Der intraossäre Zugang beim Kind

Transkript

1 Der intraossäre Zugang beim Kind Was sind die Vor- und Nachteile dieses Zugangs? Daniela Meisch NDS HF Anästhesiepflege Kurs S12 UniversitätsSpital Zürich, IFA Anästhesie Datum: Zürich den,

2 Zusammenfassung Der intraossäre Zugang ist im Rahmen der Kinderanästhesie eine wichtige und elementare Einheit bei schwierigen Venenverhältnissen. Durch den sogenannten Babyspeck, ebenso bei Kleinkindern mit Übergewicht, kann der i.v. Zugang durchaus problematisch werden. In Lebensbedrohlichen Situationen wird damit viel Zeit verschenkt. Der intraossäre Zugang bietet in diesen Situationen eine grosse Unterstützung. Was die Reissleine für den Fallschirmspringer, ist der intraossäre Zugang für den Anästhesisten Durch diese Aussage möchte ich verdeutlichen, dass der intraossäre Zugang einen immer wichtiger werdenden Stellenwert erreicht. Diese Diplomarbeit beinhaltet die Vor- und Nachteile des intraossären Zugangs mit all seinen besonderen Merkmalen. Aufgebaut ist diese Arbeit mit einem kurzen Einblick in die Anatomie, Physiologie und geschichtliche Entwicklung der intraossären Infusion. Der Mittelpunkt der Arbeit werden die Vor- und Nachteile, die Punktionsorte und die verschiedenen Produkte des intraossären Zugangs in Bezug auf das Kind sein. Die Inhalte sind auf aktuelle Fachliteratur und die Erfahrungen von Oberärzten und Dipl. Fachexpertinnen Anästhesiepflege beschränkt. Dieses Kind auf dem Bild, zeigt klar unsere Probleme in der Kinderanästhesie. Durch das vermehrte subkutane Fettgewebe, wird der i.v. Zugang erschwert. Daher benötigt es eine weitere Option Den intraossären Zugang Abb. 02 Problemgebiet Kinderanästhesie *Aufgrund der sprachlichen Vereinfachung wurde in dieser Arbeit die männliche gewählt. Der Intraossäre Zugang beim Kind

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung Motivation Fragestellung Zielsetzung Abgrenzung Methode 2 2 Theoretische Grundlagen Der Intraossäre Zugang im Überblick Geschichte und Entwicklung Anatomie und Physiologie Besonderheit Kind Aktuelle Empfehlungen zum Intraossären Zugang Der Intraossäre Zugang Vorteile des Zugangs Nachteile des Zugangs Indikationen beim Kind Kontraindikationen beim Kind Mögliche Komplikationen Sicherheit und Hygiene nicht vergessen! Punktionsstellen Punktionsorte beim Kind Erfolgreiche I.O. Punktion erkennen Ich hatte eine I.O. Nadel! Marktübersicht der Intraossärsysteme für Kinder EZ-IO System COOK Nadel B.I.G. Bone Injektion Gun Intraossäre Punktion mit dem EZ-IO System 16 4 Reflexion der Arbeit. 18 Zielüberprüfung und Lerngewinn für die Praxis 18 5 Literaturverzeichnis, Internetverzeichnis, Abbildungsverzeichnis 20 6 Glossar Anhänge Selbstständigkeitserklärung 29 9 Veröffentlichung und Verfügungsrecht 29 Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 1 von 29

4 1 Einführung 1.1 Motivation Im Rahmen des Nachdiplomstudiums für Anästhesiepflege am UniversitätsSpital Zürich, durfte ich ein halbes Jahr das Kinderspital Zürich besuchen. Da es im Gegensatz zu den Erwachsenen bereits eine andere Arbeitsweise aufweist, zeigten sich schnell Schwierigkeiten was den venösen Zugang angeht. Gerade bei Neugeborenen und Säuglingen ist dies besonders erschwert. Nach max. 3 Versuchen oder 90 sec. für den i.v. Zugang, wenn eine kritische Situation bei der Inhalativen Einleitung besteht oder in Notfallsituationen, wurde entschieden einen intraossären Zugang zu legen, da dieser schnell vorbereitet und gelegt ist wodurch, die Medikamente verabreicht werden können. Dafür benötigt man dennoch fundiertes Fachwissen über mögliche Punktionsorte, wodurch ich bei mir selbst Schwachpunkte bemerkte, die ich mit dieser Arbeit beseitigen möchte. Es zeigte mir insbesondere, dass das KiSpi weniger Hemmungen vor einem i. o. Zugang hat als andere Spitäler, zumal auch an jedem Anästhesiearbeitsplatz und im Aufwachraum ein intraossäre Zugangsset vorgehalten wird. Vor der Arbeit im KiSpi kam ich kaum mit dieser Art des Zugangs in Berührung und hatte grossen Respekt davor, in einen Knochen zu bohren, auch die Vorstellung finde ich die richtige Stelle oder bohre ich daneben waren Gedanken die mir aufkamen. Durch angebotene Workshops, genügend Übungsmaterial und Gesprächen mit Fachexperten wurden mir diese Bedenken genommen. Mit meiner Arbeit möchte ich mich noch intensiver mit dem intraossären Zugang befassen, um auch dem anderen Pflegefachpersonal den Umgang damit zu erleichtern. Es ist eine gute und bewährte Methode, die schnell einen Erfolg mit sich bringt. Es ist immer von Vorteil einen Plan B zu haben, wie in diesem Fall der i. o. Zugang. 1.2 Fragestellung Ich vertiefe mein Fachwissen in folgenden Themen: Was sind die Vor- und Nachteile dieses Zugangs? Wo sind Punktionsorte und wie ist die Durchführung? Welches Material steht zur Verfügung und wird auf dem Medizinischen Markt angeboten? 1.3 Zielsetzung Ziel meiner Arbeit ist es, Studierenden die im Kinderspital ein Praktikum absolvieren, den intraossären Zugang in Form eines Handouts zu präsentieren, um somit den Umgang zu erleichtern. 1.4 Abgrenzung Ich werde in dieser Arbeit nur über den Intraossären Zugang mit Schwerpunkt beim Kind schreiben. Ich möchte Besonderheiten wie spezielle Erkrankungen aussen vor lassen, wie z.b. Glasknochenkrankheit (Osteogenesis imperfecta) oder Osteoporose. Ebenso möchte ich die Beschreibung der CPR (Reanimation) nur erwähnen, obwohl der i.o.-zugang wichtig und bei der AHA und ERC Richtlinie weit nach oben gerutscht ist. Das allerdings würde meine Arbeit im Umfang überschreiten. 1.5 Methode Zur Informationssammlung werde ich aktuelle Fachliteratur in Form von Büchern, Medizinischen Fachzeitschriften und zuverlässige Internetquellen verwenden. Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 2 von 29

