Migrantinnen im Gesundheitssystem

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1 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz : DOI /s Online publiziert: 25. August 2006 Sprin ger Me di zin Ver lag 2006 B. Wimmer-Puchinger 1 H. Wolf 2 A. Engleder 1 1 Ludwig Boltzmann Institut für Frauengesundheitsforschung, Wien, Österreich 2 Institut für Frauen- und Männergesundheit, Wien, Österreich Migrantinnen im Gesundheitssystem Inanspruchnahme, Zugangsbarrieren und Strategien zur Gesundheitsförderung Soziale Ungleichheit und Gesundheit Die westliche Industriegesellschaft steht vor der drängenden Herausforderung, soziale Systeme abzusichern und aktive, sensible Integrationsmaßnahmen weiterzuentwickeln, um sozialen Ausgrenzungen zu begegnen. Im Bericht des Europäischen Rates von Nizza wird vor neuen Risiken für besonders gefährdete Gruppen durch strukturelle Veränderungen gewarnt, die durch Mechanismen wie Veränderungen am Arbeitsmarkt, demographische Veränderungen, wachsende ethnische, kulturelle und religiöse Vielfalt infolge stärker werdender internationaler Migration, Veränderung der Haushaltstrukturen sowie neue Rollenverteilung zwischen den Geschlechtern beschleunigt werden. Folgende 4 Ziele wurden vereinbart: F Erleichterung des Zugangs aller zu Ressourcen, Rechten, Gütern und Dienstleistungen, F Vermeiden der Risiken der Ausgrenzung, F Maßnahmen zugunsten der sozial am stärksten gefährdeten Personen, F Mobilisierung aller Akteurinnen und Akteure. Das Risiko für eine soziale Exklusion manifestiert sich laut Kronsteiner [3] wie folgt: 1. Mangel an Geld, um den Konsumstil der besser verdienenden Bevölkerung praktizieren zu können, 2. Zwang, in schlechten, diskriminierenden Wohnvierteln leben zu müssen, 3. Machtlosigkeit, die eigenen Interessen zur Geltung bringen zu können, 4. Chancenlosigkeit in Bildung und Schule, 5. Gefühl, als Bürger 2. Klasse zu leben. Die Dynamik und Interferenz sozialer Exklusionen und deren Einflussgrößen auf Lebensqualität, Morbidität und Mortalität sind evident. Gesundheit als soziale und geschlechtsspezifische Dimension zu begreifen, ist eine der Grundempfehlungen der WHO und basiert auf empirischen Fakten [4, 5, 6, 7]. In der Strategie der WHO für Europa- Health 21 wurde festgelegt, dass das Gesundheitsgefälle zwischen sozioökonomischen Gruppen innerhalb der Länder durch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit von benachteiligten Gruppen in allen Mitgliedsstaaten um mindestens ein Viertel verringert werden soll. Ähnlich lauten die Forderungen nach Dezimierung gesundheitlicher Ungleichheit des Aktionsprogramms der EU im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Chancengleichheit beim Erhalt und der Förderung der Gesundheit zu garantieren ist ein wichtiges gesamtgesellschaftliches Ziel. In Deutschland und Österreich beträgt der Anteil der ausländischen Bevölkerung etwa 9% ( in Deutschland, in Österreich im Jahr 2001). In der Schweiz liegt dieser bei 20,5% (1,5 Millionen Menschen). Laut Berliner Institut für vergleichende Sozialforschung [8] ist davon auszugehen, dass dieser Anteil in Zukunft zunehmen wird. Im Hinblick auf die Herkunftsländer dominiert in Deutschland mit 26,6% die Türkei, gefolgt von den Ländern des ehemaligen Jugoslawiens (8,5%). Diese beiden Bevölkerungsgruppen stellen auch in Österreich den größten Anteil (ehemaliges Jugoslawien 44%, Türkei 19%). Betrachtet man Frauen mit Migrationshintergrund, so ist vor allem der Familiennachzug von Relevanz. Dieser macht in Deutschland 9,9%, in der Schweiz 33,6% und in Österreich 3,4% der Gesamtzuwanderung aus [9, 10]. Gesundheit von Menschen mit Migrationshintergrund hat immer unter dem Blickwinkel der sozialen Dimension sowie der Gender-Perspektive zu stehen. Zu betonen ist, dass wir diesbezüglich bis dato über wenig Expertise verfügen. Migrantinnen notwendige Differenzierungen Frauen mit Migrationshintergrund kommen nicht nur aus unterschiedlichen soziokulturellen Welten, die die weiblichen Sozialisations- und Lebensbedingungen 884 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

