Stellungnahme des Bundesverband Geriatrie: Geriatrische Rehabilitation gemäß 111 SGB V vor dem wirtschaftlichen Aus

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1 Stellungnahme des Bundesverband Geriatrie: Geriatrische Rehabilitation gemäß 111 SGB V vor dem wirtschaftlichen Aus Dringender Handlungsbedarf: Jetzt! Zentrales Problem ist aktuell die wirtschaftliche Situation der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen. Im gesamten Rehabilitationssektor herrscht seit mehreren Jahren durch eine strukturelle Unterfinanzierung ein extrem hoher Kostendruck. Durch die personalintensive Behandlung und den kontinuierlich steigenden Behandlungsbedarf des einzelnen Rehabilitanden, u. a. durch die typische Multimorbidität des geriatrischen Patienten, ist die geriatrische Rehabilitation besonders betroffen. Es lag den geriatrischen Reha-Einrichtungen bislang fern, schnöde nach mehr Geld zu rufen. Vielmehr hat man in den letzten Jahren mit der gesetzlichen Zertifizierungspflicht und der Beteiligung bei der Entwicklung des QS-Reha-Systems für den Bereich der Geriatrie sehr intensiv an der qualitativen Absicherung und Weiterentwicklung der Versorgung mitgearbeitet. Gleichwohl lässt die aktuelle wirtschaftliche Situation den Einrichtungen keine Wahl: Eine auskömmliche Vergütung muss her und zwar jetzt! Während die Betriebskosten der Einrichtungen beständig steigen man denke bspw. nur an die Kostensteigerungen für die Energieversorgung oder die Tarifabschlüsse der letzten Jahre sind die Vergütungssätze nicht oder nur äußerst gering angestiegen. Zum Teil haben einzelne Einrichtungen bereits seit über zehn Jahren keine Erhöhung der Vergütung erhalten auch nicht die jeweilige jährliche Veränderungsrate. Die Bedeutung kann man sich leicht vor Augen führen, wenn man als Vergleich die eigenen persönlichen Ausgaben für Miete, Strom oder das eigene Auto heranzieht und diese z. B. zwischen den Jahren 2006 und 2013 vergleicht. Sofern es zu Steigerungen der Vergütungssätze gekommen ist, lagen diese oftmals unter einem Prozent, sodass die Preissteigerungen insbesondere auch hinsichtlich der Lohnkosten nicht annähernd abgefangen werden konnten. Dass diese Diskrepanz nicht unbegrenzt einrichtungsintern abgefangen werden kann, bedarf keiner näheren Erläuterung! Die nachstehende Tabelle listet beispielhaft die Kostensteigerungen auf, denen die Rehabilitationskliniken in den Jahren 2007 bis 2012 im Durchschnitt ausgesetzt waren. Geriatrische Reha vor dem Aus Handlungsbedarf: Jetzt! 1

2 Kostensteigerungsraten in der Rehabilitation; Einzeljahre und kumulativ. Quelle: Gutachten zur aktuellen und perspektivischen Situation der Einrichtungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation. (GEBERA, Neuauflage 2012). Kumulativ ergibt sich somit für die Jahre 2006 bis 2012 ein Anstieg der Kosten um ca. 18%. Im Vergleich dazu zeigt die nächste Abbildung die Entwicklung der geriatrischen Vergütungssätze im zeitlichen Verlauf von 2006 bis Auf der Einnahmenseite ergibt sich somit nur eine Steigerung von 1,9 %. 110% Tagessätze Geriatrie im Zeitverlauf 105% 100% 101,9% 95% AHB/AR - GKV Tagessätze Geriatrie im Zeitverlauf. Quelle: GEBERA. Diese Entwicklungen sind nicht auf den Bereich der Geriatrie begrenzt. Allerdings sind die Auswirkungen im Bereich der geriatrischen Rehabilitation besonders stark zu spüren: - Gegenüber anderen Indikationsbereichen sind die erforderlichen Personalschlüssel bspw. für die Ärzteschaft oder die Pflegekräfte in der Geriatrie deutlich höher. Somit wirken sich Lohnkostensteigerungen entsprechend stärker aus. Dies ist insbesondere im Bereich der Ärzteschaft, bei dem die Rehabilitationseinrichtungen auf dem Arbeitsmarkt sowohl mit Akutkrankenhäusern als auch mit der ambulanten Ebene konkurrieren müssen, deutlich spürbar. Insbesondere, da Geriater innerhalb der Ärzteschaft nur eine sehr kleine Gruppe bilden und vor dem Hintergrund der Demografie entsprechend gesucht werden. Geriatrische Reha vor dem Aus Handlungsbedarf: Jetzt! 2

