Endosonographisch gesteuerte Feinnadelaspirationsbiopsie

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1 Annette Fritscher- Ravens 1 Almuth Pforte 2 M E D I Z I N Endosonographisch gesteuerte Feinnadelaspirationsbiopsie Stellenwert in Diagnostik und Staging des Bronchialkarzinoms Die Bronchoskopie sichert die Diagnose eines vermuteten Bronchialkarzinoms in etwa 70 Prozent. Bei der verbleibenden Zahl werden Standardtechniken wie transbronchiale/-tracheale, transthorakale Biopsie, Mediastinoskopie oder Thorakoskopie angewendet. Die endosonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion stellt eine neue innovative ZUSAMMENFASSUNG Methode zur Diagnosesicherung mediastinaler Lymphknoten dar. Sie ist wenig invasiv, verzeichnet kaum Komplikationen und kann sogar ambulant durchgeführt werden. Schlüsselwörter: Bronchialkarzinom, Diagnostik, Mediastinum, Endosonographie, Feinnadelpunktion SUMMARY Endosonography Guided Fine-Needle Aspiration of Mediastinal Lymph Nodes in Diagnosis and Staging of Lung Cancer The yield of bronchoscopy in diagnosing suspected lung cancer is about 70 per cent. In the rest, the standard methods to gain tissue diagnosis are trans-bronchial/-tracheal biopsy, transthoric biopsy, mediastinoscopy or thoracoscopy. Endosonography guided fine-needle aspiration biopsy is a new technique achieving cytology specimens from mediastinal lymph nodes. It is less-invasive, has a low complication rate and can be performed on outpatient basis. Key words: Lung cancer, diagnostic, mediastinum, endosonography, fine-needle aspiration Das Bronchialkarzinom ist in Westeuropa der häufigste zum Tode führende maligne Tumor im Erwachsenenalter. Prognostisch entscheidend ist neben dem Tumorstadium zum Zeitpunkt der Erstmanifestation der Zelltyp, wobei die Unterscheidung zwischen nichtkleinzelligen und kleinzelligen Tumorformen wegweisend für das therapeutische Vorgehen ist (21). Daher ist die histologische oder zytologische Sicherung von allergrößter Bedeutung. Zusätzlich erfordern speziell die frühen Stadien der Erkrankung ein möglichst exaktes Tumorstaging zur Prüfung der Resektionsfähigkeit. Besonderes Gewicht hat dabei die präzise Analyse der mediastinalen Lymphknotenstationen bei Patienten mit nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen, da Übereinstimmung herrscht, daß bei Tumorbefall kontralateraler Lymphknoten (Stadium N3) eine operative Therapie nur in Ausnahmefällen sinnvoll ist. Vorgehen Die Diagnostik des Bronchialkarzinoms folgt einem Stufenschema (Textkästen), bei dem die Bronchoskopie zur Gewinnung von Material für die pathomorphologische Diagnostik im Vordergrund steht (11). Allerdings ist bronchoskopisch in bis zu 30 Prozent der Fälle eine histologische oder zytologische Sicherung des Tumors nicht möglich, insbesondere bei kleinen peripher gelegenen Herden. In diesen Fällen sind weiterführende Untersuchungen erforderlich, zum Beispiel die sonographisch oder computertomographisch gesteuerte transthorakale Feinnadelbiopsie. Im Anschluß an die eigentliche Diagnosestellung ist die Stadieneinteilung zur Beurteilung der Resektionsfähigkeit mit der Evaluierung der ipsi- und kontralateralen mediastinalen Lymphknoten von grundsätzlicher Bedeutung. Als Standardverfahren für den Thoraxraum gilt hier die Bildgebung mittels Computertomographie (CT). Sie ermöglicht eine exakte Erfassung der Tumorausdehnung und der Beziehung zu Nachbarorganen, läßt jedoch keine sichere Dignitätsbestimmung zu. Die Treffsicherheit bei metastatisch infiltrierten 1 Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie (Direktor: Prof. Dr. med. Nib Soehendra) Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg 2 Medizinische Kern- und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Heiner