FINANZIERUNG DER NOTAUFNAHMEN IN RECHTSPRECHUNG UND GESETZ

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1 FINANZIERUNG DER NOTAUFNAHMEN IN RECHTSPRECHUNG UND GESETZ DR. MED. TIMO SCHÖPKE, MBA DIREKTOR NOTFALLZENTRUM KLINIKUM BARNIM GMBH WERNER FORßMANN KRANKENHAUS EBERSWALDE, BRANDENBURG DIVI Kongress Leipzig,

2 Agenda Zusammenfassung von Struktur- und Kostenanalyse der klinischen Notfallversorgung Krankenhaus-Reform 2015 Vollstationäre Kurzlieger der Notaufnahme: Erlössicherung und steigerung Rechtliche Grundlagen Behandlungsablauf und Dokumentationsbeispiele Voraussetzungen in Struktur und Dokumentation Fallauswahl und MDK-Management Zusammenfassung und Ausblick

3 Pilotstudie der DGINA im Jahr 2013 Kostenträgerrechnung einer Notaufnahme auf Vollkostenbasis Entgeltbereich (Fallzahlen) DRG (10.782) vollstationär (8.709) vorstationär (2.073) Nicht-stationär (7.571) Kosten Kosten/Fall Kosten Kosten/Fall Kosten Kosten/Fall Kosten in ZNA (Kosten der Notaufnahme) Kosten außerhalb ZNA (Kosten für Notfallpatienten) z.b. Labor, Röntgen Gesamtkosten % 41% 60% 13% 27% Vollstationäre Patienten Ø-Kosten 258 Vorstationäre Patienten Ø-Kosten 226 Patienten Nicht-stationär Ø-Kosten 133 Patienten EBM Ø-Kosten 129 Vollstationäre Patienten Ø-Erlöse nicht bestimmt 6% v. Erlös Vorstationäre Patienten Ø-Erlöse EUR Patienten Nicht-stationär Ø-Erlöse 60 Patienten EBM Ø-Erlöse EUR Schöpke T, Brachmann M, Haas C, Hogan B (2013). Kostenträgerrechnung einer Notaufnahme. Vortrag DGINA Jahrestagung 2013, Hamburg

4 Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus im Auftrag der DKG Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse. 2015;

5 Medizinische Aspekte Kategorisierung der ambulanten Notfallbehandlungen nach Leistungsinhalten Allgemeine Notfallbehandlungen: Alle Behandlungen, in denen lediglich die Leistungen der Notfallpauschale (GOP 01210) oder der Konsultationspauschalen (GOP 01214, 01216, 01218) erbracht wurden. Die darin inbegriffene Leistungen könnten in der Regel auch zu den Sprechstundenzeiten in den Arztpraxen oder auch im allgemeinen Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst erbracht werden. Fachspezifische Notfallbehandlungen: Alle Behandlungen, in denen neben den Notfall- bzw. Konsultationspauschalen weitere fachspezifische, aber keine krankenhausspezifischen Leistungen erbracht wurden. Hierzu zählen beispielsweise Leistungen wie Wundversorgungen mit Naht, Ultraschalluntersuchungen, die Anlage von Dauerkathetern, etc. Krankenhausspezifische Notfallbehandlungen: Alle Behandlungen, in denen Diagnostik erbracht wurde, die in der Regel nicht im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst vorgehalten wird. Hierzu zählen beispielsweise Labor-, Röntgen- oder CT-Untersuchungen.

