Pneumonie. Klassifikation. 1. Pathologisch-anatomisch Lobärpneumonie Bronchopneumonie Interstitielle Pneumonie

Transkript

1 Pneumonie V. Petkov und B. Robibaro AKH-Wien, Universitätsklinik für Innere Medizin IV, Klinische Abteilung für Pulmologie, Leiter: o. Univ.-Prof. Dr. Lutz-Henning Block Definition Die Pneumonie ist eine mikrobiell verursachte entzündliche Erkrankung des Lungenparenchyms. Verschiedene Bakterienspezies, Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien, Viren, Pilze und Parasiten können Pneumonien verursachen. Somit ist die Pneumonie nicht eine einzelne Krankheit, sondern steht für eine Gruppe von speziellen Infektionen, die sich alle in Epidemiologie, Pathogenese, klinischem Bild und klinischem Verlauf unterscheiden. Epidemiologische Daten - Ambulant erworbene Pneumonie Betrifft in USA ca. 4 Millionen Erwachsene/Jahr (12:1000/a) Hospitalisierte/Jahr (USA) Kosten für stationäre Behandlung ca. 20fach teurer im Vergleich zu ambulanter Therapie Kosten ca. 4 Milliarden $ pro Jahr Mortalitätsrate ca. 25% Ambulant erworbene Pneumonie 6.-häufigste Todesursache bzgl. Infektionskrankheiten Respiratorische Infektionen weltweit häufigste Todesursache Klassifikation 1. Pathologisch-anatomisch Lobärpneumonie Bronchopneumonie Interstitielle Pneumonie 2. Klinisch Primäre Pneumonie: beim Gesunden Sekundäre Pneumonie: beim Vorerkrankten (kardiopulmonal, Tumor) 3. Klassifikation nach Ausgangssituation Ambulante Pneumonie: im häuslichen Milieu erworben ( community acquired pneumonia ) Nosokomiale Pneumonie: im Krankenhaus erworben ( hospital acquired pneumonia ) Pneumonie beim Immunsupprimierten (z.b. HIV, transplantierter Patient) Aspirations-Pneumonie (z.b. nach Bewusstlosigkeit, neurologischen Erkrankungen) 149

2 4. Klassifikation nach Erreger Pneumonie Einteilung III Typische (bakteriell) Atypische (Viren, Mykoplasmen) Beginn akut über Tage Fieber hoch(>38,5 ), Schüttelfrost mäßig, langsam steigend Tachypnoe (>40/min) häufig, schwer krank selten Tachykardie (>120/min) häufig selten Auswurf purulent wenig, mukopurulent Thoraxschmerz/Erguss häufig selten Leukozytose (>15 G/L) häufig selten C-reaktives Protein deutlich erhöht (>10 mg/dl) wenig erhöht (<10 mg/dl) Radiologische Infiltrate lobär/segmental alveolär/interstitiell/homogen Pneumonie Symptomatik Husten Auswurf Fieber/Schüttelfrost Dyspnoe, Tachypnoe (Nasenflügelatmen) Zyanose Pleuritische Schmerzen Diagnose Lobärpneumonie Klinik: Inspektion: Tachypnoe, Fieber, Zyanose Perkussion: gedämpfter Klopfschall Auskultation: Bronchialatmen (RG s) Thoraxröntgen: Labor: Pneumonisches Infiltrat Entzündungszeichen Leukozytose, Linksverschiebung, BSG, CRP, Fibrinogen Atypische Pneumonie Klinik: Inspektion: Fieber (Thoraxschmerz) Perkussion: Normaler Klopfschall Auskultation: Vereinzelte RG s (Bronchitis) Thoraxröntgen: Labor: Deutliches, unscharf begrenztes Infiltrat Entzündungszeichen Leukozytose, oft Lymphopenie, BSG, CRP gering mäßig erhöht, Fibrinogen gering mäßig erhöht 150

