Nahrungsmittelallergien bei Kindern Bewährte und innovative Behandlungskonzepte

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1 Allergologie Schattauer Nahrungsmittelallergien bei Kindern Bewährte und innovative Behandlungskonzepte K. Blümchen; K. Beyer Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie, Charité Universitätsmedizin Berlin Schlüsselwörter Nahrungsmittelallergie, orale Immuntherapie, Notfall-Set Zusammenfassung Nahrungsmittelallergien sind häufig im Kindesalter, wobei als Hauptauslöser Hühnerei, Kuhmilch, Erdnuss, Baumnüsse, Weizen, Soja und Fisch gelten. Es gibt bislang keine kausale Therapie. Nach wie vor ist die Eliminationsdiät das wichtigste Therapiekonzept. Wegen Kennzeichnungsproblemen auf den abgepackten Nahrungsmitteln oder keiner Kennzeichnungsvorschrift auf nicht abgepackten Lebensmitteln kommt es immer wieder zu Verunsicherungen und auch versehentlichem Genuss des Allergens. Somit stellt die Selbstmedikation im allergischen Notfall (Notfall- Set) den zweiten wichtigen Baustein in der Behandlung von Nahrungsmittelallergikern dar. Es sollte eine praktische Einweisung zur Handhabung der Medikamente, insbesondere des Adreanlin-Autoinjektors, erfolgen, und ein Anaphylaxie-Pass ausgestellt werden. Innovative Behandlungskonzepte wie die Therapie mit Anti-IgE, chinesischen Heilkräutern, denaturierten Allergenen oder die orale Immuntherapie werden in Studien momentan untersucht. Bevor aber nicht mehr Erkenntnisse zum Nutzen-/Risikoverhältnis, zur Wirksamkeit oder zur langfristigen therapeutischen Anwendung vorliegen, sind diese Therapieoptionen nur innerhalb von Studien anzuwenden. Korrespondenzadresse: Dr. med. K. Blümchen Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und Immunologie Charité Universitätsmedizin Berlin Augustenburger Platz 1, Berlin Tel.: 0 30/ Fax: 0 30/ nina.bluemchen@charite.de Keywords Food allergy, oral immunotherapy, emergency kit Summary Food allergy is common in children. The main eliciting allergens for allergic reactions are hen s egg, cow s milk, peanuts, tree nuts, wheat, soy and fish. Up to now there is no causal treatment available. The main therapeutic approach for these children is avoidance of the allergen. Due to labeling problems of packed food or voluntary labeling of unpacked food there is a general uncertainty and thus accidental ingestions of the allergen are common. Therefore the other main focus in treating patients with food allergy should be on self medication in case of an allergic reaction (emergency kit). Patients should be trained in how to apply their medication especially the self-injectable epinephrine. They should also receive an emergency action plan. New therapeutic concepts in treating food allergy like Anti-IgE therapy, use of Chinese herbs, denaturated allergens or oral immunotherapy are currently under investigation. Until there is more information on the riskbenefit ratio, efficacy or on long-term follow up these therapeutic strategies can only be applied within clinical studies. Food allergy in children: proven and new therapeutic approaches Kinder- und Jugendmedizin 2011; 11: Eingereicht am: 28. März 2011; angenommen am: 6. April 2011 Bewährte Behandlungskonzepte Die Nahrungsmittelallergie ist eine häufige Erkrankung im Säuglings- und Kindesalter, wobei Hühnerei, Kuhmilch, Erdnuss, Baumnüsse, Weizen, Soja und Fisch die Hauptauslöser sind (1, 2). Eliminationsdiät Nach wie vor ist die