2 spezifisch abstecken, wesentlich ist auch, welche Motive sie veranlassten, ihre Heimat zu verlassen bzw. welche Reintegrationsmöglichkeiten und Hilfen sie vorfinden. Waren Frauen gezwungen, ihren Männern, die Arbeit suchten, nachzufolgen oder mussten sie vor Krieg, Zerstörung und traumatischen Zuständen fliehen, wie dies für viele Frauen aus Ex-Jugoslawien zutraf? Viele von ihnen mussten Vergewaltigungen und Gewalt erleben. Auch die grausamen Erfahrungen von Schlepperorganisationen sind als traumatisierender Erfahrungshintergrund zu sehen. Eine große, aber nicht transparente Gruppe von Frauen sind Opfer von Frauenhandel. Gesundheitliche Langzeitfolgen psychischer Traumata werden derzeit kaum wahrgenommen. Ein anderer Differenzierungsfaktor ist die Bildungsund Ausbildungssituation und Möglichkeit des Herkunftslandes. Ferner haben Frauen je nach ihrer Herkunftsregion (dörfliche oder städtische Struktur) einen unterschiedlichen Erfahrungshintergrund. Die Aufenthaltsdauer (1., 2. oder 3. Generation) stellt einen weiteren relevanten Differenzierungsfaktor dar [11, 12]. Dass Diversität einerseits eine große Herausforderung für alle Beteiligten, andererseits aber auch eine Chance bedeutet, sich auf einen neuen Lernprozess einzulassen, machen Moro und Sturm im folgenden Text deutlich: Migrantinnen gehören verschiedenen Welten an,... deren Schicksal und Kreativität beeindruckt... Je nach Persönlichkeit, Milieu und Möglichkeiten entwickeln sie einzigartige und komplexe Lebenswege. Die Begegnung zwischen Migrantinnen und den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sozialer, medizinischer und psychologischer Institutionen sind manchmal heftig, häufig schwierig und nicht immer effektiv. Vor allem dann, wenn wir Angst vor Andersartigkeit haben und vor dem uns Fremden, mit dem uns Migrantinnen konfrontieren, von dem sie manchmal aber nicht zu sprechen wagen, weil sie fürchten, verurteilt zu werden [13]. Es ist daher für die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen des Gesundheits- und Sozialbereichs wichtig, mit den Migrantinnen gemeinsam Ressourcen und familiäre Netze in Richtung Eigenständigkeit und Förderung von Möglichkeiten (Empowerment) zu entdecken. Was ist für Frauen mit Migrationshintergrund spezifisch? Migration und Gender Frauen erfahren den Verlust oder die Veränderung ihres soziokulturellen Kontextes in spezifischer Weise. Körperbild und soziales Rollenverständnis, Werte und Tabus sind über früheste Sozialisationsmechanismen mit der weiblichen Identität, Sexualität und Reproduktion verknüpft [14]. Einleitend ist jedoch festzuhalten, dass soziale Ungleichheit zwischen den Geschlechtern global zu diagnostizieren ist. So weisen Armutsberichte auf besonders hohe Risiken für Alleinerzieherinnen, Rentnerinnen und Migrantinnen hin [15]. Diese arbeiten besonders häufig im Niedrigstlohnbereich, haben geringe Rechtssicherheit, sie driften in Illegalität und körperliche und sexuelle Ausbeutung gab. Nauck stellt in diesem Zusammenhang eine Dreifachdiskriminierung fest [16], da Migrantinnen 1. als ungelernte Arbeiterinnen auf weitgehend unattraktive, unsichere und ungesunde Arbeitplätze angewiesen sind, 2. als Minoritätsangehörige rechtlichen und sozialen Diskriminierungen ausgesetzt sind, 3. als Frau in der Familie und im Beruf benachteiligt sind. Die österreichische Arbeitslosenquote zeigt, dass besonders Migranten und Migrantinnen von Arbeitslosigkeit betroffen sind. Die Quote liegt bei 9,7% im Vergleich zu 2,4% inländischen Arbeitslosen, bei einer Gesamtarbeitslosenquote von 5,2% (Deutschland 9,4%). Diese Daten sind nicht nach Geschlecht getrennt, allerdings gilt für die Gesamtbevölkerung, dass 6,8% der Frauen und 7,7% der Männer von Arbeitslosigkeit betroffen sind [17]. Arbeitslosigkeit birgt massive gesundheitliche Risiken. Arbeitslose Menschen weisen eine höhere Mortalitätsund Morbiditätsrate auf als erwerbstätige [18, 19]. In Bezug auf Arbeitslosigkeit gilt speziell für Migrantinnen, dass sie durch diese bzw. durch den Ausschluss aus dem Erwerbsleben in soziale Isolation geraten, weniger Netzwerke haben und damit auch eine geringere Chance des Zugangs zu relevanten Gesundheitsinformationen und Einrichtungen. Ein weiterer Faktor, der zunehmend an Schärfe gewinnt, ist die ungleiche Gesundheitskompetenz, die durch den Begriff der Health Literacy als globale Herausforderung charakterisiert wird [1, 2]. Nachweislich hat Bildung und soziale Kompetenz einen relevanten Einfluss darauf, sich im Gesundheitssystem zu bewegen, Versicherungs- und soziale Rechte zu erkennen, Nutzen aus Gesundheitsinformationen zu ziehen und Medikationen einzuschätzen. Durch ihre besonders geringe Bildungsund Spracherwerbschancen sind daher Frauen aus Herkunftsländern mit stark patriarchalen Strukturen besonders benachteiligt. Aufgrund von Gettoisierung, sozialer Isolation, Haus- und Familienzentriertheit wird dieses Potenzial weiter massiv eingeengt. So konnte eine Befragung in einer klinischen Notfallambulanz durch die Charité Berlin ( ) [20] von 815 Patienten und Patientinnen bezüglich deutscher Sprachkompetenz deutlich zeigen, dass Migrantinnen (insbesondere ältere Frauen) im Vergleich zu männlichen Migranten massiv benachteiligt sind. Gesundheitliche Folgen sind u. a. geringere Inanspruchnahme von z. B. gynäkologischen Untersuchungen oder Über- bzw. Unterdosierungen von Medikamenten