Das Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung am Krankenhaus Strukturanalyse und Lösungsansätze

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1 Das Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung am Krankenhaus Strukturanalyse und Lösungsansätze Dr. med. Timo Schöpke, MBA 53. Berliner Krankenhaus- Seminar Berlin, den 20. Mai 2015

2 Agenda DKG- Gutachten Hintergründe Methodik und Datengrundlage Ergebnisse Strukturanalyse Zusammenfassung und ReakHonen Lösungsansätze PoliHk Selbstverwaltung Rechtsprechung Zusammenfassung

3 Das Gutachten Hintergründe

4 Pilotstudie der DGINA im Jahr 2013 Kostenträgerrechnung einer Notaufnahme Entgeltbereich (Fallzahlen) vollstahonär (8.709) DRG (10.782) vorstahonär (2.073) Nicht DRG (7.571) Kosten Kosten/Fall Kosten Kosten/Fall Kosten Kosten/Fall Kosten in ZNA (Kosten der Notaufnahme) Kosten außerhalb ZNA (Kosten für No`allpaHenten) z.b. Labor, Röntgen Gesamtkosten % 13% 27% 59% 41% Vollsta'onäre Pa'enten Ø- Kosten 258 Vorsta'onäre Pa'enten Ø- Kosten 226 Pa'enten Nicht DRG Ø- Kosten 133 Pa'enten EBM Ø- Kosten 129 Vollsta'onäre Pa'enten Ø- Erlöse nicht beshmmt 6% v. Erlös Vorsta'onäre Pa'enten Ø- Erlöse - 61 EUR 165 Pa'enten Nicht DRG Ø- Erlöse 60 Pa'enten EBM Ø- Erlöse - 96 EUR 33 Schöpke T, Brachmann M, Haas C, Hogan B (2013). Kostenträgerrechnung einer Notaufnahme. Vortrag DGINA Jahrestagung 2013, Hamburg

5 Ankündigungen im Koalitionsvertrag Wir wollen die Länder bei der Weiterentwicklung der Krankenhausplanung von einer standortbasierten hin zu einer erreichbarkeitsorienherten Versorgungsplanung unterstützen. Dazu sollen die Möglichkeiten, Sicherstellungszuschläge zu vereinbaren, gesetzlich konkrehsiert werden. Die Festlegung von Kriterien erfolgt zuküniig durch den GBA. Werden diese erfüllt, ist nach ZusHmmung des Landes ein Sicherstellungszuschlag zu zahlen. Es ist auch zu überprüfen, ob für Krankenhäuser die Vorhaltekosten, insbesondere für die No`allversorgung, aktuell ausreichend finanziert werden. Die ambulante No`allversorgung konzentriert sich außerhalb der allgemeinen Praxissprechzeiten auf die Krankenhäuser. Das macht eine Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der entsprechenden Vergütung erforderlich. Wir streben dabei eine regelhaie KooperaHon der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhäuser zur Sicherstellung der ambulanten No`allversorgung an. In eine solche KooperaHon soll der Notdienst der Apotheken einbezogen werden. Der Sicherstellungsauirag verbleibt bei den Kassenärztlichen Vereinigungen.

6 Gutachten im Auftrag der DKG im Juni 2014 Haas, C., Larbig, M., Schöpke, T. et al. Gutachten zur ambulanten No`allversorgung im Krankenhaus FallkostenkalkulaHon und Strukturanalyse. 2015; Dr. med. Timo Schöpke, MBA 53. Berliner Krankenhaus- Seminar 20. Mai 2015

7 Das Gutachten Methodik und Datengrundlage

8 Teilnahmevoraussetzungen und Datengrundlage Obligatorisch Kosten Alle pflegesatzfähigen Kosten Mindestens 1 Kostenstelle Notaufnahme Leistungen Fallbezogen und feingranuliert In der Notaufnahme In weiteren diagnoshschen und therapeuhschen Bereichen FakultaHv Erlöse Entgeltziffern EBM FallinformaHonen Alter Zeiten Zuweisungsart Transportmirel Diagnosen Fachabteilungen Triage

9 Kostenträgerrechnung Vollkostenansatz der IST-Kosten analog InEK Ärztlicher Dienst Pflegedienst Arzneimirel Infrastruktur Medizinischer Bedarf

10 Kalkulation der Kosten anhand der Leistungsdaten Kostenstellengruppe (1) Ärztlicher Dienst (3) Pflege- und Funktionsdienst (4) Arzneimittel (6) med.- Bedarf (7) med.- Infrastruktur (8) nicht-med.- Infrastruktur (1) Normalstation PT PPR PPR PPR PT PT (4) OP LZAD LZFD SNZ SNZ SNZ SNZ (5) Anästhesie LZAD LZFD ANZ ANZ ANZ ANZ (8) Endoskopie PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min (9) Radiologie PKT PKT PKT PKT PKT PKT (10) Labor PKT PKT PKT PKT PKT PKT (11) Sonstige PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min (12) Notaufnahme PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min PKT o. Min AUS AfA, Invest, Periodenfr Ausgliederung Leistungsverrechnungsschlüssel (LVS) bspw. Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ)