Eliminationsdiät das wichtigste Therapiekonzept in der Behandlung der Nahrungsmittelallergien. Es ist wichtig, dass vor der Therapie eine eindeutige Diagnose erfolgt. Nur klinisch relevante Nahrungsmittelallergien sollen therapiert werden. Der alleinige Nachweis einer Sensibilisierung ist nicht ausreichend, diese Maßnahme zu rechtfertigten (3). Die Messung von IgG- oder IgG4-Antikörpern ist untauglich für die Diagnostik der Nahrungsmittelallergie (3). Häufig ist eine orale Nahrungsmittelprovokation notwendig, um die klinische Relevanz zu beweisen (4). Die Eliminationsdiät sollte immer in enger Abstimmung zwischen Arzt und Ernährungsfachkraft erfolgen (5). Hierdurch kann eine Fehlernährung durch einseitige Diäten vermieden werden. Hilfreich für die Eliminationsdiät ist es, dass 13 Hauptauslöser von Nahrungsmittelallergien im Rahmen der EU-weiten Kennzeichnungsverordnung deklariert werden müssen, wenn sie Zutat von verpackten Waren sind (5). Diese Nahrungsmittel sind: Eier, Milch, Erdnüsse, Schalenfrüchte, glutenhaltiges Getreide, Soja, Fisch, Kinder- und Jugendmedizin 4/2011

2 182 K. Blümchen; K. Beyer: Nahrungsmittelallergien bei Kindern Krebstiere, Sellerie, Senf, Sesam, Lupinen, Weichtiere. Leider besteht bisher keine Regelung zur Kennzeichnung von offenen Waren und zur produktionsbedingten Kontamination. Die Kennzeichnung z. B. mit kann Spuren von enthalten ist freiwillig. Leider sagt aber auch das Fehlen der Kennzeichnung einer möglichen Kontamination nicht, dass das Produkt frei von dem entsprechenden Allergen ist. In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung in den USA konnte gezeigt werden, dass in insgesamt 5,3 % der Produkte, die mit dem Kontaminationslabel kann Spuren von... enthalten auch wirklich das entsprechende Allergen nachgewiesen werden konnte. Es konnte allerdings auch gezeigt werden, dass ähnliche Produkte von anderen Herstellern in 1,9 % der Fälle ohne jegliche Kennzeichnung plötzlich Allergen beinhalteten (6). Daher kommt es unter der Eliminationsdiät immer wieder zu akzidentellen Reaktionen (7). Insgesamt war die Allergenkennzeichnung großer Konzerne besser als die kleiner Firmen (6). Im Säuglings- und Kleinkindesalter sollte insbesondere bei der Elimination von Kuhmilch auf einen adäquaten Ersatz geachtet werden. Es stehen hierfür sowohl Extensivhydrolysate als auch Elementardiäten zur Verfügung. Die Notwendigkeit einer therapeutischen Diät sollte in regelmäßigen Abständen erneut evaluiert werden, um eine Toleranzentwicklung zu erfassen. Insbesondere Kuhmilch- und Hühnereiallergien habe eine gute Prognose, während die Erdnussallergie meist bis ins Jugendlichen- oder Erwachsenenalter bestehen bleibt. Medikamentöse Therapie Neben der Elimination sind die Verordnung von geeigneten Notfallmedikamenten zur Therapie von akzidentellen Reaktionen und die Patientenschulung von großer Bedeutung. Nahrungsmittel sind im Kindesalter die Hauptursache von anaphylaktischen Reaktionen. Bei über 40 % der Kinder tritt die anaphylaktische Reaktion zu Hause, gefolgt von öffentlichen Orten, Schule und Kindergarten auf (8). Für die Selbsthilfe brauchen Patienten mit Anaphylaxie-Risiko ein adäquates Notfall-Set. Dieses besteht aus dem Adrenalin-Autoinjektor, einem Antihistaminikum und einem Glukokortikoid (5); bei einer Mitbeteiligung der unteren Atemwege zusätzlich aus einem inhalativen Beta-2-Agonisten (5). Dieses Notfall-Set sollten zumindest Patienten erhalten, die