3 Pneumonie Diagnostik I Thoraxröntgen arterielle Blutgasanalyse Blutbild, Differentialblutbild, Chemie (E-lyte, Niere, Leber), Gerinnung, CRP, BSG Blutkultur Sputum: Gram-Färbung + Kultur ± Ziehl-Neelsen-Färbung + Kultur Bei V.a. atypische Pneumonie: Serologie: Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren Pneumonie Diagnostik II HIV-Serologie bei Patienten zwischen a Harn: Pneumokokken- und Legionellen-Ag Pleuraerguss (Punktion): LDH, Protein, spez. Gew., ph, Glukose, Gram- + Ziehl-Neelsen-Färbung, Kultur (aerob/anaerob, Mykobakterien) Bronchoskopie/BAL/transbronchiale Biopsie: selten nötig, bei: Vd.a. Pneumocystis c., (Sputum-negative) Tbc, Infiltrat ohne Rückbildungstendenz Pneumonie Richtlinien für die Sputumbakteriologie Mund vor Expektoration spülen Expektorat aus den tiefen Atemwegen (kein Speichel!) ev. induziertes Sputum mittels Inhalation hypertoner NaCl-Lösung bei Verdacht auf Pneumonie durch Mykobakterien oder Pilze, Gewinnung von morgendlichem Sputum an 3 Tagen (Sputum I-III) rasche Verarbeitung (2-5 Std.) Pneumonie - Sputumbakteriologie, Gram-Färbung Qualitative Erfordernisse für untersuchtes Sputum bei 100-facher Vergrößerung: < 10 Epithelzellen/Gesichtsfeld 25 Leukozyten/Gesichtsfeld Pneumonie Erregerspektrum in Abhängigkeit von Umgebung bzw. Wirt I. Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) II. Im Krankenhaus erworben (HAP) III. Unter Immunsuppression S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Legionella S. aureus S. pneumoniae S. aureus H. influenzae E. coli Klebsiellen P. aeruginosa Enterobacter sp. Proteus mirabilis Legionella Anaerobier wie I. und II., zusätzlich Pneumocystis carinii CMV VZV Pilze Atyp. Mykobakterien M. tuberculosis 151

4 Pneumonie Erregerspektrum I in Abhängigkeit von Exposition/Risikofaktor Grunderkrankung Erregerspektrum COPD/Raucher S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Gram (-) Bakt. Strukturelle Lungenerkrankungen P. aeruginosa, P. cepacia, S. aureus (BE, CF) Alkoholismus S. pneumoniae, Klebsiella p., Anaerobier, M. tuberculosis Influenza (-Epidemie) S. pneumoniae, S. aureus, H. Influenzae, Influenza-V. Aids Pneumocystis c., S. Pneumoniae, H. Influenzae, Cryptococcus, M. Tuberculosis, Rhodococcus equi Aspiration Aerob-anaerobe Mischinfektion Diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus Organtransplantierte S. pneumoniae, H. Influenzae, Legionella, Pneumocystis c., CMV, Toxoplasma g., Strongyloides stercoralis Pneumonie Erregerspektrum II in Abhängigkeit von Exposition und Risikofaktor Exposition/Risikofaktor Soziales Umfeld Erregerspektrum Arbeitslosenheime, S. pneumoniae, M. tuberculosis Flüchtlingslager Armeeunterkünfte S. pneumoniae, Chlamydia p., Mycoplasma p. i.v.-drogen S. aureus, Anaerobier, M. Tuberculosis, Pneumocystis c. Tierkontakt Viehzucht Coxiella b. Kleine Nagetiere Hantavirus Vögel Chlamydia p. Reiseanamnese Osteuropa M. tuberculosis Südostasien Pseudomonas p., Paragonimus w. Mikrobielle Pathogene der ambulant erworbenen Pneumonie Erreger bzw. Ursache Prävalenz (%) Nordamerika British Thoracic Society Bakterien Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Gram-negative Bakterien 3-10 selten Mischinfektionen Atypische Bakterien Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Viren Aspiration

5 Vorerkrankungen (Faktoren, die das Auftreten einer Pneumonie begünstigen) Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen/Emphysem Alkoholismus aktive oder passive Immunsuppression Tumorleiden (bes. poststenotische Pneumonie bei N. bronchii) Diabetes mellitus Herz-, Niereninsuffizienz Mangelernährung, Kachexie Rauchen Nosokomiale Pneumonie Risikofaktoren Endogene: Alter, Immundefizienz COPD Bewusstseinslage Exogene: Endotrachealtubus Steroid-/Immunsuppressive Therapie Chirurgischer Eingriff Nasogastrische Sonden Vorausgegangene antibiotische Therapie H2-Antagonisten/Antazida-Therapie Definition 1. Beginn mehr als 72 Std. nach Hospitalisierung 2. Radiologisches Lungeninfiltrat/ perk. Dämpfung/ ausk. RG s plus zumindest 1 der folgenden Kriterien: Eitriges Sputum Erregernachweis (Blut, Trachealaspirat, BAL, Biopsie) Diagnostischer Antikörpertiter Histopathologischer Beweis einer Pneumonie 153

6 Pathogenese Einteilung nach Krankheitsbeginn Early onset, früh einsetzend: Krankheitsbeginn zwischen Tag 1 und 5 Überwiegen Gram-positiver Erreger Late onset, spät einsetzend: Krankheitsbeginn nach Tag 5 Überwiegen Gram-negativer Erreger, Problemkeime Einteilung nach Schweregrad Definition der schweren nosokomialen Pneumonie - Intensiv-pflichtig - Respiratorische Insuffizienz (mechanische Beatmung oder Notwendigkeit für >35% O2 für eine arterielle Sättigung > 90%) - Rapide radiologische Verschlechterung, multilobäre Pneumonie oder Kavitation des Lungeninfiltrates Hinweis für schwere Sepsis: - Hypotension (RRsyst < 90 mmhg, RRdiast >60 mmhg) - Vasopressor-Therapie für > 4 h - Harnmenge < 20 ml/h oder < 80 ml in 4 h - Akute, Dialyse-pflichtige Niereninsuffizienz 154