6 Medizinische Aspekte Häufigkeit, alternative Verfügbarkeit und Durchschnittskosten der Kategorien ambulanter Notfallbehandlung 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 82 EUR 33% Allgemeine Notfallbehandlungen 116 EUR 20% Fachspezifische Notfallbehandlungen 150 EUR 47% Krankenhausspezifische Notfallbehandlungen Bei 50% der allgemeinen Notfallbehandlungen bestand zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten kein Alternativangebot der KV Quelle: MCK-Auswertungsdatenbank; Fälle, 37 Krankenhäuser

7 3,9 bis 8,3 Mio. Notfälle/ a Mindestens 20 Mio. Notfälle/ a Status Quo der Notfallversorgung Aktuelle Ressourcenallokation (24/7) Leistung Weiterbehandlung Abrechnung Krankenhaus Krankenhausspezifische Leistungen: Labor, Röntgen, CT, Überwachung stationär DRG vorstationär Identische DRGs in Fach- vs. Notfall-KH (92% der KH ohne 50 EUR Abschlag) Fachspezifische Behandlungen Reine Konsultation ambulant ambulant Vorstationäre Pauschalen ( 115a SGB V) von 1997 Bereitschaftsbzw. Notfallpraxen Hausbesuche im Notfalldienst Konsultation Konsultation?? ambulant ambulant 1 Milliarde EUR Verlust pro Jahr in Notfallkrankenhäusern

8 Welche Maßnahmen/ Verbesserungen sieht die Krankenhausreform 2015 vor?

9 Ergebnis der Krankenhaus-Reform 2015 Gestufte Zuschläge zur stationären Notfallversorgung (durch Umverteilung der Krankenhausbudgets) Verhandlung ambulanter Erlöse zwischen GKV, KBV und DKG Notfallpraxen an Krankenhäusern Aber: Leistungsspektrum der Notfallpraxen ist nicht transparent Für rund 40% der Notfallpatienten, die weder in Praxen behandelt werden können noch im Krankenhaus vollstationär behandelt werden müssen, ist keine (eigene) kostendeckende Finanzierung vorgesehen.

10 Welchen finanziellen Effekt können Kooperation zwischen Notaufnahmen und KV-Notfallpraxen haben?

11 Vorstationäre Abrechnung steigern durch Zuweisung von KV-Notfallpraxis an Notaufnahme Patient trifft ein per... Notfall-Einweisung Ambulante Rettungsdienst Notarzt Weiterbehandlung Selbstvorstellung Vorstationäre Abrechnung Fachabteilung Krankenhaus Notfallmediziner Krankenhaus Triage durch Pflegekraft Wartezeitmanagement Risikoreduktion Controlling Weiterleitung bei fehlender ambulanter Versorgungsmöglichkeit per Einweisung Ambulante Weiterbehandlung Abrechnung nach EBM Vertragsarzt im Organisierten Notfalldienst Standorte mit Notfallpraxis werden einen höheren Anteil an Selbstvorstellungen haben, Standorte ohne Notfallpraxis werden von diesen entlastet. Patienten werden durch Pflegekräfte der Notaufnahme mithilfe eines standardisierten Systems anhand ihrer Leitsymptome (Indikatoren des MTS) entweder der Notaufnahme oder der Notfallpraxis zugewiesen. Wenn keine vollstationäre Behandlung nötig ist, kann nach 115a SGB V abgerechnet werden. Notaufnahme mit angeschlossener Notfallpraxis der KV Zuweisungen durch Notärzte oder Vertragsärzte werden direkt durch den Krankenhausarzt behandelt. Der Vertragsarzt weist den Patienten per Verordnung von Krankenhausbehandlung dem Krankenhaus zu, falls ambulante Behandlung nicht ausreicht. Vertragsärzte versorgen die Patienten mit den Methoden einer Arztpraxis. Die systematische Zuordnung mittels MTS minimiert die Wahrscheinlichkeit, dass krankenhausspezifische Leistungen benötigt werden.