folgende Kriterien erfüllen (5): Vorgeschichte früherer schwerer Reaktionen, progrediente Schwere der allergischen Symptome, Patienten mit systemischer Reaktion auf Nahrungsmittel und persistierendem Asthma bronchiale, systemische Allergie auf Erdnüsse, Baumnüsse, Sesam, Patienten, die auf geringste Mengen des Allergens reagieren, Patienten mit Mastozytose. Die Verordnung von 2 Adrenalin-Autoinjektoren sollte erwogen werden, da gezeigt werden konnte, dass 12 % der Kinder eine zweite Dosis Adrenalin benötigen (9). Bei der Verordnung des Notfall-Sets sollte eine praktische Einweisung zur Handhabung, insbesondere im Umgang mit dem Adrenalin-Autoinjektor, erfolgen. Das Ausstellen des Anaphylaxie-Passes, der von PINA in Kollaboration mit den 3 deutschen allergologischen Fachgesellschaften und dem DAAB herausgegeben wird, sollte erfolgen. Im Anaphylaxie-Pass sind nicht nur die auslösenden Allergene benannt, sondern er enthält auch eine detaillierte Anweisung für den Patienten, was im Notfall bei welchen Symptomen zu tun ist (erhältlich unter: Innovative Behandlungskonzepte Es gibt bis heute keine kausale Therapie bei der Behandlung der Nahrungsmittelallergie. Die Lebensqualität von Kindern mit Nahrungsmittelallergie ist stark eingeschränkt. Besonders Kinder, die gefährdet sind, anaphylaktische Reaktionen bei versehentlichem Genuss auch von nur Spuren des Allergens aufzuweisen (z. B. Erdnuss-, Baumnuss-, Fisch- und Krustentierallergiker), leiden stark unter einer ständigen Angst, eventuell versteckte Allergene unwissentlich aufzunehmen. Die Einhaltung einer strikten Diät und das stetige Mitführen des Notfall-Sets (einschließlich Adrenalin-Autoinjektor) empfinden die Kinder als auch die Eltern als große Last (10). Somit beschäftigen sich momentan viele internationale Forschergruppen damit, neue Behandlungskonzepte für diese Patientengruppe zu finden. Die meisten dieser Konzepte befinden sich allerdings noch in der präklinischen Phase, wo die neuen Komponenten entweder in vitro als auch im Mausmodell noch getestet werden. Einige dieser Ansätze haben aber schon die Hürde zur klinischen Austestung in Form von Pilot- oder Phase-I-Studien mit niedrigen Patientenzahlen geschafft ( Tab. 1). Bei Überlegungen zu neuen Behandlungskonzepten für Nahrungsmittelallergiker sollten immer das Ziel und die Zielgruppe definiert sein, z. B.: Möchte man eine neue, eventuell heilende Therapieform für z. B. ältere Kuh - milchallergiker, damit sie eine komplette Toleranz entwickeln und das Allergen frei in Form z. B. von Mozzarella auf Pizza oder Milcheis zu sich nehmen können? Oder zielt die Therapie eher auf die Gruppe z. B. der Erdnussallergiker, für die eventuell schon eine Teiltoleranz gegen das Allergen und somit Schutz vor schweren allergischen Reaktionen die Lebensqualität extrem verbessern kann? Oder wird die Gruppe der Kuhmilch - allergiker im Kleinkindesalter als Ziel betrachtet, bei der die Ausbildung einer spontanen Toleranz bis zum 6. Lebensjahr sehr wahrscheinlich ist? In dieser Zielgruppe wäre eine therapeutische Beschleunigung in der Induktion einer Toleranz eventuell hilfreich. Anti-IgE-Therapie Vor ca. 10 Jahren erhielten in einer multizentrischen, amerikanischen Studie Erwachsene Erdnuss-allergische Patienten einen humanisierten monoklonalen Anti- Kinder- und Jugendmedizin 4/2011 Schattauer 2011