etc. Migration ist per se kein Gesundheitsrisiko, sondern ihre sozioökonomische und somit psychosoziale Verknüpfung. Was als Migrationsproblem benannt wird, sind die Risken, die durch die sozialen Benachteiligungen produziert werden. Parallelen zwischen In- und Ausländern und Ausländerinnen gleicher Schichtzugehörigkeit sind häufig. Im Folgenden benennen wir jene Gruppe von Migrantinnen, auf die die soziale Benachteiligung besonders zutrifft. Übereinstimmend finden sich in der Literatur Hinweise darauf, dass Migrantinnen in stärkerem Ausmaß von Multimorbidität, psychosomatischen und Schmerzsymptomen betroffen sind [12, 21, 22]. Eine österreichische Studie zum Vergleich der Gesundheitssituation von Migrantinnen und österreichischen Frauen stellte massive gesundheitliche Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

3 Abb. 1 8 Körperliches Wohlbefinden von Frauen, die in Österreich, der Türkei und den Ländern des ehemaligen Jugoslawiens geboren wurden Ta bel le 1 Beeinträchtigungen bei Migrantinnen fest [23]. In einer Fragebogenerhebung wurden 1858 Frauen, die in Österreich bzw. der Türkei und den Ländern des ehemaligen Jugoslawiens geboren wurden, zu ihrem Gesundheitszustand bzw. zu ihrem Gesundheitshandeln befragt (. Abb. 1). Bei gesundheitlichen Beschwerden bzw. Problemen dominieren Kopfschmerzen (34%). Von Bedeutung sind weiterhin Erkrankungen der Wirbelsäule (25%). Ebenfalls ein Viertel der Frauen leidet an Übergewicht. Je nach kultureller Zugehörigkeit stehen unterschiedliche Beschwerdebilder im Vordergrund (. Tabelle 1). Eine weitere Studie belegt ebenso, dass türkischsprachige Migrantinnen (61%) einen schlechteren Gesundheitszustand aufweisen als Frauen mit österreichischer Staatsbürgerschaft (72,2%) und Frauen mit einer Staatsbürgerschaft aus Ex-Jugoslawien (70,5%) [24]. Besondere Sensibilität erfordert das Thema Gewalt gegen Frauen. Es muss uns bewusst sein, dass Gewalt gegen Frauen und Kinder ein globales Problem darstellt. Dennoch zeigen Vergleichsstudien, dass Migrantinnen noch häufiger häusliche, körperliche und sexuelle Gewalt erleben müssen (. Abb. 2), zudem werden sie oft zu Opfern des Frauenhandels. Fehlende soziale Netze, aber auch Tabus erschweren es ihnen zusätzlich, Informationen und Gesundheitliche Belastungen nach Geburtsland Gesamtstichprobe (Altersspektrum Jahre, Durchschnittsalter 36 Jahre) Gesundheitliche Gesamt Österreich Ehemalige Türkei [%] Belastungen [%] [%] Jugoslawien (n = 1713) [%] Kopfschmerzen* 33,9 32,7 33,3 43,9 Wirbelsäulenerkrankungen* 24,9 27,3 17,3 11,2 Übergewicht 24,0 24,3 26,7 19,4 Regelbeschwerden 19,6 19,0 24,0 20,5 Hautprobleme* 17,4 19,3 6,7 11,2 Magenprobleme* 16,6 15,4 18,0 25,6 Allergien* 15,5 17,4 7,3 6,4 Verdauungsprobleme* 14,0 15,3 8,0 8,9 Hormonstörungen 10,8 11,3 6,7 9,4 * Signifikante Unterschiede Unterstützung bei erlittenen häuslichen Gewaltattacken zu erhalten. Psychische Begleiterscheinungen der Migration sind relevante gesundheitsbedrohende Parameter. Hierzu zählen z. B. ein Lebensgefühl der Orientierungs- und Perspektivenlosigkeit, der Ohnmacht und Entwurzelung sowie Identitätskrisen und Verlusterlebnisse [25]. Eine Erweiterung sozialer Beziehungen wird durch soziokulturelle Barrieren in Wechselwirkung mit einem geschmälerten Selbstwertgefühl erschwert, was zum Gefühl der Ausgegrenztheit beiträgt [26, 27]. Umfangreiche Literaturrecherchen machen deutlich, dass die Tradition einer kultursensiblen Gesundheitsforschung zu Frauen mit Migrationshintergrund und die Darstellung der Ergebnisse noch sehr jung ist. Die Datenlage ist folglich lückenhaft. Dennoch muss resümiert werden, dass derzeit für Migrantinnen nicht von einer Chancengleichheit beim Zugang zur Gesundheitsversorgung auszugehen ist. Ihre Unterversorgung bezieht sich hauptsächlich auf die Bereiche Prävention sowie Aufklärung, die Überversorgung auf die Verordnung nicht indizierter Medikamente, Überdosierung bzw. die Endlosdiagnostik [28]. Insgesamt resultiert daraus eine Fehlversorgung, die auch im Lichte der Health Literacy zu verstehen ist. Um die Versorgungssituation von Migrantinnen zu verbessern, muss daher auf mehreren Ebenen angesetzt werden. Migrantinnen haben oft ein geringeres Wissen über und einen geringeren Wortschatz zu Gesundheit, Körper, Befindlichkeit und Sexualität als einheimische Frauen [29]. Muttersprachliche schriftliche sowie audiovisuelle Informationsmaterialien und auch Dolmetscherdienste sind noch Mangelware [14]. Inanspruchnahme und Zugangsbarrieren von Migrantinnen zur Gesundheitsversorgung Es ist davon auszugehen, dass beim Zugang zur gesundheitlichen Versorgung und Gesundheitsförderung infolge der Fülle der soziologischen Zusammenhänge derzeit noch keine Gleichberechtigung besteht. Es gibt aber gravierende Wissenslücken über den Zusammenhang zwischen Migration 886 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