Greten), Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg Lymphknoten im Mediastinum beträgt 50 bis 60 Prozent mit einer Sensitivität von 29 Prozent, einer Spezifität von 93 Prozent und einem positiv-prädiktiven Wert von 49 Prozent (15, 9, 20, 19). Als besonders hervorzuhebendes Problem erweist sich die Beurteilung von Tumorabsiedelungen in kleinen Lymphknoten mit Durchmessern von unter 1 cm. Arita et al. (1) konnten zeigen, daß bei 14 von 19 intraoperativ entnommenen normal großen Lymphknoten, die in der Computertomographie nicht dargestellt waren, maligne Infiltrationen vorlagen. Die höhere Kontrastauflösung der Magnetresonanztomographie (MRT) ist vorteilhaft für die Beurteilung des Mediastinums, wenngleich auch mit dieser Methode eine Differenzierung von benignen und malignen Lymphknoten nicht mit ausreichender Sicherheit erfolgen kann (22). Mit Unterstützung zusätzlicher biologischer Information könnte sich die Positronenemissionstomographie (PET) diesem Ziel nähern. Metabolisch aktives Gewebe mit hoher Glukosespeicherung, zum Beispiel in malignen Tumoren, nimmt Fluoro-2- desoxyglukose intrazellulär auf und kommt mit Hilfe der PET zu Darstellung. In der Beurteilung mediasti- A-2982 (50) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 46, 19. November 1999

2 naler Lymphknoten bei Patienten mit nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen wurden von Chin et al. (4) eine Sensitivität von 78 Prozent, Spezifität von 81 Prozent, ein positivund negativ-prädiktiver Wert von 64 Prozent, respektive 89 Prozent erreicht. Dennoch zeigt sich, daß durch die signifikante Anzahl an falsch positiven und falsch negativen Ergebnissen auch diese Methode eine sichere Dignitätsbestimmung nicht zuläßt. Daher ist die feingewebliche oder zytologische Untersuchung mediastinaler Lymphknoten einerseits zur Diagnosestellung nicht zu klärender pulmonaler Raumforderungen, andererseits für die Therapieentscheidung insbesondere im Hinblick auf einen möglichen operativen Eingriff, in vielen Fällen unumgänglich. Hierzu stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Diese beinhalten die Bronchoskopie mit transtrachealer/transbronchialer Biopsie, transthorakale Nadelbiopsie des Mediastinums, Mediastinoskopie, Thorakoskopie, parasternale Thorakostomie und als letztes die Probethorakotomie. Die Sensitivität der transtrachealen/transbronchialen Biopsie hängt vor allem von der Größe und der Lage des Lymphknotens ab und reicht von 50 bis 86 Prozent bei Lymphknoten, die größer als ein Zentimeter und die parahilär und/oder subkarinal gelegen sind (26, 10, 2, 24). Die transthorakale Nadelbiopsie, CToder sonographisch gesteuert, kann eine Sensitivität von bis zu 94 Prozent erreichen, findet aber Limitierungen in der Lokalisation der Lymphknoten (5, 25). Durch die Mediastinoskopie mit assoziierter Punktion ist eine Beurteilung vergrößerter paratrachealer und tracheobronchialer sowie der ventralen Bifurkationslymphknoten möglich. Die subkarinale Region, das mittlere und untere Mediastinum sind über diesen Zugangsweg nicht erreichbar. Raumfordernde Strukturen des vorderen Mediastinums und das aortopulmonale Fenster sind lediglich durch eine anteriore Mediastinoskopie einzusehen. Die Leistungsfähigkeit dieses Verfahrens wird mit einer Sensitivität von 72 bis 83 Prozent und einer Diagnostischer Stufenplan bei Verdacht auf Bronchialkarzinom (nach Häussinger [11]) Erstprogramm (Anamnese, Labor, Röntgen-Thorax, CT-Thorax, Bronchoskopie) Diagnostik zur Histologie erweiterte Verfahren Diagnostik zur Stadieneinteilung Diagnostik zur Risikobeurteilung Stufenplan Diagnostik (Erweiterte Verfahren) Bronchoskopie mit: bronchoalveolärer Lavage Bürstenbiopsie transbronchialer Lungenbiopsie transtrachealer/-bronchialer