3 K. Blümchen; K. Beyer: Nahrungsmittelallergien bei Kindern 183 IgE-Antikörper (TNX-901) (11). Der Wirkmechanismus dieser Therapie besteht darin, dass Anti-IgE freies IgE im Serum bindet, sodass dies nicht mehr bei Allergenkontakt zur Verfügung steht, nicht mehr an die Effektorzellen (Basophilen oder Mastzellen) binden kann und somit eine Histaminausschüttung verhindert werden kann. Des Weiteren werden durch die Blockierung von freiem IgE die IgE-Rezeptoren auf den Effektorzellen generell herunter reguliert (siehe auch Artikel von Stock P et al. Biologika in der pädiatrischen Allergologie: Anti-IgE und Anti- IL-5 auf den Seiten in dieser Ausgabe). 84 Erdnuss-allergische Patienten erhielten zunächst eine doppelblind placebokontrollierte Erdnussprovokation, um die Diagnose zu sichern und die Reaktionsschwelle vor der Anti-IgE-Therapie zu bestimmen. Nach Randomisierung in 3 unterschiedliche Dosierungsarme von Anti- IgE und Placebo erhielten die Patienten alle 4 Wochen subkutan die Anti-IgE-Injektionen. Nach dem vierten Zyklus wurde erneut eine Erdnussprovokation bei allen Patienten durchgeführt. Die Reaktionsschwelle konnte im Median dosisabhängig angehoben werden, was auf eine Teiltoleranz schließen lassen kann. In der höchsten Anti-IgE-Dosis-Gruppe wurde z. B. die Reaktionsschwelle signifikant von im Median 178 mg Erdnussmehl vor Therapie (= 1/5 Erdnuss) zu 2627 mg (= ca. 2 Erdnüsse) nach Therapie heraufgesetzt. Allerdings war in ca. 25 % der Fälle die Reaktionsschwelle vor und nach Anti-IgE-Therapie gleich niedrig. Somit ist nicht allen Patienten mit dieser Therapie geholfen. Des Weiteren muss die Anti-IgE-Therapie alle 4 Wochen unter Überwachung durchgeführt werden, ist aller genunspezifisch und erzielt keine Heilung. Chinesische Heilkräuter In der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) gab es bisher keine spezifische Heilkraut-Mischung, mit der Nahrungsmittelallergiker behandelt wurden. Für eine Studie zur Wirksamkeit von TCM bei Nahrungsmittelallergien wurde eine Mischung aus zunächst 11 chinesischen Heilkräutern (FAHF-1) zusammengestellt, die in der Tab. 1 Innovative Behandlungskonzepte der Nahrungsmittelallergie; modifiziert nach (16) Studien klinisch präklinisch allergenspezifisch TCM therapeutisch für Gastroenteritiden, Parasitosen oder Asthma bronchiale eingesetzt werden (12). Diese Kräuter-Mischung konnte in einem Mausmodel zur Erdnuss- Anaphylaxie verhindern, dass die Erdnusssensibilisierten Mäuse nach Therapie eine Anaphylaxie unter einer oralen Provokation erlitten. In einer weiterführenden, ähnlichen Tierstudie wurden 2 Kräuter weggelassen und eine Neun-Kräuter-TCM-Mischung untersucht (13), die eine ähnliche Wirksamkeit aufwies. Auch 9 Monate nach Beendigung der Therapie war der Schutz vor der Anaphylaxie immer noch nachweisbar. Es scheint ein synergistischer Effekt zwischen den einzelnen Kräuter-Komponenten zu bestehen, da jedes Heilkraut für sich getestet, nicht diese Wirkung aufwies (14). Vor Kurzem wurde eine Phase- I-Studie zu dieser Heilkräuter-Mischung an Erdnuss-, Baumnuss-, Fisch- und Krustentier-allergischen Patienten durchgeführt, bei der die Patienten dreimal täglich die Heilkräuter-Mischung für 7 Tage zu sich nahmen. Es konnten eine gute Sicherheit und Verträglichkeit dieser Therapie gezeigt werden (15). Dieser neue Behandlungsansatz ist ebenfalls nicht allergenspezifisch und weitere klinische Studien müssen klären, ob eine Toleranzinduktion unter dieser Therapie eintritt. So wird momentan z. B. erneut eine ähnliche Zielgruppe von