12 Stellungnahme der DGINA zum KHSG vom (Anhörung zum KHSG Bundestag AfG) Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e.v. (DGINA) zum Entwurf der Bundesregierung für ein Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhaus-Strukturgesetz KHSG);

13 Stellungnahme der DGINA zum KHSG vom (Anhörung zum KHSG, Bundestag, AfG) Neuer 115d SGB V (Notfallbehandlung im Krankenhaus) (1) Das Krankenhaus kann in Notfällen auch ohne Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, wenn eine ambulante Behandlung wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt werden kann und in der Behandlung die besonderen Mittel des Krankenhauses zur Anwendung kommen, oder der Rettungsdienst, ein anderer Arzt oder ein anderes Krankenhaus die Notfallbehandlung im Krankenhaus begründet veranlasst. (2) (...) Ergänzung des 39 SGB V Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär ( 115a), im Notfall ( 115d) sowie ambulant ( 115b) erbracht....

14 Kompensationsmöglichkeit: Erlössicherung aus vollstationären Kurzliegern Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und die Richtlinien des gba

15 Können Patienten mit einer Verweildauer unter 24 Stunden vollstationär abgerechnet werden?

16 Urteil des BSG Stationäre Abrechnung bei vorzeitiger Entlassung unterhalb 24 Stunden 19. September 2013 BSG (B 3 KR 34/12 R) Wird ein Versicherter, der nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll, gleichwohl vor Ablauf von 24 Stunden in ambulante Weiterbehandlung entlassen, liegt eine stationa re Krankenhausbehandlung vor, wenn die Aufnahmeentscheidung nach dem verfu gbaren Kenntnis- und Wissensstand des behandelnden Krankenhausarztes und nach medizinischen Standards nicht zu beanstanden war.

17 Unter welchen Bedingungen und zu welchem Zeitpunkt kann/soll die Aufnahmeentscheidung getroffen werden?

18 Urteil des BSG Definition ambulanter Notfallbehandlung und Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung 12. Dezember 2012 BSG (B 6 KA 5/12 R) Der Notfalldienst ist - nur - auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der Notfall- Erstversorgung entspricht. So kann ein vollwertiger Notfalldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgefuḧrt werden, in denen - wenn u berhaupt - nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgefuḧrt werden ko nnen. Schon deshalb kann eine umfangreiche Labordiagnostik nicht zur Basisversorgung im organisierten Notfalldienst geho ren. Regelma ßig reichen Anamnese und ko rperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzufuḧren bzw. die Notwendigkeit einer stationa ren Behandlung zu erkennen.

19 Wie sieht der gemeinsame Bundesausschuss die Trennung zwischen ambulant und stationär in diesem Kontext?

20 Vollstationäre Abrechnung von Notfallleistungen Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses 92 SGB V Krankenhauseinweisungsrichtlinie 2015 Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist notwendig, wenn die Weiterbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses medizinisch zwingend erfolgen muss. Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stationär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des Patienten nicht oder nicht rechtzeitig ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter des Patienten ein.

21 Erfolgreich umdenken! Bisher... Ankunft im Krankenhaus Aufnahme / Triage Diagnostik Labor (Blutbild, Blutchemie, CRP, u.a.) Ultraschall Radiologie (Röntgen, CT) BSG 1. Arztkontakt Anamnese, körperliche Untersuchung und Anordnungen Weitere Arztkontakte Entscheidung Ambulant Stationär Schöpke, T. Not macht ökonomisch. f&w Juni 2014

22 Erfolgreich umdenken! Zukünftig... Ankunft im Krankenhaus Administration Entscheidung Sofortiger Kontakt zum Krankenhausarzt Anamnese, körperliche Untersuchung, POCT, Analgesie Ambulante Weiterbehandlung Diagnostik notwendig? ja Verdachtsdiagnose mit Notwendigkeit stationärer Aufnahme? nei nein n Ambulant abrechnen oder der Notfallpraxis der KV zuweisen ja Einweisung (Kurz-)Stationär (Kurz-)Stationär oder vorstationär BSG Schöpke, T. Not macht ökonomisch. f&w Juni 2014