4 Zusammenfassung Abstract Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz : DOI /s Sprin ger Me di zin Ver lag 2006 B. Wimmer-Puchinger A. Engleder H. Wolf Migrantinnen im Gesundheitssystem. Inanspruchnahme, Zugangsbarrieren und Strategien zur Gesundheitsförderung Zu sam men fas sung Aufgrund des evidenten Zusammenhangs zwischen sozialen Lebensbedingungen und Gesundheit sind Migranten und Migrantinnen mit besonderen gesundheitlichen Risikofaktoren sowie Zugangsbarrieren zum Gesundheitssystem konfrontiert. Ein geringerer Bildungshintergrund sowie unzureichende Sprachkenntnisse sind bestimmende Faktoren, wie sie im Konzept der multifaktoriellen Auswirkungen von Health Literacy [1, 2] dargelegt sind. Frauen mit Migrationshintergrund erfahren zusätzliche Benachteiligungen. Trotz mangelnder repräsentativer Daten belegen bisherige Untersuchungen übereinstimmend eine geringere Inanspruchnahme frauenspezifischer Gesundheitsvorsorge sowie einen höheren Grad an gesundheitlichen Belastungen. Die derzeitige Fehlversorgung manifes tiert sich als Unterversorgung im Bereich der Prävention und Aufklärung sowie als Überversorgung im Hinblick auf Medikation bzw. diagnostische Maßnahmen. Um den besonderen geschlechtsspezifischen Anforderungen zu entsprechen, sind zielgruppenspezifische Strategien zu entwickeln, um Zugangsbarrieren, insbesondere Sprachbarrieren, abzubauen. Neben dem Einsatz muttersprachlicher Dolmetscher und Informationsfoldern ist es zudem wichtig, auch strukturelle Barrieren unter Berücksichtigung kultureller Belange abzubauen und die Frauen in ihrem Lebensumfeld abzuho- higher degrees of stress. The current inadequate health care manifests itself in a lack of care in the areas of prevention and health education and an abundance in the context of medication and diagnostic procedures. To meet these demands and to further reduce barriers, in particular language barriers, specific strategies for this target group involving both politics and the health care system have to be developed. Besides the employment of interpreters with a native cultural background and the distribution of information booklets, it is an important strategy to reduce structural obstacles such as culturlen, um sie zu einer selbst bestimmten Gesundheitsförderung anzuregen. Niederschwellige, wohnortnahe sowie bedürfnisadäquate Angebote sind dafür Voraussetzung. Ausgewählte Modelle zur guten Praxis (Models of good practice) aus Österreich zu den Themen weibliche Genitalverstümmelung (Female Genital Mutilation), Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Brustkrebs sollen erfolgreiche Strategien veranschaulichen. Schlüs sel wör ter Gesundheitsförderung Inanspruchnahme Zugangsbarrieren Migrantinnen Female migrants in the health care system. Health care utilisation, access barriers and health promotion strategies Abstract Due to the evident interaction between social factors and health, migrants are exposed to specific risk factors and access barriers to health services. Some examples are the lower education level, the low social position and/or the insufficient language skills. This concept is further elaborated in the multi-factorial impacts of health literacy. Female migrants often experience additional discrimination because of their gender. Despite the lack of representative data, consistent studies show that female migrants do not regularly take advantage of health care prevention and present themselves with al diversity. To contact these women in their living environment should help to increase their self-determined health promotion. Selected models of good practice in Austria with regard to the themes of FGM (female genital mutilation), violence, heart disease and breast cancer are presented to highlight the specific health situation and risk factors of female migrants as well as successful strategies to confront them. Keywords Health promotion Health care utilisation Access barriers Female migrants Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