11 Ergebnis einer Kostenträgerrechnung Fallnummer KST/KoA 1 PKAD 3 PKFD 4a SKAM 6a SKMB 7 KMI 8 KNMI Gesamt Fallnummer 9 RADKST/KoA 1 PKAD 9,37 3 PKFD 6,66 4a SKAM 0,04 6a SKMB 3,51 7 KMI4,79 8 KNMI 4,39 Gesamt 28, Fallnummer 10 9 LAB RADKST/KoA 1 PKAD 2,78 9, ,84 PKFD 6,66 4a 0,05 SKAM 0,04 6a 11,72 SKMB 3,51 7 KMI 3,09 4,79 8 KNMI 7,09 4,39 Gesamt 39,57 28, Fallnummer NFA 9 LAB RADKST/KoA 1 PKAD 34,73 2,78 9, ,02 14,84 PKFD 6,66 4a 1,20 0,05 SKAM 0,04 6a 3,82 11,72 SKMB 3,51 7 KMI 3,44 3,09 4,79 8 KNMI 12,90 7,09 4,39 Gesamt 121,10 39,57 28, Fallnummer Gesamt NFA 9 LAB RADKST/KoA 1 PKAD 46,87 34,73 2,78 9, ,52 65,02 14,84 PKFD 6,66 4a 1,28 1,20 0,05 SKAM 0,04 6a 19,05 3,82 11,72 SKMB 3,51 7 KMI 11,32 3,44 3,09 4,79 8 KNMI 24,38 12,90 7,09 4,39 Gesamt 189,42 121,10 39,57 28, Gesamt NFA 9 LAB RAD 46,87 34,73 2,78 9,37 86,52 65,02 14,84 6,66 1,28 1,20 0,05 0,04 19,05 3,82 11,72 3,51 11,32 3,44 3,09 4,79 24,38 12,90 7,09 4,39 189,42 121,10 39,57 28, Gesamt NFA LAB 46,87 34,73 2,78 86,52 65,02 14,84 1,28 1,20 0,05 19,05 3,82 11,72 11,32 3,44 3,09 24,38 12,90 7,09 189,42 121,10 39,57 Gesamt 12 NFA 46,87 34,73 86,52 65,02 1,28 1,20 19,05 3,82 11,32 3,44 24,38 12,90 189,42 121,10 Gesamt 46,87 86,52 1,28 19,05 11,32 24,38 189,42

12 Teilnehmer nach Bettengrößenklasse Betten-Größenklasse > 800 Gesamt Ø ambulante Fallzahl ambulante Fallzahl Krankenhäuser Krankenhäuser > 800 Betten-Größenklasse Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; 55 Krankenhäuser, Fälle

13 Fallzahlen Anzahl ambulanter Notfälle je Krankenhaus Fallzahl Ø Fallzahl Fallzahl Krankenhaus Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; 55 Krankenhäuser, Fälle

14 Strukturen der Notaufnahmen Organisationsformen der Notaufnahmen Nur dezentrale Notaufnahmen, 18% Zentrale und dezentrale Notaufnahmen, 26% Nur Zentrale Notaufnahme, 56% Quelle: DGINA-Strukturfragebogen, 39 Krankenhäuser

15 Strukturen der Notaufnahmen Personalminuten pro Notfallpatient (alle Fallarten eingeschlossen) Durchschnirlich kumulierte Personalstunden in 24 h (je Berufsgruppe) x 60 min x 365 d PaHentenkontakte pro Jahr Personalminuten Arztminuten pro PaHent Pflegeminuten pro PaHent AdministraHve Personalminuten pro PaHent Nicht- ärztliche Personalminuten pro PaHent Personalminuten insgesamt pro PaHent Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 29 Krankenhäuser, Angaben im Median

16 Leistungsspektrum Aufnahmequote und Notfallquote 60% 50% 50,7% 40% 37,8% 30% 20% 10% 0% Aufnahmequote der Notaufnahmen No`allquote der Krankenhäuser Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 32 Krankenhäuser

17 Leistungsspektrum Steigerungsraten von 2012 auf 2013 Steigerungsrate 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 5,8% PaHentenkontakte der Notaufnahme 5,0% VollstaHonäre Aufnahmen aus der Notaufnahme 9,2% Ambulante EBM- Fälle der Notaufnahme Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 25 Krankenhäuser, Angaben im Median

18 Leistungsspektrum Fallarten der Patienten in den Notaufnahmen 45,0% 40,0% 38,3% 42,1% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 5,2% 3,5% 6,2% 0,5% 0,0% 2,2% Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; n Krankenhäuser mit Angaben zu der jeweiligen Fallart und den gesamten PaQentenkontakten der Notaufnahme, Angaben im Median

