Aus dem Institut für Pathologie der Albert- Ludwigs- Universität Freiburg im Breisgau Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. M.

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1 Aus dem Institut für Pathologie der Albert- Ludwigs- Universität Freiburg im Breisgau Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. M. Werner Eine Evaluation der EBUS/EUS-TBNA-Zytologie unter Berücksichtigung der Histologie am Institut für Pathologie der Universität Freiburg (07/ /2010) INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert- Ludwigs- Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2012 von Liliana Boisdur geboren in Lviv

2 Dekan: Erstgutachter: Zweitgutachter: Professor Dr. Dr. h.c. mult. Hubert Erich Blum Professor Dr. Dr. h.c. Nikolaus Freudenberg Professor Dr. Bernward Passlick Jahr der Promotion 2013

3 1 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung Unklare mediastinale Raumforderungen: Etappen der Untersuchung Die Geschichte der EUS- und EBUS-TBNA Klassifikation der Lymphknoten im Mediastinum Unterschiedlichen Erreichbarkeiten der mediastinalen LK mit MSK, EUS und EBUS Fragestellung Material und Methoden Computer-Datenbank PathPro: Zytologische und histologische Befunde Entnahme- Methoden EBUS-TBNA EUS-TBNA TBNA blind Zytologische Methoden: konventionelle und Dünnschichtzytologie Rapid On-Site-Evaluation (ROSE) Klassifizierung der Daten nach zytologischem Befund Ergebnisse Gesamtspektrum: EBUS/EUS/TBNA blind Jahresprofile von zytologischen Ergebnissen Zytologischer LK-Befund ohne Tumorzellen bei histologischem Tumornachweis extranodal Zytologische Diagnose Unklares Zellbild Lungentumoren Verteilung der Tumortypen Klinische Indikationen für EBUS/EUS-Untersuchungen Vergleich zytologischer Ergebnisse bei histologisch nachgewiesenem extranodalen Lungentumor (Untersucher 1/Untersucher 2) Fragestellung Verdacht auf Bronchialkarzinom : zytologische Ergebnisse Diskussion Minimal-invasiven Methoden EBUS- und EUS-TBNA: Probleme und Überblick Einfluss von ROSE bei Entwicklung der EBUS/EUS Lernkurven Das Thema der fehlerhaften Ergebnisse Korrelation zwischen klinischem Verdacht auf BC und zytologischer Diagnose EBUS/EUS bei anderen Malignomen und gutartigen Veränderungen Gesamtspektrum Lungentumoren: Vergleich mit Literatur 42

4 2 5. Zusammenfassung Literaturverzeichnis 44 Danksagung 49 Lebenslauf 50

5 3 1. Einleitung 1.1. Unklare mediastinale Raumforderungen: Etappen der Untersuchung Bei Patienten mit Verdacht auf Lungentumor ist die Präsenz von mediastinalen Lymphknotenmetastasen determinierend für Prognose und Therapie. Insbesondere die frühen Stadien der Erkrankung erfordern ein exaktes Tumorstaging zur Prüfung der Resektionsfähigkeit. Neben dem Tumorstadium ist zum Zeitpunkt der Erstmanifestation die histologische Klassifikation prognostisch entscheidend, wobei die Unterscheidung zwischen nichtkleinzelligen und kleinzelligen Karzinomformen wegweisend für das therapeutische Vorgehen ist. Besonderes Gewicht dabei hat die präzise Analyse der mediastinalen Lymphknotenstationen bei Patienten mit nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen, da Übereinstimmung herrscht, dass bei Tumorbefall kontralateraler Lymphknoten (Stadium N3) eine operative Therapie nur in Ausnahmefällen sinnvoll ist (Fritscher-Ravens und Pforte, 1999). Unbestritten besteht eine Operationsindikation in den frühen, nicht metastasierten Krankheitsstadien (UICC I und II), während im Stadium III die Chirurgie, kombiniert mit adjuvanten oder mit neoadjuvanten Therapieansätzen, mit einer alleinigen Radiochemotherapie konkurriert (Eggeling und Passlick, 2005). Gleichfalls ist bei anderen Tumoren des Mediastinums, wie bei einem Lymphom oder einem Keimzelltumor, eine diagnostische Abklärung erforderlich, um je nach vorliegender Entität, unterschiedliche Therapieoptionen ergreifen zu können (Dango et al., 2009). Die traditionelle Diagnostik bei Verdacht auf Lungentumor folgt einem Stufenschema: Bronchoskopie, thorakoabdominelle CT sowie Abdomensonographie (Eggeling und Passlick, 2005). In den letzten Dekaden wurden neuere Methoden des Stagings, solche wie Magnetresonanz (MRT), aber vor allem integrierte Fluorodesoxyglukose (FDG)- Positronenemissionstomographie (PET) und Computertomographie (CT) als PET- CT (Fusion von Bildgebung und Metabolismus) eingeführt. Dazu kommen die Verfahren zur Gewinnung von Gewebeproben für zytologische und histologische Untersuchungen (Vilmann et al., 2009). Die Optionen für eine Gewebediagnostik beinhalten die computertomographisch gesteuerte perkutane Biopsie, die transbronchiale Nadelaspiration (TBNA), die Mediastinoskopie (MSK), die

6 4 Mediastinotomie oder die Thorakoskopie und als letztes die Probethorakotomie (Frischler-Ravens und Pforte, 1999; Vilmann et al., 2009). Die MSK und ihre Variationen gelten weltweit als diagnostischer Standard (Wallace et al., 2008). Die perkutane transthorakale Biopsie (PTNB) und die transbronchiale Nadel- Biopsie (TBNA) sind, laut Literatur, lediglich gering spezifischer und sensitiver (Kramer und Groen, 2003). Die Sensitivität der transtrachealen/transbronchialen Biopsien hängt vor allem von der Größe und der Lage des Lymphknotens ab und reicht von 50 bis 86 Prozent bei Lymphknoten, die parahilär und/oder subkarinal gelegen sind und eine Größe von mehr als einen Zentimeter zeigen (Frischler-Ravens und Pforte, 1999). Die transthorakale Nadelbiopsie, CT- oder sonographisch gesteuert, kann eine Sensitivität von bis zu 94 Prozent erreichen, findet aber Limitierungen wegen der Lokalisation der Lymphknoten (Fritschler-Ravens, Pforte, 1999). Das Sicherheitsprofil der invasiven Methoden, insbesondere MSK, variiert stark und ist, laut Literatur, mit einer Morbiditätsrate von bis zu 2,5 Prozent, auch in Zentren mit besonders einschlägiger Erfahrung, belastet. Vereinzelte Todesfälle wurden beschrieben (Fritschler-Ravens und Pforte, 1999). Zu den wesentlichen Komplikationen zählen Infektionen, Nachblutung, Pneumothorax und Verletzung des N.laryngeus recurrens sowie als Spätfolge das Risiko einer Implantations- Metastase. Diagnostischer Aufwand und Risiko werden bei der Mediastinoskopie und Thorakoskopie durch eine notwendige Allgemeinnarkose erhöht. Daher ist die Aussagekraft dieser Methoden dem Komplikationsrisiko gegenüber zu stellen, das für die individuelle Vorgehensweise berücksichtigt werden muss (Khoo und Ho, 2010). 1.2 Die Geschichte der EUS- und EBUS-TBNA In der letzten Dekade wurde das diagnostische Spektrum bei Bronchialkarzinom und unklaren Raumforderungen im Mediastinum durch die endoösophageal gesteuerte Feinnadelaspirationszytologie (endoscopic ultrasound transbronchial needle aspiration = EUS-TBNA) und die endobronchial gesteuerte Feinnadelaspirationszytologie (endo-bronchial-ultrasound = EBUS-TBNA) erweitert.