Lymphknotenbiopsie EUS-FNA* Mediastinoskopie transthorakale Biopsie (Sonographie/CT) Thorakoskopie parasternale Thorakostomie Probethorakotomie * möglicher diagnostischer Standort Spezifität von 100 Prozent angegeben (6, 3, 18). Das untere Mediastinum ist nur durch die Thorakoskopie zu erreichen. Das Sicherheitsprofil der Methoden variiert stark und ist mit einer Morbiditätsrate von bis zu 2,5 Prozent auch in Zentren mit besonders einschlägiger Erfahrung belastet (23, 3). Vereinzelte Todesfälle wurden beschrieben. Zu den wesentlichen Komplikationen zählen Nachblutung, Pneumothorax und Verletzung des N. laryngeus recurrens. Cassina et al. (3) berichteten über eine Implantationsmetastase als Spätfolge. Diagnostischer Aufwand und Risiko werden insbesondere bei der Mediastinoskopie und Thorakoskopie durch eine notwendige Allgemeinnarkose erhöht. Die Aussagekraft dieser Methoden ist dem Komplikationsrisiko gegenüberzustellen, das für die individuelle Vorgehensweise berücksichtigt werden muß. In Tabelle 1 sind Komplikationen der technischen Untersuchungen früherer Jahre aufgelistet. Neuere Publikationen belegen niedrigere Komplikationsraten für die transthorakalen Punktionen von neun Prozent (27, 31). Das diagnostische Spektrum beim Bronchialkarzinom wird seit kurzem durch die endosonographisch gesteuerte Feinnadelaspirationszytologie (EUS-FNA) aus mediastinalen Lymphknoten erweitert (Abbildung 1a, b). Endosonographie des Mediastinums Die Untersuchung erfolgt mit einem Seitblick-Endoskop und aufgesetzter Ultraschalleinheit vom Ösophagus aus. Zwei verschiedene Gerätetypen stehen zur Verfügung. Der herkömmliche Radialschallkopf erzeugt ein 360 -Bild senkrecht zur Geräteachse und damit eine Querschnittsdarstellung der Organe und ihrer Umgebung im Gegensatz zum elektronischen linearen Sektorscanner mit einem 110 -Bildschnitt parallel zur Geräteachse. Mit beiden Gerätetypen sind mediastinale Strukturen im Umkreis von 5 cm des Ösophagus beurteilbar. Das posteriore Mediastinum läßt sich in seinem gesamten Verlauf einsehen, ebenso das aortopulmonale Fenster und die Strukturen entlang der großen Gefäße. Lediglich das obere anteriore Mediastinum ist wegen der Überlagerung der Luft durch die Trachea nicht einstellbar (Abbildung 2). Auf Grund der hohen Auflösung des Schallkopfes, wählbar zwischen 5 oder 7,5 MHz und eines integrierten Farbdopplers können auch sehr kleine Prozesse ab drei bis vier Millimeter im Durchmesser zur Darstellung gebracht werden (33). Schüder et al. haben bereits 1991 in einer prospektiv angelegten Studie eine Überlegenheit der Bildgebung für subkarinale, tracheobronchiale, paraaortale und paraösophageale Lymphknoten gegenüber der Computertomographie zeigen können (28). Gress et al. (9) konnten nachweisen, Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 46, 19. November 1999 (51) A-2983

3 Tabelle 1 Komplikationen der technischen Untersuchungen zur Diagnostik mediastinaler Raumforderungen* Größere Mortalität Einzelkomplikationen Komplikationen Anmerkungen Bronchoskopie 0,08% 0,01% Bronchoskopie mit 2% 0,2% 5,5% Pneumothorax, davon perbronchialer etwa 50% drainagepflichtig; Biopsie Blutungen bei normalen Patienten 1 4%, bei immunsupprimierten 25%, bei urämischen 45% Thorakoskopie 0,02% immer Thoraxdrainage; 0,08% Blutung 0,1%, Luftembolie < 0,05% transthorakale 0,2 0,5% Pneumothorax 20 25% Punktion Hämoptysen 10 15% Feinnadelpunktion Pneumothorax 10 39% Mediastinoskopie 3 4% 0,1% Thorakotomie 3 4% < 1 1,8% immer Thoraxdrainage EUS-FNA keine keine beschrieben beschrieben * nach Huber, 1986 Tabelle 2 Ergebnisse der EUS-FNA an mediastinalen Lymphknoten Nr. Autor, Jahr Patienten- Sensitivität Spezifität Treffzahl sicherheit 1 Giovanni et al., 1995 (8) 24* (18) (89) (100) (88) 2 Silvestri et