19 Untersuchungsbereich Fallkostenkalkulation und Strukturanalyse Untersuchungsbereich 42% der Fälle

20 Das Gutachten Ergebnisse

21 Kostenstruktur der ambulanten Notfälle Durchschnittswerte

22 Kostenstruktur nach Kostenstellen und Kostenarten (1) NormalstaHon, 0,59, 0% (4) OP, 0,11, 0% (5) Anästhesie, 0,77, 1% (8) Endoskopie, 0,42, 0% (9) Radiologie, 15,98, 13% (10) Labor, 6,34, 5% (11) SonsHge DiagnosHk/ Therapie, 1,32 (7) med.- Infrastruktur, 7,05, 6%, 1% (8) nicht med.- Infrastruktur, 23,68, 19% (1) Ärztlicher Dienst, 40,62, 32% (12) Notaufnahme, 100,18, 80% (4) Arzneimittel, 1,65, 1% (6) med.- Bedarf, 10,48, 8% (3) Pflege- und Funktionsdienst, 42,24, 34%

23 Durchschnittliche Fallkosten

24 Kosten in den diagnostischen und therapeutischen Bereichen

25 Erlösstruktur

26 Durchschnittliche Erlöse

27 Durchschnittliche Fehlbeträge

28 Fehlbeträge nach Altersgruppen

29 Kosten nach Monat

30 Kosten nach Wochentag

31 Kosten im Tagesverlauf

32 Verteilung der ambulanten Notfälle auf die neue Tages- (GOP 01210) und Nachtpauschale (GOP 01212) des EBM seit Euro je Fall Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; 29 Krankenhäuser, Fälle

33 Kosten nach Dringlichkeit Verwendung von Triage-Systemen kein System, 23% keine Angabe, 5% MTS, 49% anderes System, 10% ESI, 13% Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 39 Krankenhäuser

34 Kosten nach Dringlichkeit Emergency Severity Index (ESI) Fallzahl Ø Kosten Fallzahl Kosten (EUR) Dringlichkeitskategorie 0 Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; 2 Krankenhäuser, Fälle

35 Kosten und Erlöse nach Zuweisungsart Zuweisungsart Fallzahl Anteil Anteil mit Leistungen in Labor oder Bildgebung Ø Erlöse (EUR) Ø Kosten (EUR) Ø Fehlbetrag (EUR) Anderes Krankenhaus 228 0,50% 50,44% 30,78 158,52-127,75 Vertragsarzt ,86% 61,90% 38,10 159,88-121,78 Rettungsdienst ,67% 70,81% 41,36 171,19-129,84 Auf eigene Veranlassung ,97% 51,78% 34,15 125,82-91,67 Gesamt ,00% 55,64% 35,61 135,89-100,28 Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; 8 Krankenhäuser, Fälle

36 Kosten und Erlöse nach Transportart Transportmittel Fallzahl Anteil Anteil mit Leistungen in Labor oder Bildgebung Ø Erlöse (EUR) Ø Kosten (EUR) Ø Fehlbetrag (EUR) Notarztwagen 362 0,84% 68,51% 59,41 242,21-182,80 Rettungstransportwagen ,93% 69,80% 46,82 190,18-143,37 Krankentransportwagen 703 1,64% 60,74% 40,33 157,19-116,86 ohne Krankentransportmittel ,61% 52,47% 34,33 127,72-93,39 Gesamt ,00% 54,63% 36,00 135,99-99,99 Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; 6 Krankenhäuser, Fälle

37 Kosten und Erlöse nach Fachrichtung Fachabteilung Fallzahl Anteil Anteil mit Leistungen in Labor oder Bildgebung Ø Erlöse (EUR) Ø Kosten (EUR) Ø Fehlbetrag (EUR) Unfallchirurgie ,52% 58,74% 34,50 122,07-87,58 Allgemeine Chirurgie ,87% 54,32% 33,32 139,26-105,94 Innere Medizin ,54% 68,02% 32,52 123,91-91,39 Pädiatrie ,61% 8,39% 19,38 79,72-60,34 Orthopädie ,19% 57,79% 29,45 119,13-89,68 Kinderchirurgie ,71% 30,43% 23,85 115,60-91,75 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Frauenheilkunde und Geburtshilfe ,72% 8,10% 19,05 105,08-86, ,72% 34,55% 35,60 119,32-83,72 Neurologie ,24% 77,69% 41,35 154,83-113,48 Urologie ,16% 36,69% 30,14 141,88-111,73 Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; 18 Krankenhäuser, Fälle

38 Das Gutachten Strukturanalyse

39 Stellenwert der ambulanten Notfallversorgung am Krankenhaus Organisatorische Aspekte Verfügbarkeit des allgemeinen Kassenärztlichen Bereitschaisdienstes Öffnungszeiten von No`allpraxen Hausbesuchszeiten Verfügbarkeit des fachspezifischen Kassenärztlichen Bereitschaisdienstes Medizinische Aspekte Klassifizierung nach Diagnosen Klassifizierung nach medizinischen Leistungsinhalten Verknüpfung organisatorischer und medizinischer Aspekte Rechtliche Aspekte

40 Praxen des allgemeinen Kassenärztlichen Bereitschaftsdienstes im Umfeld der Krankenhäuser 40% 35% 36% 30% 25% 26% 20% 18% 18% 18% 15% 10% 5% 5% 0% Alternierende Arztpraxen No`allpraxis ohne Anbindung an ein Krankenhaus No`allpraxis an anderem Krankenhaus No`allpraxis am eigenen Krankenhaus keine Praxis verfügbar keine Angabe Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 37 Krankenhäuser, Mehrfachauswahl möglich