Patienten rekrutiert und in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie untersucht (16). Einführung von stark erhitzten Allergenen in die Diät orale Immuntherapie (OIT) OIT plus Anti-IgE sublinguale Immuntherapie epikutane Immuntherapie allergenunspezifisch Anti-IgE chinesische Heilkräuter Probiotika/Prebiotika Trichuris suis ova Peptid-Immuntherapie IL-10- und IL-12-exprimierender Lactococcus lactis Erdnuss-Protein exprimierende, Hitze-inaktivierte E.coli TLR9-Agonist zur rektalen Immuntherapie Plasmid-DNA-Immuntherapie Immuntherapie mit Mannosekonjugierten Nahrungsmittelallergenen Einführung von stark erhitzten Allergenen in die Diät Durch starkes Erhitzen, z. B. durch Backen, werden Epitope auf Kuhmilch- oder Hühnereiallergenen so umgeformt, dass spezifische IgE-Antikörper nicht mehr binden können. Somit besteht ein neuer Therapieansatz darin, dass eventuell Kuhmilch- und Hühnereiallergiker diese Allergene in gebackener Form vertragen. Dies würde zum einen die Lebensqualität dieser allergischen Kinder erhöhen (sie könnten den Kuchen der Oma oder auf Kindergeburtstagen essen), zum anderen birgt es die Chance, dass eine regelmäßiger Gabe des Allergens in denaturierter Form eine Beschleunigung der Toleranzausbildung induziert. Eine Forschergruppe aus New York konnte zeigen, dass Kuhmilch- bzw. Hühnereiallergiker (Alter im Median: 7,5/6,9 Jahre), die allergisch auf ungekochtes Allergen unter oraler Provokation reagierten, zu 68 bzw.75 % bei einer titrierten Provokation mit Kuhmilch/ Hühnerei in gebackener Form, wie z. B. Muffin oder Waffel, keine allergische Reaktion aufwiesen (17). Des Weiteren wurde diesen Kindern erlaubt, nun Kuhmilch/ Hühnerei in der gebackenen Form frei zu sich zu nehmen. In der Nachbeobachtungszeit von bis zu 12 Monaten kam es zu keinen vermehrten allergischen Sofortreaktionen, keiner Verschlechterung des Asthmas bronchiale, der atopischen Dermatitis oder der allergischen Rhinokonjunktivitis. Ob dieses neue Behandlungskonzept auch eine Beschleunigung der Toleranzindukti- Schattauer 2011 Kinder- und Jugendmedizin 4/2011

4 184 K. Blümchen; K. Beyer: Nahrungsmittelallergien bei Kindern on bewirkt, wird gerade von der gleichen Forschergruppe in einer placebokontrollierten Studie untersucht (18). Immuntherapie Spezifisch subkutane Immuntherapie (SCIT) Vor fast 20 Jahren konnten zwei Studien zeigen, dass nach einer konventionellen subkutanen Rush-Immuntherapie mit Erdnussextrakt, Erdnussallergiker zwar weniger Symptome aufwiesen und größere Mengen an Erdnuss tolerierten; diese Therapie war aber mit schweren und häufigen Nebenwirkungen assoziiert (19, 20). So benötigte im Durchschnitt jeder Patient in der Rush-Steigerungsphase wegen schwerer pulmonaler Nebenwirkung ca. 10 und während der Erhaltungsphase ca. 12 intramuskuläre Adrenalin-Injektionen. Auch wenn die Wirksamkeit dieser neuen Therapie in Form von einer Anhebung der Reaktionsschwelle gezeigt werden konnte, und auch wenn dies der erste allergenspezifische Therapieansatz war, ist dies eine inakzeptable hohe Nebenwirkungsrate. Es kam während der Studie fatalerweise außerdem dazu, dass ein Patient in der Placebogruppe an einer Anaphylaxie starb, nachdem akzidentell die Immuntherapie mit Verum vertauscht wurde (19). Orale Immuntherapie (OIT) Kuhmilch In den letzten Jahren konnten sowohl unsere Gruppe als auch andere Zentren zeigen, dass die orale Immuntherapie (OIT) eventuell eine neue Behandlungsoption