ANÄSTHESIOLOGISCHER SUPERGAU...

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1 ANÄSTHESIOLOGISCHER SUPERGAU...

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3 HEREDITÄRES ANGIOÖDEM HAE: SELTEN, ABER ANÄSTHESIOLOGISCH HÖCHST RELEVANT!!! 13. Gerinnungsrunde Süd G. Pfanner, Feldkirch

4 AN-HNO-NOTFALL: AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE

5 NOTFALL-THERAPIE Symptomatische Therapie Sicherung der Oxygenierung Sicherung des Atemweges kausale Therapie

6 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE Symptomatische Therapie Sicherung deroxygenierung / Atemwege: I. nicht Invasive Maßnahmen: O2-Gabe Sedierung Analgesie Kühlung Epinephrin per inhal. (Infectokrupp ) Epinephrin i.v. (L-Adrenalin-Fresenius 2mg Amp.)

7 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE Symptomatische Therapie Sicherung deroxygenierung / Atemwege: II. Invasive Maßnahmen: Intubation Koniotomie Tracheotomie Ravussin-Kanüle - Jetventilation

8 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE kausale Therapie ACHTUNG: differenziertes Vorgehen!!!

9 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE Inflammatorisches Ödem

10 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE Tumor-assoziiertes Ödem

11 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE???- Ödem

12 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE Histamin-vermitteltes Angioödem ALLERGISCHES AE Quaddeln Juckreiz Bradykinin-vermitteltes Angioödem NICHT-ALLERGISCHES AE KEINE Quaddeln KEIN Juckreiz

13 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE ALLERGISCHES AE Urtikaria mit Quaddeln Juckreiz rasche Entwicklung Auslöser: oft bekannte/plausible Auslöser Allergene (innerlich, Kontakt) Infekt Anstrengung NICHT-ALLERGISCHES AE KEINE Quaddeln KEIN Juckreiz Entwicklung über Stunden Auslöser: KEIN Auslöser OP - v.a. MGK/HNO; (mechanisch) Hitze, Kälte, Chemikalien emotionaler Stress, Menstruation

14 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE kausale Therapie ACHTUNG: differenziertes Vorgehen!!!

15 AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE ALLERGISCHES AE Hochdosis-Kortison: SoluDacortin 500mg Antihistaminika: (H1/H2-Blockade) Dibondrin 1 Amp. NICHT-ALLERGISCHES AE C1-INH Berinert 20IE/kgKG i.v. Icatibant Firazyr 30mg s.c. Ulsal 1 Amp. Kalzium? Calcium Gluconat 1 Amp.

16 ICATIBANT FIRAZYR S.C. BRADYKININ-B2-REZ.- ANTAGONIST H-D-Arg-Arg-Pro-Hyp-Gly-Thi-Ser-D-Tic-Oic-Arg-OH NEUE Therapieoption bei Erwachsenen mit einer AKUTEN ATACKE EINES HEREDITÄREN ANGIOÖDEM (HAE)

17 C-I-INH Berinert plasmatischer C-1-Esterase-Inhibitor ALTE Therapieoption bei Kindern u. Erwachsenen mit einer AKUTEN ATACKE EINES HEREDITÄREN ANGIOÖDEM (HAE)

18 NICHT ALLERGISCHES ANGIOÖDEM RAAS-I.-induz. Angioödem Hereditäres Angioödem Erworbenes Angioödem Idiopath. Angioödem Pseudoallerg Angioödem RAE HEA AAE IAE PAE Auslöser ACE- Hemmer AT-1-Rez.- Blocker Typ1/2: C1-INH- Mangel / Defekt Typ 3: F-XII- Defekt Lymphom??? Aspirin Mediator Bradykinin??? Leukotrien

19 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Faktor XII FXIIa Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

20 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa Plasma-Kallikrein Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

21 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa Plasma-Kallikrein Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Bradykinin Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

22 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa Plasma-Kallikrein Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Bradykinin Bradykinin- B 2 -Rezeptor Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

23 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa C1-INH Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Plasma-Kallikrein Bradykinin Bradykinin- B 2 -Rezeptor Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

24 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa C1-INH Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Plasma-Kallikrein Bradykinin Bradykinin- B 2 -Rezeptor Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität ACE= Angiotensin-konvertierendes Enzym, C1-INH = C1-Esterase-Inhibitor Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