41 Wöchentliche Öffnungszeiten der Praxen des KV Bereitschaftsdienstes im Umfeld der Krankenhäuser Wöchentliche Öffnungsszeit Sprechstundenfreie Zeit Wöchentliche Öffnungszeit (Stunde) Krankenhaus Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 25 Krankenhäuser

42 Wöchentliche Hausbesuchszeiten des KV Bereitschaftsdienstes im Umfeld der Krankenhäuser Hausbesuchszeit Sprechstundenfreie Zeit Wöchentliche Hausbesuchszeit (Stunden) Krankenhaus Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 16 Krankenhäuser

43 Häufigkeit des fachspezifischen KV Bereitschaftsdienstes im Umfeld der Krankenhäuser Anteil der Krankenhäuser mit fachspezifischem Bereitschaftsdienst im Umfeld 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 26% 18% 8% 5% 8% 13% 3% 3% Bereitschaftsdienst nach Gebietsbezeichnung Quelle: DGINA- Strukturfragebogen; 38 Krankenhäuser, Mehrfachantworten waren möglich

44 Medizinische Aspekte Häufigkeit von ICD-10- Diagnosekapiteln bei ambulanter Notfallbehandlung 19 - Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere 13 - Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des 18 - Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, 10 - Krankheiten des Atmungssystems 11 - Krankheiten des Verdauungssystems 09 - Krankheiten des Kreislaufsystems 01 - Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten 14 - Krankheiten des Urogenitalsystems 08 - Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes 12 - Krankheiten der Haut und der Unterhaut 21 - Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen 05 - Psychische und Verhaltensstörungen 15 - Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett 06 - Krankheiten des Nervensystems 07 - Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde 04 - Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten 20 - Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität 02 - Neubildungen 17 - Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und 03 - Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe 16 - Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der 22 - Schlüsselnummern für besondere Zwecke Durchschnirlich 1,1 Diagnose pro Fall (belastbare DokumentaHonsqualität?) Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; Diagnosen, Fälle, 34 Krankenhäuser 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Fallzahl

45 Medizinische Aspekte Auflistung der 10 häufigsten Diagnosen bei ambulanten Notfällen Diagnose-Dreisteller nach ICD-10 Fallzahl Anteil Anteil mit Leistungen in Labor oder Bildgebung Ø Erlöse (EUR) Ø Kosten (EUR) Ø Fehlbetr ag (EUR) S01 - Offene Wunde des Kopfes ,96% 22,31% 38,60 136,13-97,52 S93 - Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes ,45% 87,82% 32,70 118,26-85,56 S00 - Oberflächliche Verletzung des Kopfes ,97% 42,87% 36,00 127,69-91,69 S61 - Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand ,82% 27,47% 33,14 117,92-84,78 S60 - Oberflächliche Verletzung des Handgelenkes und der Hand ,76% 78,70% 33,87 120,82-86,95 M54 - Rückenschmerzen ,72% 50,62% 29,20 113,09-83,89 T14 - Verletzung an einer nicht näher bezeichneten Körperregion ,79% 25,12% 28,82 110,90-82,08 J06 - Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bez. Lokal. der oberen Atemwege ,75% 16,87% 20,16 85,07-64,91 R10 - Bauch- und Beckenschmerzen ,64% 64,73% 36,33 138,42-102,09 S90 - Oberflächliche Verletzung der Knöchelregion und des Fußes ,39% 77,86% 30,99 111,14-80,15 Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; Diagnosen, Fälle, 34 Krankenhäuser

46 Medizinische Aspekte Kategorisierung der ambulanten Notfallbehandlungen nach Leistungsinhalten Allgemeine NoMallbehandlungen: Alle Behandlungen, in denen lediglich die Leistungen der No`allpauschale (GOP 01210) oder der KonsultaHonspauschalen (GOP 01214, 01216, 01218) erbracht wurden. Die darin inbegriffene Leistungen könnten in der Regel auch zu den Sprechstundenzeiten in den Arztpraxen oder auch im allgemeinen Kassenärztlichen Bereitschaisdienst erbracht werden. Fachspezifische NoMallbehandlungen: Alle Behandlungen, in denen neben den No`all- bzw. KonsultaHonspauschalen weitere fachspezifische, aber keine krankenhausspezifischen Leistungen erbracht wurden. Hierzu zählen beispielsweise Leistungen wie Wundversorgungen mit Naht, Ultraschalluntersuchungen, die Anlage von Dauerkathetern, etc. Krankenhausspezifische NoMallbehandlungen: Alle Behandlungen, in denen DiagnosHk erbracht wurde, die in der Regel nicht im kassenärztlichen Bereitschaisdienst vorgehalten wird. Hierzu zählen beispielsweise Labor-, Röntgen- oder CT- Untersuchungen.