5 Begleitend dazu werden meine eigenen Erfahrungen und die Kenntnisse von Fachexperten aus dem Kinderspital Zürich mit in die Arbeit einfliessen. Ebenso werden hausinterne Standards des KiSpi in meine Arbeit einbezogen. Ich möchte eine Informationsbroschüre, ein sogenanntes Handout für Studierende, erstellen. Dieses kann auch in einer Fachweiterbildung verwendet werden. 2 Theoretische Grundlagen 2.1 Der Intraossäre Zugang im Überblick Intraossär (Abk. i.o. lat. intra- innerhalb, os- Knochen) Als Intraossären Zugang bezeichnet man eine Punktion des Knochenmarks mit einer Spezialkanüle. Dies ist eine Applikationsform von Infusionslösungen und Medikamenten, die aufgrund der guten Durchblutung der Knochenmarkshöhle möglich ist. Es ist eine Alternative zum intravenösen Zugang bei kleinen Kindern, Säuglingen und Neugeborenen. [11] Die intraossäre Infusion ist im Grunde genommen eine Infusion in den intramedullären Blutgefässraum des roten Knochenmarks. Dabei können mittels einer durch den Knochenkortex in die Markhöhle eingeführten Nadel Infusionslösungen, Blutprodukte und Medikamente ins Gefässsystem verabreicht werden. Diese gelangen direkt in das Netzwerk der venösen Marksinusoide, von dort in den Zentralvenenkanal des Knochenmarks und danach via Vv. nutrientes und Vv. emissariae in den venösen Systemkreislauf. Die intramedullären Gefässe und Sinusoide im Knochenmark sind von harten Knochenwänden gestützt und geschützt, die auch bei Schock und Herzstillstand nicht kollabieren. ([4](Seite 99)) Abb. 03 Blutversorgung Knochen 2.2 Geschichte und Entwicklung Eine Reise in die Vergangenheit. Intraossäre Zugangswege sind nichts Neues. Wahrscheinlich wurden sie das erste Mal um das Jahr 1830 herum angewendet. Dazu gibt es leider nur mündliche Überlieferungen. Die ersten schriftlichen Arbeiten zu diesem Thema stammen aus dem Jahr Dr. Drinker, amerikanischer Arzt, untersuchte damals den Markraum des Sternums und fand dabei heraus, dass es sich hierbei um ein nie kollabierendes Gefässsystem handelt. Tocantins und O`Neill untersuchten 1940 die Markräume der langen Knochen und des Sternums. Sie stellten dabei fest, dass die Markräume dieser Knochen hervorragend für vaskuläre Zugänge verwendbar sind. Mittels Kontrastmittel, das über einen intraossären Zugang in die Tibia von Kaninchen appliziert wurde, konnten sie nachweisen, dass das Präparat zehn Sekunden nach Applikation im Herzen der Kaninchen nachweisbar war. Tocantins entwickelte schon damals spezielle Nadeln für die intraossäre Punktion. Im Jahr 1942 stellte der Arzt E.M. Papper fest, dass die Kreislaufzeiten von intraossär und intravenös applizierten Flüssigkeiten nahezu identisch sind. Die erste spezielle Intraossärnadel zur Punktion des Sternums wurde 1944 von dem britischen Arzt Hamilton Bailey entwickelt. Die Entwicklung war notwendig, um die Patienten in Zeiten der Verdunklung Londons bei Luftangriffen weiterhin sicher mit intraossären Zugängen zu versorgen. Der intraossäre Zugang war der am häufigsten verwendete Zugang im Zweiten Weltkrieg. Aus der Zeit von 1940 bis 1950 gibt es über 4000 dokumentierte Anwendungen. Die erste dokumentierte lebensrettende Installation eines intraossären Zugangs erfolgte im Rahmen der Versorgung eines 19 Jahre alten Besatzungsmitgliedes eines B-29 Bombers, der bei einem Flug über Japan schwer verletzt wurde. Nach dem zweiten Weltkrieg geriet der intraossäre Zugang in Vergessenheit. Ein Grund hierfür scheint zu sein, dass viele der Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 3 von 29

6 Anwender nach dem Krieg in ihre alten Berufe zurückkehrten. Im Jahr 1968 ca. kamen die ersten Kunststoffvenenverweilkatheter auf den Markt. Dies wird ebenso als Grund angesehen, dass intraossäre Zugänge keine Verwendung mehr fanden. Wiederentdeckt wurde der intraossäre Zugang Anfang 1980, als James P. Orlowski, ein amerikanischer Kinderarzt, der Indien besuchte um dort bei einer Cholera-Epidemie zu helfen. Dort beobachtete er seine indischen Kollegen, die ihre Patienten mit intraossären Zugängen versorgten und ihnen über die Zugänge Infusionen und Medikamente verabreichten. Zurück aus Indien und völlig beeindruckt von dieser Erfahrung verfasste Dr. Orlowski 1984 einen Leitartikel mit dem Titel My kingdom for an intravenous line im American Journal of Diseases of Children. In diesem Beitrag empfahl Orlowski die Anwendung von intraossären Zugängen bei Kindern. Seit Ende der 1980er Jahre kennt man auch hierzulande den intraossären Zugang als alternativen Zugangsweg in kindlichen Notfallsituationen. International Trauma Life Support (ITLS) hat den intraossären Zugang als zusätzliche Fertigkeit bei der Versorgung von erwachsenen Traumapatienten bereits im Jahr 2000 empfohlen. ([1](Seite 9-11)) In weiteren Literarischen Dokumenten wird beschrieben das: erst 1983, anlässlich eines Anästhesiezwischenfalls mit fatalem Ausgang (Inhalative Einleitung beim Kind mit Halothan bei Tonsillennachblutung und fehlendem Venenzugang), warf Henry Turkel die Frage auf, warum die intraossäre Infusion als einfacher und ehemals bewährter Gefäßzugang in der Ausbildung ignoriert werde, daraufhin erhielt der intraossäre Zugang eine Renaissance. ([2](Seite 863)) 2.3 Anatomie und Physiologie Besonderheit Kind Bei Röhrenknochen heisst die Knochenröhre Diaphyse und wird durch eine harte, belastungsstabile Knochenrinde (Kortikalis) gebildet. An beiden Enden geht die Diaphyse in die Metaphyse über. Die gelenkbildenden Anteile der Röhrenknochen nennt man Epiphyse, diese wird an der sog. Epiphysenlinie (ehemalige Epiphysenfuge) von der Metaphyse abgegrenzt. Die Knochenrinde ist umgeben von dem Periost (Knochenhaut), das sehr schmerzempfindlich ist. Unter der stabilen Kortikalis liegt die Spongiosa, die aus feinen Knochenbälkchen besteht. Der Zwischenraum ist mit Knochenmark aufgefüllt und somit wesentlicher Bestandteil des blutbildenden Organes. ([3](Seite 455)) Die Besonderheit des kindlichen Knochens ist die Epiphysenfuge. Von dieser knorpeligen Schicht am dicken Ende der Knochen geht das Längenwachstum aus. Mit Verknöcherung der Epiphysenfuge (es bleibt als Epiphysenlinie erhalten) im Laufe der Pubertät ist das Wachstum dann unwiderruflich beendet. [12] Abb. 04 Knochen Aufbau Bei der Geburt sind die Markhöhlen aller Knochen mit hämatopoetischen Zellen gefüllt, die als rotes Knochenmark bezeichnet werden. Im Verlauf der Entwicklung des Kindes ersetzen Fettzellen (gelbes Knochenmark) zunehmend das blutbildende rote Knochenmark, sodass rotes Knochenmark später nur noch in Wirbelkörpern, Rippen, Schädel, Sternum, Becken und in den Metaphysen der Röhrenknochen gefunden wird. ([4](Seite 99)) Der Vorgang der Knochenbildung heisst Ossifikation (Verknöcherung) (desmale Ossifikation). Dabei häufen sich die Osteoblasten im embryonalen Bindegewebe an und bilden die Knochengrundsubstanz, die dann vor und teilweise nach der Geburt in Form der Knochenbälkchen (Trabekel) verkalkt. Verschiedene Knochenbälkchen verschmelzen netzartig miteinander und bilden die typische Struktur der Geflechtknochen. Chondrale Ossifikation: Die meisten Knochen des Körpers werden jedoch über einen Umweg gebildet: Zunächst entstehen aus den embryonalen Bindegewebssträngen Stäbe aus glasartigem hyalinem Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 4 von 29