5 Abb. 2 8 Gewalterfahrungen von Migrantinnen und Flüchtlingsfrauen nach Geburtsland (Prävalenzen seit dem 16. Lebensjahr) [22]. Deutsche Frauen: n = ; Türkinnen: n = 397; Osteuropäerinnen: n = 862; Flüchtlingsfrauen: n=65. Quelle: BM Familie, Senioren, Frauen und Jugend (2004) und Gesundheit bzw. zwischen sozialer Schichtzugehörigkeit und Gesundheit [30]. Die Tatsache, dass in Österreich z. B. eine höhere Säuglingssterblichkeit bei Migrantinnen zu verzeichnen ist, weist auf Handlungsbedarf hin [31]. Prüfer-Krämer und Krämer führen folgende Forschungsdefizite hinsichtlich der gesundheitlichen Lage von Migranten und Migrantinnen an [32]: fehlende systematische populationsbezogene Untersuchungen zum Gesundheitszustand; Mangel an Studien, die biomedizinische mit sozialwissenschaftlichen Ansätzen verbinden, sowie fehlende Daten zu den Auswirkungen der Adaptation an den westlichen Lebensstil auf die Gesundheit von Migranten und Migrantinnen [33]. Die Schwierigkeiten in der medizinischen Versorgung von Migrantinnen lassen sich 3 Kategorien zuordnen [21]: 1. Probleme bei der sprachlichen Verständigung (Anamnese, Diagnose, Behandlungsmaßnahmen), 2. andere kulturelle Einstellungen zu Körper und Krankheit als einheimische Frauen, 3. Zugehörigkeit vieler Migrantinnen zur sozialen Unterschicht. Eine Studie zu den Versorgungsbedingungen für deutsche und ausländische Patientinnen in einer gynäkologischen Notfallambulanz [34] zeigte, dass Migrantinnen diese überproportional häufig vor allem abends und am Wochenende in Anspruch nehmen. Daraus resultierend, werden sie häufiger von Ärzten und Ärztinnen mit einer geringeren Berufserfahrung untersucht. Deutsche und türkische Frauen haben unterschiedliche Kenntnisse über spezifisch weibliche Körperfunktionen, Verhütung, Vorsorgeuntersuchungen und die Wechseljahre. Besonders bei türkischen Frauen ist der Partner häufig einzige Informationsquelle über den eigenen weiblichen Körper. 30% der Patientinnen mit türkischem Migrationshintergrund (10% der deutschen Frauen) kannten z. B. gynäkologische Begriffe der weiblichen Geschlechtsorgane nicht [14]. Ausschlaggebend für das Verständnis einer medizinischen Aufklärung sind daher Faktoren wie deutsche Sprachkenntnisse, Alphabetisierung, Wissen über Körpervorgänge. Was die Nutzung von Angeboten der Gesundheitsvorsorge betrifft, zeigte die oben genannte Studie, dass türkischsprachige Frauen zwar häufiger zur gynäkologischen Untersuchung gehen (hier könnte die deutlich höhere Kinderzahl eine Rolle spielen), aber kaum zur Gesundenuntersuchung. Migrantinnen weisen gleichzeitig einen höheren Medikamentenkonsum auf, vor allem bei Psychopharmaka und Schmerzmitteln, wobei sich generell zeigte, dass dieser mit geringerer Schulbildung und höherem Alter korrelierte [23]. Eine weitere Untersuchung von Wimmer- Puchinger und Baldaszti kam bei einer Befragung von 989 Frauen mit und ohne Migrationshintergrund zu einem ähnlichem Ergebnis (. Abb. 3) [34]. Migrantinnen gehen insgesamt seltener zu niedergelassenen Fachärzten und -ärztinnen als in die Ambulanzen. Kommunikations-, Kulturund Informationsbarrieren führten dazu, dass sie mit der Gesundheitsversorgung unzufrieden sind oder dass die Kinder als Dolmetscher eingesetzt werden. Eine Auswertung der Österreichischen Mikrozensus-Erhebung [24] bestätigte dieses Ergebnis. Gesundheitliche Benachteiligung von Migrantinnen führt zu häufigeren Krankenhausaufenthalten. Dies korreliert auch mit einem geringen sozialen Status (Arbeiterinnen waren überrepräsentiert). Als mögliche Ursachen sind höhere Risiken durch schlechtere Lebensund Arbeitsbedingungen, aber auch raschere stationäre Aufnahmen infolge akuter Kommunikationslücken zu nennen. So ist z. B. eine signifikant höhere stationäre Aufnahme bei Unterleibsentzündungen, die bei Inländerinnen in der Regel ambulant behandelt werden, auffällig [35]. Strategien zur Gesundheitsförderung Generell ist es noch nicht gelungen, Chancen der Gesundheitsförderung besser in das Gesundheitssystem zu integrieren und ihr zu einer allgemeinen Akzeptanz und breiten Durchsetzung zu verhelfen. Aufbauend auf die Richtschnur für soziales Verständnis von Gesundheitsförderung induziert durch die Ottwa Charta [36], lässt sie sich nach Kickbusch [37] durch das Zusammenführen von 2 strategischen Ansätzen definieren: der Stärkung von persönlicher und sozialer Gesundheitskompetenz verbunden mit einer systematischen Politik, die auf die Verbesserung von Gesundheitsdeterminanten und den Abbau von gesundheitlicher Ungleichheit abzielt. Die strategischen Schlüsselpunkte sind: 1. Empowerment, d. h. die Stärkung von Kompetenzen und Selbstbestimmungsrecht über die eigene Gesundheit, und 2. Intersektoralität, d. h. die Einbindung von Gesundheit als Handlungsziel in einer Vielzahl von Politikbereichen. Für Models of Good Practice in der Gesundheitsförderung bei sozial Benachteiligten [15] sind die folgenden Kriterien erarbeitet worden: 888 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