47 Medizinische Aspekte Häufigkeit, alternative Verfügbarkeit und Durchschnittskosten der Kategorien ambulanter Notfallbehandlung 50% 40% 30% 20% 10% 82 EUR 33% 116 EUR 20% 150 EUR 47% 0% Allgemeine No`allbehandlungen Fachspezifische No`allbehandlungen Krankenhausspezifische No`allbehandlungen Bei 50% der allgemeinen No`allbehandlungen bestand zum Zeitpunkt der Vorstellung des PaHenten kein AlternaHvangebot der KV Quelle: MCK- Auswertungsdatenbank; Fälle, 37 Krankenhäuser

48 Rechtliche Aspekte 76 SGB V: Im No`all haben PaHenten freie Arztwahl DefiniHon des No`alls * Als medizinischer NoVall bzw. als NoVallpaQenten werden alle Personen definiert, die körperliche oder psychische Veränderungen im Gesundheitszustand aufweisen, für welche der PaQent selbst oder eine Dri\person unverzügliche medizinische und pflegerische Betreuung als notwendig erachtet. * Behringer, W., Buergi, U., Christ, M. et al. (2013): Fünf Thesen zur Weiterentwicklung der No`allmedizin in Deutschland, Österreich und der Schweiz. No`all Rerungsmedizin, 16:

49 Das Gutachten Zusammenfassung und ReakHonen

50 Zusammenfassung der Ergebnisse des Gutachtens Leistungsspektrum der Notaufnahmen und Defizite aus ambulanter Notfallversorgung Pro ambulanter Fall: 120 EUR Kosten - 32 EUR Erlös = 88 EUR Defizit ambulant allgemein, AlternaHve ambulant allgemein, vorhanden, 7% keine AlternaHve, 7% ambulant fachspezifisch, 8% Insgesamt: > 10 Mio. Fälle/ a x 88 EUR Defizit = 1 Mrd. EUR Defizit ambulant krankenhaus- spezifisch, 20% vollstahonär, 38% (Fallzahlsteigerung, Inves''onskosten) andere (vorstahonär, BG, privat, intern, etc.), 20%

51 Reaktionen aus der Presse Florian Lanz, Sprecher des GKV- Spitzenverbandes Wir erwarten, dass die Krankenhäuser bei einem sich ändernden Behandlungsbedarf ihr Leistungsangebot den Bedürfnissen der PaHenten anpassen und nicht einfach nur nach mehr Geld rufen Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der KBV KBV verweist auf den flächendeckenden ärztlichen Bereitschaisdienst, der unter der Telefonnummer in ganz Deutschland erreichbar sei. Allein 2014 haben über fünf Millionen Bürger diesen Service in Anspruch genommen. Das hat auch den eigentlichen No`alldienst erheblich entlastet. Nach Auffassung der KBV zeigt das Gutachten, dass die Krankenhäuser notwendige Strukturreformen lange verschleppt haben. Das rächt sich nun bei den Kliniken, so Gassen. Gassen wies darauf hin, dass insbesondere kleinere Häuser viele ärztliche Leistungen gar nicht mehr vorhalten könnten. Ohne die niedergelassenen Ärzte ist eine gute Versorgung der PaHenten nicht zu bewerkstelligen insbesondere im No`all, betonte der KBV- Chef. Der Facharztstatus im niedergelassenen Bereich bürge zudem für Qualität. Im Krankenhaus könne sich der PaHent dagegen nicht sicher sein, welche QualifikaHon der behandelnde Mediziner habe.

52 Reaktionen aus der Presse KBV zur Fallzahl der ambulanten Notfallversorgung Infomedien (seit 2012): Im ärztlichen Bereitschaisdienst werden bundesweit jährlich rund 3,9 Millionen PaHenten behandelt Stellungnahme an BMG auf kleine Anfrage im Bundestag (2014): Nach den von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung dem BMG auf Anfrage im Februar 2014 übermirelten Daten der KVen aus dem Jahr 2012 liegt die Anzahl der Behandlungsfälle im organisierten Notdienst bei Vertragsärzten bei rund 8,3 Millionen und bei Krankenhäusern und anderen Ärzten bei rund 9 Millionen (ohne Angaben für Bremen) Dr. Dominik von SQllfried, Geschädsführer ZentralinsQtut für die kassenärztliche Versorgung (2015): Rund 70 Prozent der ambulanten No`allpaHenten werden nach einer Analyse des ZentralinsHtuts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) in Deutschland durch Vertragsärzte behandelt. Die Wissenschailer beziehen sich dabei auf die bundesweiten vertragsärztlichen Abrechnungsdaten, in denen auch die ambulante Versorgung in den No`allambulanzen der Krankenhäuser enthalten ist. Dr. med. Timo Schöpke, MBA 53. Berliner Krankenhaus- Seminar 20. Mai 2015

53 Zusammenstellung der Reaktionen Dr. med. Timo Schöpke, MBA 53. Berliner Krankenhaus- Seminar 20. Mai 2015

54 PoliHscher Lösungsansatz Die Gesetzgebung

55 Notfallpraxen im Referentenentwurf zum Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) vom Abs. 1b) SGB V Der Sicherstellungsauirag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rerungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes beshmmt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch KooperaHon und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer KooperaHonsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechhgt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen InformaHonsaustausch über die OrganisaHon des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rerungsleitstellen der Länder kooperieren.

