Fatigue zwischen subjektivem Empfinden und Evidenz

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1 Fatigue zwischen subjektivem Empfinden und Evidenz Dr. med. Vera Peuckmann-Post, Ph.D. Klinik für Anästhesiologie (Univ.-Prof. Dr.med. Rossaint) Universitätsklinikum RWTH Aachen 1

2 Was ist Fatigue? 2

3 Fatigue - Definitionen Die Tumorerschöpfung, auch Fatigue genannt, bedeutet eine außerordentliche Müdigkeit, mangelnde Energiereserven, oder massiv erhöhtes Ruhebedürfnis, das absolut unverhältnismäßig zu vorangegangenen Aktivitätsänderungen ist. Cella, 1994 Working definition EAPC Fatigue is a subjective feeling of tiredness, weakness, or lack of energy" Radbruch et al. Pall Med 2008 Subjektives Gefühl von Müdigkeit, Schwäche oder Energiemangel Weitere Definitionen: NCCN, ICD-10 3

4 Fatigue bei Tumorpatienten Inzidenz % Gehört zu den häufigsten und belastendsten Problemen Multidimensionell Einzelne Patienten empfinden Fatigue als angenehm Radbruch et al. JPSM 2003 Vogelzang 1997, Arndt et al., 2005; Braun et al., 2008; Jacobsen et al., 2007; Portenoy und Itri, 1999; Smets et al.,

5 Herausforderungen Kein wissenschaftlicher Konsens: Definition, Methodik Deutsche Sprache: Fatigue = Ermüdung, Ermüdbarkeit, Erschöpfung DD: Depression, Trauer, Dysthymie, Symptom Fluktuation, geschwächte Patienten Kein objektivierbares Maß limitiert Forschung und klinische Implementierung 5

6 Fatigue Ätiologie Tumor: Tumortherapie: Medikamente: Kachexie, Zytokine Fieber, Stress schwere Anämie Chemotherapie, Strahlentherapie Opioide, Antidepressiva, Neuroleptika 6

7 Fatigue Ätiologie Assoziierte Laborparameter: IL-1, IL-6, TNFα, CRP, Leukozyten ACTH, TSH, Thyroxin, Cortisol, Testosteron (Erythropoetin, Hb) Elektrolyte Assoziierte Dysregulationen: Neurotransmitter, Serotoninerges System, Hypothalamus-Hypophyse Achse, circadiane Rhythmen 7

8 Wie läßt sich Fatigue messen? 40 Instrumente Cancer related Fatigue measurement questionnaires identifiziert Bisher kein ideales Meßinstrument Seyidova-Khoshknabi et al. Am J Hosp Palliat Care. 2011; Syst.Review 8

9 Fatigue Messung Brief Fatigue Inventory (BFI) 9

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12 Fatigue Messung Wiener Test System Activpal 12

13 Wie wird Fatigue therapiert? Auswahl untersuchter Substanzen: Donepezil L-Carnitin Steroide Modafinil Methylphenidat Vitamine Testosteron ASS Etanercept Omega-3-Fettsäuren Cochrane Reviews Minton et al Peuckmann-Post et al

14 Glaspy et al, J Clin Oncol 15 (1997) Erythropoeitin (n=1047) 100% 80% 60% 40% 20% 58% 40% 41% 58% vor Erypo nach Erypo 47% 61% 0% Energie Aktivität Lebensqualität 14

15 EPO Unstimmigkeiten bezügl. Fatigue Brower, Nature Medicine 2003 Erythropoietin may impair, not improve, cancer survival verkürzt Überleben, Tumor-Benzin Brower, Nature Medicine 2003 Deutlichen Zusammenhang zwischen Anämie und Tumor-Fatigue widerlegt Munch et al. Pall Med

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18 Methylphenidat Bruera et al. Patient-controlled methylphenidate for the management of fatigue in patients with advanced cancer: a preliminary report. JCO 2003 Methylphenidat effektiv bezügl. Fatigue und anderer Symptome Bruera et al. JCO 2006 Patient-controlled methylphenidate for cancer fatigue: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Methylphenidate UND Placebo: signifikante Verbesserung nach 1 Woche jedoch kein signifikanter Unterschied 18

19 Methylphenidat Yennurajalingam S, et al. Oncologist. 2011;16(2): Factors associated with response to methylphenidate in advanced cancer patients. Methylphenidat Response assoziiert mit - higher baseline fatigue - NICHT mit higher baseline Depression / Sedation - Tag 1 Besserung der Fatigue Prädiktor 19

20 Methylphenidat ergänzende Vorteile Kann das therapeutische Fenster bei Opiattherapie weiter öffnen: Sedation Antidepressive Wirkung Bruera et al. Pain 1992 Am J Hosp Care

21 Pharmakotherapie Corticosteroide trotz klinischer Praxis in Studien kaum untersucht Cover fire 21

22 Vitamine? Vitamin D Mangel assoziiert mit Fatigue, Muskelschwäche, Depression Dev R, Oncologist Bisher keine überzeugenden Studien 22

23 Pharmakotherapie: Persönliche Empfehlungen* Corticosteroide Z.B. Dexamethason, 8-12mg i.v. morgens Z.B. Prednison, mg p.o. morgens Bei Wirksamkeit schrittweise reduzieren An Magenschutz denken Wirkung auf 2 (3-4) Wochen begrenzt Methylphenidat 2,5-5 (-10) mg b. B. max. alle 2 Stunden Modafinil mg p.o. morgens, ggf. auch nachmittags * Cave: aktuell unzureichende Evidenz! 23

24 Pharmakotherapie von Fatigue assoziiert mit anderen Erkrankungen als Krebs HIV DHEA Testosteron Multiple Sklerose Amantadine Amyotrophe Lateralsklerose Modafinil Insgesamt dünne Studienlage, daher keine klaren Empfehlungen möglich 24

25 Fatigue: andere Therapien 25

26 Fatigue: Therapie Bewegung Patienten unter Krebstherapie Walking Dimeo et al 2003 Radfahren Dimeo et al 1999 Hauptsache irgendein Sport Schwartz et al 2001 leichtes, individuell angepaßtes Ausdauertraining empfehlenswert Patienten mit fortgeschr. Erkrankung (Lebenserwartung <2J) Körperliches Training führte zu besserer physical performance Aber keine Fatigue Reduktion Oldervoll et al. Oncologist

27 Weitere Informationen Blaue Ratgeber Fatigue, Chronische Müdigkeit bei Krebs NCCN National Comprehensive Cancer Network EAPC European Association for Palliative Care 27

28 Zusammenfassung Therapie - symptomatische Behandlung - Individuell, multidimensionales Assessment - Kombination aus medikamentösen und nichtmedikamentösen Maßnahmen - Med: Corticosteroide, Methylphenidat, Modafinil - Studien bezüglich Evidenz unzureichend! Im finalen Stadium: Schutzschild vor Leiden? 28

29 Zukünftig brauchen wir - Besseres Fatigue Modell, einheitliche Definition - Bedside Screening Test - Interventionelle Studien: Exemplarisches RCT Design - Biomarker für Fatigue - und natürlich Therapieempfehlungen! 29