7 5 Abbildung 1: Lineare ösophageale (oben, Pentax FG 34 UX) und bronchiale (unten, Olympus BF UC 160 F) Echo-Endoskope (nach Annema und Rabe, 2006, modifiziert) EUS-TBNA: Die Anwendung von Endosonographie liegt zeitlich nahe der Einführung des Ultraschalls in die medizinische Diagnostik. Von der blinden radialen Endosonographie, vorgestellt vom Wild und Reid im Jahr 1957, dauerte es bis Ende der 70er Jahre, bis ein flexibles radiales Endoskop eingeführt wurde (Dietrich, 2008). Damit konnte die Vorstellung, die hochauflösende Ultraschall- Transducer unter endoskopischer Kontrolle möglichst nahe an einem Zielorgan bzw. einer Zielstruktur zu platzieren, realisiert werden (Kapfer, 2007). Anfang der 1990er Jahre kam es zur Anwendung eines Echoendoskops mit elektronischem, longitudinal angeordneten Konvexschallkopf (Abbildung 1, oben), was eine realtime -Beobachtung bei einer endosonographischen Punktion ermöglichte (Kapfer, 2007). Nur Ultraschallkriterien, wie Form, Größe, Demarkierung und Echospektrum, reichten nicht aus, um benigne von malignen LK-Läsionen zu unterscheiden. Zeitnahe wurde die endosonographisch gesteuerte Feinnadelbiopsien bei mediastinalen Läsionen im oberen Gastrointestinaltrakt entwickelt (Fritschler-Ravens und Pforte, 1999; Cameron et al, 2010). Hier kann die Nadel im Ultraschallbild gesehen werden, und somit wird eine EUS-gesteuerte Echtzeit-Intervention ermöglicht (Kapfer, 2007). Die Entwicklung des linearen Echo-Endoskops eröffnete neue diagnostische Möglichkeiten für Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen im Mediastinum. Sogar Lymphknoten, die kleiner als 4 mm sind, können damit untersucht werden (Annema und Rabe, 2006).

8 6 Abbildung 2: Schematische Darstellung der Probentnahmen aus mediastinalen Lymphknoten mittels EUS-TBNA (modifiziert nach Annema, 2009) EBUS-TBNA: Die endobronchiale ultraschallgestützte Feinnadelaspiration (EBUS- FNA) (Abbildung 1 (unten) und Abbilddung 3) ist eine Weiterentwicklung der transbronchialen Nadelaspiration (TBNA), die schon seit 1940 zur Diagnostik pulmonaler Tumoren und mediastinaler Lymphknoten eingesetzt wurde (Cameron et al., 2010). Die TBNA selbst, initial mit starrem Bronchoskop, wurde von dem argentinischen Chirurgen Eduardo Schiepatti beschrieben (Cameron et al., 2010). Unabhängig davon wurden auch in Europa ähnliche Techniken beschrieben und perfektioniert. Die flexible Bronchoskopie mit konsekutiver Nadelaspiration wurde durch Ko Pen Wang in den späteren 1970er und früheren 1980er Jahren beschrieben - so wurde die moderne TBNA als Wang-Nadel-Aspiration bekannt. Jedoch stellte die blinde TBNA einige Nachteile vor: bei fehlendem real time monitoring und der Mobilität der mediastinalen Lymphknoten zeigte sie eine unzureichende Sensitivität, eine Abhängigkeit von der Prävalenz mediastinaler Metastasen und von der Erfahrung des Untersuchers (Annema und Rabe, 2006; Rintoul et al., 2005). Zudem war die Reichweite der Methode auf bestimmte Lymphknotenstationen (4L, 4R und Station 7) sowie auf die Lymphknoten >2 cm Größe begrenzt (Cameron et al., 2010). Mit Einführung des endo-bronchialen Ultraschalls ab Ende 1999/Anfang 2000 kam es zu einem diagnostischen

9 7 Sprung (Ioncica et al., 2010). Die ersten Publikationen mit endobronchialultraschallgestützten Feinnadelaspirationen (EBUS-FNA) wurden im Jahr 2003 veröffentlicht (Herth et al., 2003; Krasnik et al., 2003). Am Anfang wurde der Lymphknoten zwar sonographisch dargestellt, jedoch blind punktiert, da die Ultraschallsonde während der Punktion aus dem Bronchoskop entfernt werden musste (Sperling, 2010). Die Punktion unter sonographischer Sicht (Abbildung 3) wurde durch Herth im Jahr 2006 weiterentwickelt (Herth und Eberhardt, 2006). Abbildung 3: Schematische Darstellung der Probentnahmen aus mediastinalen Lymphknoten mittels EBUS-TBNA (modifiziert nach Tomsing, 2010) Beide Methoden sind minimal invasiv und erlauben eine kontrollierte Aspiration eines Materials aus den mediastinalen Lymphknoten und zentral lokalisierten Lungentumoren. Dabei können, bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen, chirurgische Interventionen immer öfter vermieden werden. Zusätzlich kann das Staging im gleichen Schritt durchgeführt werden (Annema et al., 2006). Diese minimal-invasiven endoskopischen Methoden, insbesondere die EUS-TBNA, ermöglichen eine ambulante Untersuchung unter Analgosedierung und lokaler Anästhesie im Gegensatz zur Mediastinoskopie (MSK) - die stets Operationssaal, Zeit und Allgemeinanästhesie verlangt.

10 8 1.3 Klassifikation der Lymphknoten im Mediastinum Für das Durchführen von EBUS- und EUS-TBNA sind die Kenntnisse der Anatomie vom Mediastinum, insbesondere der Lymphknotenstationen, unentbehrlich. Die Lungen besitzen ein gut entwickeltes, für die Abwehrleistung wichtiges System von Lymphgefäßen und Lymphknotenstationen. Über hiläre und mediastinale Lymphknoten, die in Verbindung mit den zervikalen Lymphknotenstationen stehen, erreicht die Lymphe den Ductus thoracicus bzw. Ductus lymphaticus dexter und schließlich das venöse Blutsystem (Sperling, 2010). Eine Lymphknotenklassifikation (Unterteilung in 14 Gruppen) wurde in den 1970er Jahren durch den japanischen Wissenschaftler Tsuguo Naruke und seine Arbeitsgruppe entwickelt (Naruke et al., 1978). Mountain modifizierte das Naruke-Schema, das aktuell eine Grundlage der TNM-Klassifikation der international gültigen Stadieneinteilung darstellt. Eine Zuordnung der befallenen Lymphknoten zu den verschiedenen Gruppen (N1, N2, N3) beruht auf der genauen Analyse vorhandener Daten zur Prognose der verschiedenen Stadien (Mountain und Dresler, 1997). Die Klassifikation der intrathorakalen Lymphknoten im Mediastinum (entsprechend dem TNM-Atlas) in 14 Gruppen (Sinn et al., 2003) sieht, wie folgt, aus: Mediastinale Lymphknoten (N2 - LK) (1) höchste (oberste) mediastinale LK (2) paratracheale (obere paratracheale) LK (3) prätracheale LK (3 a) vordere (anteriore) mediastinale Obere mediastinale LK (3 b) retrotracheale (hintere) mediastinale LK (4) tracheobronchiale (untere paratracheale)(incl. sog. Azygoslymphknoten) LK (5) subaortale (Lymphknoten im Aortenfenster) (6) paraaortale (Lymphknoten an Aorta ascendens oder phrenische Lymphknoten) Aortale LK (7) subkarinale LK (8) parösophageale (unter Carina) Untere mediastinale LK