al., 1996 (30) Gress et al., 1997 (9) 24* Wiersema et al., 1997 (34)* Hünerbein et al., 1998 (14) Serna et al., 1998 (29) Janssen et al., 1998 (16) Fritscher-Ravens et al., (7) * 1 Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf mediastinale Raumforderungen, ohne Klammern auf mediastinale Lymphknoten. * 2 Zahl der Patienten mit EUS-FNA im Mediastinum. * 3 Die Daten beziehen sich auf alle Lymphknoten, auch extrathorakale. daß die EUS in 84 Prozent metastatisch infiltrierte Lymphknoten bei nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen festzustellen vermag, während die Computertomographie eine Treffsicherheit von 49 Prozent erreichte. Diese Daten korrelieren mit anderen, die die Aussagekraft für die EUS mit 71 bis 77 Prozent und die Computertomographie mit 41 bis 59 Prozent bezifferten (17, 12). Endosonographische Punktion Mit der Bildgebung des elektronischen linearen Schallkopfes läßt sich der gesamte Verlauf einer Nadel im Gewebe gut erkennen wurde von Vilmann (30) eine mit dem Arbeitskanal des Endoskops fest verschraubbare Punktionseinheit mit guter Führungsstabilität für 22 Gauge- Nadeln entwickelt. Unter Einbeziehung eines integrierten Farbdopplers können hiermit auch sehr kleine Prozesse ab 5 mm Durchmesser in direkter Nachbarschaft zu großen Gefäßen oder dem linken Vorhof ohne Gefahr durch die Wand des Ösophagus punktiert werden (Abbildung 3). Der Einstich wird optisch durch das Endoskop sichtbar, hinterläßt aber wegen des geringen Durchmessers der Nadel kaum eine Läsion in der Ösophaguswand. In der Regel wird Material für eine Zytologie gewonnen, gelegentlich auch ein Gewebezylinder für eine histologische Aufarbeitung. Die Untersuchung findet in Linksseitenlage unter Sedierung und Überwachung der Kreislauf- und Atemverhältnisse durch Pulsoxymetrie statt. Als Instrumentarium stehen die elektronischen Linear-Echoendoskope der Firma Pentax (FG 32UA, UX, Fa. Pentax, Hamburg) und der Firma Olympus (GF UC 30P, Fa. Olympus Optical Co., Hamburg), in Kombination mit separaten Ultraschallgeräten (Fa. Ecoscan, Wiesbaden, Fa. Dornier, Germersheim) zur Verfügung. Zur Gewinnung ausreichenden Materials wird die Nadel in der Läsion jeweils vier- bis fünfmal vor- und zurück bewegt. Die Beurteilung des Aspirates erfolgt durch einen erfahrenen Zytopathologen, der in der Regel A-2984 (52) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 46, 19. November 1999

4 eine genaue Differenzierung der einzelnen Tumortypen vornehmen kann. Mit diesem Gerät ist eine neue, wenig invasive Technik entwickelt worden, mit der bisher nicht verifizierbare oder schlecht erreichbare Prozesse in unmittelbarer Nachbarschaft des oberen Gastrointestinaltraktes abgeklärt werden können. Wiersema et al. (34) haben 1997 Ergebnisse einer prospektiv angelegten Multicenterstudie für den Bereich der Gastroenterologie vorgelegt. Über vier Jahre wurden an vier Zentren 457 Patienten mit Lymphknotenvergrößerungen, extraluminalen Raumforderungen und Läsionen innerhalb der gastrointestinalen Wand untersucht. Die Sensitivität und Spezifität für Lymphknoten betrug 92 Prozent und 93 Prozent, für extraluminale Raumforderungen 88 Prozent und 95 Prozent. Komplikationen traten nur in der Anfangsphase der Untersuchungen auf und betrafen ausschließlich gastrointestinale Erkrankungen (Perforation bei stenosierend wachsenden Ösophagus- und Pankreastumoren, Blutungen bei Zystenpunktionen). Leistungsfähigkeit der EUS und FNA Alle bisher zur Verfügung stehenden bildgebenden Verfahren bieten keine ausreichende Zuverlässigkeit in der Dignitätsbeurteilung mediastinaler Lymphknoten. Eine feingewebliche Klärung der Läsionen ist daher unumgänglich. Dieses kann, insbesondere bei kleinen Lymphknoten (< 1 cm) zu erheblichen technischen Schwierigkeiten