Ambulant erworbene Pneumonie. Diagnostik und antimikrobielle Therapie unter Berücksichtigung der S3-Leitlinie. Dr. Thomas Mertes

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1 Ambulant erworbene Pneumonie Diagnostik und antimikrobielle Therapie unter Berücksichtigung der S3-Leitlinie Dr. Thomas Mertes

2 Ambulant erworbene Pneumonie definiert als akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms des erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche unter Ausschluss einer im Krankenhaus erworbenen bzw. innerhalb der ersten vier Wochen nach Entlassung erworbenen Pneumonie 2

3 Ambulant erworbene Pneumonie Gesamthäufigkeit der CAP in Deutschland: Patienten pro Jahr, davon hospitalisiert Letalität: bei ambulant behandelten Patienten 0.6% bei stationär behandelten Patienten 13-14% 3

4 Ambulant erworbene Pneumonie Nach welchen Kriterien erfolgt eine Einweisung ins Krankenhaus?? Entscheidung beruht auf dem klinischen Urteil des Arztes diese kann objektiviert werden durch Verwendung des CRB-65-Index Confusion (Bewußtseinstrübung) Respiratory rate (Atemfrequenz > 30/min) Blood pressure (Blutdruck diast. < 60, syst. < 90 mmhg) Alter > 65 Jahre 4

5 Ambulant erworbene Pneumonie Einteilung der CAP in: Leichtgradige CAP mit und ohne Risikofaktoren Management: im ambulanten Bereich Mittelschwere CAP Schwergradige CAP mit und ohne Indikation für eine empirische antipseudomonale Therapie im Krankenhaus auf Normalstation im Krankenhaus auf einer Überwachungs- bzw. Intensivstation 5

6 Leichtgradige CAP ohne Risikofaktoren Patienten ohne Risikofaktoren: Keine mikrobiologische Diagnostik Monotherapie mit Aminopenicillin oder Makrolid oder Doxycyclin über 5 7 Tage 6

7 Leichtgradige CAP mit Risikofaktoren Patienten mit Risikofaktoren wie - Antibiotika-Vortherapie - chron. internistische und neurologische Begleiterkrankungen - Pflegeheim mikrobiologische Diagnostik: Sputumuntersuchung Therapie mit Aminopenicillin plus BLI (bei Verdacht auf Koinfektion mit Chlamydia pneumoniae, Mykoplasmen, Legionellen zusätzliche Gabe von Makrolid-AB) oder Fluorchinolone (Levo-/Moxifloxacin) über 5 7 Tage 7

8 Management der mittelschweren CAP im Krankenhaus auf Normalstation mikrobiologische Diagnostik Entnahme von 2 Blutkulturen Diagnostische Pleurapunktion Legionellen-Antigen-Nachweis (Urin) Mikrobiologische Sputumuntersuchung Therapie parenterale Gabe von ß-Lactam-AB ( Cefuroxim, Ceftriaxon) plus orale Gabe eines Makrolid-AB orale Gabe eines Fluorchinolons (Levo-/Moxifloxacin) 8

9 Management der schweren CAP im Krankenhaus auf Intensivstation mikrobiologische Diagnostik Entnahme von 2 Blutkulturen Diagnostische Pleurapunktion Legionellen-Antigen-Nachweis (Urin) Mikrobiologische Sputumuntersuchung Evtl. Durchführung einer Bronchoskopie Therapie: Patient ohne Pyo-Risiko: Patient mit Pyo-Risiko: Breitspektrum-ß-Lactam-AB plus Makrolid über 8 10 Tage Pyo-wirksames -ß-Lactam-AB plus Ciprofloxacin über 8 14 Tage 9

10 Häufigkeit von Erregern der CAP in D im Rahmen des CAPNETZ Sehr häufig (40-50%) Gelegentlich (5-10%) S.pneumoniae Hämophilus influenzae Mykoplasma pneumoniae Moraxella catharralis Enterobacteriaceae Resp. Viren (RSV, Adeno, Influenza) Selten ( <5%) Legionellen Staph.aureus Chlamydia pneumoniae In ca % der Fälle bleibt der Erreger ungeklärt 10

11 Häufigkeit von Erregern der CAP in D im Rahmen des CAPNETZ Pseudomonas aeruginosa kommt in D als Erreger einer CAP keine größere Bedeutung zu und muss nur bei schwer erkrankten Patienten bei der empirischen Therapie bei folgenden Risikofaktoren beachtet werden: Schwere strukturelle chron. Lungenerkrankung (schwere COPD) mit AB-vortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung ( in den letzten drei Monaten) Bekannte Kolonisation durch Pseudomonas Bronchiektasen Mukoviszidose Steroidtherapie (mind. 10 mg Prednisolon über 4 Wochen) 11