11 9 (9) Lymphknoten im Lig. pulmonale Peribronchiale und hiläre Lymphknoten (N1-LK) (10) hiläre (am Stammbronchus) LK (11) interlobäre Hiläre LK (12) lobäre LK (13) segmentale peribrochiale LK (14) subsegmentale LK In der Abbildung 4 sind diese 14 Gruppen, die jenen des Naruke-Schemas und der Klassifikation der American Thoracic Society entsprechen, dargestellt. Abbildung 4. Schematische Darstellung der regionalen Lymphknotenstationen zum Staging von Lungenkrebs (modifiziert nach Smithuis, 2010)

12 Die unterschiedlichen Erreichbarkeiten der mediastinalen LK mit MSK, EUS und EBUS. Die Reichweiten von MSK, EUS und EBUS unterscheiden sich aufgrund anatomischer und technischer Besonderheiten. Durch die konventionelle (zervikale) Mediastinoskopie mit Gewebeentnahme ist eine Beurteilung vergrößerter paratrachealer und tracheobronchialer sowie ventraler Bifurkationslymphknoten möglich (LK 2L, 2R, 4L, 4R, und der vorderen LK- Station 7 (Abbildung 5) (Detterbeck et al., 2007; Smithuis, 2010). Die raumfordernden Strukturen des vorderen Mediastinums und das aortopulmonale Fenster sind lediglich durch eine anteriore Mediastinoskopie einzusehen; das untere Mediastinum ist nur durch die Thorakoskopie zu erreichen (Vilmann et al., 2007). Mittels erweiterter Mediastinoskopie (Abbildung 6), erreicht man die LK 5 und 6; bei videoassistierter Mediastinoskopie erreicht man auch die hinteren LK der Station 7 (Smithuis, 2010; Sperling, 2010). Abbildung 5. Schematische Darstellung von mediastinalen LK-Stationen, erreichbar mittels MSK (modifiziert nach Smithuis, 2010) Abbildung 6. Schematische Darstellung von mediastinalen LK-Stationen, erreichbar mittels erweiterter MSK (modifiziert nach Smithuis, 2010)

13 11 Mit dem transösophagealen Ultraschall (EUS) erreichbaren Lymphknoten- Stationen liegen insbesondere im posterior-inferiorem Mediastinum (LK 2L,4L,9,8,7 und 5; Farbe gelb und grün, Abbildung 7) (Annema et al., 2006, Cameron et al., 2010). Die anterolateral liegende LK-Stationen 2R und 4R sind mit EUS schwer zu erreichen (Detterbeck et al., 2007). Abbildung 7. Schematische Darstellung der Erreichbarkeit von LK-Stationen: gelb - mit EUS-TBNA; blau - mit EBUS-TBNA, grün - erreichbar mit beider Methoden; grau - weder mit EUS noch mit EBUS erreichbar (modifiziert nach Cameron et al., 2010) Mit Hilfe des endobronchialen Ultraschalls (EBUS) mit transbronchialer Nadelaspiration (TBNA), können die prätracheal liegenden Lymphknotenstationen 3, die Stationen 2 und 4 rechts und links, die Station 7 (subkarinale Lymphknoten) und Station 10 und 11 (hiläre Lymphknoten) punktiert werden (Farbe blau und grün, Abb.7). Die Lymphknotenstationen, die damit nicht erreicht werden können, sind 5,6 8,9, (Detterbeck et al., 2007).9

14 12 Zusammenfassend bieten der endobronchiale und der endoösophageale Zugang einen fast vollständigen Zugang zu den Lymphknoten des Mediastinums (s. Abbildung 7 und 8). Dementsprechend sind die Indikationen für EBUS- und EUS-TBNA- Untersuchungen vielfältig: das Staging und Re-Staging von Lungenkarzinomen; die Diagnosefindung bei unbekannten primären Läsionen oder Malignomen sowie die Abklärung der Erkrankungen der entzündlich veränderten LK (TBC, Sarkoidose, Histoplasmose) Ziele der Arbeit Die vorliegende Arbeit soll die Aussagekraft der EBUS/EUS-TBNA im Eingangsgut des Institutes für Pathologie am Universitätsklinikum Freiburg untersuchen. Bei einem Vergleich von zwei Abteilungen im Verlauf von drei Jahren ist es von Interesse, ob ein Lernkurvenunterschied bei der Treffsicherheit der Punktionen ablesen lässt. Des Weiteren wird die Korrelation zwischen klinischer Fragestellung und diagnostischen Ergebnissen von EBUS/EUS eruiert. Dabei erfolgt eine Analyse des Gesamtspektrums der untersuchten Befunde.

15 13 2. Material und Methoden 2.1. Computer-Datenbank PathPro: Zytologische und histologische Befunde In dieser Arbeit wurden die im Institut für Pathologie (Sektion Zytopathologie) der Freiburger Universitätsklinikum untersuchten zytologischen Befundberichte, die mittels endobronchialer (EBUS) oder endoösophagaler (EUS) sonographisch gesteuerter Feinnadelaspirationszytologie (FNA) aus mediastinalen Lymphknoten gewonnen wurden, retrospektiv analysiert. Alle Daten diesbezüglich sind in der Datenbank PathPro gespeichert. Daraus wurden zusätzlich gegebenenfalls vorhandene histologische Befunde von denselben Patienten herangezogen. Das Beobachtungsintervall betrug 3 Jahre (von Juni 2007 bis Juni 2010). Die Materialentnahme erfolgte in der Abteilung Thoraxchirurgie Universitätsklinikum Freiburg (im Text: Untersucher 1) und im Lungenzentrum am Katholischen Klinikum Mainz (Standort St. Hildegardis-Krankenhaus) (im Text: Untersucher 2). Insgesamt wurden 340 Patienten mit unklarer mediastinaler Lymphadenopathie untersucht. Die Zahl der Untersuchungen betrug 372 (31 Patienten wurden zweimal und ein Patient davon dreimal untersucht). Davon wurden in der Abteilung Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums Freiburg 208, im Lungenzentrum am Katholischen Klinikum Mainz 164 Untersuchungen durchgeführt Entnahme-Methoden Endobronchialer Ultraschall (EBUS) Zur Diagnostik des Bronchialkarzinoms und zur Frage der Tumorausbreitung und damit der Therapieform wurde bei beiden Untersuchern der lineare endobronchiale Ultraschall (EBUS) angewendet. Der EBUS ist zusätzlich zur üblichen Optik mit einem Ultraschallkopf (Abb. 8 und 9) und einem Biopsiekanal ausgerüstet. Dies ermöglicht parallel zur Einsicht der Atemwege auch eine sonographische Darstellung von Strukturen, die außerhalb der Atemwege liegen (Webseite der Abteilung Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg, 2010).

16 14 EBUS-TBNA kann sowohl unter einer Analgosedierung als auch unter Vollnarkose durchgeführt werden. einer Abbildung 8: Endobronchiales Ultraschallbronchoskop (Olympus BF-UC160F- OL8) mit gefüllter Spritze (physiologische Kochsalzlösung) und Ballon (modifiziert nach Rice, 2008) Abbildung 9: Endobronchiales mit Nadel und Mantel (modifiziert nach Rice, 2008) Ultraschallbronchoskop: Aufgeblasener Ballon Das endobronchiale Vorgehen, mit zunächst Platzierung der Nadel unter Ultraschall-Sicht und in Folge Aspiration mittels TBNA, ist in der Abbildung 10 dargestellt.