56 Stellungnahme der DKG zum GKV-VSG vom 17. März 2015 Neuer 115d SGB V NoMallbehandlung im Krankenhaus (1) Das Krankenhaus kann in No`ällen auch ohne Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte ohne Unterkuni und Verpflegung behandeln, um die Erforderlichkeit einer vollstahonären Krankenhausbehandlung zu klären und die ambulante Erstversorgung durchzuführen (ambulante No`allbehandlung). (2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschai vereinbaren bis zum 31. Dezember 2015 einen Katalog von pauschalierenden Entgelten für die ambulanten No`allbehandlungen im Krankenhaus.(...) (3) Die Leistungen der Krankenhäuser werden unmirelbar von den Krankenkassen vergütet.(...) Ergänzung des 39 SGB V Krankenhausbehandlung (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstahonär, teilstahonär, vor- und nachstahonär ( 115a) sowie ambulant ( 115b und 115d) erbracht.... Abschaffung des Inves''onskostenabschlags nach 120 SGB V

57 Stationäre Notfallversorgung im Referentenentwurf zum Krankenhaus- Strukturgesetz (KHSG) vom Zuschläge für No`allkrankenhäuser Abschläge für Krankenhäuser ohne No`allversorgung G- BA legt Stufensystem bis Ende 2016 fest Aber: Kostenneutrale Umsetzung Keine Regelung bzgl. der Rahmenbedingungen und der Vergütung für die ambulante No`allversorgung im Krankenhaus

58 Stellungnahme der DGINA zum KHSG und VSG vom Der Entwurf wird der Versorgungsrealität in deutschen Notaufnahmen nicht gerecht Der Entwurf steht deutlich hinter den Ankündigungen des KoaliHonsvertrages zurück Stufenbasierte Zuschläge zur stahonären No`allversorgung müssen kostendeckend sein Rund 40% der No`allpaHenten müssen weder vollstahonär behandelt werden, noch können sie in einer Arztpraxis ausreichend versorgt werden. Diese Behandlungen werden hoch defizitär vergütet. Dazu muss ein 115d SGB V eingeführt werden oder ambulante von stahonären Behandlungen klar abgrenzbar definiert werden. Notaufnahmen sollten mit KV- No`allpraxen kooperieren, um von rund 20% der No`allpaHenten entlastet zu werden. Die Inhalte der KooperaHonen müssen im Rahmen der sektorübergreifenden Qualitätssicherung aber ausformuliert werden. Sollte keine Entlastung erfolgen, müssen Krankenhäuser an den Budgetverhandlungen zwischen KV und GKV teilnehmen. Stellungnahme der Deutschen Gesellschai interdisziplinäre No`all- und Akutmedizin e.v. (DGINA) zum Entwurf der Bundesregierung für ein Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhaus- Strukturgesetz KHSG);

59 Stellungnahme der DGINA zum KHSG und VSG vom Die DefiniHon des No`alls der no`allmedizinischen Fachgesellschaien der deutschsprachigen Länder sollte gesetzlich anerkannt werden. Sicherstellungszuschläge müssen sich nach Kriterien der Erreichbarkeit für die No`allversorgung richten. Die Stärkung der unmirelbaren pflegerischen PaHentenversorgung muss auch für die Notaufnahmen gelten. Eine repräsentahve KalkulaHonsgrundlage schließt die Einrichtung einer Hauptkostenstelle Notaufnahme in der InEK- KalkulaHonsmatrix und einen fachübergreifenden Fachabteilungsschlüssel für zentrale Notaufnahmen ein. Der Fixkostendegressionsabschlag ist in der No`allversorgung unangemessen, da Sachkosten gering sind und bei hoher Inanspruchnahme der No`allversorgung die Kostensteigerung überproporhonal ist. Die DGINA regt gemeinsam mit anderen no`allmedizinischen Fachgesellschaien Deutschlands eine sektorübergreifende Zentrumsbildung an, die aus dem Struktur- und InnovaHonsfond teilfinanziert werden könnte und eine nachhalhge, qualitahve und finanzierbare No`allversorgung für die Zukuni sicherstellen kann. Stellungnahme der Deutschen Gesellschai interdisziplinäre No`all- und Akutmedizin e.v. (DGINA) zum Entwurf der Bundesregierung für ein Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhaus- Strukturgesetz KHSG);

60 Kollegialer Lösungsansatz Die Selbstverwaltung

61 Notfallpraxen für den allgemeinen Notfalldienst der KV im Bundesgebiet An jedem fünften Krankenhaus in Deutschland existiert eine Notfallpraxis der KV Krankenhausbarometer 2010 An jedem vierten größeren Krankenhaus existiert eine Notfallpraxis der KV DGINA Mitgliederbefragung 2011 An jedem dritten Krankenhaus existiert eine Notfallpraxis der KV Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung am Krankenhaus 2015 Rechercheergebnis auf Webseiten der KV im Januar 2013, *Berlin Stand Nov Bundesland Einwohner in Mio. NoMallpraxen im allgemeinen No`alldienst Nordrhein- Wes`alen 17,8 89 Hessen 9,1 68 Baden- Würremberg 10,8 56 Niedersachsen 7,9 36 Bayern 12,6 31 Schleswig- Holstein 2,8 29 Thüringen 2,2 27 Saarland 1 12 Hamburg 1,8 6 alternierende Praxen vorhanden Mecklenburg- Vorpommern 1,6 5 ja Bremen 0,7 3 Brandenburg 2,5 3 ja Sachsen 4,1 0 ja Rheinland- Pfalz 4 0 ja Sachsen- Anhalt 2,3 0 ja Berlin* 3,5 0 nein

