pilzen (Sonne), g = ca. 6 IU Vit. D 2 Eigelb = ca. 2 IU Vit. D 3 od. 2 Emmentaler, 5 g = ca. IU Vit. D 3 Vollmilch, 2 dl = ca. 5 IU Vit. D 3 Sonnenexposition min. (Arme & Beine) = ca. 3 IU Vit. D3 5. Schweiz. Ernährungsbericht Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 22 Vit. D-Spiegel UV-Licht Exposition orale Einnahme Orale Vit. D 3 - Zufuhr UVB-Licht Exposition (Solarium) ( minimale erythemale Dosis = -2 IU Vit. D) Tägliche Vit. D 3 Dosis (IU) die in RCTs getestet wurden (bis 2) Thomas MK et al. NEJM 998 / Bischoff-Ferrari HA et al. Osteoporos Int 2 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 23 Ursache des Mangels Prävention mit Vit. D 3 Therapie mit Vit. D 3 Kinder / Jugentliche Stillen ohne Substitution (<J) 4 IU/d - 2 IU Inadäquate Sonnexposition oder Substitution (-8 J) Erwachsene Inadäquate Sonnexposition oder Substitution 4 - IU/d 2 IU/d für 8 Wo 8 - IU/d 2 IU/d für 8 Wo Schwanger oder stillend - 2 IU/d 2 IU/d für 8 Wo Dunkler Hautton 8 - IU/d 2 IU/d für 8 Wo Adipositas (BMI >3 kg/m 2 ) - 2 IU/d 2 IU/d für 8 Wo Nephrotisches Syndrom - 2 IU/d 4 IU/d für 8 Wo Malabsorptionssysndrom Osteomalazie / Osteoporose Adäquate UV-Bestrahlung 2 - IU/d 5 3 IU i.m./j Adäquate UV-Bestrahlung 8 - IU/d + mg Ca IU/d für 8 Wo 3 6 IU i.m./j 2 IU/d für 8 Wo + mg Ca Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 24 4
5 UVB-Strahlung Ernährung Calcium und Phosphat Homeostase Vit. D, ( OH ) 2 D,-(OH), ( OH ) 2 D 2 Vit. D Biologisch aktiv Biologisch aktiv Biologisch aktiv Potentielle Effekte Neuromuskuläre Effekte Leber -OH Vit. D Biologisch inaktiv Immunmodulierende Effekte Kardiovaskuläre Effekte Holick M. NEJM 27 Wachstum und Regul. Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player Fazit Prävalenz für Vit. D-Mangel ist hoch Risikosteigerung durch Lebensstil (Adipositas, wenig Sonne): Blutkontrolle Optimaler -OH Vit. D-Blutspiegel anstreben - nmol/l Präventive Massnahmen Supplementation in den Wintermonaten mit 8 - IU Vit. D p.o./d (Risikogruppen: Senioren, Dunkelhäutige, Personen mit vollständiger Bekleidung und Adipöse ganzjährige Substitution) Osteomalazie / Osteoporose 8 - IU Vit. D + g Calcium p.o. /d Adäquate Sonnenexposition zwischen und 5 Uhr während - 5 min (Gesicht und Arme) 2-3x / Wo ohne SF Sonnenbrand unbedingt vermeiden! Eventuell Lebensmittel umfangreicher mit Vitamin D anreichern Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 26 Fazit Prävalenz für Vit. D-Mangel ist hoch Risikosteigerung durch Lebensstil (Adipositas, wenig Sonne): Blutkontrolle Optimaler -OH Vit. D-Blutspiegel anstreben - nmol/l Präventive Massnahmen Supplementation in den Wintermonaten mit 8 - IU Vit. D p.o./d (Risikogruppen: Senioren, Dunkelhäutige, Personen mit vollständiger Bekleidung und Adipöse ganzjährige Substitution) Osteomalazie / Osteoporose 8 - IU Vit. D + g Calcium p.o. /d Adäquate Sonnenexposition zwischen und 5 Uhr während - 5 min (Gesicht und Arme) 2-3x / Wo ohne SF Sonnenbrand unbedingt vermeiden! Eventuell Lebensmittel umfangreicher mit Vitamin D anreichern Massachusetts General Hospital in Boston 32% der Studenten und Ärzte (8-29 J) zeigten einen Vit. D-Mangel Tangpricha et al. Am J Med 22 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 27 Jubiläums Diagnostisch Therapeutisches Seminar / Vitamin D Ein multifokaler Player 28 5
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