25 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa C1-INH Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Plasma-Kallikrein Bradykinin Bradykinin- B 2 -Rezeptor Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität ACE= Angiotensin-konvertierendes Enzym, C1-INH = C1-Esterase-Inhibitor Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

26 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa C1-INH Plasma-Kallikrein ACE Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Bradykinin Bradykinin- Metaboliten Bradykinin- B 2 -Rezeptor Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität ACE= Angiotensin-konvertierendes Enzym, C1-INH = C1-Esterase-Inhibitor Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

27 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykinin-Freisetzung im Kallikrein-Kinin-System Prekallikrein Faktor XII FXIIa C1-INH Plasma-Kallikrein ACE Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Bradykinin Bradykinin- Metaboliten Bradykinin- B 2 -Rezeptor Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität ACE= Angiotensin-konvertierendes Enzym, C1-INH = C1-Esterase-Inhibitor Nussberger J et al. Lancet 1998;351: Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

28 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Blutgefäß normale Verhältnisse Bradykinin Bradykinin-B 2 -Rezeptor Endothelzelle Interzelluläre Verbindung (geschlossen) Unter physiologischen Bedingungen bilden die Endothelzellen feste interzelluläre Verbindungen ( tight junctions ) untereinander aus.

29 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Blutgefäß während einer HAE-Episode Bradykinin Bradykinin-B 2 - Rezeptor Interzelluläre Verbindung (offen) Ein Anstieg der Bradykinin-Konzentration führt zur Vasodilatation und Erhöhung der vaskulären Permeabilität durch Bindung an Bradykinin-B 2 -Rezeptoren. Dies führt zur Ödembildung.

30 BRADYKININ: MEDIATOR VON: RAE, HAE, AAE Bradykininspiegel bei Patienten mit Angioödem Plasma-Bradykininspiegel bei: 6 Patienten mit HAE 4 Patienten mit ACE-Hemmerinduziertem Angioödem 4 Patienten mit Urtikaria und Histamin-vermitteltem Ödem, das auf Antihistaminika ansprach Akute Attacke; Remission; Graubereich = Bradykininspiegel im Normalbereich HAE Medika-menteninduziert Histaminvermittelt Anstieg der Bradykininspiegel während akuter HAE-Attacken und ACE-Hemmerinduzierten Angioödemen* Nussberger J et al. N Engl J Med 2002;347:

31 HAE: KLINIK spontane, wiederkehrende Schwellungsattacken in verschiedenen Körperregionen (Gesicht, Hände, Genitale) sehr schmerzhafte, oft akute abdominelle Attacken lebensbedrohliche Attacken (Larynx) Schwellung in < 4 Std.!!! ohne Therapie: 30% letal!!! Trigger: Bagatelltrauma, Östrogen, emotionaler Stress, Infektion Gesicht Kehlkopf (Larynx) Gastrointestinaltrakt & Genitalien Extremitäten Agostoni A et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):S Bork K et al. Am J Gastroenterol 2006;101: Bowen T et al. Ann Allergy Astma Immunol 2008;100(Suppl 2):S3-40.

32 HAE: KLINIK Beginn meist bis 20. LJ Attacken / Patient / Jahr Schwellungszunahme ohne Therapie: über Std. Schwellungsrückgang ohne Therapie: in 2-5 Tagen ALLERGIE: Schwellung in Minuten!!! 1 von bis Menschen weltweit ist vom HAE betroffen unterdiagnostiziert (Bekanntheitsgrad gering) Agostoni A et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):S Bork K et al. Am J Gastroenterol 2006;101: Bowen T et al. Ann Allergy Astma Immunol 2008;100(Suppl 2):S3-40.

33 RAE: KLINIK häufiger nach ACE-Hemmern selten nach AT-1-Rez.-Blockern meist 2-3 Jahre nach Therapie-Beginn Kehlkopf (Larynx) fast ausschließlich Kehlkopf- Halsbereich!!! Inzidenz 0,4-0,7%, steigend!!! Beginn ohne erkennbaren Auslöser ( ACE-Hemmer-Husten Prodrom?) Die Schwellungen klingen meist nach 1-3 Tagen ab Agostoni A et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):S Bork K et al. Am J Gastroenterol 2006;101: Bowen T et al. Ann Allergy Astma Immunol 2008;100(Suppl 2):S3-40.