führen. Erste Publikationen über endosonographisch gesteuerte Feinnadelbiopsien bei Läsionen im oberen Gastrointestinaltrakt stammten von Vilmann et al. (32). Nach einer ersten Mitteilung von Hawes und Gress 1994 (12) veröffentlichten Silvestri et al (30) eine Studie über die endosonographisch gesteuerte Feinnadelbiopsie zur Diagnostik und zum Staging von Bronchialkarzinomen im Vergleich zur Computertomographie. Die endosonographisch geführte Feinnadelbiopsie erreichte hier eine Sensitivität von 89 Prozent bei einer Treffsicherheit von 89 Prozent. Gio- Abbildung 1a: CT-Thorax eines 62jährigen Patienten ohne sicher pathologischen Befund im Röntgen-Thorax: Weichteildichte Raumforderung (mediastinale Lymphome) unterhalb der Tracheabifurkation von 6x4 cm. Abbildung 1b: Darstellung eines Teils des mediastinalen Lymphknotenpaketes aus 1a kaudalwärts in Höhe des linken Vorhofes im EUS- Bild mit Punktionsnadel in der Läsion. Abbildung 2: Darstellung der durch endosonographisch geführte Punktion erreichbaren Areale des Mediastinums (die Zahlen beziehen sich auf die anatomische Lokalisation des Schema der American Thoracic Society für mediastinale Lymphadenopathie ). vannini et al. (8) erzielten eine Trefferquote von 88 Prozent und eine Sensitivität von 82 Prozent bei paraösophagealen Lymphknotenpunktionen an 42 Patienten. Diese Daten korrelieren mit einer aktuellen Studie zur EUS-FNA an 25 Patienten mit unklaren mediastinalen Raumforderungen von Hünerbein et al. (14), die eine Sensitivität von 89 Prozent und Spezifität von 83 Prozent erreichen konnten. Janssen et al. (16) erzielten bei gleicher Indikationsstellung eine Treffsicherheit von 91 Prozent. Gress et al. (9) publizierten 1997 ihre Ergebnisse der EUS-FNA zum präoperativen Staging von nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen im Vergleich zur Computertomographie. Die endosonographisch geführte Feinnadelbiopsie gelang bei 24 Patienten mit Lymphknoten größer als 5 mm in 96 Prozent; die Sensitivität betrug 95 Prozent bei einem negativ-prädiktiven Wert von 90 Prozent und einem positiv-prädiktiven Wert von 100 Prozent. In einer eigenen Studie (7) an 16 Patienten mit unklaren pulmonalen Raumforderungen, deren Dignität bronchoskopisch nicht geklärt werden konnte, lagen zusätzlich vergrößerte mediastinale Lymphknoten vor. Die Diagnose wurde durch die endosonographisch geführte Feinnadelbiopsie mit einer Treffsicherheit von 93,7 Prozent gesichert. Die Sensitivität lag bei 90 Prozent, die Spezifität bei 100 Prozent. In neun Fällen wurde eine Infiltration mediastinaler Lymphknoten durch Tumorzellen des klinisch und röntgenologisch vermuteten Bronchialkarzinoms diagnostiziert, bei sieben Patienten zeigten sich zytologisch entzündliche Veränderungen, wobei die Gutartigkeit durch Verlaufsbe- Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 46, 19. November 1999 (53) A-2985

5 /FÜR SIE REFERIERT Abbildung 3: Endosonographische Darstellung eines kleinen (7 mm) Lymphknotens in unmittelbarer Nachbarschaft zum linken Vorhof, der nicht in der Computertomographie abgebildet war. Nadel in der Läsion. obachtung und bildgebende Kontrolluntersuchungen über zwölf Monate bestätigt wurde. In einer retrospektiven Studie an Patienten mit Verdacht auf Bronchialkarzinom und mediastinale Lymphknoten zeigten die zervikale Mediastinoskopie (n=21) und EUS-FNA (n=7), an unterschiedlichen Patienten durchgeführt, vergleichbare Ergebnisse (29). Die Diagnose konnte in 100 Prozent beziehungsweise 86 Prozent durch die Untersuchungsverfahren gestellt werden, die Spezifität lag bei beiden bei 100 Prozent. Bei der Mediastinoskopie wurde das aortopulmonale Fenster und das inferiore Mediastinum nicht eingesehen, während die anterior gelegenen Veränderungen für die EUS nicht