3 - Wie dargestellt, sind geriatrische Patienten regelhaft multimorbide. In der sog. REDIA- Studie 1 wurde nachgewiesen, dass die heutigen Rehabilitationspatienten deutlich schwerer "betroffen sind" (d. h. ihr Gesundheitszustand deutlich schlechter ist) als vor der Einführung des DRG-Systems. Dies wirkt sich selbstverständlich in besonderem Maße auf einen mehrfach erkrankten Patienten aus. Somit ist der Behandlungsaufwand, der notwendig ist, um die Rehabilitationsziele zu erreichen, deutlich angestiegen. Die Kostensteigerungen sind durch Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht mehr auszugleichen. Zudem ist ein Großteil der geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen finanziell "ausgezehrt". Rücklagen wurden in den letzten Jahren aufgebraucht. Des Weiteren konnten notwendige Investitionen nicht mehr getätigt werden. Für eine fachspezifische und qualitätsgesicherte geriatrische Rehabilitation ist ein kalkulatorischer Tagessatz von ca. 211 /Tag erforderlich (Stand: Berechnung Weißbuch Geriatrie, 2010). Dies belegen offen gelegte Kostenkalkulationen sowohl von Einrichtungen als auch von unabhängigen Wirtschaftsinstituten. Die meisten Einrichtungen erhalten derzeit einen Tagessatz von ca. 155 bis 185 /Tag. Wird diese Diskrepanz nicht kurzfristig ausgeglichen, werden in großem Umfang Einrichtungen schließen und für die Versorgung der geriatrischen Patienten nicht mehr zur Verfügung stehen. Die fachspezifische Versorgung betagter bzw. hochbetagter Menschen steht somit ganz aktuell jenseits der wachsenden sozialpolitischen Bedeutung an einem entscheidenden Wendepunkt. In den vergangenen Jahren haben die Träger der Geriatrie durch interne Einsparungen bzw. durch den Verzicht auf notwendige Investitionen die finanziellen Verluste ausgeglichen. Hier ist jedoch "das Ende der Fahnenstange" erreicht. In der Konsequenz bedeutet dies, dass erste geriatrische Einrichtungen geschlossen wurden bzw. eine bedeutende Zahl von geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen unmittelbar vor diesem Schritt stehen. Ausschlaggebend hierfür ist, dass die finanziellen Verluste steigen und gleichzeitig eine realistische Perspektive für eine positive Veränderung der Wirtschaftslage fehlt. Viele Rehabilitationseinrichtungen können unter den heutigen Bedingungen nicht mehr wirtschaftlich arbeiten. Viele Einrichtungsträger haben in der Vergangenheit noch Defizite akzeptiert. Im Jahre 2011 war vielfach die Belastungsgrenze bereits erreicht und es gab auf breiter Front konkrete Pläne zur Schließung von Einrichtungen. Nur die Aussicht auf eine wirksame Besserung, insbesondere durch die sich abzeichnende Schiedsstelleneinführung, führte bei einer Vielzahl von Einrichtungen zu einer Verlängerung der Gnadenfrist. Dennoch erfolgten bereits im Jahre 2012 die ersten Schließungen. Der Gesetzgeber hat 2011 im Rahmen des Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze den 111b ins SGB V eingebracht, welcher die Landesschiedsstellen für Vergütungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen gesetzlich verankert. Mit Einführung der Schiedsstellen im Rehabilitationsbereich ist grundsätzlich ein Instrument geschaffen worden, mit der sich die derzeit problematische 1 REDIA, Studie zu Auswirkungen der DRG-Einführung auf die medizinische Rehabilitation, Münster 2003 bis 2011 Geriatrische Reha vor dem Aus Handlungsbedarf: Jetzt! 3