12 Diagnostik schnell wachsender Erreger über die Mikroskopie... Zytologische Beurteilung Prüfung der Probenqualität Ausmaß der Speichelbeimengung Hinweis auf Entzündungszellinfiltration Bakteriologische Beurteilung Nachweis eines Leitkeimes Kontamination durch Mundflorakeime 12

13 Diagnostik schnell wachsender Erreger..und die Kultur aus Sekreten der unteren Atemwege, Pleuraflüssigkeit und Blut Basiskultur: Columbia-Agar (Pneumos) Kochblut mit Oleandomycin (Haemophilus) Lactose-Indikator-Agar (z.b. McConkey) als Selektivmedium für Enterobacteriaceae und Nonfermenter 13

14 Diagnostik schnell wachsender Erreger Hauptprobleme der Kultur: Dauer (24-48 h) Niedrige Sensitivität der Blutkulturen (ca. 16%) Sputumkulturen weisen je nach Studie in 29 90% der Fälle irgendeinen Erreger nach, bei ambulanten Patienten in weniger als 20% selbst bei bakteriämisch verlaufenden Pneumokokken- Pneumonien gelingt der Erregernachweis über die Sputumkultur nur in 40-50% der Fälle 14

15 Diagnostik schnell wachsender Erreger Ursachen für die niedrige Sensitivität der Kultur: Nicht-optimale Entnahmetechnik Ungeeignetes Probenmaterial Zu lange Transportzeiten (> 4 h) Vorausgegangene Antibiotikatherapie 15

16 Spezielle Erreger : Legionella pneumophila Krankheitsbild und klinische Symptomatik Das Spektrum der klinischen Manifestationen reicht von asymptomatischen Infektionen bis zu schwerwiegenden Pneumonien, die in % der Fälle einen tödlichen Verlauf nehmen Inkubationszeit ca. 2 bis 10 Tage (Median: 6 bis 7 Tage) schweren atypischen Form der Lungenentzündung beginnt meist mit uncharakteristischen Prodromalerscheinungen, wie allgemeinem Unwohlsein, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, unproduktivem Reizhusten. Innerhalb weniger Stunden kommt es zu Thoraxschmerzen, Schüttelfrost, Temperaturanstieg auf 39 40,5 C, gelegentlich auch Abdominalschmerzen mit Durchfällen und Erbrechen. Infolge einer Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) kann es zu Benommenheit bis hin zu schweren Verwirrtheitszuständen kommen. Röntgenuntersuchung : Pneumonie mit zunächst fleckiger Infiltration, später mit zunehmender Verdichtung ganzer Lungenlappen. Die Rekonvaleszenz ist meist langwierig. In einigen Fällen kann als Folge der Erkrankung eine eingeschränkte Lungenfunktion zurückbleiben oder eine Lungenfibrose entstehen. 16

17 Spezielle Erreger : Legionella pneumophila Risikogruppen Menschen mit einem geschwächten Immunsystem tragen insgesamt ein höheres Erkrankungsrisiko: Hierzu zählen vor allem ältere Menschen, bei denen oft spezifische Grunderkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, vorliegen. Patienten, die unter immunsupprimierter Therapie stehen z. B. nach Organtransplantationen, Knochenmarktransplantationen oder zytostatischer Behandlung von Leukämien. Dauermedikation mit Kortikoiden und TNF-alpha-Antikörpern sowie exzessiver Nikotin- und Alkoholmissbrauch stellen Risikofaktoren dar. Erkrankungen treten hauptsächlich bei Erwachsenen auf, wobei Männer häufiger erkranken als Frauen. 17

18 Spezielle Erreger : Legionella pneumophila Vorkommen: Seit Einführung der Legionellose-Meldepflicht im Jahr 2001 : jährlich rund 600 Erkrankungen Die im Rahmen der allgemeinen Meldepflicht an das RKI übermittelten Fallzahlen repräsentieren nur einen Bruchteil der tatsächlichen Erkrankungen. Es ist von einer erheblichen Untererfassung auszugehen, da mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht alle Fälle von Legionärskrankheit auch als solche erkannt werden. Das klinische Bild allein lässt keine Rückschlüsse auf den ursächlichen Erreger zu, daher kann die Legionellen-Pneumonie nur durch eine spezifische Erregerdiagnostik festgestellt werden. Jedoch wird zu selten eine Labordiagnostik auf Legionellen durch den behandelnden Arzt veranlasst, so dass nur wenige Pneumonien als Legionärskrankheit identifiziert und gemeldet werden Nach Schätzungen des Kompetenznetzwerkes für ambulant erworbene Pneumonien (CAPNETZ) geht man in Deutschland von etwa bis Fällen von Legionärskrankheit pro Jahr aus. 18

