Ambulant erworbene Pneumonie

Transkript

1 Antibiotikatherapie in Klinik und Praxis - Update 2010 Ambulant erworbene Pneumonie A. Schneidewind Infektiologie Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I

2 CAP (Community aquired Pneumonia) Definition Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms

3 CAP (Community aquired Pneumonia) Definition Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms Erwachsene, nicht immunsupprimiert

4 CAP (Community aquired Pneumonia) Definition Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms Erwachsene, nicht immunsupprimiert Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen

5 CAP (Community aquired Pneumonia) Definition Akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms Erwachsene, nicht immunsupprimiert Kein Krankenhausaufenthalt < 4 Wochen Hiervon abzugrenzen: akute Bronchitis / AECOPD

6 CAP (Community aquired Pneumonia) Epidemiologie KH-Behandlungen / Jahr

7 CAP (Community aquired Pneumonia) Epidemiologie KH-Behandlungen / Jahr Episoden von CAP / Jahr

8 CAP (Community aquired Pneumonia) Epidemiologie KH-Behandlungen / Jahr Episoden von CAP / Jahr Letalität: ambulant (< 1%), stationär (~ 14%)

9 S3-Leitlinie (1) Pneumologie 2009; 63: e1-e68

10 S3-Leitlinie (2): Erreger UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG

11 S3-Leitlinie (2): Erreger Erregerspektrum Häufig (40-50%): Pneumokokken

12 S3-Leitlinie (2): Erreger Erregerspektrum Häufig (40-50%): Pneumokokken Gelegentlich (5-10%): H. influenzae, M. pneumoniae Enterobacteriaceae, resp. Viren Selten (<5%): Legionella spp., S. aureus, C. pneumoniae Kein Erregernachweis in ca. 25% Vortherapie in den letzten 3 Monaten selektioniert resist. Erreger Reiseanamnese (Betalaktamresistenz, Legionellen) Alter>65: Risikofaktor für Enterobacteriaceae Pflegeheim/Dialyse: MRSA, multires. Enterobacteriaceae (VRE) COPD: vermehrt H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa - aber meist Viren!

13 S3 Leitlinie (3): Resistenzlage Aktuelle Resistenzlage Deutschland Pneumokokken <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 ~ 18% Resistenz gegen Makrolide Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV

14 S3 Leitlinie (3): Resistenzlage Aktuelle Resistenzlage Deutschland Pneumokokken <2% Resistenz gegen PenG, weiterhin keine Isolate mit MHK>2 ~ 18% Resistenz gegen Makrolide Sehr selten (< 0,5%) Resistenz gegen Fluorochinolone III/IV H. influenzae Betalaktamaseproduktion < 10% Makrolid-Resistenz ~ 10% Keine Resistenzen gegen Fluorochinolone III/IV

15 S3 Leitlinie (3): Resistenzlage Aktuelle Resistenzlage Deutschland M. catarrhalis Betalaktamaseproduktion ~ 95% Enterobacteriaceae E. coli - Resistenz: Amox/Clav 80% - Resistenz: Pip/Comb 8% - Resistenz: Fluorchinolone 22% ESBL in 5% (Klesiella spp. ~10%)

16 S3-Leitlinie (4): Symptomatik Symptomatik malaise Fieber oder Hypothermie Husten / eitriger Auswurf Dyspnoe Myalgien / Arthralgien / Cephalgien

17 S3-Leitlinie (4): Symptomatik Symptomatik malaise Fieber oder Hypothermie Husten / eitriger Auswurf Dyspnoe Myalgien / Arthralgien / Cephalgien Positiver Vorhersagewert < 50%

18 S3-Leitlinie (4): Symptomatik Untersuchung Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF Palpation: Tachyardie / Hypotonie Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall Auskultation: Fein- mittelblasige RGs / Bronchialatmen

19 S3-Leitlinie (4): Symptomatik Untersuchung Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF Palpation: Tachyardie / Hypotonie Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall Auskultation: Fein- mittelblasige RGs / Bronchialatmen Positiver Vorhersagewert < 50%

20 S3-Leitlinie (4): Symptomatik Untersuchung Inspektion: Dyspnoe mit erhöhter AF Palpation: Tachyardie / Hypotonie Perkussion: Abgeschwächter Klopfschall Auskultation: Fein- mittelblasige RGs / Bronchialatmen Entsprechend sollte auch im ambulanten Bereich bei V.a. CAP ein Rö-Thorax angestrebt werden.