23 Welche Voraussetzungen müssen/sollten für die vollstationäre Abrechnung in der Notaufnahme gegeben sein?

24 Dokumentation der Voraussetzungen Aufnahmeentscheidung direkt nach Anamnese und klinischer Untersuchung Aufnahmediagnosen (ausschließen oder erhärten) Zuweisung einer Station Nutzung der besonderen Mittel des Krankenhauses Anlage eines Behandlungsplans (Kurve) Nutzung von mind. 2 von 3 Ressourcen: Arztpräsens Pflegepräsenz Apparative Ausstattung Vorzeitige Entlassung Entlassdiagnose setzen (vs. Aufnahmediagnose) aufgrund veränderter medizinischer Verhältnisse gegen ärztlichen Rat T. Schöpke. Not macht ökonomisch. f&w Juni 2014

25 Vollstationäre Notfallbehandlung in bettenführenden Notaufnahmen? Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen Ergebnisse der DGINA Mitgliederbefragung Notfall Rettungsmedizin 2014; 17:

26 Welche Patienten sind für die Abrechnung als vollstationäre Kurzlieger geeignet?

27 Medizinische Aspekte Häufigkeit von ICD-10-Diagnosekapiteln bei ambulanter Notfallbehandlung 19 - Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere 13 - Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des 18 - Symptome und abnorme klinische und 10 - Krankheiten des Atmungssystems 11 - Krankheiten des Verdauungssystems 09 - Krankheiten des Kreislaufsystems 01 - Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten 14 - Krankheiten des Urogenitalsystems 08 - Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes 12 - Krankheiten der Haut und der Unterhaut 21 - Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen 05 - Psychische und Verhaltensstörungen 15 - Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 06 - Krankheiten des Nervensystems 07 - Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 04 - Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 20 - Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität 02 - Neubildungen 17 - Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und 03 - Krankheiten des Blutes und der blutbildenden 16 - Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der 22 - Schlüsselnummern für besondere Zwecke Quelle: MCK-Auswertungsdatenbank; Diagnosen, Fälle, 34 Krankenhäuser 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Fallzahl

28 Medizinische Aspekte Auflistung der 10 häufigsten Diagnosen bei ambulanten Notfällen Diagnose-Dreisteller nach ICD-10 Fallzahl Anteil Anteil mit Leistungen in Labor oder Bildgebung Ø Erlöse (EUR) Ø Kosten (EUR) Ø Fehlbetrag (EUR) S01 - Offene Wunde des Kopfes ,96% 22,31% 38,60 136,13-97,52 S93 - Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes ,45% 87,82% 32,70 118,26-85,56 S00 - Oberflächliche Verletzung des Kopfes ,97% 42,87% 36,00 127,69-91,69 S61 - Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand ,82% 27,47% 33,14 117,92-84,78 S60 - Oberflächliche Verletzung des Handgelenkes und der Hand ,76% 78,70% 33,87 120,82-86,95 M54 - Rückenschmerzen ,72% 50,62% 29,20 113,09-83,89 T14 - Verletzung an einer nicht näher bezeichneten Körperregion ,79% 25,12% 28,82 110,90-82,08 J06 - Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bez. Lokal. der oberen Atemwege ,75% 16,87% 20,16 85,07-64,91 R10 - Bauch- und Beckenschmerzen ,64% 64,73% 36,33 138,42-102,09 S90 - Oberflächliche Verletzung der Knöchelregion und des Fußes ,39% 77,86% 30,99 111,14-80,15 Quelle: MCK-Auswertungsdatenbank; Diagnosen, Fälle, 34 Krankenhäuser