7 Knorpel. Der Knorpel wird dann in einem zweiten Entwicklungsabschnitt Stück für Stück durch Knochengewebe ersetzt. ([8](Seite 88)) In der Literatur wird die Physiologie vom Knochen beim Kind nur wenig beschrieben. Ich habe in Fachzeitschriften und Fachliteraturen gesucht und das oben angeführte gefunden. 2.4 Aktuelle Empfehlungen zum intraossären Zugang ERC (=European Resuscitation Council) und AHA (American Heart Association), sind Organisationen die alle fünf Jahre die Richtlinien zur Reanimation evaluieren und neu herausgeben. Die letzte Änderung wurde 2010 vorgenommen. In ihren Richtlinien wird unter dem Thema Kreislauf Gefässzugang beschrieben, dass in Notfallsituationen beim Kind ein Gefässzugang unerlässlich, jedoch auch mit Schwierigkeiten verbunden ist. Daher sollte bei einem kritischen Kind ein i.o.-zugang frühzeitig in Erwägung gezogen werden. Wenn ein i.v.-zugang nicht innerhalb 1 Minute vorhanden ist, sollte stattdessen eine i.o.- Kanüle gelegt werden. Das sind die nationalen und internationalen Richtlinien dieser Organisationen. [9] Ebenso aktuell sind die Richtlinien der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin) vom April Es wird empfohlen, dass nach spätestens drei erfolglosen i.v.-punktionen bzw. nach sec. ein i.o.-zugang in Notfallsituationen angelegt wird. [6] Der WAKKA (Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie) hat bzgl. dieser Indikation eine ergänzende Handlungsempfehlung bei schwierigen Situationen in der Narkoseeinleitung bzw. Narkoseaufrechterhaltung angepasst. [5] 3 Der intraossäre Zugang 3.1 Vorteile des Zugangs Für Patienten ab 3 kg Körpergewicht Auch bei Neugeborenen geeignet, die nach der Geburt schnellstmöglich einen Zugang benötigen. Einführung in weniger als 10 Sekunden, schnell und einfach verfügbar. Durch eine vom Hersteller mitgelieferte Tragetasche ist das Material vollständig und übersichtlich vorhanden. Sicherer, fester Halt Der Hersteller Vidacare liefert einen sog. EZ-Stabilizer, der die Nadel noch besser befestigt und steril abdeckt. Zudem ist dieser hypoallergen, selbstklebend, wasserundurchlässig, durchsichtig und latexfrei. [16] Schnell erlernbar durch regelmässige Fortbildungen Hierfür werden von der Firma Vidacare künstliche Knochen, Übungsnadeln und Übungsbohrer zur Verfügung gestellt, ebenso kann man an Hühnerknochen üben, da diese dem kindlichen Knochen sehr ähnlich sind. Effektiv, mehrere Punktionsorte möglich. Nicht kollabierbare Vene Dies ist ein grosser Vorteil bei sog. Zentralisation, kalten Extremitäten, Schockzuständen und unter Reanimation. Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 5 von 29

8 Batteriebetrieb Der EZ-IO Bohrer enthält eine versiegelte Lithiumbatterie, daher ist ein Batteriewechsel nicht notwendig. Zudem besteht eine 10-jährige Garantie. [13] Luer-Lock-Katheter bereits im Set vorhanden Im Nadel-Set ist ein Ansatzstück vorhanden, muss mit NaCl 0,9% gefüllt werden. Einfaches Entfernen der Nadel Empfohlen wird das Aufsetzen einer Luer-Lock-Spritze, im Uhrzeigersinn drehen und gerade herausziehen. Hin-und Herbewegen soll vermieden werden. [13] Ein grellleuchtendes Armband bei Anlegen eines intraossären Zugangs Die Firma Vidacare hat sich zur Erkennung bei einem Patienten mit intraossären Zugang ein grellleuchtendes Armband einfallen lassen, worauf Datum und Uhrzeit eingetragen werden können. Der EZ-IO Bohrer benötigt keine Kraftanwendung Es muss keine unnötige Kraftanwendung aufgebracht werden, der Bohrer macht dies selbstständig. Verweildauer laut der Firma Vidacare bis zu 72h Zuvor gab es eine Verweildauer von max h; Nach den neuesten Erfahrungen und Informationsberichten kann der i.o.-zugang bis zu 72h belassen werden. [13] Erfolgsrate liegt bei % [1] Komplikationen liegen unter 1% [1] Effektive Medikamentengabe innerhalb kurzer Zeit In einer klinischen Studie wurde die Pharmakokinetik von i.o.- und i.v.-zugang verglichen. Zwischen der Verabreichung und der Dauer bis zur maximalen Konzentration im Plasma wurden keine Unterschiede beobachtet. Der Zugang über distalen Femur ist in der Pädiatrie nun CE-zertifiziert. [13] Blutentnahme über intraossären Zugang Knochenmarkblut kann aus dem i.o. Zugang zur Bestimmung von Laborparametern verwendet werden, das Ergebnis gleicht dem einer venösen Blutprobe. Die ersten 2-3ml der Blutprobe müssen verworfen werden. Das Teströhrchen muss mit i.o. gekennzeichnet werden. Nicht geeignete Parameter sind: ALAT, ASAT, LDH, AP, Thrombozyten, Leukozyten, Erythrozytenzahl sowie po2 und SO2 Werte. Kalium muss mit Vorsicht betrachtet werden, durch Hämolyse bei der Aspiration ist der Kaliumwert meistens höher. Blutwerte müssen vor der Medikamenten- und Flüssigkeitsgabe abgenommen werden, wegen Verdünnungseffekt. Verwendbare Parameter sind: Natrium, Chlorid, Calcium, Magnesium, Laktat, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin, Bilirubin, Glucose, Hämoglobin, Albumin. ([4]Seite 111)) Alle möglichen Notfallmedikamente und Infusionslösungen können verabreicht werden. Alle für Reanimation und Anästhesieeinleitung zur Verfügung stehenden i.v. Medikamente, Flüssigkeiten und Blutprodukte können auch intraossär verabreicht werden. Die Dosierung und Volumina entsprechen denjenigen der i.v. Applikation. Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 6 von 29