62 Kooperation zwischen Notaufnahme und Notfallpraxis am Krankenhaus PaHent tri~ ein per... No`all- Einweisung Ambulante Rerungsdienst Notarzt Weiterbehandlung Selbstvorstellung VorstaHonäre Abrechnung Fachabteilung Krankenhaus No`allmediziner Krankenhaus Triage durch Pflegekrai Wartezeitmanagement RisikoredukHon Controlling Weiterleitung bei fehlender ambulanter Versorgungsmöglichkeit Ambulante Weiterbehandlung Abrechnung nach EBM Vertragsarzt im Organisierten No`alldienst Standorte mit No`allpraxis werden einen höheren Anteil an Selbstvorstellungen haben, Standorte ohne No`allpraxis werden von diesen entlastet. PaHenten werden durch Pflegekräie der Notaufnahme mithilfe eines standardisierten Systems anhand ihrer Leitsymptome (Indikatoren des MTS) entweder der Notaufnahme oder der No`allpraxis zugewiesen. Wenn keine vollstahonäre Behandlung nöhg ist, kann nach 115a SGB V abgerechnet werden. Notaufnahme mit angeschlossener Notfallpraxis der KV Zuweisungen durch Notärzte oder Vertragsärzte werden direkt durch den Krankenhausarzt behandelt. Der Vertragsarzt kann den PaHenten per Verordnung von Krankenhausbehandlung dem Krankenhaus zuweisen, falls ambulante Behandlung nicht ausreicht. Vertragsärzte versorgen die PaHenten mit den Methoden einer Arztpraxis. Die systemahsche Zuordnung mirels MTS minimiert die Wahrscheinlichkeit, dass krankenhausspezifische Leistungen benöhgt werden.

63 Vorteile der gemeinsamen ambulanten Notfallversorgung am Krankenhaus Vorteile KV Gemeinsame Vorteile Vorteile Krankenhaus Weniger fakultahve Leistungen bei Versorgung durch Vertragsärzte Geringe Kosten für Nutzung von Ambulanzräumen des Krankenhauses Honorar bleibt bei den Vertragsärzten KonzentraHon auf die jeweilige Kernkompetenz Kompetenz des jeweils anderen Sektors am eigenen Standort Regelmäßiger kollegialer Austausch Hohe Wirtschailichkeit bei kostenneutraler Umsetzung möglich Co- Finanzierung und wissenschailiche Begleitung durch Nutzung des InnovaHonsfonds 92a SGB V RedukHon der ambulanten PaHentenzahl der Notaufnahme KonzentraHon auf krankenhauspflichhge PaHenten Nutzungsgebühr für Ambulanzräume kann Erlösverluste kompensieren Steigerung der Abrechnung nach 115a SGB V

64 Vorteile der Kooperation für die Patienten Stete und immer erreichbare Anlaufstelle für alle medizinischen No`älle Ambulante und stahonäre Kompetenz an einem Standort Höhere Facharztquote RedukHon der Wartezeiten Beitragsstabilität der GKV

65 JurisHscher Lösungsansatz Die Rechtsprechung

66 Neues Urteil Stationäre Abrechnung bei vorzeitiger Entlassung unterhalb 24 Stunden 19. September 2013 BSG (B 3 KR 34/12 R) Wird ein Versicherter, der nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll, gleichwohl vor Ablauf von 24 Stunden in ambulante Weiterbehandlung entlassen, liegt eine stahonäre Krankenhausbehandlung vor, wenn die Aufnahmeentscheidung nach dem verfügbaren Kenntnis- und Wissensstand des behandelnden Krankenhausarztes und nach medizinischen Standards nicht zu beanstanden war.

67 Neues Urteil Definition ambulanter Notfallbehandlung und Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung 12. Dezember 2012 BSG (B 6 KA 5/12 R) Der No`alldienst ist - nur - auf die No`all- Erstversorgung ausgerichtet: Der Arzt darf nicht mehr Leistungen erbringen und verordnen, als es dem Rahmen der No`all- Erstversorgung entspricht. So kann ein vollwerhger No`alldienst nach wie vor in Arztpraxen durchgeführt werden, in denen - wenn überhaupt - nur einfache Laboruntersuchungen sofort ausgeführt werden können. Schon deshalb kann eine umfangreiche LabordiagnosHk nicht zur Basisversorgung im organisierten No`alldienst gehören. Regelmäßig reichen Anamnese und körperliche Untersuchung aus, um eine Akutbehandlung durchzuführen bzw. die Notwendigkeit einer stahonären Behandlung zu erkennen.