17 15 Abbildung 10: links: visuelle Platzierung der Nadel in der Trachealschleimhaut; rechts: Vorbereitung der TBNA aus einem Lymphknoten paratracheal (modifiziert nach Rice, 2008) Endo-ösophagealer Ultraschall (EUS) Der endo-ösophagale Ultraschall (Abbildung 11) wurde nur bei dem Untersucher 2 angewendet. Diese Untersuchung, dessen Dauer ca min. ist, kann bei analgosediertem Patienten nicht nur stationär, sondern auch ambulant erfolgen (Annema, Rabe, 2006). Dabei werden mit einem Seitenblick-Endoskop und aufgesetzter Ultraschalleinheit vom Ösophagus aus die Lymphknoten beurteilt. Mediastinale Strukturen im Umkreis von 5 cm der ösophagealen Einstichstelle sind dabei einsehbar. Abbildung 11: Lineares Echoendoskop (modifiziert nach Dietrich, 2008)

18 16 Damit lässt sich das posteriore Mediastinum in seinem gesamten Verlauf einsehen, ebenso das aortopulmonale Fenster und die Strukturen entlang der großen Gefäße. Lediglich das obere anteriore Mediastinum ist wegen der Überlagerung der Luft durch die Trachea nicht einstellbar (Fritscher-Ravens, 1999). Dafür sind die LK im unterem Mediastinum (LK-Stationen 7, 8, 9) mit dem EUS besonders gut zu erreichen (Annema, 2006) TBNA blind In dieser Arbeit wurden 7 Untersuchungen, die mittels direkter Feinnadelpunktion von peripheren LK gewonnen sind, einbezogen. Dabei erfolgt eine Punktion via Bronchoskop in das suspekte Areal mittels direkten Einstechens einer 12er Kanüle (ohne Mandrin) (Abb.12). Die lymphatische Pulpa wird mittels 10ml-Spritze aspiriert, bis im Spritzenkonus etwas blutig tingierte Flüssigkeit erscheint. Danach folgen ein Ausgleich des Unterdruckes, das Ausspritzen des Kanüleninhaltes und das Ausstreichen des Materials auf einen Objektträger (Heine, 2005). Abbildung 12: Transbronchiale Biopsie mit der blinden TBNA (modifiziert nach Graham, 2010)

19 Zytologische Methoden Bei der zytologischen Präparation und Färbung wurde neben konventionellen Zellausstrichen des Aspirates auch die flüssigkeitsgestützte Zytologie (liquid based cytology (LBC), auch Dünnschichtzytologie ) angewendet. Es handelt sich dabei um eine neuere Anwendung dieser Methode: das aspirierte Zellgut wird in eine Fixierflüssigkeit eingegeben. Hierbei werden mittels eines Membranfilters störende Bestandteile herausgefiltert. Der danach hergestellte Zellprint zeigt eine Monolayer -Morphologie. In den Abbildungen sind die vier Haupttypen der Lungenkarzinome in zytologischen Präparaten, gewonnen mit EBUS, dargestellt und sehen wie folgt aus: Abbildung 13: Mediastinale Lymphknotenmetastase eines Adenokarzinoms der Lunge; Primärvergrößerung: 40X. H.E.-Färbung

20 18 Abbildung 14: Plattenepithelkarzinomzelle aus einer mediastinalen Lymph- knotenmetastase; Primärvergrößerung: 40X. H.E.-Färbung Abbildung 15: Lymphknotenmetastase eines kleinzelligen Karzinoms Primärvergrößerung: 40X. H.E.-Färbung

21 19 Abbildung 16: Lymphknotenmetastase eines großzelligen Karzinoms der Lunge; Primärvergrößerung: 40X. H.E.-Färbung 2.3 Rapid On-Site-Evaluation Die Rapid On-Site-Evaluation bedeutet eine Prüfung der Abstriche auf die Qualität und die Aussagekraft unmittelbar nach der Aspiration. Dieses Vorgehen wurde bei dem Untersucher 1 ab Januar 2010 eingeführt: zuerst hat ein erfahrener Zytologe die Abstriche beurteilt; im Verlauf wurde die Beurteilung bezüglich Adäquatheit der Abstriche durch eine erfahrene medizinisch-technische Assistentin übernommen. Bei dem Untersucher 2 wurde die Beurteilung der Adäquatheit der Abstriche von Beginn der Studie (7/2007) an durch einen erfahrenen Pneumologen durchgeführt.

22 Klassifizierung der Daten nach dem zytologischen Befund Die Daten aus der Computerbank PathPro am Institut der Pathologie der Albert- Ludwig-Universität Freiburg in Breisgau wurden nach dem Kriterium Lunge selektioniert, anschließend nach Datum, Einsender und Ergebnissen in Tabellen (siehe Anhang) zusammengestellt. Die zytologischen Befundberichte wurden folgenden Diagnosegruppen zugeordnet: 1) die beiden zytologischen Diagnosen Mit Tumorzellen und Verdacht auf Tumorzellen wurden zytopathologisch mit Tumorzellen gewertet ( zyto positiv ) 2) zytopathologisch ohne Tumorzellen : ohne Tumorzellen ( zyto negativ ) 3) zytopathologisch unklar: unklar ( zyto unklar ) 4) zytopathologisch unzureichend: unzureichend ( zyto unzureichend ) Die Beurteilung der Gesamtergebnisse - unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte (Zytologische Diagnosen, Fragestellungen, Tumorentitäten etc.) - erfolgte mittels graphischer Darstellungen mit Hilfe des Programmes Microsoft Office Excel Die statistische begründete Aussagekraft (mittels Sensitivität, Spezifität, Genauigkeit, Falsch-Negativ-Rate und Falsch-Positiv-Rate sowie negativer Voraussagewert und positiver Voraussagewert) konnte, bei zum überwiegenden Teil fehlender pathohistologischer Beurteilung der Lymphknoten, nach standardisierter Resektion durch den Chirurgen, und retrospektiver Bearbeitung der Befunde, nicht ermittelt werden.

23 21 3. Ergebnisse 3.1. Gesamtspektrum EBUS/EUS/TBNA blind Insgesamt wurden 374 zytologische Untersuchungen analysiert. In 285 Fällen gab es im PathPro parallel zu einem zytologischen Befund (Lymphknoten, Primärtumor, Raumforderung) auch einen histologischen Befund (gewonnen durch OP oder transbronchiale Biopsie). In den restlichen 89 Fällen gab es nur einen zytologischen LK-Befund. Im Folgenden ist die Zahl der angewandten Untersuchungstechniken aufgeführt: EBUS: n=339, EUS: n=28, TBNA blind: n=7. Dabei wurden bei Untersucher 1 in 183 Fällen die Lymphknotenstationen untersucht, in 25 Fällen waren es andere Lokalisationen (Bronchus-Stumpf/Tumor/fehlende Angabe des Abnahmeortes). Bei Untersucher 2 wurden in 137 Fällen die Lymphknotenstationen untersucht, in 25 Fällen waren es andere Abnahmeorte (Hauptbronchus/Tumor). Das diagnostische Profil ist in der Tabelle 1 dargestellt. Es wurden 297 Fälle mit Lungenkarzinomen (nicht-kleinzelligen=nsclc und kleinzelligen=sclc) erfasst. In 80 Fällen gab es nur den zytologischen Befund von Lymphknotenmetastasen. In 217 Fälle gab es sowohl einen histologischen (bestätigter extranodaler Lungentumor/gegebenenfalls Lymphknoten) als auch einen zytologischen (Lymphknoten/Tumor) Befund. Die übrigen malignen Tumoren (n=34) setzten sich wie folgt zusammen: ein hepato-zelluläres Karzinom (HCC), vier Non-Hodgkin-, zwei Hodgkin-Lymphome, ein Plasmozytom, drei Nierenkarzinome, ein Ovarialkarzinom, vier Mammakarzinome, ein Magenkarzinom, ein low-grade Liposarkom vom inflamatorischen Typ des Ductus spermaticus, zwei Oropharynxkarzinome, ein Mesotheliom (zweimal untersucht), ein Kolon- und ein Rektumkarzinom, ein Endometruimkarzinom, zwei papilläre Schilddrüsenkarzinome und ein CUP-Fall. In zwei Fällen lagen Thymome vor. Die Gruppe der nicht malignen LK-Läsionen (n=41) (Untersucher 1 n=33, Untersucher 2 n= 8) bestand aus Sarkoidosen (n=9), einer Sarcoid-like Läsion, einer Gruppe (n=12) mit antrakotischen Veränderungen (Silikoantrakose, Antrakose, Antrakofibrose) sowie einer Gruppe (n=19) mit unauffälligen und