9 Alle Medikamente sollen mit 10ml NaCl 0,9% oder Ringerlactat nachgespült werden. Hypertone Lösungen wie Natriumbikarbonat oder hochprozentige Glucose sollen wegen der Gefahr von Nekrosen und Infekten verdünnt werden. [6] EZ-IO Nadel d.h. der Chromstahl ist MRI tauglich. Farblich erkennbare Nadeln: Bei der Auswahl sind Gewicht und Gewebedichte zu berücksichtigen. Rosa: 15mm Nadel für Patienten von 3-39kg geeignet Blau: 25mm Nadel für Patienten ab 40kg geeignet Gelb: 45mm Nadel für Patienten ab 40kg sollten für den prox. Humerus verwendet werden, für Patienten mit übermässig viel Weichteilgewebe. Rot: Ist eine Übungsnadel, daher nicht Abb. 05 Nadeln EZ-IO Bohrer steril. Im Kinderspital werden nur die Rosa und Blaue Nadeln vorbehalten. [13] 3.2 Nachteile des Zugangs Die EZ-IO Bohrer sind versiegelt, die Batterie dadurch nicht austauschbar. Kann nur begrenzte Anzahl Bohrungen durchführen. Es ist dabei zu beachten, dass der grosse Bohrer (dieser ist jedoch nicht mehr erhältlich) bis max Bohrungen durchführen kann. Der kleine Bohrer (aktuell erhältliches Modell) nur max. 500 Bohrungen. [10] Es ist nicht zu erkennen wie viele Bohrungen man bereits durchgeführt hat, da der Bohrer kein Display oder eine LED-Anzeige besitzt. Flussrate liegt durchschnittlich bei 100ml/min. Die Flussrate ist vermindert. Durch die Spongiosa muss man zuvor mit 10ml NaCl 0,9% vorspülen. Bei Schwerkraft sind dies ca ml/min; Mithilfe einer Druckinfusion erreicht man eine Flussrate von ml/min, daher sollte immer ein Druckinfusionsbeutel verwendet werden. [6] Das Metall für das magnetische Andocken an den Bohrer ist nicht MRI geeignet. Der Bohrer darf nicht unmittelbar am MRI eingesetzt werden, nur bereits gelegte Nadeln sind erlaubt. Alternative Technik beim Kind. Die COOK-Nadel braucht Kraftanwendung und ein gutes Handling vom Anwender, durch falsches Halten rutscht man schnell ab oder kann die Nadel verbiegen. Hohe Anschaffungskosten. Der Bohrer und die dazugehörigen Nadel-Sets sind in den Anschaffungskosten hoch. 1 Nadelsatz Pädiatrisch 160,- CHF 5 Nadelsätze Pädiatrisch 720,- CHF Elektrobohrer 395,- CHF Tragetasche 70,- CHF Komplettes Starterkit 3790,- CHF [15] Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 7 von 29

10 Die Preise sind in Schweizer Franken angegeben. Es sind hohe Anschaffungskosten für die Spitäler je nach Kosten-Nutzen zu betrachten. Ich bin aber davon überzeugt, dass Spitäler mit einer Pädiatrischen Abteilung und / oder Notfallaufnahmen mindestens ein EZ-IO Set vorhalten sollten, damit es für Not- und Komplikationsfälle genutzt werden kann. 3.3 Indikationen beim Kind Beim Kind werden die Indikationen in drei Gruppen unterteilt, diese gelten auch gemäss der aktuellen Richtlinien der ERC und AHA. Sofortindikation (bedeutet eine frühzeitige oder primäre i.o. Kanülierung) Atem- Kreislaufstillstand Kritische hämodynamische Instabilität Schwerer Laryngospasmus Anästhesieeinleitung bei blutendem Atemweg [5] Dringliche Indikation (bedeutet eine zeitgerechte i.o. Kanülierung, bei erfolglosen i.v. Versuchen) Unaufschiebbare Narkoseeinleitung beim nicht-nüchternen Kind (RSI-Einleitung) Unaufschiebbare Narkoseeinleitung beim Kind mit instabilem Kreislauf oder schwerer kardialer Insuffizienz [5] Semi-elektive Indikation (bedeutet bei erfolglosen i.v. Punktionsversuchen und nach sorgfältiger Nutzen- Risiko- Abwägung) Nach Maskeneinleitung Zwingende i.v. Einleitung bei Nebendiagnosen (z.b. MH-Disposition) [5] 3.4 Kontraindikationen beim Kind Bei einer wie oben beschriebenen Indikation stellt die i.o. Infusion eine Notfallmassnahme dar, so dass sich Kontraindikationen im Wesentlichen auf Situationen beziehen, die den wirkungsvollen Einsatz eines i.o. Zugangs verhindern. Absolute Kontraindikationen (nur solche sind in einer lebensbedrohlichen Situation zu berücksichtigen) Aktuelle oder kürzliche Fraktur im Punktionsgebiet Implantiertes Osteosynthesematerial oder kürzliche Osteosynthese Metallentfernung im Punktionsgebiet Vorausgehende intraossäre Punktionsversuche (innerhalb der letzten 24-48h) Gefässverletzungen und Gefässverschlüsse proximal der Punktionsstelle Fehlende anatomische Landmarken [5] [6] Relative Kontraindikationen (von Bedeutung für Situationen in denen keine lebensbedrohlichen Situationen vorliegen) Erkrankungen des Knochens oder des Blutbildungssystems (Osteogenesis imperfecta oder Leukämie) Bakteriämie und Sepsis Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 8 von 29

11 Intrakardialer Rechts-Links-Shunt und schwere pulmonale Insuffizienz (Gefahr einer paradoxen Knochenmarks- oder Fettembolie) Intraossäre Nadelplatzierung über verbrannten Areal [5] [6] 3.5 Mögliche Komplikationen Auch wenn i.o. Zugänge einfach und schnell durchzuführen sind, können jederzeit Komplikationen entstehen. Allerdings liegt die Komplikationsrate unter 1 %. Komplikationen während der Platzierung der intraossären Nadel: Inkorrekte Lage der Einstichstelle. Abrutschen, Verbiegen und Abbrechen der intraossären Nadel. Schädigung von Knochen Frakturen, Knochenmark und Epiphysenfuge. Frakturen wurden im Zusammenhang mit sehr kleinen Säuglingen und Neugeborenen unter Anwendung zu grosser Nadeln berichtet, aber sind sehr selten. Verstopfung der intraossären Nadel, fehlender Infusionsfluss Es sollte daher immer mit 10 ml NaCl 0,9% vor und nach Medikamentengabe gespült werden, zudem eine Dauerinfusion im Druckbeutel laufen lassen. Extravasation und Kompartmentsyndrom Es muss immer auf das Auftreten von grösseren Schwellungen geachtet werden, um eine Fehllage der Nadel, ein Kompartmentsyndrom sowie Gewebsnekrosen zu verhindern. Eine engmaschige Überwachung ist nötig um gravierende Folgen zu vermeiden. Infektionen Osteomyelitis, subkutaner Abszess, Zellulitis und Periostitis Die Osteomyelitis ist die wichtigste Komplikation, in einer Studie von Rosetti et al. wurden 4270 intraossäre Zugänge an Kindern beobachtet und nur bei 27 Fällen trat eine Osteomyelitis auf. Knochenmarkembolien und Fettembolien Es besteht die Möglichkeit, dass Fett- und Knochenmarkpartikel ins Blut eingeschwemmt werden, welche die Entstehung von Lungenembolien begünstigen können. Lungenembolien insbesondere bei Kindern nach intraossärer Infusion sind bis heute keine beschrieben. Schmerzen durch intraossäre Punktion und Infusion Der periostale Schmerz bei der Punktion, es wird empfohlen beim wachen Patient zuvor 1% Lidocain für eine Lokalanästhesie des Periosts durchzuführen. Abb. 06 Schmerzskala Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 9 von 29