7 Mikrobielle Pathogene der nosokomialen Pneumonie Erreger Prävalenz (%) Bakterien Gram-negative Bakterien Pseudomonas aeruginosa Enterobakterien Staphylococcus aureus Anaerobier Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Legionella 4 Viren CMV Influenza RSV Pilze < 1 Aspergillus Mikrobielle Pathogene der ambulant erworbenen Pneumonie Erreger bzw. Ursache Prävalenz (%) Nordamerika British Thoracic Society Bakterien Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Gram-negative Bakterien 3-10 selten Mischinfektionen Atypische Bakterien Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Viren Aspiration Therapie Pneumonie Therapie/Allgemeinmaßnahmen Bettruhe, körperliche Schonung Schonkost, reichlich Flüssigkeit, bes. bei hohem Fieber Thromboseprophylaxe (LMWH s.c.) O2-Therapie nach Blutgasanalyse symptomatische Therapie (Antipyretika) bei Fieber > 39 C symptomatische Therapie (NSAR) bei pleuritischen Schmerzen Physiotherapie (Atemgymnastik, rekonditionierende Therapie) 155

8 Empirische Therapie Krankenhaus Antibiotische Therapie Erregerspektrum Normalstation 3.-Generations-Cephalosporin + Makrolid oder Doyxcyclin Pneumokokken-wirksames Fluorochinolon β-laktam/bli + Makrolid oder Doyxcyclin Typische Pathogene: S. pneumoniae, H. influenzae Atypische Pathogene: Mycoplasma p., Legionella spp., Chlamydia p. Intensivstation (kein Risiko für Pseudomonas aeruginosa-infektion) Risiko für Pseudomonas aeruginosa-infektion 3.-Generations-Cephalosporin + Pneumokokken-wirksames Fluorochinolon oder Makrolid β-laktam/bli + Pneumokokken-wirksames Fluorochinolon oder Makrolid Pseudomonas-wirksames β-laktam + Aminoglykosid + Pneumokokken-wirksames Fluorochinolon oder Makrolid Pseudomonas-wirksames β-laktam + Ciprofloxacin Wie oben + S. aureus, resistenter S. pneumoniae, Gram-negative Stäbchen Wie oben + P. aeruginosa, Gram-negative Stäbchen British Thoracic Society-Richtlinien zur ambulanten oder stationären Behandlung anhand von Prognosefaktoren 156

9 Pneumonie Algorithmus zur Risikostratifizierung PSI (Pneumonia Severity Index) nach Fine Eigenschaften Punkte Demograph. Faktoren Lebensalter: Männer Alter (Jahre) Frauen Alter (Jahre) minus 10 Altersheim: + 10 Begleiterkrankung: Neoplasie + 30 Lebererkrankung + 20 Herzinsuffizienz + 10 Cerebrovaskuläre Erkrankung + 10 Nierenerkrankung + 10 Status Mental alteriert + 20 Atemfrequenz 30/min + 20 RRsyst < 90 mmhg + 20 Temperatur < 35 oder 40 C + 15 Puls 125/min + 10 Labor, Röntgen arterieller ph < 7, BUN > 30 mg/dl (11 mmol/l) + 20 Natrium < 130 mmol/l + 20 Glukose 250 mg/dl (14 mmol/l) + 10 Hämatokrit < 30% + 10 PaO2 < 60 mmhg + 10 Pleuraerguss + 10 Risikoklasse II ( 70), III (71-90), IV (91-130), V (>130)., PORT Study, Fine et al., NEJM 1997; 336:

10 Risikostratifizierung /PORT-Studie Risiko Risikoklasse (PSI) Punkte Mortalität (%) Therapie Niedrig I s.algorithmus 0,1 Ambulant Niedrig II 70 0,6 Ambulant Niedrig III ,9 Kurz stationär Mittel IV ,3 Stationär Hoch V > Stationär Pneumonie Mortalität nach Patientengruppe Patientengruppe Studienkohorte Patientenzahl Mortalität (%) Amb. + hosp. Pat ,1 Hospital. Pat ,6 Höheres Alter ,6 Bakteriämie ,6 Altersheim ,8 Intensivstation ,5 Gesamt ,7 Therapievorschläge (mod.) der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (für die nosokomiale Pneumonie/ 1999) A: Cefotiam, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefodizim, Piperacillin/-Tazobactam, Chinolon 4 (Moxifloxacin), Chinolon 2/3 (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Levofloxacin) + Clindamycin B: Piperacillin/-Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Chinolon 4, Chinolon 2/3 + Clindamycin, ± Fosfomycin C: Cefepim, Cefpirom, Piperacillin/-Tazobactam, Imipenem, Meropenem, ± Chinolon oder Aminoglykosid, ± Fosfomycin, Linezolid, Quinopristin/Dalfopristin 158