4 Finanzierungssituation entspannen könnte vorausgesetzt, dieses Instrument wird als echte Vermittlungsstelle gesehen, in dessen Rahmen ein echter sachorientierter Austausch der Argumente erfolgt. In mehreren Bundesländern gibt es die Situation, dass vor dem Hintergrund der Schiedsstelleneinführung nach jahrelangem Stillstand erstmalig wieder in konstruktiven Verhandlungen und im Konsens über deutliche Steigerungen der Vergütungssätze verhandelt werden könnte. Die entsprechenden Verhandlungen waren keineswegs leichte Gespräche. Vielmehr wurde sowohl vonseiten der Krankenkassen als auch der geriatrischen Einrichtungen intensiv über Strukturen, Anforderungen, Bedarfe und wirtschaftliche Grundlagen diskutiert. Dazu wurden vielfach Struktur- und Qualitätsvorgaben intensiv und kritisch hinterfragt und gleichzeitig fundierte Kostenrechnungen herangezogen. Letztlich waren diese Gespräche, z. B. in Niedersachsen und Rheinland-Pfalz erfolgreich, was nicht zuletzt damit zusammenhing, dass beide Seiten (Kostenträger und Leistungserbringer) gemeinschaftlich ihre Verantwortung für die fachgerechte Versorgung der geriatrischen Patienten wahrgenommen haben. In Niedersachsen wurde u. a. vereinbart, Strukturen und Vergütungssätze der geriatrischen Reha-Einrichtungen in einer ersten Stufe anzugleichen, um im zweiten Schritt die Vergütung dem Leistungspotenzial anpassen zu können. Es ist somit zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern ein mehrjähriger Prozess gestaltet und vereinbart worden, der beiden Seiten die notwendige Planungssicherheit und gleichzeitig Flexibilität ermöglicht. Auch in Rheinland-Pfalz wurde ein mehrjähriger Anpassungsprozess für die Vergütungssätze der geriatrischen Reha vereinbart. Auch hier konnte durch die längere Laufzeit eine interessengerechte Regelung erreicht werden. Für das Jahr 2013 wurde rückwirkend ein Vergütungssatz in Höhe von 193,88 vereinbart. Im kommenden Jahr erfolgt eine weitere Steigerung, bis dann im darauf folgenden Jahr 2015 ein Vergütungssatz von 205,00 erreicht wird. Grundlage sind dabei die qualitativen Vorgaben des rheinland-pfälzischen Qualitätssiegels, sodass ein klarer Bezug zwischen Qualität und Vergütung Bestandteil des Kompromisses sind. Dies zeigt, dass sinnvolle und sachorientierte Lösungen grundsätzlich möglich sind. Ein ähnlicher Weg wird auch von den geriatrischen Einrichtungen in Nordrhein-Westfalen angestrebt. Hier sollen in ersten Gesprächen Anfang Juli mit den Kostenträgern die Möglichkeit für einen vergleichbaren Kompromiss ausgelotet werden. Ziel ist es, eine tragfähige wirtschaftliche Grundlage zu schaffen sowie eine Perspektive und Planungssicherheit für alle Beteiligten zu entwickeln. In Ländern in denen ein Verhandlungsweg verweigert wurde, besteht seitens der geriatrischen Reha-Einrichtungen die Bereitschaft vor die Schiedsstelle zu ziehen. So geschehen in Baden-Württemberg und Bayern. Wie oben beschrieben, verbinden die Reha-Einrichtungen hohe Erwartungen mit den Schiedsstellenverfahren. Die ersten realen Erfahrungen sowohl mit der Schiedsstelle in Baden-Württemberg als auch in Bayern sind jedoch geradezu grotesk und alarmierend. Die jeweils beteiligten Einrichtungen haben sich sehr umfassend auf die Schiedsstellenverfahren vorbereitet und umfangreiche Unterlagen zu Ihren Einnahmen bzw. Kostenkalkulationen zusammengestellt. Geriatrische Reha vor dem Aus Handlungsbedarf: Jetzt! 4

5 Personalaufwände VK-Bedarf 2007* Steigerung Steigerung % Anteil an Gesamtaufwand Ärztlicher Dienst 6, ,0% ,3% ,8% Pflegedienst 34, ,8% ,8% ,5% MTD ** 17, ,8% ,8% ,7% FD (Ergotherapie) 7, ,8% ,8% ,7% Klinisches Hauspersonal 2, ,5% ,5% ,3% Wirt.-und Vers.Dienst 9, ,5% ,5% ,0% Technischer Dienst 2, ,5% ,5% ,0% Verwaltungsdienst 5, ,5% ,5% ,9% Summe 85, ,0% * gemäß Kostenaufstellung Stat. BA (Kostennachweise Krankenhausstatistik Basisjahr 2007) ** setzt sich aus folgenden Dienstarten zusammen, die je nach Einrichtugsschwerpunkt variieren können: Krankengym. (8 VK); Massage (3,2 VK); Logopädie (2,7 VK); Sozialarbeit (1,8 VK); Psychologe (1 VK); Diätassistenz (0,8 VK) Kalkulation Personalaufwand Geriatrie in der Rehabilitation. Quelle: Statistisches Bundesamt und eigene Berechnungen nach Empfehlungen BV Geriatrie. Sachaufwände Steigerungen % Anteil an Gesamtaufwand Lebensmittel u. bezogene Leistungen 0,4% ,6% Medizinischer Bedarf 0,4% ,6% Wasser, Energie, Brennstoffe 0,7% ,4% Wirtschaftsbedarf 0,4% ,3% Verwaltungsbedarf 0,4% ,6% Zentrale Verwaltungsdienste 0,4% ,4% Steuern, Abgaben, Versicherungen 0,4% ,4% Instandhaltung 0,4% ,9% Sonstiges 0,4% ,1% AfA ,8% Summe ,0% Kalkulation Sachaufwand Geriatrie in der Rehabilitation. Quelle: Musterkalkulationen BV Geriatrie und eigene Berechnungen. GuV-Position () Summe Personalaufwand Summe Sachauwand Aufwände Gesamt Belegungstage bei 95 % Auslastung Kalkulatorischer Vergütungsatz 211 Kalkulatorischer Vergütungssatz Geriatrie-Reha. Quelle: Eigene Berechnungen. Geriatrische Reha vor dem Aus Handlungsbedarf: Jetzt! 5