12 Dabei geben wache Patienten ein VAS 3-3,5 an. Es wird beschrieben, dass die B.I.G. und EZ-IO Systeme ohne Lokalanästhesie einführbar sind. Der endostale Injektionsschmerz, durch initiale Injektion der Medikamente verursacht beim wachen Patienten während der ersten Minuten Schmerzen via den endostalen Schmerzrezeptoren ([4]Seite 114)), die Patienten geben dabei auf der Schmerzskala ein VAS 5 an. Langsame Infusionen verursachen praktisch keine Schmerzen. [4] 3.6 Sicherheit und Hygiene nicht vergessen! Wie auch bei anderen Punktionen, ist es auch beim intraossären Zugang elementar wichtig die Sicherheit und Hygiene zu beachten. Es geht dabei nicht nur um den Patienten sondern auch um den Anwender. Daher sind diverse Standards vorgeschrieben und müssen beachtet werden. Die intraossäre Infusion ist stets eine überbrückende Massnahme bis ein peripher- oder zentralvenöser Zugang etabliert werden kann. Für das Einbringen der Kanüle werden eine sterile Wischdesinfektion und eine Einwirkzeit ([6] Seite S3))von mind sec. des Desinfektionsmittels gefordert. Bei manuellen Intraossärsystemen wie z.b. die COOK-Nadel müssen dabei sterile Handschuhe getragen werden ([6] Seite S3)), da man die Nadel sehr weit vorne fassen muss um den Knochen zu punktieren. Bei vitaler Indikation kann von einem Mundschutz und einem sterilen Lochtuch abgesehen werden. Die Punktionsstelle darf nach der Desinfektion keinesfalls durch erneutes Palpieren verunreinigt werden. Erlaubt sind sterile Handschuhe, ansonsten gilt die No-Touch- Technik. Ein streng aseptischer Umgang mit der intraossären Infusion ist zwingend. Wurde ein intraossärer Zugang bei Patienten mit Bakteriämie oder Sepsis angelegt, so ist dieser möglichst schnell nach Stabilisierung des Kindes und Anlegen eines intravenösen Zuganges zu entfernen. ([6] Seite S3)) Es sollte auch eine einmalige Antibiotika Gabe in Betracht gezogen werden, welche direkt via intraossär Nadel appliziert wird. Besonders nach notfallmässiger Anlage, in der die Einwirkzeit des Desinfektionsmittels nicht beachtet werden konnte. [6] Die Sicherheit ist ebenso wichtig, es sollte nach Anlage eines intraossären Zuganges auf Paravasate, Dislokation der Kanüle und auf Zeichen eines Kompartmentsyndroms geachtet werden. Leichte Leckagen bzw. Schwellungen, besonders bei manuell eingebrachten Intraossärkanülen sowie bei Hochdruckinfusionen können vorkommen. Bei grösseren und zunehmenden Schwellungen ist die Kanüle zu entfernen. Danach ist die Punktionsstelle für 48h steril abzudecken und unter regelmässiger Nachkontrolle auf reizlose Wundverhältnisse zu untersuchen. In dieser Zeit sollte von weiteren intraossären Punktionen an der gleichen Punktionsstelle abgesehen werden. [6] Auch die Sicherheit des Anwenders ist wichtig. Bei der Anwendung eines intraossären Zuganges müssen Handschuhe getragen werden. Bei der COOK-Nadel sind zwingend sterile Handschuhe notwendig, da diese weit vorne an der Nadel gefasst und in den Knochen eingebohrt wird. Beim EZ-IO Bohrer und bei der B.I.G. sind sterile Handschuhe nicht zwingend notwendig, dennoch müssen Handschuhe zur eigenen Sicherheit bezüglich Blutkontamination getragen werden. Ebenso besteht die Gefahr einer Nadelstichverletzung, besonders in Notfallsituationen ist das Risiko deutlich erhöht. 3.7 Punktionsstellen Hier ein kurzer Überblick über die möglichen Punktionsstellen für den intraossären Zugang: In den 1940er Jahren war das Sternum der übliche intraossäre Punktionsort bei erwachsenen Patienten, da diese Punktionsstelle gut zugänglich und markhaltig ist. Aufgrund letaler Komplikationen und der Unvereinbarkeit mit extrathorakaler Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 10 von 29

13 Herzkompression wurde dieser Punktionsort weitgehend verlassen. Vor allem bei Kindern sollte auf keinen Fall eine Punktion des Sternums durchgeführt werden, da das Risiko einer Punktion des Mediastinums und somit einer Verletzung des Herzens oder der grossen Gefässe erheblich ist. Das Knochenmark im Sternum von Kindern ist unregelmässig verteilt und nicht gross genug, um die transfundierten Flüssigkeitsmengen adäquat aufzunehmen. Ausserdem ist das Sternum beim Kind zu dünn und unterentwickelt, um eine sichere, stabile Platzierung der Nadel zu gewährleisten. ([4] (Seite 100)) Zusätzlich gibt es folgende Anhaltspunkte für geeignete Punktionsstellen: Eine oberflächliche Lage des zu punktierenden Knochens. Leicht auffindbare Orientierungspunkte oder Landmarken. Der Punktionsort ist gut zugänglich und erlaubt auch Manipulationen am Patienten in Rückenlage. Flache Knochenoberfläche zur Vermeidung des Abrutschens bei der Punktion. Eine dünne Knochenkompakta zur Erleichterung der Penetration mit der Nadel. Eine geräumige Markhöhle zur leichteren Infusion. Aspiration von rotem Knochenmark im Punktionsbereich, zur besseren Aufnahme des Injektats in den Kreislauf. Keine Nerven, Gefässe oder sonstige verletzlichen Strukturen vor oder hinter dem punktierten Knochen ([4] (Seite 102)) Geeignete Punktionsstellen für den intraossären Zugang beim Kind sind: Proximale Tibia, diese stellt die optimale Stelle für die intraossäre Infusion bei Kindern unter 6 Jahren in Notfallsituationen dar. Distale Tibia wird auch als medialer Malleolus bezeichnet. Distaler Femur, diese Punktionsstelle ist seit Mai 2011 von der Firma Vidacare CEzertifiziert. Proximale Humerus, diese Punktionsstelle ist eine Alternative bei Verletzungen grosser Becken- und Abdominaltraumen mit ungewissem Blutfluss in den Thorax. [4] In den Gesprächen mit den Fachexperten wurde klar, welche Punktionsorte sie von der Reihenfolge her bevorzugen. Die erste Wahl hat die proximale Tibia, die Landmarken sind gut tastbar und es gibt viele positive Erfahrungsberichte. An zweiter Stelle steht die distale Tibia oder auch als medialer Malleolus bezeichnet, Kinder kommen kaum an diesen Zugang dran, da dieser sehr peripher liegt. An der dritten Stelle steht der distale Femur, dieser wird in der Literatur zwar immer häufiger erwähnt wäre, aber von den Fachexperten her gesehen die letzte Wahl. Die Punktion des Sternums zur intraossären Punktion ist beim Kind VERBOTEN!!! Dennoch möchte ich das Verfahren kurz vorstellen: Wie oben erwähnt ist die Punktion des Sternums für die intraossäre Infusion beim Kind verboten! Mit der Entwicklung von intraossären Infusionspunktionsgeräten mit limitierter Eindringtiefe wie zum Beispiel das (F.A.S.T.) wird diese Punktionsstelle jedoch in neuester Zeit bei erwachsenen ([4] (Seite 102)) Patienten wieder eingesetzt. Vorteil des Sternums sind die dünne Kompakta, welche eine einfache Abb. 07 Punktion Penetration erlaubt und die gute Flüssigkeitsaufnahme, aufgrund Sternum der reichlichen venösen Drainagen des Sternums unter dem Einfluss des negativen thorakalen Venendrucks. ([4] (Seite 102)) Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 11 von 29