21 Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG

22 Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen

23 Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP CAP

24 Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP CAP akute Bronchitis Influenza AECOPD

25 Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP CAP akute Bronchitis Influenza AECOPD

26 Symptome und Befunde einer akuten unteren Atemwegsinfektion Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Non-CAP CAP akute Bronchitis Influenza AECOPD Verzicht auf Rö möglich bei: nicht lokalisiertem Auskultationsbefund entsprechender klinischer Einschätzung keinen Komorbiditäten keinen sonstige DD-Überlegung normalen Vitalparameter

27 S3-Leitlinie (5): Stratifizierung CAP Entitäten acap: ambulant behandelt hcap: hospitalisiert scap: schwergradige Erkrankung Risikostratifizierung Klinisches Urteil CRB-65-Index Modifizierter ATS-Score

28 Einfache Risikobestimmung? CRB-65 Confusion [Desorientiertheit] Respiratory rate [Atemfrequenz] >= 30/min Blood pressure [Blutdruck] Syst. RR < 90 mmhg oder diast. RR <= 60 mmhg Alter >= 65 Jahre

29 Risikogruppen im CRB-65 CRB-65 Confusion Respiratory Rate > 30, Blood Pressure < 90/60, Age >= Letalität Insgesamt Hospitalisiert Niedrig 1 % 2 % Erhöht 8 % 13 % Hoch 31 % 34 % Management ambulant Klinik- Einweisung / Abklärung sofort stationär / Intensiv Lim et al., Thorax, 2003; Ewig et al, Thorax 2009

30 Modifizierter ATS-Score Major Kriterien Intubation und maschinelle Beatmung Katecholamintherapie > 4h Minor Kriterien Schwere akute respiratorische Insuffizienz (PaO 2 /FiO 2 < 250) Multilobäre Infiltrate Systolischer RR < 90 mmhg scap mit Behandlung auf der ITS wenn 1 Major oder 2 Minor Kriterien vorliegen ODER CRB-65 Index 2

31 Diagnostik bei CAP Anamnese Körperliche Untersuchung Auskultation, Perkussion Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber)

32 Diagnostik bei CAP nach CRB-65 Anamnese Körperliche Untersuchung Auskultation, Perkussion Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion acap "ambulant" hcap "hospitalisiert" Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 =0 CRB-65 =1 scap "schwer" CRB-65 2

33 Diagnostik bei CAP nach CRB-65 Anamnese Körperliche Untersuchung Auskultation, Perkussion Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion acap "ambulant" hcap "hospitalisiert" Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 =0 CRB-65 =1 scap "schwer" CRB-65 2

34 Diagnostik bei CAP nach CRB-65 Anamnese Körperliche Untersuchung Auskultation, Perkussion Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion acap "ambulant" hcap "hospitalisiert" Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 =0 CRB-65 =1 scap "schwer" CRB-65 2

35 Diagnostik bei CAP nach CRB-65 Anamnese Körperliche Untersuchung Auskultation, Perkussion Rö-Thorax (2 Ebenen) Labor (incl. BB+Diff, CRP, Niere, Leber) +/- Sputumdiagnostik Blutkulturdiagnostik (2 Paare) Ggf. Legionellen-Ag im Urin Ggf. Pleurapunktion acap "ambulant" hcap "hospitalisiert" Bronchoskopie+BAL (V.a. MRE, Immunsuppression) CRB-65 =0 CRB-65 =1 scap "schwer" CRB-65 2

36 S3-Leitlinie (6): Management UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG

37 S3-Leitlinie (6): Management Ambulante CAP (CRB-65 = 0)

38 S3-Leitlinie (6): Management Ambulante CAP (CRB-65 = 0) Ohne Risikofaktoren (keine AB <3Mo; keine Begleiterkrankungen, stabil) Diagnostik: RöTh2E; Labor; keine MiBi Therapie: Amoxicillin 3x1g p.o. (alternativ Makrolid, Doxycyclin) Dauer 5-7 Tage, Re-Evaluation nach 48h Mit Risikofaktoren (AB<3Mo, internistische VE, jedoch kardio/resp. stabil) Diagnostik: RöTh2E, MiBi nur bei Rezidiv-CAP oder AB-Vorb., Labor entsprechend VE/Vormedikation Therapie: Amoxicillin/Clavulans. p.o. (Levo-/Moxifloxacin), Dauer 5-7 Tage