34 Firazyr / Berinert : WIRKMECHANISMUS Berinert hemmt die Bildung von Bradykinin Faktor XII FXIIa Prekallikrein Berinert Plasmakallikrein Hochmolekulares Kininogen (HMWK) Bradykinin Firazyr Bradykinin- B 2 -Rezeptor Rückbildung des Ödems Firazyr blockiert die Rezeptorbindung von Bradykinin

35 Firazyr / Berinert : STUDIEN Produktname Firazyr Berinert Zulassung: Dosis- Optimierung: FAST-I / -2 For Angioedema Subcutaneous Treatment) (Zulassung) I.M.P.A.C.T. 1 / II International Mulitcenter Prospective Angioedema C1-INH Trials (Dosis-Optimierung)

36 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert Zulassung akute Attacke HAE TypI symptomatische Behandlung bei Erwachsenen akute-attacke HAE Typ1 u. II Therapie bei Patienten jeden Lebensalters

37 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert Schwellungsattacken im Kehlkopfbereich: Zeit bis Beginn einer Symptomlinderung: median: 48 Min. median: 30 Min.

38 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert Schwellungsattacken im Kehlkopfbereich: Zeit bis vollständigem Verschwinden der Symptome: median: 10 Std. median: 2,5 Std.

39 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert Halbwertszeit im Blutplasma 1,5 Std. 36 Std.

40 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant Konzentrat Produktname Firazyr Berinert Schwellungsattacken im Kehlkopfbereich: nötige C1-INH- Repetitions- Dosen (Wiederaufflackern der Symptome) ca 10% < 0,1% FIRAZYR -REPETITION: 2. DOSIS NACH 6 STD. 3. DOSIS NACH WEITEREN 6 STD. MAX. 3 DOSEN/24 STD.

41 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert Prophylaxe bei bekanntem HAE off label keine Erfahrungen off label reichlich Erfahrung

42 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert symptomatische Therapie bei RAE off label gute Erfahrungen off label unterschiedl. Erfahrungen

43 PRÄPARATE-VERGLEICH...AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert KHK Einschränkungen CVI (Insult, PRIND, TIA) keine

44 PRÄPARATE-VERGLEICH FIRAZYR -REPETITION: 2. DOSIS NACH 6 STD. 3. DOSIS NACH WEITEREN 6 STD. MAX. 3 DOSEN/24 STD....AUS SICHT DES KLINIKERS Icatibant C1-INH- Konzentrat Produktname Firazyr Berinert Kosten 1 Dosis: 1.680,- 2 Dosen: 3.360,- 3 Dosen: 5.040, kg: 1.120, kg: 1.680, kg: 2.240,-

45 NOTFALL: AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE INFLAMMAT. ÖDEM Speicheldrüse??? TU-ASSOZ. ÖDEM

46 NOTFALL: AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE ALLERGISCHES AE??? NICHT-ALLERGISCHES AE

47 NOTFALL: AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE HAE RAE??? AAE

48 NOTFALL: AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE < 18 JAHRE??? > 18 JAHRE

49 HAE (LABEL-USE) RAE, AAE (OFF-LABEL-USE) i.v. Injektion von Berinert 20IE/kgKG Vorher 1 h 2 h 3 h 4 h s.c. Injektion von Firazyr 30mg (>18a) Mediane Zeit bis zur ersten Symptomverbesserung n Open-Label-Behandlung Patient berichtete Verbesserung (h) Arzt berichtete Verbesserung (h) FAST-1 8 0,6 0,8 FAST-2 3 1,0 0,7 In der offenen Anschlussphase (OLE) wurden 50 Larynx-Attacken (21 in FAST-2 und 29 in FAST-1) erfolgreich behandelt Fotos: Bas M et al. Allergy 2006;61(12):

50 KURZZEIT-PROPHYLAXE: BEKANNTES HAE, AAE vor OP/ Intervention i.v. Injektion von Berinert 20IE/kgKG 1 Std. vor Provokation off label

51 LANGZEIT-PROPHYLAXE: BEKANNTES HAE, AAE bei häufigen/ bedrohlichen Attacken!!! i.v. Injektion von Berinert 20IE/kgKG/Wo Androgen-Derivate: Danazol <200mg/d TXA: Cyklokapron 20-50mg/kgKG off label

52 NOTFALL: AKUTES ÖDEM DER OBEREN ATEM-SCHLUCKWEGE

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