14 Dennoch ist das F.A.S.T Modell bei den Erwachsenen noch nicht weit verbreitet. Im UniversitätsSpital Zürich Schockraum, wird das EZ-IO System verwendet und das F.A.S.T. ist meines Wissens im Haus gar nicht vertreten. 3.8 Punktionsorte beim Kind Auch wenn die Punktion des Sternums beim Kind verboten ist, gibt es in Bezug auf das Kind viele weitere Möglichkeiten eine intraossäre Punktion durchzuführen. Punktion an der Proximalen Tibia (1. Wahl bei Kindern) Der Punktionsort befindet sich auf der flachen, breiten anteromedialen Oberfläche der proximalen Tibia, liegt ca. 1-2cm unterhalb der palpablen Tuberositas tibiae. Beim kleinen Säugling ist die Tuberositas häufig schwer zu tasten. Landmarke ist hier die Patella-Unterkante. Die Tibia soll einerseits wegen der Verletzungsgefahr der Wachstumsfuge beziehungsweise des Kniegelenks nicht zu proximal eingestochen werden. Andererseits sollte sie auch nicht zu distal punktiert werden, da der Knochen dichter und daher schwieriger zu punktieren ist. Es ist wichtig darauf zu achten, dass nicht auf der Tibiavorderkante punktiert wird, da hier der Knochen sehr hart ist, was zu Fehlpunktionen führt. Die Nadel Abb. 08 Punktion prox. Tibia wird in einem Winkel von 90 zur Haut- bzw. Knochenoberfläche angesetzt. ([4] (Seite 101)) - Die Punktion ist in 77% der Fälle erfolgreich. - Benötigt weniger als 1min für die Durchführung. - Die proximale Tibia sollte mit der COOK-Nadel nur bis zum Alter von 5-6 Jahren punktiert werden, danach wird diese Stelle zu dick und ist zunehmend schwieriger zu durchbohren. [4] Punktion der distalen Tibia (2. Wahl bei Kindern) Bei der Punktion der distalen Tibia liegt die optimale Einstichstelle in der kranialen Verlängerung der Mittellinie des medialen Malleolus, 2-3cm oberhalb der malleolären Kuppe. An dieser Stelle können keine Strukturen beschädigt werden, insbesondere nicht die V. saphena und die Wachstumsfuge. Die Nadel wird in einem Winkel von 90 zur Haut- bzw. Knochenoberfläche angesetzt. Diese Stelle ist günstig für eine intraossäre Injektion, da der Knochen oberflächlich liegt und relativ flach ist. ([4] (Seite 101/102)) - Die distale Tibia sollte verwendet werden, wenn bei der proximalen Tibia eine Punktion wegen Fraktur o.ä. nicht möglich ist. - Die COOK-Nadel kann an der distalen Tibia bei Kindern über 6 Jahren und Erwachsenen angewendet werden. [4] Abb. 09 Punktionsort distale Tibia Punktion des Distalen Femur Die Punktionsstelle am distalen Femur, an der Mittellinie der Vorderfläche des Femurs, 1-2 cm oberhalb der Patella. Die Nadel wird in einem Winkel von 90 zur Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 12 von 29

15 Femuroberfläche angesetzt. An dieser Stelle können nur wenige Strukturen verletzt werden. Das darunter befindliche Knochenmark ist relativ gross, sodass höhere Flussraten erreicht werden können. ([4] (Seite 102)) - Nicht die erste Wahl eines Punktionsortes, da es schwieriger ist, durch die Weichteile hindurch die knöcherne Punktionsstelle zu finden. - Cortex ist dichter und schwieriger zu penetrieren. Die Nadel kann leichter abrutschen und dadurch die Nachbarstrukturen verletzen. - Es benötigt eine längere intraossär Nadel, da durch eine dicke Muskel- und Fettschicht punktiert werden muss - Es muss durch die Sehne des M. quadriceps punktiert werden, sodass bei Flexion oder Extension dieses Muskels die intraossäre Nadel dislozieren kann. [4] Punktion am proximalen Humerus Der Humerus wird zwar in der Literatur aufgeführt, hat aber nie an Beliebtheit gewonnen. Nach grösseren Verletzungen des Beckens oder Abdomens mit beeinträchtigtem venösem Rückfluss, mag eine intraossäre Infusion sinnvoll sein. ([4] (Seite 102)) Der exakte Punktionsort ist am einfachsten aufzufinden, wenn der Patient sitzt oder auf dem Rücken liegt. Der betreffende Arm des Patienten muss am Körper angelegt werden. Nun wird der Unterarm des Patienten mit der Handinnenfläche im Bereich der Nabelgegend auf den Bauch gelegt. So ist gewährleistet, dass der Humeruskopf maximal dargestellt wird. Anschliessend muss der Oberarmschaft mit dem Daumen identifiziert werden. An diesem fährt man Richtung Humeruskopf entlang, bis am proximalen Ende ein Abb. 10 Punktion distaler Femur Abb. 11 Punktion proximaler Humerus knöcherner Vorsprung getastet werden kann, dass Tuberculum majus. Das Auffinden des Punktionsortes zur Punktion des proximalen Humerus unterscheidet sich bei Kindern und erwachsenen Patienten nicht. ([1] (Seite 48 49)) 3.9 Erfolgreiche I.O. Punktionen erkennen Um eine erfolgreiche Punktion zu erkennen gibt es verschiedene Nachweise. Ein leichtes Ploppgeräusch und der Verlust des Widerstands (Loss-of-Resistance) beim Eindringen in das Mark. Das Aspirieren von Knochenmark in die Nadel Der freie Fluss von Flüssigkeit in das Knochenmark ohne Hinweise auf eine subkutane Infiltration Die Nadel liegt sicher und erscheint nicht locker oder instabil ([7] Seite 382)) Regelmässige Kontrollen zur Erkennung von Fehllagen wie Schwellung, Paravasate durch die Einstichstelle 3.10 Ich hatte eine I.O. Nadel! In jedem Spital wie auch in einem Kinderspital gibt es vor der geplanten Operation ein Prämedikationsgespräch, das durch einen Anästhesie-Assistenzarzt durchgeführt wird. Dabei werden die Eltern und das Kind (je nach Alter) über die Möglichkeiten der Anästhesieform, Komplikationen und Gefahren aufgeklärt. Die Eltern können schon Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 13 von 29