24 22 unspezifischen Befunden (Entzündung n=13, Lungeninfarkt n=1, Fibrose n=2, bronchiogene Zyste n=1). Das Untersuchungsgut ist quantitativ in der Tabelle 1 dargestellt, die Abbildung 14 zeigt das Gesamtspektrum der Diagnosen in Prozent. Tabelle 1: Zytopathologische bzw. histopathologische Diagnosen von 374 EBUS/EUS/TBNA-Untersuchungen mit einer Unterteilung nach Untersuchern Befund Untersucher 1 Untersucher 2 NSCL SCLC CUP 1 0 Mamma CA 2 2 Nieren CA 3 0 Colon CA 2 0 Lymphom 2 4 Thymom 2 SD-C 2 0 Ovarial CA 1 0 Magen CA 0 1 Endometr. CA 1 0 Plasmozytom 1 0 Oropharynx CA 2 0 Tonsill CA 1 2 Mesotheliom 0 2 Liposarkom 1 0 HCC 0 2 Sarkoidose 8 1 Sarkoid like 1 0 Entzünd./o.B Siliko- Antrakosen 11 1 Σ =210 Σ =164 Abbildung 14: Gesamtspektrum der Diagnosen in Prozent (07/ /2010)

25 Jahresprofile von zytologischen Ergebnissen Das zeitliche Intervall der evaluierten EBUS/EUS/TBNA-Untersuchungen lag zwischen 07/ /2010. Die Jahresprofile der zytologischen Ergebnisse beider Untersucher, unterteilt nach den Hauptbefundgruppen, sind in den Abbildungen 15 und 16 dargestellt. Dabei wurden die zytologischen Ergebnisse mit entsprechenden Farben wie folgt abgebildet: Befund mit Tumorzellen - ohne Tumorzellen - unklar - unzureichend rosa; blau; flieder; grün. Bei Untersucher 1 (Abbildung 15) zeigte sich eine ansteigende Trefferquote bei der zytologischen Malignitätsbestimmung sowie eine rückläufige Tendenz bei zytologisch unzureichendem Material und bei den Untersuchungen ohne Malignitätsnachweis. Die Gesamtzahl der Ergebnisse mit unklarem Befund nahm zu. Bei Untersucher 2 (Abbildung 16) blieb die Zahl der Befunde mit Nachweis maligner Tumorzellen in den mediastinalen Lymphknoten weitgehend konstant. Die Zahl der Untersuchungen ohne Malignitätsnachweis in den Lymphknoten stieg an, die Zahl der Befunde mit unklarem Ergebnis sank leicht. Eine unzureichende Zytologie kam nur in wenigen Fällen vor.

26 24 Abbildung 15: Jahresprofile der Untersuchungsergebnisse 07/ /2010 (EBUS) in %, Untersucher 1 Abbildung 16: Jahresprofile der Untersuchungsergebnisse 07/ /2010 (EBUS/EUS) in %, Untersucher 2

27 Zytologischer LK-Befund ohne Tumorzellen bei histologischem Tumornachweis extranodal (45 Fälle) Es wurden bei bekanntem extranodalen Tumor in 45 Fällen bei der EBUS/EUS- FNA Zytologie keine Tumorzellen gefunden. Bei einem Vergleich mit gegebenenfalls vorhandenen histologischen Befunden desselben Patienten stellte sich heraus, dass davon nur in 8% (n=4) derselbe LK sowohl histologisch als auch zytologisch untersucht worden ist. In diesen vier Fällen wurden die Tumorzellen weder histologisch noch zytologisch nachgewiesen. In 90% (n=40) fanden sich in der Datenbank keine entsprechenden histologischen Untersuchungen der Lymphknoten. In einem Fall war der Lymphknoten zunächst ohne zytologischen Malignitätsnachweis, jedoch zeigten sich bei der erneuten zytologischen Untersuchung mit der immunzytochemischen Analyse Tumorzellen. Diese Daten sind in der Abbildung 17 dargestellt. + Abbildung 17: Verteilung der zytologischen und gegebenenfalls der histologischen Befunde bei zytologischer Diagnose keine Malignität in % (bei bekanntem extranodalen Tumor)

28 26 In dem Tumorspektrum der Lymphknoten ohne zytologisch nachgewiesene Tumorzellen (Abbildung 18) überwogen in der Lunge histologisch die NSCLC (73%), gefolgt vom SCLC (9%). Die extrapulmonalen Malignome (18%) waren ein Kolonkarzinom, ein Hypopharynxkarzinom, ein Mammakarzinom, ein Plasmozytom und ein B-Zellen-Lymphom. Abbildung 18: Histologisch nachgewiesene Malignome bei zytologischen Befunden ohne Nachweis von malignen Zellen in den Lymphknoten (45 Fälle) Zytologische Diagnose Unklares Zellbild Bei der Analyse der Befunde mit der Diagnose Unklares Zellbild (Abbildung 19) mit einer Gesamtzahl von 61 Untersuchungen (bei Untersucher 1 n=33, bei Untersucher 2 n=28 Fälle), wurden in 18 Fällen dieselben LK histologisch untersucht. Der Rest (43 Fälle) blieb somit unklar. Dabei wurde in 16% (n=10) histologisch in demselben LK ein maligner Befund erfasst (Bei dem Untersucher 1 in n=9, bei dem Untersucher 2 in n=1). In 13% (n=8; Untersucher 1 n=8, Untersucher 2: 0) ergab sich bei der histologischen

29 27 Lymphknotenuntersuchung derselben zytologisch unklaren LK kein Malignitätsnachweis. Abbildung 19: Verteilung der Ergebnisse bei zytologisch unklaren Fällen (N=61) Bei beiden Untersuchern wurde bei unklarer Lymphknotenzytologie histologisch überwiegend ein NSCLC festgestellt (Untersucher 1: in 65%, Untersucher 2: in 64%). An zweiter Stelle folgte ein SCLC (Untersucher 1: in 20%, Untersucher 2: in 11%) (Abbildungen 20 und 21). Des Weiteren lag bei Untersucher 1 jeweils in 3% ein Thymom, ein Nieren Karzinom, ein Rektum Karzinom sowie eine Sarkoidose histologisch vor. Bei Untersucher 2 zeigten sich histologisch ein HCC (3%), M.Hodgkin (3%), ein Tonsillen- (4%) und ein Larynx-Karzinom (4%). Eine unauffällige Histologie bei dem unklaren zytologischen Befund lag bei Untersucher 1 in 3%, bei Untersucher 2 in 11% vor.