29 Verteilung der Fallkosten ambulanter Notfälle Durchschnitt 126 Euro

30 Kosten in den diagnostischen und therapeutischen Bereichen

31 Fallzahl und Fehlbeträge nach Altersgruppen

32 Kosten und Erlöse ambulanter Notfälle nach Zuweisungsart Zuweisungsart Fallzahl Anteil Anteil mit Leistungen in Labor oder Bildgebung Ø Erlöse (EUR) Ø Kosten (EUR) Ø Fehlbetrag (EUR) Anderes Krankenhaus 228 0,50% 50,44% 30,78 158,52-127,75 Vertragsarzt ,86% 61,90% 38,10 159,88-121,78 Rettungsdienst ,67% 70,81% 41,36 171,19-129,84 Auf eigene Veranlassung ,97% 51,78% 34,15 125,82-91,67 Gesamt ,00% 55,64% 35,61 135,89-100,28 25% der ambulanten Notfallpatienten werden den Krankenhäusern professionell zugewiesen Quelle: MCK-Auswertungsdatenbank; 8 Krankenhäuser, Fälle

33 Was ist bezüglich des MDK-Managements bei der Abrechnung von stationären Kurzliegern zu beachten?

34 MDK-Management Begleitung von MDK-Dialogen/-Begehungen durch Leitungspersonal der Notaufnahme Kenntnisgabe der Rechtssprechung an MDK-Prüfer Dokumentation der vollstationären Notfälle <24 h analog der vollstationären Fälle des Krankenhauses Keine rückwirkende Wandlung in 115a SGB V bei Fehlen einer Verordnung (Einweisung) Bei Vorliegen einer Verordnung (Einweisung) immer vorstationäre Abrechnung, wenn Aufnahmeentscheidung fraglich Personalaufbau/-entwicklung im MDK-Management

35 Fallbeispiel Innere Medizin Patient Zuweisung Beschwerdebild Aufnahmediagnose Diagnostik Entlassdiagnose MDK-Prüfung A. weiblich, 49 Jahre Rettungsdienst Akuter Bauchschmerz, Erbrechen V.a. Appendizitis Sonographie des Abdomen, Labor Gastroenteritis (nach Analgesie in ambulante Weiterbehandlung entlassen) Ausschluss Appendizitis (Z03.8) DRG-Abrechnung begründet

36 Fallbeispiele Chirurgie Patient B. männlich, 54 Jahre C. männlich, 34 Jahre Zuweisung Rettungsdienst Selbstvorsteller, fußläufig Beschwerdebild Starker Schulterschmerz rechts nach Fahrradunfall, ohne Kopfbeteiligung Starker Schmerzen im Oberkörper (Thorax und Bauchbereich) nach äußerer Gewalteinwirkung-Prügelei mit Baseballschläger ohne Kopfbeteiligung Aufnahmediagnose Klavikulafraktur Verdacht auf innere Blutungen, Rippenserienfraktur Diagnostik Röntgen Knochen Röntgen Knochen, Sonografie Abdomen und Thorax Entlassdiagnose Skapulafraktur, Rippenfraktur und Prellung Rippenprellungen Überwachung nach Angriff (Z04.x) MDK-Prüfung DRG-Abrechnung nicht begründet DRG Abrechnung begründet

37 Zusammenfassung mittelfristige Zukunft der Notfallversorgung Leistungserfassung, Controlling und Qualitätssicherung Aktuelle Ressourcenallokation (24/7) Leistung Weiterbehandlung Abrechnung Zukünftige Ressourcenallokation (24/7)? Krankenhaus Krankenhausspezifische Leistungen: Labor, Röntgen, CT, Überwachung Fachspezifische Behandlungen stationär Zwei Drittel der Fälle mit direkter Entlassung benötigen Leistungen, die ambulant nicht angeboten werden ambulant DRG-Zuschläge DRG (KHSG) vorstationär 1 DRG Milliarde Abrechnung Verlust (BSG) pro Jahr 115d SGB V: Finanzierung Notaufnahme??? ambulant Krankenhaus 20% benötigen kein Krankenhaus Bereitschaftsbzw. Notfallpraxen Reine Konsultation Konsultation? GKV-VSG: Kooperationen? ambulant Notfallpraxis der KV am Krankenhaus überall und durchgehend Hausbesuche im Notfalldienst Konsultation? ambulant Hausbesuch