16 Gehörtes nachfragen oder können gewisse Wünsche anbringen. Unter der Rubrik Komplikationen fällt auch der intravenöse Zugang. Die Eltern werden darüber aufgeklärt, dass durch den sog. Babyspeck eine Punktion der Vene schwierig sein kann. Falls es nun zu einer unerwarteten Situation kommt, besteht die Möglichkeit eines intraossären Zugangs. Die meisten Eltern sind bei dem Gedanken einer Komplikation und einer Knochenbohrung sehr ängstlich und äussern dies auch. Wenn es zu einer intraossären Punktion gekommen ist, werden die Eltern nochmals darüber informiert. Das Kind bekommt, wenn der Zugang bleibt, das Leuchtbändchen um das Handgelenk und eine separate Karte in die Krankenakte. Die I.O. Nadel kann nach der Anlage eines peripheren Zugangs im OP, im AWR oder auf der Station gezogen werden. Das Kind wird 24h nach Entfernen der I.O. Nadel vom Anästhesisten postmediziert. Dabei liegt das Abb. 12 Hauptmerkmal auf Druckstellen, Schmerzen, Rötungen, Schwellungen und Infektionszeichen. Die Dokumentation ist dabei elementar wichtig. Im Kinderspital Zürich verwendet man diese abgebildete Karte. Diese wird in der Krankenakte hinterlegt, bei Komplikationen und vor Entlassung soll der Anästhesist angerufen werden, um sich wie oben beschrieben das Kind anzusehen Marktübersicht der Intraossärsysteme für Kinder Auf dem nationalen und internationalen Markt werden viele unterschiedliche Kanülen angeboten, die speziell für intraossäre Punktionen konzipiert sind. Es wird dabei zwischen manuellen (COOK-Nadel) und automatisierten Punktionssystemen (EZ-IO Bohrer + B.I.G.) unterschieden. Für intraossäre Punktionen beim Kind, werden nicht alle Punktionssysteme angewendet, die auf dem Markt vorhanden sind. Der automatisierte EZ-IO Bohrer kommt immer häufiger zum Einsatz und wird in den meisten Spitälern vorgehalten. Des Weiteren wird ein manuelles Systems verwendet, die COOK-Nadel. Teilweise wird das manuelle System durch den EZ-IO Bohrer abgelöst. Da die Anschaffungskosten für den EZ-IO Bohrer sehr hoch sind, findet man in kleineren Spitälern, ohne pädiatrische Versorgung, meist günstigere Systeme wie die COOK-Nadel oder die B.I.G. Das F.A.S.T.1 System zur Punktion des Sternums darf beim Kind nicht verwendet EZ-IO System EZ-IO Definition: EZ(=easy, einfach), IO(=Intraossär, in den Knochen). Dies bedeutet, es ist eine easy Anwendung, die easy im Gebrauch ist. Das EZ-IO System kann bei Kindern leicht angewendet werden. Die Durchführung für geübtes Personal dauert ca Sekunden. Sogar bei schwierigen Venenverhältnissen erhält man einen schnellen und sicheren Zugang. Das EZ-IO System ist von der Firma Vidacare USA entwickelt worden und hat sich auf dem internationalen Markt sehr gut etabliert. Es ist ein elektrischer Bohrer, der mit Lithiumbatterien ausgestattet wurde. Der Bohrer wurde versiegelt, was ein Austausch der Batterien verhindert. Am Markt ist ein Set mit sterilen Nadeln erhältlich. Auf dem Bild sieht man zwei EZ-IO Bohrer. Der grosse Bohrer stellt dabei das veraltete Auslaufmodell dar. Dieser Bohrer kann ca Abb. 13 EZ-IO Bohrer Bohrungen durchführen. Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 14 von 29

17 Der kleine Bohrer ist im Vergleich handlicher und leichter, kann allerdings nur ca. 500 Bohrungen durchführen. Das EZ-IO System erlaubt das exakte, gerade Einführen der Kanüle ohne Rotationsbewegung und ist technisch einfacher als die weiteren Systeme die hier aufgelistet werden. [10] Preislich gesehen ist das EZ-IO System eine teure Anschaffung. Ein Starterset kostet ca. 3790,- CHF. Um in Notfallsituationen jederzeit einen IO-Zugang zu bohren, wird im Kinderspital an jedem Beatmungsgerät, im Aufwachraum und in den peripheren Stationen wie Herzkatheter, MRI und CT ein EZ-IO SET vorgehalten COOK-Nadel Die COOK-Nadel ist ein manuelles Intraossärsystem und wurde von der Firma COOK Critical Care, USA entwickelt. Dieses System hat sich seit vielen Jahren bewährt, wird jedoch immer häufiger durch den EZ-IO Bohrer ersetzt. In kleineren Spitälern sind die manuellen Systeme noch häufiger anzutreffen, da es sich oft um einen Kosten- Nutzen Faktor handelt und die manuellen Systeme preisgünstiger sind. Es gibt sie in verschiedenen Abb. 14 COOK-Nadel Grössen, sowie als Druck- oder Schraubkanüle. Das Einbohren der Kanüle in den Knochen geschieht mit kontrollierter Kraft unter rotierenden Bewegungen. Da dies nicht besonders einfach ist, benötigt es Kraft, Erfahrung und Geschick. Bei der Anwendung sind sterile Handschuhe zu tragen, da man die Nadel zwischen Daumen und Zeigefinger nehmen muss um so einzubohren. Zeitaufwand für die Durchführung beträgt ca sec. Das Material der Nadel ist MRI tauglich. Der Preis für eine COOK-Nadel beträgt ca. 77,70,- CHF und ist im Gegensatz zum EZ-IO Bohrer in kleineren Spitäler zu finden B.I.G. Bone Injection Gun Die B.I.G. wurde von der Firma Waismed, Israel entwickelt. Es ist ein automatisiertes System mittels einer Injektionsfeder. Die Bone Injection Gun gibt es in zwei verschiedenen Ausführungen und ist farblich gekennzeichnet. Die rote B.I.G. ist für Kinder bis 12 Jahren vorgesehen. ([1] (Seite 41) Sie ist lediglich zur Punktion der distalen und proximalen Tibia Abb. 15 B.I.G. zugelassen. [1] Die blaue B.I.G. kann ab einem Alter von 12 Jahren angewendet werden. ([1] (Seite 41)) Sie ist zur Punktion der proximalen und distalen Tibia und des proximalen Humerus zugelassen. Die Anwendung der B.I.G. bzw. das Auslösen der Feder benötigt nur minimale Kraftanwendung. Bei beiden muss eine Eindringtiefe vorher festgelegt werden. Diese ist bei Kindern altersabhängig. Alter Kinder bis 12 Jahre Eindringtiefe 0-3 Jahre 0,5 1,0 cm 3-6 Jahre 1,0 1,5 cm 6-12 Jahre 1,5 cm ([1] (Seite 41)) Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 15 von 29

18 Der Preis für eine B.I.G. beträgt ca. 94,58,- CHF, egal ob rot oder blau. Die B.I.G. wird im Kinderspital Zürich nicht verwendet, dort werden die COOK-Nadel und hauptsächlich der EZ-IO Bohrer vorgehalten. Nach meinem Wissenstand wird die B.I.G. noch bei präklinischen Notfällen eingesetzt. Viele Rettungsdienste halten dieses System noch auf ihren Fahrzeugen vor. Das Militär benutzt dieses System, da es kleiner und leichter als der EZ-IO Bohrer ist Intraossäre Punktion mit dem EZ-IO System an der proximalen Tibia Materialtaschen EZ-IO Im Kinderspital gibt es zwei farblich unterschiedliche Materialtaschen. Vom Inhalt sind sie gleich aufgebaut. Beide sind mit einer Sicherung gekennzeichnet, diese bestätigen die Vollständigkeit der Taschen. Standort Materialtaschen EZ-IO Es befindet sich an jedem Arbeitsplatz in der Vorbereitung und im OP-Saal ein EZ-IO Bohrer. Ebenso bei allen Aussenstellen (MRI,CT,HK) und im Aufwachraum. 03 EZ-IO Modelle Es gibt einen grossen Bohrer mit max.1000 Bohrungen, dieser ist ein Auslaufmodell und wird meist zu Übungszwecken verwendet. Der kleine Bohrer für max. 500 Bohrungen ist das neue Modell und wird für den intraossären Zugang genutzt. Nadel-Set für EZ-IO Bohrer Es werden zwei Nadel-Sets vorgehalten. 04 Rosa: 15mm Nadel Kinder 3-39kg Blau: 25mm Nadel Kinder ab 40kg Benötigtes Material EZ-IO Bohrer + Nadel-Set je nach Kind Alkoholtupfer, 10ml NaCl 0,9% EZ-IO Stabilizer Handschuhe: beim EZ-IO System sind keine sterilen Handschuhe notwendig. Lagerung und Palpation der Landmarken + Punktionsstelle Lagerung auf einer kleinen Tuchrolle, somit kann man den Unterschenkel distal für die Punktion umfassen und stabilisieren. Die Tuberositas tibiae palpieren und Punktionsstelle auf der anteriomedialen Tibia bestimmen. Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 16 von 29