30 28 Abbildung 20: Histologische (Untersucher1) Diagnosen von zytologisch unklaren Fällen Abbildung 21: Histologische Diagnosen von zytologisch unklaren Fällen (Untersucher 2)

31 Lungentumoren Verteilung der Tumortypen Bei insgesamt 297 Untersuchungen mit einem Lungentumor wurden 220 Fälle histologisch (Tumor selbst oder Lymphknoten) untersucht. In 77 Fällen davon gab es nur einen zytologischen und dazu gegebenenfalls einen immunhistochemischen Befund. Es lagen 236 Fälle mit NSCLC und 61 Fällen mit SCLC vor. Bei den nicht-kleinzelligen Lungentumoren (Abb. 23) überwog das Adenokarzinom (36%), gefolgt vom Plattenepithelkarzinom (27%), SCLC (20%) und großzelligem Karzinom (15%). Dabei wurden in 5 Fällen (2%) die seltenen Entitäten eines sarcomatoiden Karzinoms und in zwei Fällen (1%) eines adenosquamösen Karzinoms festgestellt; das SCLC lag in 20% vor (Abbildung 22). Abbildung 22: zytologische und histologische Befunde Tumortypen der untersuchten Lungentumoren (N=297),

32 Klinische Indikationen für EBUS/EUS-Untersuchungen Die Indikationen für EBUS/EUS-Untersuchungen bei im Verlauf histologisch bestätigten oder bereits bekannten Lungentumoren (220 Fälle) verteilten sich wie folgt: Bei Untersucher 1 (137 Fälle) gab es bei Verdacht auf BC/Staging n=108 Fälle (70%), bekanntes Ca/Rezidiv/Restaging nach CTH n=25 (16%), V.a. Filiae anderer Tumoren 22 Fälle (14%) (Abbildung 23).Bei Untersucher 2 ergab sich von 83 Fälle mit bekanntem oder im Verlauf histologisch nachgewiesenem extranodalem Lungentumor die folgende klinische Indikation (Abbildung 23): Verdacht auf BC/Staging n=74 Fälle (89%), bekanntes Ca/Rezidiv/Restaging nach CTH n=8 (18%), V.a. Filiae anderer Malignome in 1 Fall (3%) (Abbildung 24). Abbildung 23: Untersucher 1: Klinische Indikationen für EBUS Abbildung 24: Untersucher 2: Klinische Indikationen für EBUS/EUS

33 Vergleich zytologischer Ergebnisse bei histologisch nachgewiesenem extranodalen Lungentumor (Untersucher 1/Untersucher 2) Die Abbildungen 25 und 26 stellen im Vergleich dar, wie oft bei beiden Untersuchern zytologisch in den Lymphknoten Tumorzellen nachgewiesen wurden. Es zeigten sich bei Untersucher 1 bei histologisch verifiziertem extranodalen Lungentumor in 71 Fällen (52%) zytologisch (LK) maligne Tumorzellen, bei Untersucher 2 bei 57 Patienten (69%). Kein Malignitätsnachweis erfolgte bei Untersucher 1 in 32 (23%) Fälle, bei Untersucher 2 in 10 (12%). Eine unklare Zytologie des Lymphknotens lag bei Untersucher 1 in 27 Fällen (20%), bei Untersucher 2 in 16 Fällen (18%). Das unzureichende Material, und damit kein zytologisches Ergebnis, gab es bei Untersucher 1 in 7 Fällen (5%), bei Untersucher 2 in 1 Fall (1%). Für diese Abbildungen wurden die folgenden Abkürzungen benutzt: histologisch nachgewiesenes Bronchialkarzinom: BC Tumorzellen: TZ Zyto- und Histobefund positiv: Maligne TZ/BC Zyto- negativ, Histobefund positiv: Keine TZ/BC Zyto- unklar/ Histobefund positiv: unklares Bild/BC Zytobefund unzureichend/ Histo positiv: unzureichend/bc

34 32 Abbildung 25: Korrelation zwischen zytologischer Ergebnisse (EBUS) und histologischer Daten bei Lungentumoren, Untersucher 1 Abbilddung 26: Korrelation zwischen zytologischer Ergebnisse (EBUS/EUS) und histologischer Daten bei Lungentumoren, Untersucher 2

35 Fragestellung Verdacht auf Bronchialkarzinom : zytologische Resultate von EBUS und EUS. Die Analyse der Gesamtergebnisse EBUS/EUS-Zytologie (Abb. 27) bei der Fragestellung Verdacht auf Bronchialkarzinom (180 Fälle) ergab in 61% einen zytologischen Nachweis von malignen Tumorzellen. Die restlichen Ergebnisse verteilten sich wie folgt: in 15% (28 Fälle) wurden keine Tumorzellen nachgewiesen. Dabei wurde nur 1 Fall mit demselben Lymphknoten (Station 7) sowohl zytologisch als auch histologisch untersucht (systemische Lymphadenektomie intraoperativ). Es ergaben sich dabei weder zytologisch noch histologisch Tumorzellen. Unklare zytologische Befunde kamen in 21% (38 Fälle), unzureichend lag es in 3% (5 Fälle) vor. Abbildung 27: EBUS/EUS-Ergebnisse bei der Fragestellung Verdacht auf Bronchialkarzinom Bei der Evaluation dieser Ergebnisse, bezogen auf jeden Untersucher, zeigten sich bei Untersucher 1 in 55% Tumorzellen( Abbildung 28). Der Untersucher 2

36 34 (Abbildung 29) erreichte eine Quote von 69%, in der die Tumorzellen zytologisch nachgewiesen wurden. Die restlichen Ergebnisse verteilten sich wie folgt: negative Zytologie war bei Untersucher 1 in 18% (19 Fälle), bei Untersucher 2 in 12%( 13 Fälle). Unklare Zytologie ergab sich bei Untersucher 1 in 23%( 25 Fälle), bei Untersucher 2 in 18% (13 Fälle). Unzureichend war es bei Untersucher 1 in 4% (4 Fälle), bei Untersucher 2 in 1%( 1 Fall). Abbildung 28: Ergebnisse der EBUS-Zytologie bei Fragestellung Verdacht auf Bronchialkarzinom bei Untersucher 1 Abbildung 29: Ergebnisse der EBUS/EUS-Zytologie bei Fragestellung Verdacht auf Bronchialkarzinom bei Untersucher 2