6 Die Einrichtungen sind zu einer umfassenden Offenheit und Transparenz bereit. Die berechtigte Erwartung war, dass vor der Schiedsstelle auf Grundlage der Unterlagen sowohl zum Bedarf an geriatrischer Reha als auch der wirtschaftlichen Situation sach- und zielorientiert die aktuelle Situation analysiert, bewertet und umfassend diskutiert wird, um anschließend einen sinnvollen und sachlich angemessenen Schiedsspruch als Kompromiss zu finden. Leider fand genau Letzteres nicht statt. Bisher wurde ausschließlich global u. a. über die Bedeutung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität diskutiert oder jedoch sehr formal ausschließlich auf die jeweiligen festgesetzten Veränderungsraten der letzten Jahre eingegangen. Es ist mehr als fraglich, ob man damit den vom Gesetzgeber verfolgten Zielen gerecht wird. Die bisher erzielten Ergebnisse sind entsprechend: Es ist weder das grundsätzliche Problem der strukturellen Unterfinanzierung angesprochen, geschweige denn sind Lösungswege zu dessen Beseitigung aufgezeigt worden, noch wurde wirklich nach tragfähigen wirtschaftlichen Lösungen gesucht. Vor dem Hintergrund der oben angesprochenen wirtschaftlichen Situation der Einrichtungen und der sicherlich nicht unberechtigten eigentlichen Erwartungen gegenüber der Schiedsstelle, erscheinen die bisherigen Ergebnisse wie Hohn und bestärken die Träger in ihrer Absicht die geriatrische Versorgung aufzugeben. Eine Klage gegen die Ergebnisse der Schiedsstelle erscheint aussichtsreich vor dem Hintergrund der damit verbundenen zeitlichen Perspektive eines mehrjährigen Gerichtsverfahrens bildet diese Option jedoch keine realistische Alternative. Damit ist eine kurzfristige Verbesserung der Erlössituation nicht absehbar bzw. die Perspektive, die durch die Einführung der Schiedsstellen aufgezeigt wurde, verkehrt sich ins Gegenteil. Die bisherigen Schiedsstellenergebnisse gelten als Beleg dafür, dass eine wirtschaftliche Versorgung weder kurz- noch mittelfristig erreicht werden kann. In der Konsequenz wird es daher zu einem flächendeckenden Abbau der derzeit bestehenden qualitativen Versorgungsangebote kommen. Seitens der Politik ist jetzt eine klare sozialpolitische Entscheidung zu treffen: Wird eine eigenständige fachspezifische und qualitätsgesicherte geriatrische Rehabilitation in Deutschland gewollt, so muss hierfür auch jetzt eine sachgerechte Finanzierung politisch sichergestellt werden. In den vergangenen Jahren hat die Politik die Bedeutung der Geriatrie immer wieder positiv hervorgehoben und versucht, durch sozialpolitische Entscheidungen die geriatrische Versorgung zu fördern. Beispielhaft sei an dieser Stelle nur die Umwandlung von Rehabilitationsleistungen zu Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der letzten Gesundheitsreform genannt. Letztlich bleibt jedoch festzustellen, dass diese positiven Vorhaben in der Praxis kaum Wirkung gezeigt haben und somit über den Charakter von Programmsätzen nicht hinausgekommen sind. Insofern bedarf es heute klarer Entscheidungen, die sich unmittelbar positiv auf die konkrete Erlössituation auswirken. Anderenfalls haben wir die geradezu groteske Situation, dass bei einem deutlich steigenden Bedarf an geriatrischer Reha (demografischer Wandel/Vermeidung Geriatrische Reha vor dem Aus Handlungsbedarf: Jetzt! 6

7 von Pflege) die ohnehin schon knapp bemessenen fachspezifischen Versorgungseinrichtungen auf breiter Front schließen und das Versorgungsangebot letztlich entfällt. Kontakt: Bundesverband Geriatrie e.v. RA D. van den Heuvel Geschäftsführer Reinickendorfer Str Berlin Tel.: 030/ Geriatrische Reha vor dem Aus Handlungsbedarf: Jetzt! 7