19 07 08 Desinfektion der Punktionsstelle Die Punktionsstelle mit Hautdesinfektionsmittel desinfizieren und mind. 30 sec. einwirken lassen. Beim wachen Patienten kann die Haut und das Periost mit Lidocain 1% vorausgängig anästhesiert werden. Vorbereitung EZ-IO Bohrer Ausgewählte Nadel öffnen und EZ-IO Bohrer an das Nadelende andocken. Die Nadel bleibt durch magnetische Anziehung am Bohrer. Anschliessend die Schutzkappe entfernen. 09 Durchführung der Punktion Nach der Desinfektion die Punktionsstelle nicht erneut palpieren (No-Touch-Technik) Falls nach der Desinfektion palpiert werden muss, sterile Handschuhe tragen Eine Hand stabilisiert das Bein. Mit der anderen Hand hält man den laufenden Bohrer und geht senkrecht durch die Haut auf den Knochen. Mit der Nadelspitze auf Knochenniveau, sollte die Markierung der Nadel immer noch sichtbar sein, sonst ist die Nadel zu kurz. Unter laufender Bohrmaschine die Nadel senkrecht zum Periost durch den Cortex führen. Sobald der Plastikkörper die Haut berührt oder ein plötzliches Nachlassen des Widerstandes spürbar ist, Bohrmaschine stoppen. Beim Einbohren der Nadel soll wenig Druck gegeben werden, da sonst der Bohrer zum Stillstand kommt. Entfernung des EZ-IO Bohrers und des Stiletts Eine Hand hält den Plastikkörper der Intraossärnadel fest. Der Bohrer wird entfernt und das Stilett gegen den Uhrzeigersinn aus der Nadel gedreht. Anbringen des Stabilizer und Konnektion der Infusionsleitung Der Stabilizer ist vor der Infusionsleitung anzubringen und gewährleistet einen sicheren Halt der EZ-IO Nadel. Die mitgelieferte Infusionsleitung mit NaCl 0,9% gefüllt wird an die Nadel angeschlossen Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 17 von 29

20 Zur Überprüfung der korrekten Lage kann Knochenmarksblut aspiriert werden. Danach mit 10ml NaCl 0,9% spülen, dies sollte generell vor jeder Medikamenteninjektion durchgeführt werden. Beim wachen Patienten können vor dem NaCl Bolus, 20-40mg Lidocain 1% appliziert werden. Kennzeichnung des Patienten mit intraossärer Infusion In jedem EZ-IO-Set wird ein Streifen zur 14 Kennzeichnung des Patienten am Handgelenk mitgeliefert. Dieser macht zusätzlich auf die Entfernung der Intraossärinfusion aufmerksam. (Abbildungen von Daniela Meisch) Text: [4] 4 Reflexion der Arbeit 4.1 Zielüberprüfung und Lerngewinn für die Praxis Beim Schreiben meiner Diplomarbeit und der damit verbundenen Vertiefung in das Thema Der intraossäre Zugang beim Kind, habe ich viel neues Wissen erworben, was mir zukünftig Sicherheit bietet. Fachliteratur war in grosser Menge zu finden, da das Interesse am intraossären Zugang sehr gross ist. Daher musste ich eine gewisse Selektion der verschiedenen Literaturen treffen. Das Bearbeiten dieses Themas hat mir äusserst viel Freude bereitet. Ich konnte offene Fragen beantworten und viele hilfreiche Informationen sammeln. Über das kindliche Wachstum in Bezug auf den Knochenbau konnte ich nur wenig finden. Diverse Autoren haben kurz vom Knochenwachstum geschrieben, sind jedoch gleich auf die Frakturen im Kindesalter ausgewichen, was mir bei der Physiologie/ Anatomie leichte Probleme bereitete. Im Kinderspital Zürich hatte ich mit Dr. med. Diego Neuhaus einen Fachexperten gefunden, der über den intraossären Zugang bereits viel publizierte und mir stehts meine Fragen beantworten konnte. In meiner Zeit im Kinderspital Zürich musste der intraossäre Zugang bei zwei Reanimationen und einer Tonsillennachblutung genutzt werden, die Kinder haben in allen drei Fällen überlebt. Es war sehr interessant zu sehen, dass man sich an die vorgegeben Weisungen hält und dass der intraossäre Zugang sehr schnell und effektiv eingesetzt wird. Im Kinderspital ist der intraossäre Zugang ein präsentes Thema und wird in regelmässigen Workshops trainiert. Für mich ist es besonders wichtig die Durchführung des intraossären Zugangs zu üben, denn nur wenn man die Durchführung beherrscht, kann man ein gutes Ergebnis erzielen. Ich bin nun der Meinung, dass der intraossäre Zugang an jeden Arbeitsplatz gehört, an dem Kinder betreut werden. Ich nehme für meine berufliche Zukunft aus dieser Arbeit sehr vieles mit. Besonders beruhigt mich der Gedanke, einen Plan B zu haben. Ebenso haben mich in meiner Arbeit die vielen Vorteile beeindruckt, die diese Zugangsform mit sich bringt. In meiner Freizeit bin ich im Rettungsdienst tätig, es kommt oft vor dass es Schwierigkeiten bei der intravenösen Punktion gibt. Besonders in Notfallsituationen muss es schnell gehen. In diesem Gebiet gibt es nicht nur Erwachsene, man hat ein breites Band an Patienten auch Neugeborene, Säuglinge und Kinder sind vertreten. Es wird mir nun viel leichter fallen einen intraossären Zugang korrekt zu legen, egal ob er im Rettungsdienst oder in der Anästhesie benötigt wird. Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 18 von 29

21 Meine Ziele der Diplomarbeit, die Vor- und Nachteile, diverse Punktionsorte und die Marktübersicht der intraossären Systeme beim Kind, konnte ich in dieser Arbeit aufzeigen. Es war sehr eindrücklich wie viele Vorteile gegenüber den Nachteilen der intraossäre Zugang mit sich bringt. Ich fand diese Erkenntnis sehr erfreulich. Es zeigte mir, dass man keine Bedenken haben muss, wenn dieser Zugang gewählt wird. Auch die diversen Punktionsorte beim Kind sind wichtig zu wissen und in dieser Arbeit deutlich hervorgehoben. Die aktuelle Marktübersicht bietet drei Systeme, die sich für das Kind eignen. Wenn ich eines dieser Geräte aussuchen müsste, würde ich das EZ-IO System wählen. Es ist aus meiner Sicht ein Gerät, das diese Durchführung vereinfacht d.h. ohne Kraftaufwendung und zudem schnell ist. Bei der COOK-Nadel finde ich das manuelle Einbohren etwas abschreckend und würde dieses System daher eher ablehnen. Ich möchte mich an dieser Stelle bei all denen bedanken, die mich bei der der Anfertigung meiner Diplomarbeit so tatkräftig unterstützt haben. VIELEN DANK! Der Intraossäre Zugang beim Kind Seite 19 von 29