6 Abb. 3 8 Inanspruchnahme von medizinischen Angeboten durch Migrantinnen nach Geburtsland. Quelle [23, 45]. N = 989 Frauen, 13 Prozent Türkei, 8 Ex-Jugoslawien; Quelle: Wimmer-Puchinger und Baldaszti, 2001; Daten zu Krebsabstrich und Brustuntersuchung: N = Frauen; 9 Prozent Türkei, 8 Prozent Ex-Jugoslawien; Quelle: Wimmer-Puchinger et al., Konzeption, Selbstverständnis: Gesundheitsförderung und/oder Prävention basiert auf einer klaren Zielformulierung, und die gesundheitliche Ungleichheit muss reduziert werden. 2. Zielgruppe: Die Zielgruppe der sozial Benachteiligten ist präzise definiert. 3. Innovation und Nachhaltigkeit: Das Projekt hat einen innovativen Charakter und strebt nach einer nachhaltigen Fortführung. 4. Multiplikatorenkonzept: Multiplikatorinnen und Multiplikatoren werden eingebunden. 5. Arbeitsweise: Das Angebot ist niederschwellig, aufsuchend und begleitend. 6. Partizipation: Die Beteiligungsmöglichkeit der Zielgruppe ist sehr hoch. 7. Empowerment: Stärken und Ressourcen der Zielgruppe werden aufgebaut. 8. Settingansatz: Orientierung am Settingansatz der WHO. 9. Integriertes Handlungskonzept/Vernetzung: Es findet eine Ressourcenbündelung und fachübergreifende Zusammenarbeit statt. 10. Qualitätsmanagement/Qualitätsentwicklung: Die Qualität wird in allen Bereichen immer wieder überprüft, verbessert und entwickelt. 11. Dokumentation und Evaluation: Dokumentation und Evaluation werden zur Qualitätsentwicklung eingesetzt. 12. Kosten-Nutzen-Relation: Die Kosten stehen in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen. In den Leitlinien und Strategien des 5. Deutschen Berichtes der Beauftragten für Ausländerfragen sind diese Kriterien spezifisch auf Migrantinnen fokussiert: F Berücksichtigung der unterschiedlichen Bedürfnisse von Migrantinnen der 1. und 2. Generation, F Reflexion der gesellschaftlichen Wahrnehmung von Migrantinnen, F besondere Sensibilität für das Thema Gewalt gegen Frauen bei Migrantinnen, wobei zwischen häuslicher, innerfamiliärer Gewalt und struktureller Gewalt (z. B. Female Genital Mutilation, FGM) unterschieden werden muss, F Auseinandersetzung mit dem Thema Frauenhandel. Bei den Strategien zur Verbesserung der Zugänglichkeit von Angeboten der Gesundheitsförderung für sozial benachteiligte Gruppen haben sich bei einem geringen Alphabetisierungsgrad vor allem mündliche muttersprachliche Informationen bewährt [38]. Vorbildlich hat die Schweiz zur Verbesserung der Wahrnehmung gesundheitlicher Maßnahmen bei Migrantinnen umfassende Strategien verabschiedet. Hervorzuheben sind hier insbesondere die Betonung der Integration kultursensibler Dolmetscherdienste sowie der interkulturellen Vermittlung auf allen Ebenen. Besondere Förderung sollen in Zukunft Initiativen erhalten, die migrationseigene Ressourcen mit dem Ziel der Gesundheitsförderung und des Empowerments mobilisieren [39]. Best-Practice-Modelle in der Gesundheitsförderung und Gesundheitsversorgung von Migrantinnen am Beispiel Österreich Frauengesundheitszentrum FEM Süd Im Mai 1999 wurde das Frauengesundheitszentrum FEM Süd (für Frauen, Eltern und Mädchen) im Kaiser Franz Josef Spital, einem Schwerpunktkrankenhaus in einem sozial benachteiligten Stadtteil in Wien, als Pilotprojekt des Wiener Programms für Frauengesundheit eröffnet. Als Anlaufstelle der Frauengesundheitsförderung ist es das Anliegen von FEM Süd, Frauen und Mädchen in allen Lebenslagen offen zu stehen. Aufgabe des Frauengesundheitszentrums ist es, Barrieren des Zugangs zur Gesundheitsversorgung und -förderung für sozial benachteiligte Frauen wie Alleinerzieherinnen, Frauen mit geringer Schulbildung und/oder geringem Einkommen, insbesondere für Migrantinnen abzubauen sowie den spezifischen gesundheitlichen Anliegen und Bedürfnissen dieser Zielgruppe gerecht zu werden. Im Zentrum stehen dabei die Stärkung von Selbstbestimmung und Empowerment nicht nur im Hinblick auf gesundheitliche Belange, sondern auch in Bezug auf andere Bereiche des Lebens. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

7 Da im kommunalen Umfeld des Gesundheitszentrums eine große Zahl an Frauen mit Migrationshintergrund lebt, gibt es Beratungs- und Informationsangebote auch in den Sprachen Bosnisch, Kroatisch, Serbisch und Türkisch. In einem multikulturellen und multiprofessionellen Team stehen den Frauen Psychologinnen, Psychotherapeutinnen, Pharmazeutinnen, Ärztinnen, Gynäkologinnen, Hebammen und Sozialarbeiterinnen zur Verfügung. Die Arbeitsweise ist charakterisiert durch Flexibilität, unbürokratisches Vorgehen sowie Kurzfristigkeit, wobei die Türen offen stehen, um mögliche Hemmschwellen abzubauen. Durch diese Konzeption gelingt es, Frauen zu erreichen, für die bestehende Institutionen der Gesundheitsversorgung und -förderung nicht adäquat sind. Bei kontinuierlich steigenden Klientinnenbzw. Besucherinnenzahlen ( Kontakte im Jahr 2005) beträgt der Anteil jener Frauen, die aus einem anderen Land zugewandert sind, bereits 40%. Zwei Drittel der Frauen haben lediglich Pflichtschulabschluss; und weniger als ein Drittel ist berufstätig. Ein niederschwelliges Präventionsprojekt zu Herz- Kreislauf-Erkrankungen für türkische Migrantinnen: Frauengesundheitsinitiative in Moscheen Um auch türkische Frauen für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu gewinnen, entwickelte das Ludwig Boltzmann Institut für kardiologische Geschlechterforschung (2002) unter Univ.