19 Legionella pneumophila - Diagnostik Kultur auf BCYE-Agar, 3 7 Tage bebrüten (Sensitivität zw. 10 und 80%) 19

20 Legionella pneumophila - Diagnostik Antigen-Nachweis aus Urin mittels immunchromatographischem Schnelltest (weist nur Leg.pneumophila der Serogruppe 1 nach) (Sensitivität zw. 80 und 94%, Spezifität 100%) Nucleinsäure-Amplifikationsverfahren aus Sputum, BAL, Trachealsekret, Rachenabstrich es gibt keine Besiedlung, d.h. Nachweis ist gleich Infektion (Sensitivität zwischen %, Spezifität 100%) Serologie: Ak-Bildung frühestens nach 10 Tagen Nachweis eines 4-fachen Titeranstiegs oft erst nach 3-6 Wochen Bei 20% der Patienten keine Serokonversion innerhalb 4-6 Wochen Serologie wird nicht empfohlen 20

21 Diagnostik spezieller Erreger Mykoplasma pneumoniae Kultur auf Spezialnährboden benötigt mind Tage (bis 5 Wochen) und gelingt nur bei hoher Keimdichte wird daher nicht empfohlen Serologie: Nachweis von IgG,IgM- und IgA-Antikörpern aus dem Serum (IgM meist nur bei Kindern nach Erstkontakt positiv, bei Erwachsenen IgA) für das akute Management einer CAP kommt eine Serodiagnostik häufig zu spät Nucleinsäure-Amplifikationsverfahren die M.p.-PCR aus dem Rachenabstrich scheint zur Zeit der beste Test für die Diagnose einer Mykoplasmen-Pneumonie zu sein 21

22 Diagnostik spezieller Erreger Chlamydia pneumoniae Kultur Chl. kann als obligat intrazellulärer Erreger nur in eukaryontischen Zellen angezüchtet werden Serologie (EIA und Immunoblot) IgM-Antwort meist nur bei Erstinfektionen, oft erst 2-3 Wochen nach Erkrankungsbeginn, bei Reinfektion häufig nicht nachweisbar hohe Prävalenz von IgG-Antikörpern bei Erwachsenen, erreichen oft erst nach 6 8 Wochen hohe Titer Mangelhafte Spezifität (Kreuzreaktivität mit C.trachomatis) Nucleinsäure-Amplifikationsverfahren können die Diagnostik beschleunigen; derzeit wenige Studien mit geringen Fallzahlen Erreger können den Respirationstrakt besiedeln 22

23 Spezielle Erreger: Bordetella pertussis Bordetella (B.) pertussis ist ein kleines, unbewegliches, bekapseltes, aerobes, gramnegatives Stäbchen. Es bildet eine Vielzahl von Toxinen und Virulenzfaktoren wie Pertussis-Toxin (PT), filamentöses Hämagglutinin (FHA), Trachea- Zytotoxin, Pertactin, hitzelabiles Toxin und Adenylatzyklase- Toxin. Die Vermehrung der Bordetellen erfolgt auf dem zilientragenden Epithel der Atemwegsschleimhäute. Sie verursachen dort eine lokale Zerstörung der Mukosa. Eine Reihe von Toxinen verschlechtert zusätzlich lokal die Abwehrkräfte und verursacht Gewebeschäden. 23

24 Spezielle Erreger: Bordetella pertussis In den letzten Jahren zeigt sich eine Verschiebung der Erkrankungen vom Kindesalter in das Jugend- und Erwachsenenalter So lag das Durchschnittsalter 1995 noch bei 15,1 Jahren und stieg bis zum Jahr 2008 auf 41,7 Jahre an. Dies ist unter anderem auch eine Folge des Rückgangs der Immunität mit zunehmendem Abstand zur Impfung bzw. Erkrankung. Seit 2002 wird außerdem ein deutlicher Anstieg der Pertussis- Inzidenz auch bei jüngeren Kindern ab dem Alter von 5 Jahren beobachtet, von denen ein hoher Anteil vollständig geimpft ist. 24