39 S3-Leitlinie (7): Management Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2)

40 S3-Leitlinie (7): Management Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund

41 S3-Leitlinie (7): Management Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund

42 S3-Leitlinie (7): Management Hospitalisierte CAP (CRB-65 = 1-2) Alter allein ist kein zwingender Aufnahmegrund Erreger: wie acap, etwas mehr Enterobacteriaceae und L. pneumophila, P. aeruginosa sehr selten Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; CRP oder PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA oder O2-Sättigung, Mikrobiologie: 2x BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit<4h Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 5-7 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l beendet werden

43 CAP: Warum Doppelt-Abdeckung?

44 CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? Erfassung betalactamresistenter Erreger Legionellen Chlamydien Mycoplasmen

45 CAP: Warum Doppelt-Abdeckung? Erfassung betalactamresistenter Erreger Legionellen Chlamydien Mycoplasmen Anti-entzündlicher Effekt? in vitro bei humanen Bronchialepithelzellen für Azithromycin und Moxifloxacin, nicht aber Cefuroxim nachweisbar (Zimmermann et al., Resp Res, 2009)

46 S3-Leitlinie (8): Management Schwergradige CAP (CRB-65 = 2-4, ATS-Score) Erreger: wie acap, häufig Bakteriämien, mehr S. aureus Enterobacteriaceae und L. pneumophila, P. aeruginosa selten (jedoch mit hoher Letalität, RF strukurelle Lungenerkrankung) Diagnostik: RöTh2E; BB; DiffBB; PCT Tag 0 & 4; Laborroutine, art. BGA Mikrobiologie: 2 Paar BK, Legionellen-Ag im Urin, ggf. Pleurapunktion, Sputumdiagnostik nur bei unbehandelten Patienten und Transportzeit < 4h, Bronchoskopie bei Immunsuppression, V.a. MRE oder V.a. Bronchusstenose Therapie: Breitspektrumbetalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8-10 Tage (oder 5 Tage nach Entfieberung)

47 S3-Leitlinie (8): Management UNIVERSITÄTSKLINIKUM REGENSBURG

48 S3-Leitlinie (8): Management Die Einleitung der Therapie sollte nicht durch diagnostische Maßnahmen unnötig verzögert werden! Erstgabe Antibiose innerhalb von 4-6 h!

49 Risiko für Pseudomonas? Schwere strukturelle chronische Lungenerkrankungen Schwere COPD mit Antibiotikavortherapie oder vorausgegangener Hospitalisierung jeweils in den letzten 3 Monaten Bekannte Kolonisation durch P. aeruginosa Bronchiektasen Mukoviszidose

50 S3-Leitlinie (9): Management Schwergradige CAP (CRB-65=(2)3-4, ATS-Score) Kein Pseudomonasrisiko Therapie: nicht-pseudomonaswirksames Betalactam + Makrolid oder Flourochinolon III/IV für 8 Tage, kann bei PCT <0,1µg/l und klinischer Besserung beendet werden Pseudomonasrisiko Therapie: Cefepim, Piperacillin/Tazo, Imipenem, Meropenem plus Levo- oder Ciprofloxacin (Alternativ Kombination mit AG und Makrolid), Deeskalation nach Antibiogramm, Therapie bei Pseudomonas 15 Tage, hier Monotherapie dann möglich

51 Risiko für MRSA? S. aureus selten bei klassischer CAP MSSA und MRSA häufig (bis zu 40%) bei Healthcare associated Pneumonia (HCAP) Erreger der CAP bei MRSA-kolonisierten Patienten (insbesondere cmrsa = PVL-MRSA) Häufige antibiotische Vorbehandlungen (bes. Fluorochinolone) Aspiration / Bettlägrigkeit Z.n. ZNS-Operationen/-Traumata

52 HCAP: Health Care ass. Pneumonia Nur scheinbar ambulant erworben MRSA und resistente Gramnegative (z.b. ESBL) Mortalität wie bei Patienten mit HAP Therapie wie bei Patienten mit HAP

53 S3-Leitlinie (10): Therapieversagen

54 S3-Leitlinie (10): Therapieversagen

55 S3-Leitlinie (10): Therapieversagen Unterscheidung / Management Progrediente Pneumonie Klinische Verschlechterung <72h (hohe Letalität) Maßnahme: Antibiotika empirisch eskalieren Verzögert ansprechende Pneumonie Fehlendes Erreichen klinischer Stabilität <72h Maßnahme: Diagnostik intensivieren