68 Vollstationäre Abrechnung von Notfallleistungen Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses 92 SGB V Krankenhausbehandlungsrichtlinie Eine stahonäre Krankenhausbehandlung ist notwendig, wenn die Weiterbehandlung mit den Mireln eines Krankenhauses medizinisch zwingend erfolgen muss. Die Behandlung einer akuten Erkrankung muss stahonär erfolgen, wenn sie wegen Gefährdung von Gesundheit und Leben des PaHenten nicht oder nicht rechtzeihg ambulant durchgeführt werden kann. Das schließt die Notwendigkeit einer konhnuierlichen Überwachung der Vitalparameter des PaHenten ein.

69 Vollstationäre Notfallbehandlung in bettenführende Notaufnahmen möglich Schöpke, T., Dodt, C., Brachmann, M. et. al. (2014): Statusbericht aus deutschen Notaufnahmen Ergebnisse der DGINA Mitgliederbefragung No`all Rerungsmedizin 2014; 17:

70 Erfolgreich umdenken! Bisher... Ankuni im Krankenhaus Aufnahme / Triage DiagnosHk Labor (Blutbild, Blutchemie, CRP, u.a.) Ultraschall Radiologie (Röntgen, CT) BSG 1. Arztkontakt Anamnese, körperliche Untersuchung und Anordnungen 2. Arztkontakt Entscheidung Ambulant StaHonär

71 Erfolgreich umdenken! Zukünftig... Ankuni im Krankenhaus AdministraHon Entscheidung SoforHger Kontakt zum Krankenhausarzt Anamnese, körperliche Untersuchung, POCT, Analgesie Ambulante Weiterbehandlung Diagnostik notwendig? nein ja Verdachtsdiagnose mit Notwendigkeit stationärer Aufnahme? nein Ambulant abrechnen oder der No`allpraxis der KV zuweisen ja Einweisung (Kurz- )StaHonär (Kurz- )StaHonär oder vorstahonär BSG

72 Fallbeispiel Innere Medizin Pa'ent Zuweisung Beschwerdebild Aufnahmediagnose DiagnosHk Entlassdiagnose MDK- Prüfung A. weiblich, 49 Jahre Rerungsdienst Akuter Bauchschmerz, Erbrechen V.a. AppendiziHs Sonographie des Abdomen, Labor GastroenteriHs (nach Analgesie in ambulante Weiterbehandlung entlassen) Ausschluss AppendiziHs (Z03.8) stahonär

73 Fallbeispiele Chirurgie Pa'ent B. männlich, 54 Jahre C. männlich, 34 Jahre Zuweisung Rerungsdienst Selbstvorsteller, fußläufig Beschwerdebild Starker Schulterschmerz rechts nach Fahrradunfall, ohne Kop eteiligung Starker Schmerzen im Oberkörper (Thorax und Bauchbereich) nach äußerer Gewalteinwirkung- Prügelei mit Baseballschläger ohne Kop eteiligung Aufnahmediagnose Klavikulafraktur Verdacht auf innere Blutungen, Rippenserienfraktur DiagnosHk Röntgen Knochen Röntgen Knochen, Sonografie Abdomen und Thorax Entlassdiagnose Skapulafraktur, Rippenfraktur und Prellung Rippenprellungen Überwachung nach Angriff (Z04.x) MDK- Prüfung ambulant stahonär

74 Zusammenfassung

75 Status Quo und Zukunft der Notfallversorgung Aktuelle Ressourcen- allokahon (24/7) Leistung Weiterbehandlung Abrechnung Zuküniige Ressourcen- allokahon (24/7)? Krankenhaus Krankenhaus- spezifische Leistungen: Labor, Röntgen, CT, Überwachung Fachspezifische Behandlungen stahonär ambulant DRG vorstahonär ambulant defizitär Krankenhaus Reine KonsultaHon Bereitschais- bzw. No`allpraxen KonsultaHon? ambulant No`allpraxis der KV Hausbesuche KonsultaHon? ambulant Hausbesuch

76 Status Quo und Zukunft der Notfallversorgung Aktuelle Ressourcen- allokahon (24/7) Leistung Weiterbehandlung Umsetzung wahrscheinlich Umsetzung fraglich Abrechnung Zuküniige Ressourcen- allokahon (24/7)? Krankenhaus Bereitschais- bzw. No`allpraxen Hausbesuche Krankenhaus- spezifische Leistungen: Labor, Röntgen, CT, Überwachung Fachspezifische Behandlungen Reine KonsultaHon KonsultaHon KonsultaHon stahonär ambulant?? DRG- Zuschläge DRG (KHSG) vorstahonär DRG- Tages- pauschalen (BSG) 115d SGB V??? ambulant GKV- VSG??? ambulant ambulant Kostendeckung Krankenhaus No`allpraxis der KV Hausbesuch Leistungserfassung, Controlling und Qualitätssicherung

77 Kontakt Deutsche Gesellschai interdisziplinäre No`all- und Akutmedizin e.v. (DGINA) Generalsekretär Geschäisstelle Pos`ach Berlin +49 (0)