zugänglich waren. Die Autoren favorisierten daher den komplementären Gebrauch beider Methoden je nach Lage der nachgewiesenen vergrößerten Lymphknoten. Bei keiner der beschriebenen Studien waren verfahrensassoziierte Komplikationen aufgetreten. Die Ergebnisse der einzelnen Autorengruppen zur EUS-FNA an mediastinalen Lymphknoten sind in Tabelle 2 zusammengefaßt. Schlußfolgerungen Die endosonographisch gesteuerte Feinnadelbiopsie mediastinaler Lymphknoten stellt eine wichtige Innovation für die Gewinnung von Untersuchungsmaterial aus dieser Regi- on und das Staging von Bronchialkarzinomen dar. Im Vergleich zur herkömmlichen Diagnostik zeichnet sie sich durch eine bisher nicht erreichte Präzision aus. Gleichzeitig ist das Risiko der Methode nach bisherigen Erfahrungen äußerst gering, da in den vorliegenden Studien gezeigt werden konnte, daß Komplikationen bei der EUS-geführten Punktion mediastinaler Strukturen eine Rarität darstellen. Ein wichtiger Vorzug des Verfahrens ist, daß sehr kleine Lymphknoten (< 1 cm) erfaßbar und analysierbar sind. Von großer klinischer Bedeutung ist darüber hinaus, daß topographisch nur schwer erreichbare Bereiche im hinteren Mediastinum, subkarinal und im aortopulmonalen Fenster mittels EUS der Untersuchung zugänglich werden. Grenzen findet die Methode bei der Beurteilung des vorderen oberen Mediastinums und der prätrachealen Lymphknoten. Für die Abklärung Bei Patienten mit Leberzirrhose und spontaner bakterieller Peritonitis kommt es nicht selten zur Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms, wobei einer Reduktion des arteriellen Blutvolumens eine entscheidende Bedeutung beikommt. Die Autoren führten bei 126 Patienten mit Leberzirrhose und spontaner bakterieller Peritonitis eine Therapie mit Cefotaxim allein oder in Kombination mit 1,5 g Albumin/kg Körpergewicht durch. Die Infektion ließ sich bei 94 beziehungsweise 98 Prozent der Patienten beherrschen. Eine Nierenfunktionsstörung entwickelten 33 Prozent der Patienten in der Cefotaxim-Gruppe und nur zehn Prozent in der Gruppe, die Cefotaxim plus Albumin erhalten hatte. Auch die Letalität war signifikant verschieden. Sie betrug in der Cefotaxim-Gruppe dieser Region ist derzeit die Mediastinoskopie das Verfahren der Wahl. Es bleibt abzuwarten, ob die endobronchiale Ultraschalluntersuchung mit Feinnadelaspirationsbiopsie diese Lücke mit einem günstigeren Sicherheitsprofil schließen kann. Weitere prospektive Studien an großen Patientenzahlen in der Routinediagnostik sind notwendig, um die erfolgversprechenden Ergebnisse dieser kleinen Serien zu belegen. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A [Heft 46] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http: / erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser Dr. med. Annette Fritscher-Ravens Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie Universitätskrankenhaus Eppendorf Martinistraße Hamburg Intravenöses Albumin bei Leberzirrhose und spontaner bakterieller Peritonitis 21 Prozent und in der Albumin- Gruppe zehn Prozent. Patienten unter der Monotherapie mit Cefotaxim wiesen signifikant höhere Plasmareninspiegel auf als die Patienten, die zusätzlich Albumin erhalten hatten. Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß die Zugabe von Albumin zur bislang üblichen antibiotischen Therapie der spontan bakteriellen Peritonitis eine Nierenfunktionsstörung weitgehend verhindern kann und insbesondere die Prognose dieses Krankheitsbildes zu bessern vermag. w Sort P, Navasa M, Arroyo V et al.: Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: Liver Unit, Institute de Malaties Digestives, Hospital Clínic, Villarroel 170, Barcelona, Spanien. A-2986 (54) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 46, 19. November 1999