- Prof. Dr. Margarethe Hochleitner ein entsprechendes Konzept, das in 28 Moscheen in Tirol umgesetzt wurde. 910 Frauen wurden zunächst zu den Risikofaktoren befragt. 40% der Frauen waren diese nicht bekannt. Bei 84% der Befragten stellte sich heraus, dass sie durch ihr geringes Wissen über die persönlichen Risikofaktoren wie Bluthochdruck, hohe Cholesterin- oder Blutzuckerwerte Zugangsprobleme haben [38]. Darauf aufbauend wurden gezielte muttersprachliche Infoveranstaltungen gemeinsam mit den Moscheen organisiert. Nach Herzenslust : ein interkulturelles Ernährungs- und Bewegungsprogramm für Frauen in Wien Die österreichische Gesundheitsberichterstattung weist nach, dass entgegen den Erwartungen Frauen häufiger an Herz-Kreislauf-Erkrankungen sterben als Männer. In besonderem Maße sind davon Migrantinnen betroffen. So haben Frauen, die aus dem ehemaligen Jugoslawien sowie aus der Türkei zugewandert sind, ein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (erhöhten Body-Mass-Index und Blutdruck, erniedrigte Werte des HDL-Cholesterol) [40]. Herkömmliche Strategien zur Gesundheitsförderung und Prävention finden jedoch kaum Zugang zu sozial benachteiligten Frauen mit hohem Risikopotenzial. Um diese Zielgruppen zu erreichen, wurden Gender- und Diversity-gerechte Maßnahmen entwickelt: Das im Zeitraum von September 2005 bis August 2007 vom Wiener Frauengesundheitsprogramm in Kooperation mit FEM Süd laufende Projekt Nach Herzenslust Favoritner Frauen leben gesund ist ein multidisziplinäres und interkulturelles Interventionsprojekt zur Prävention von Herz- Kreislauf-Erkrankungen bei erwachsenen Frauen. Dieses Stadtteilprojekt findet in einem Bezirk mit hohem Migrantenanteil und sozial benachteiligter Wohnbevölkerung statt und umfasst ein breites Spektrum an Interventionen. Eine Sensibilisierungs- und Aufklärungskampagne beinhaltet Aktionstage in Supermärkten zu gesunder Ernährung, die Erstellung und Distribution muttersprachlicher Informationsfolder, einen niederschwelligen Telefonservice sowie vielfältige Medien- und Öffentlichkeitsarbeit. Es werden Informationsveranstaltungen für Frauen, aber auch für niedergelassene Ärzte und Ärztinnen durchgeführt, um auch diese für das Thema zu sensibilisieren. Die diversen Gesundheitsförderungsmaßnahmen (in mehreren Sprachen) umfassen kostenlose Frauenlauf- und Nordic- Walkinggruppen sowie ein 3-monatiges Programm Leben nach Herzenslust (Ernährungs- und Bewegungskurse, Beratungsgespräche, Kochworkshops). Die Akzeptanz des Projekts ist hoch, so konnten bereits im ersten Halbjahr mehr als 2700 Kontakte mit Frauen mit und ohne Migrationshintergrund verzeichnet werden. Der Migrantinnenanteil bei den Kursen betrug über 60%. Frauengesundheitsinitiative für Frauen mit weiblicher Genitalverstümmelung Weltweit leiden etwa 155 Millionen Frauen und Mädchen unter den Folgen von Genitalverstümmelung. Laut einem Bericht der EU-Kommission aus dem Jahr 2003 leben in der EU ca von FGM betroffene Mädchen und Frauen. Die Verstümmelungen führen zu schweren körperlichen, akuten und chronischen Beschwerden. Hierzu zählen extreme Schmerzen und starke Blutungen, Infektionen, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Inkontinenz, Sterilität, Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen etc [41]. Außerdem verursacht FGM lebenslange seelische Traumata, Panikattacken, Dissoziationen und einen massiven Vertrauensverlust gegenüber den engsten Verwandten [42]. Die Studie Weibliche Genitalverstümmelung Was weiß die Medizin? der österreichischen Plattform gegen Genitalverstümmelung zeigte, dass Ärzte und Ärztinnen zu FGM noch wenig wissen, die hier greifenden gesetzlichen Grundlagen wenig bekannt sind und die seelischen Traumata sowie die massiven gesundheitlichen Folgeerkrankungen unterschätzt werden. Eine diesbezügliche Aus- und Fortbildung der Ärzte und Ärztinnen wird nun forciert entwickelt. Infolge von Schamgefühlen sowie geringerer Kenntnis der medizinischen Risiken und der Dominanz männlicher Gynäkologen suchen betroffene Frauen medizinische Hilfe meist nicht auf. Initiiert von der afrikanischen Frauenorganisation und finanziert von der Stadt wurde in Wien eine medizinische und psychosoziale Beratungsstelle für Frauen mit FGM eröffnet. Brustkrebs Brustkrebs ist die mit Abstand häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Über den Gesundheitszustand und zur Inzidenz von an Brustkrebs erkrankten Migrantinnen 890 Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz

8 aus der Türkei und dem ehemaligen Jugoslawien liegen keine spezifischen Daten vor. Wie eine Befragung in einem migrantenstarken Wiener Gemeindebezirk zeigte, werden bei Migrantinnen Brustuntersuchungen (und auch Krebsabstriche) in einem geringen Ausmaß durchgeführt. Bei komplexen Erkrankungen, wie z. B. bei Brustkrebs, die auch in der Muttersprache nur schwer in Worte zu fassen sind, ist die verbale Verständigung besonders erschwert [23]. Aufgrund mangelnder Informationen über Entstehung, Folgen und Behandlung von Brustkrebs ist dieser stark tabuisiert. Die Folge sind resignative, fatalistische Einstellungen. Onkologen und Onkologinnen warnen, dass Brustkrebs bei Migrantinnen erst in einem weit fortgeschritteneren Stadium diagnostiziert wird. Das Wiener Programm für Frauengesundheit hat daher ein Modellprojekt, d. h. muttersprachliche Informationsveranstaltungen zu Brustkrebs, seiner Behandlung und Früherkennung initiiert sowie muttersprachliche Informationsfolder herausgegeben. Ein weiteres Ziel bestand darin, der Erkrankung das Stigma der Strafe sowie die damit verbundene Scham zu nehmen und über die Möglichkeiten innerhalb des Gesundheitssystems im Falle einer Erkrankung zu informieren. Die Vorträge wurden gemeinsam mit Migrantenvereinen und in Kooperation mit Moscheen in Brustkrebsambulanzen der öffentlichen Spitäler unter Mitarbeit von Community-Interpretinnen 1 der gynäkologischen Abteilungen organisiert. Ausblick: interkulturelle, genderspezifische Öffnung des Gesundheitssystems Nehmen wir die Forderung nach einer Gegensteuerung sozialer Exklusionen gesamtgesellschaftlich ernst, so ist diese nur durch die Umsetzung zahlreicher Maßnahmen auf mehreren Ebenen möglich. In Bezug auf Frauen kommen hier Gender-Mainstreaming- und Diversity- Maßnahmen große Bedeutung zu. Die Anwendung des Gender-Mainstreamings und Diversity-Managements im 1 Sprache- und Kulturvermittler. gesamten öffentlichen Bereich wird den Zugang von Migrantinnen zum Gesundheitssystem entscheidend verbessern. Es umfasst sowohl Schulungen zur Verbesserung der interkulturellen Kompetenz innerhalb der Aus-, Fort- und Weiterbildung im Gesundheitswesen als auch den Zugang von Migrantinnen zu Ausbildungen im Sozial- und Gesundheitswesen. Im Bereich der psychosozialen Versorgung sind die bestehenden Initiativen abzusichern und zu erweitern, wobei auf aktuelle Trends der Migration vermehrt Rücksicht zu nehmen ist. Angesichts der demografischen Entwicklung sei auch auf bestehende Ängste älterer Migrantinnen in Bezug auf die Alterssicherung im Falle von Krankheit und Invalidität hingewiesen. In der bislang ersten Studie in Wien zum Thema Alter und Migration fühlte sich von 241 Migrantinnen lediglich ein Drittel ausreichend abgesichert [43]. Eine Verbesserung der Integration in unser Gesundheitssystem bedeutet, muttersprachlichen Ärztinnen, Hebammen, Sozialarbeiterinnen, Psychotherapeutinnen besser im Gesundheitssystem zu verankern und zu vernetzen sowie muttersprachliche Informationsveranstaltungen und Informationsmaterialien für frauenspezifische Gesundheitsthemen bereitzustellen. Bewährt haben sich Modelle interkultureller Gesundheitsförderungsprojekte für Frauen, die in benachteiligten Stadtteilen angesiedelt sind und die mit sonstigen Empowermentangeboten wie Sprachschulungen gekoppelt sind. Zu vermeiden sind aber stark paternalistische und somit stigmatisierende Strategien. Migrantinnen sind nicht immer nur hilfsbedürftig, sozial schwach und krankheitsanfällig. Vielmehr sind positive Gesundheitspotenziale zu verstärken. Gesundheitsförderungsangebote müssen nachhaltig und mit den Gemeinden gut vernetzt sein. Ziel muss die Stärkung der interkulturellen Öffnung des Gesundheitswesens mittels Abbau sprachlicher, kultureller und institutioneller Barrieren unter Berücksichtigung kulturspezifischer sowie frauenspezifischer Belange in Gesundheit und Krankheit sein. Denn Sensibilität, soziale Unterstützung, Achtung und Respekt gegenüber Integrität, Schamgrenzen, kulturellen und religiösen Werten von Patientinnen und Klientinnen kommt allen zugute unabhängig von sozialer oder ethnischer Herkunft. Kor re spon die ren der Au tor Prof. Dr. B. Wimmer-Puchinger Ludwig Boltzmann Institut für Frauengesundheitsforschung Wiener Programm für Frauengesundheit Fonds Soziales Wien Guglgasse Wien, Österreich beate.wimmer-puchinger@fsw.at Literatur 1. Nutbeam D, Kickbusch I (2000) Advancing health literacy: a global challenge for the 21st century. Health Promotion International 15(3): Nutbeam D, Kickbusch I (2002) Health literacy: a search for new categories. 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