25 Spezielle Erreger: Bordetella pertussis Klinische Symptomatik Pertussis ist in der Regel eine Erkrankung über mehrere Wochen bis Monate. Inkubationszeit 7 20 Tage. Stadium catarrhale (Dauer 1 2 Wochen): grippeähnliche Symptome wie Schnupfen, leichter Husten, Schwäche und kein oder nur mäßiges Fieber Stadium convulsivum (Dauer 4 6 Wochen): anfallsweise auftretende Hustenstöße (Stakkatohusten), gefolgt von inspiratorischem Ziehen. Das typische Keuchen wird bei ca. der Hälfte der kindlichen Fälle beobachtet. Fieber fehlt oder ist nur geringfügig ausgeprägt. Wenn es vorhanden ist, deutet es in der Regel auf eine bakterielle Sekundärinfektion hin. Stadium decrementi (Dauer 6 10 Wochen): Es kommt zum allmählichen Abklingen der Hustenanfälle. 25

26 Bordetella pertussis - Diagnostik Eine Indikation für eine weiterführende Diagnostik besteht bei längerem Husten ohne typische Hustenanfälle v.a. bei ungeimpften Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, aber auch bei Geimpften und bei Säuglingen. Die Labordiagnostik ist abhängig vom Krankheitsstadium. In frühen Stadien der Erstinfektion ist theoretisch ein kultureller Nachweis von B. pertussis und B. parapertussis aus tiefen Nasopharyngealabstrichen oder nasopharyngealen Sekreten möglich. Probleme und Unerfahrenheit bei der Materialentnahme sowie beim Transport können die Sensitivität der Kultur deutlich senken, da Bordetellen sehr empfindlich gegen Austrocknung und Kälte sind. Während die Kultur 100 % spezifisch ist, schwankt ihre Sensitivität zwischen maximal 70 % (frühes Krankheitsstadium bei ungeimpften Säuglingen) und unter 5 % (Jugendliche und Erwachsene). Die Anzüchtung von B. pertussis dauert mindestens drei Tage, die von B. parapertussis mindestens zwei Tage. 26

27 Bordetella pertussis - Diagnostik Aus tiefen Nasopharyngealabstrichen bzw. nasopharyngealen Sekreten ist ein Nachweis von B.-pertussis-DNA mittels PCR sinnvoll und kann bis zu vier Wochen nach Beginn des Std. convulsivum durchgeführt werden Der Nachweis von B. pertussis ist einmal isoliert mittels realtime- PCR möglich, zum anderen mittels multiplex-pcr (CAP BAK), bei der auch B.parapertussis mit erfasst wird Die PCR ist schnell (Ergebnis innerhalb von 24 h), sehr sensitiv und kann somit auch bei Geimpften sowie bei Jugendlichen und Erwachsenen mit deutlich höherer Sensitivität als die Kultur eingesetzt werden. 27

28 Bordetella pertussis - Diagnostik Die Serodiagnostik (IgG-, IgA-EIA) ist für die Frühdiagnostik ungeeignet, da spezifische Antikörper im Serum frühestens beim Übergang ins Stadium convulsivum nachweisbar sind. Da bei einem Großteil der Schulkinder, Jugendlichen und Erwachsenen IgG- und IgA-Antikörper gegen Pertussis-Toxin (PT) nachweisbar sind, kann nur ein signifikanter Anstieg der Antikörperkonzentration oder aber ein einmalig über einem Grenzwert (IgG-PT 100 IU/ml) liegender Wert als Hinweis auf eine vor kurzem erworbene Infektion gewertet werden. Ferner kann eine Impfantwort nicht von einer Infektion unterschieden werden. Eine Beurteilung der Immunität gegen Pertussis ist mit Hilfe von serologischen Methoden nicht möglich. 28

29 CAP BAK Test von GenID ermöglicht aus Materialien des Respirationstraktes (Rachenabstrich, Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret) den DNA-Nachweis von bakteriellen Erregern in einem PCR-Ansatz: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bordetella pertussis/parapertussis Chlamydia pneumoniae Mykoplasma pneumoniae Legionella pneumophila 29

30 CAP BAK Test von GenID Isolierung der DNA mittels Maxwell von Promega (40 min) 30

31 CAP BAK Test von GenID Amplifikation der Genfragmente der Erreger mittels spezifischer Primer im Thermalcycler (70min) Identifizierung der amplifizierten Genfragmente durch Hybridisierungsreaktion mit sequenzspezifischen Oligonucleotidsonden auf Nitrocellulosestreifen (120 min) 31

32 CAP BAK Test von GenID Abrechnung GOÄ 4780, 4783, 3x 4785 = 134,07 Krankenhaus - GOÄ Festpreis 48,87 EBM Chlamydia pneumoniae Mykoplasma