37 35 4. Diskussion 4.1. Minimal-invasive Methoden EBUS- und EUS-TBNA: Probleme und Überblick Seit Beginn der Anwendung von minimal-invasiven Feinnadel-zytologischen Methoden im Mediastinum beschäftigen sich viele Wissenschaftler und Kliniker mit der Frage, in wieweit diese endoskopisch gesteuerten Methoden die anderen, bereits etablierten Methoden (MSK, inferiore Mediastinotomie, Thorakoskopie, blinde TBNA) ergänzen oder ersetzen können. Die Gründe dafür sind die bekannten Nachteile der invasiven Methoden: Notwendigkeit der Vollnarkose, Komplikationen, hoher Kostenaufwand, geringe Wiederholungsmöglichkeiten, begrenzter oder fehlender Zugang zu einigen Lymphknoten-Stationen im Mediastinum etc. (Yasufuku et al., 2007). Allerdings bleibt die Interpretation der Resultate mancher dieser Studien immer noch schwierig. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Frank Detterbeck et al.(2007) betont in der Metaanalyse ACCP Evidence-Based Clinikal Practice Guidelines bezüglich der Wahl der Methoden für mediastinales Staging bei Bronchialkarzinomen die Bedeutung einer Unterteilung der Patienten in die vier radiologischen Gruppen: 1) Patienten mit extensiver mediastinaler Infiltration; 2) Patienten mit vergrößerten LK; 3) Patienten mit zentralem Tumor und normal großen LK; 4) Patienten mit peripherem Tumor und normalen LK. Die Unterteilung sei vor allem wichtig, weil es hilfreich für die Prognostizierung von Metastasen, für die Wahl der diagnostischen Methode (invasiv oder ggf. minimalinvasiv) und für die Behandlungsstrategie sei. Jedoch wird öfter ein Mix der unterschiedlichen radiologischen Patientengruppen analysiert. Daraus schlussfolgert Detterbeck, dass Vorsicht bei Vergleich von Testergebnissen verschiedener Patientenpopulationen geboten ist (Detterbeck et al., 2007). Aufgrund der unterschiedlichen Fragestellungen für die Untersuchungen, sei es eine Tumorsuche, Tumorbestätigung oder LK-Beteiligung, sind die Ergebnisse auch nicht immer einheitlich. Viele Publikationen haben einen retrospektiven Charakter und analysieren die verschiedenen Methoden, statt prospektiv die Patienten mit einem bekannten klinischen Stadium für eine oder die andere Methode auszuwählen. Bei der unterschiedlichen Erreichbarkeitsweite der LK

38 36 durch diverse Methoden werden trotzdem sowohl CT/PET/ MSK versus EBUS/EUS als auch EUS mit TBNA miteinander verglichen (Cerfolio et al, 2010; Khoo und Ho, 2009). Diese Problematik beeinflusste auch unsere Arbeit, sodass das Motto von Frank Detterbeck über einen Vergleich der Methoden cum grano salis auch hier durchaus anzuwenden ist. Vor allem konnte keine Aussage bezüglich der Sensitivität und der Spezifität der Techniken getroffen werden. Diese Begriffe sollen nur bei Populationen mit noch unbekanntem Tumorstatus bestimmt werden. Idealerweise sollen die Aussagen bezüglich falsch negativer oder falsch positiver Raten in jedem Einzelfall durch invasive Lymphknoten-Ektomie mit histologischer Untersuchung verifiziert werden. In unserer Datenbank gab es dazu nur eine begrenzte Anzahl von Fällen, sodass eine statistisch relevante Bewertung nicht getroffen werden konnte. Aufgrund dessen sind hier nur eingeschränkte, durch den retrospektiven Charakter der Evaluation beeinflusste Aussagen bezüglich der Wertigkeit von EBUS/EUS möglich. Die Literaturrecherche zeigt vielfältige Arbeiten über die Wertigkeit von EBUS- /EUS-TBNA unter unterschiedlichen Gesichtspunkten, die aufgrund des zunehmenden Interesses für diese Methoden und als Folge bereits unzähliger Studien zu dem Thema, nur stichprobenweise und mit Betonung auf einige Schwerpunkte erwähnt werden. In der retrospektiven Studie von Lee et al. (2010), wurde EBUS-TBNA, aufgrund von Blutung oder Nekrose des Tumors oder seiner schwer zu erreichenden Lage, unter anderem, gewählt. Die Indikationen waren die verdächtigen radiologischen Befunde, die in Folge auch histologisch untersucht wurden. Die Studie ergab eine diagnostische Wertigkeit bei EBUS-TBNA-Anwendung von 92,1%, eine Sensitivität von 97,2% und eine diagnostische Aussagekraft (diagnostic accuracy = gemeinsame Bewertung von Sensitivität und Spezifität) von 97,6% (Lee et al., 2010). Vilmann et al. (2005) berichten über die exzellenten Ergebnisse von EBUS und EUS bei der Anwendung in Kombination: die diagnostische Aussagekraft bei Tumoren des Mediastinum war 100%. Khoo et al. (2009) analysieren die Ergebnisse bei selektivem (je nach CT-Befund) Einsatz von EUS-TBNA versus blinde TBNA als allererste invasive diagnostische Methode. Es zeigte sich bei

39 37 dieser Vorgehensweise eine deutlich geringere Notwendigkeit eines kombinierten Einsatzes. Yasufuku (2006) vergleicht in einer prospektiven Studie die Aussagekraft von EBUS, PET und CT bei der Suche von LK-Metastasen von Patienten mit BC, empfohlen für eine chirurgische Tumorresektion. Es wurde in jedem Fall auch eine chirurgische Resektion von LK mit histologischer Untersuchung durchgeführt. Die Sensitivität von CT, PET und EBUS war entsprechend 76,9%, 80,0% und 92,3%, die Spezifität 55,3%, 70,1% und 100%, die diagnostische Aussagekraft 60.8%, 72.5%, und 98.0%. Daraus schlussfolgern die Autoren, dass EBUS eine höhere Sensitivität und eine höhere Spezifität, als CT oder PET, durch den Nachweis von Tumorzellen in den LK zeigt. Daher soll EBUS bereits am Anfang von Staging-Untersuchungen eingesetzt werden (Yasufuku et al., 2006) Einfluss von ROSE bei Entwicklung der EBUS/EUS Lernkurven Die Arbeiten von Cameron et al. (2010) und Pellisé Urquiza et al. (2007) begründen eine entscheidende Rolle der Rapid On-Site-Evaluation (ROSE) für das erfolgreiche diagnostische Ergebnis bei einer Lymphknoten-Punktion. Der On-Site -Zytopathologe sorgt nicht nur für eine optimale Vorbereitung der Proben, deren Repräsentativität und Angemessenheit, sondern auch für gegebenenfalls weitere notwendige Untersuchungen (Immunzytometrie, Flow- Zytometrie, Kulturen, Zytogenetik oder molekulare Untersuchungen). Selbst die Entscheidung, ob bereits genügend zytologisches Material gewonnen wurde, führt zur Optimierung der Probenzahl, was folglich zur Kosten-Effektivität beiträgt (Cameron et al. 2010, Pellisé Urquiza et al., 2007). Zu bemerken ist, dass, laut Literatur und eigener Erfahrung, auch eine zytologisch geübte MTA über die Repräsentativität und Angemessenheit der Proben aussagen kann. Bezüglich der Kosten, unter Berücksichtigung der spanischen Lohnverhältnisse (Arzt $/Jahr, Krankenschwester $/Jahr und technischer Assistent $/Jahr) haben Pellisé Urquiza et al. (2007) berechnet, dass ohne ROSE ein einzelnes zytologisches Präparat 11$ und mit ROSE 20$ kosten würde. Die Diagnosestellung ohne ROSE erfolgte nach Durchschauen von vier Präparaten, mit ROSE von zwei Präparaten. Die diagnostische Aussagekraft bei vier Präparaten ohne ROSE lag bei 87%, die diagnostische Aussagekraft nach

40 38 Durchschauen von zwei Präparaten mit ROSE bei 89%. Dabei sei die Aussagekraft nicht wesentlich mit der Steigerung der Zahl von Präparaten gestiegen (Pellisé Urquiza et al., 2007). Laut Klapman et al. (2003) gibt es bezüglich der Verbesserung bei Evaluation von Präparaten folgende Wege: die Anwesenheit von einem Zytologen oder eines medizin- technischen Assistenten bereits bei der Entnahme zum Screening von schwierigen Fällen, oder die Einschaltung eines Runners, um die Präparate zeitnah zum Zytologen zu bringen. Das letzte ist allerdings nur dann möglich, wenn die Abteilungen räumlich beieinander liegen. Es sind, laut Autoren, noch weitere vergleichbare Studien hinzu erforderlich. Von unserer Seite wäre auch die Rohrpost (vorhanden an der Universitätsklinikum Freiburg) zu ergänzen. Der Gegenstand dieser Arbeit war, die Entwicklung der Lernkurven, widergespiegelt in den zytologischen Ergebnissen, von den ersten EBUS/EUS- Einsätzen im Juni 2007 bis Juli 2010, zu analysieren. Es zeigte sich vor allem bei dem Untersucher 1 eine sinkende Tendenz bei den nicht repräsentativen zytologischen Proben (6 % am Anfang und 0% am Ende des Studienintervalls). Die Rate der zytologischen Proben mit dem Nachweis von Tumorzellen stieg bei Untersucher 1 von 28% auf 69%, und bei Untersucher 2 von 65% auf 72%. Dabei ergab sich eine Besonderheit: Bei Untersucher 2 erfolgte die Evaluation der zytologischen Präparate bereits von Anfang an durch einen zytologisch erfahrenen Lungenarzt. Er übernahm die on-site -Rolle des Pathologen. Dies beeinflusste positiv im Laufe der Jahre eine stabile Trefferquote. Bei Untersucher 1 dagegen wurde die rapid on-site Evaluation (ROSE) erst ab Januar 2010 praktiziert. Es zeigte sich im Vergleich zu den Vorjahren, dass in diesem letzten evaluierten Halbjahr bei der Fragestellung Verdacht auf Brinchialkarzinom die diagnostische Wertigkeit bei zytologischem Nachweis von Tumorzellen in 72% bei insgesamt 25 Fällen mit o.g. Fragestellung am höchsten war. Daraus können wir schlussfolgern, dass die im OP anwesende zytologisch erfahrene Person einen bedeutsamen Beitrag zum Erfolg der Punktion geleistet hat. Bei der Analyse der Entwicklungskurven zwischen Untersucher 1 und Untersucher 2 fällt eine initiale Diskrepanz bei dem Nachweis von Tumorzellen in den Lymphknoten im ersten Zeitintervall (bei Untersucher 1 in 29% versus 74% bei Untersucher 2) auf. Am ehesten konnte man die initiale höhere Treffsicherheit bei

41 39 dem Untersucher 2 durch die Beurteilung der Abstriche durch einen zytologisch erfahrenen Kliniker, die unterschiedlichen Patientenpopulationen sowie Anwendung bei dem Untersucher 2 sowohl EBUS auch EUS (bei den zum Teil denselben Patienten mit bekanntem Tumor) erklären. Am Ende des Studienintervalls erreichten beide Untersucher beim Malignitätsnachweis in den Lymphknoten die gleiche Repräsentativität der Proben (Untersucher 1 in 71% versus Untersucher 2 in 70 %) Das Thema der fehlerhaften Ergebnisse Die Befürworter der Mediastinoskopie betonen immer wieder deren Vorteile, vor allem die hohe Sensitivität - auch bei niedriger Prävalenz der mediastinalen Metastasen - und deren niedrigen falsch negativen Voraussagewert. Die endoskopischen Techniken wie EBUS-TBNA würden, nach deren Einschätzung, nie die gleiche Empfindlichkeit wie die Mediastinoskopie zeigen. Auch hätte die EBUS-TBNA einen höheren falsch negativen Voraussagewert als die MSK (Khoo und Ho; 2010; Shrager, 2010). Allerdings beziehen sich zum Teil diese Ergebnisse auf Befunde bei normal großen Lymphknoten (Shrager, 2010). Ein Review vom Cerfolio et al. (2010) berichtet über die Untersuchungen, bei denen bei den Patienten mit NSCLC und V.a. N2 zuerst alle verdächtigen und vergrößerten LK (bestimmt mittels PET, PET/CT und CT scan), mit EBUS/EUS TBNA untersucht wurden. Wenn EBUS/EUS negativ ausfiel, erfolgte bei den ausgewählten Patienten die MSK, bei anderen die Thorakotomie mit Lymphadenektomie. Dabei zeigte die EBUS eine Sensitivität von 57%, einen negativen Voraussagewert von 79% sowie eine diagnostische Genauigkeit von 83%. Die EUS zeigte entsprechend eine Sensitivität von 63%, einen negativen Voraussagewert von 80% und diagnostische Genauigkeit von 85%. Bei den hohen falsch negativen Werten schlussfolgern Cerfolio et al, dass die MSK nach wie vor bei LK ohne Nachweis von TZ erforderlich bleiben wird. Dagegen berichten Günter et al. (2010) in einer retrospektiven Analyse über einen hohen Stellenwert von EBUS bei der Indikation zum mediastinalen Staging. Dabei wurden die PET-positiven mediastinalen Lymphknoten oder CTradiologische Lymphknotenvergrößerungen >1 cm im Zeitraum von Januar 2009 bis März 2010 untersucht. Im Hinblick auf einen N2-Befall waren in 27% mittels

42 40 EBUS-TBNA untersuchte Lymphknoten richtig positiv. Dementsprechend wurden mindestens 27% der Mediastinoskopien in der klinischen Routine durch eine EBUS-TBNA ersetzt. In 63% waren die LK richtig negativ, mit histologischer Bestätigung durch MSK oder OP. Lediglich in 9% ergab sich ein falsch negatis Resultat. Die Sensitivität und diagnostische Genauigkeit lagen dementsprechend bei 75% und 100% (Günter et al., 2010). Des Weiteren analysieren Günter et al. (2010) die für falsch negative EBUS- Ergebnisse zugrunde liegenden Ursachen: nicht ausreichende Punktion von LK- Stationen, zellarmer Ausstrich mit lediglich zytologischer Verdachtsdiagnose, oder ein positiver N2-Lymphknoten, der im EBUS nicht erreichbar war. Eine geringe diagnostische Aussagekraft entsteht laut Cameron et al. (2010) durch Kontamination der Abstriche mit Blut oder Epithelien der Atemwege. Er betont, dass dabei die Erfahrung des Endosonographeurs und des Pathologen eine Hauptrolle spielt. In unserer Studie wurden nur in 8% die zytologischen LK-Befunde ohne Nachweis von Tumorzellen durch Histologie derselben Lymphknoten (systemische Lymphadenektomie) verifiziert. Auch wenn diese Verifizierung einen nicht malignen zytologischen Befund bestätigte, ist eine relevante Aussage aufgrund der zu geringen Untersuchungszahl nicht möglich Korrelation von klinischem Verdacht auf BC und zytologischer Diagnose Bei der Analyse einer Korrelation der klinischen Fragestellung Verdacht auf Bronchialkarzinom und dem zytologischen Untersuchungsergebnis bei Bronchialkarzinomen zeigte sich ein zytologischer Malignitätsnachweis in 64%. Eine vergleichbare Studie, unter dem Aspekt der Korrelation zwischen klinischer und zytologischer Diagnose bei EBUS-TBNA, kam von Litwinenko (2010). Er berichtet über eigene Ergebnisse der EBUS-TBNA bei Patienten mit verdächtigen LK und Verdacht auf Bronchialkarzinom. Es wurden bei ihm in 52% maligne Tumorzellen beschrieben. Aus unseren Daten dürfen wir schlussfolgern, dass bei mehr als 60% der bereits mittels EBUS /EUS gestellten Diagnose eines Bronchialkarzinoms eine chirurgische invasive Diagnostik mittels MSK vermieden werden konnte.