für z. B. Kuhmilch- oder Hühnerei-allergische Kinder darstellen könnte. Dabei stellt sich auch hier die Frage, ob man durch dieses neue Behandlungskonzept langfristig eine wirklich persistierende Toleranz und damit Heilung induzieren kann, sodass die Kinder frei und auch nicht täglich das Allergen zu sich nehmen können. Bisher konnte in den meisten Studien gezeigt werden, dass eine Desensibilisierung erreicht wird, wonach die Kinder täglich das Allergen zu sich nehmen müssen, aber dadurch generell mehr von dem Allergen vertragen und somit vor Spuren des Allergens geschützt sind. In der von uns durchgeführten Studie erhielten Kinder mit IgE-vermittelter Kuhmilch- oder Hühnereiallergie (n = 47, Alter im Median: 2,5 Jahre) anfänglich eine Spur des Allergens (z. B. 1μl Kuhmilch), welches sie täglich zu Hause unter Überwachung zu sich nehmen sollten (21). Während einer langsamen Steigerungsphase über Monate wurde die Dosis alle 2 Wochen erhöht, bis die Kinder schließlich die Erhaltungsdosis von z. B ml Kuhmilch erreichten, welche sie ein weiteres Jahr täglich zu sich nahmen. Ein Drittel der Kinder konnte wegen wiederholter allergischer Reaktionen nicht die Steigerungsphase abschließen. 50 % der Kinder tolerierten schließlich mindestens 100 ml Kuhmilch. Einige Kinder tolerierten nur eine geringere Allergenmenge als geplant. Eine wirklich persistierende Toleranz, bei der die Kinder frei Kuhmilch/ Hühnerei zu sich nehmen konnten, wurde allerdings nur bei 40 % der Kinder beobachtet. Dass diese persistierende Toleranz aufgrund der OIT induziert wurde, ist unwahrscheinlich, da 35 % der Kinder der Kontrollgruppe, die nur eine strikte Eliminationsdiät während des gleichen Zeitraums durchführten, auch eine spontane klinische Toleranz entwickelten. Vor Kurzem konnte in einer ersten kleinen randomisierten placebokontrollierten Studie zur Kuhmilch-OIT (n = 20) gezeigt werden, dass die Kinder, die die Verum- OIT erhielten (Alter im Median: 9,3 Jahre), alle bis zu einer Zieldosis von 15 ml Kuhmilch gesteigert werden konnten (22). Außerdem konnte die Reaktionsschwelle bei der oralen Provokation bei diesen Kindern im Median von 1 ml vor Therapiebeginn auf 150 ml nach OIT angehoben werden. Im Gegensatz dazu reagierten alle Kinder der Placebogruppe immer noch im Median bei 1 ml nach Placebo-OIT. Fast die Hälfte aller OIT-Gaben in der Verum-Gruppe (aber auch 11 % aller Placebo-OIT-Gaben!) löste meist nur lokale Nebenwirkungen wie Kribbeln im Mund oder leichte Bauchschmerzen aus. Allerdings wurde in der Verum-Gruppe insgesamt viermal Adrenalin i. m. verabreicht, währenddessen in der Placebogruppe kein Kind Adrenalin benötigte. Erdnuss Bei diesen ersten Erfolgen lag es nahe, diese therapeutische Option auch Erdnuss-allergischen Kindern nicht vorzuenthalten. In einer Pilotstudie (n = 23, Alter im Median: 5,6 Jahre) konnten wir kürzlich zeigen, dass die orale Immuntherapie bei einem Teil der Erdnuss-allergischen Kinder erfolgreich verlief (23): Ziel dieser Pilotstudie war es, dass die Kinder täglich eine Erdnuss ohne Probleme zu sich nehmen konnten (entspricht 500 mg Erdnuss bzw. 125 mg Erdnussprotein), sodass sie vor Spuren von diesem Allergen und schweren allergischen Reaktionen geschützt waren. Um die Diagnose zu sichern und die Ausgangs-Reaktionsschwelle zu bestimmen, erhielten alle Kinder am Anfang eine orale Provokation. Danach wurde über 7 Tage eine orale Rush- Immuntherapie mit gerösteter Erdnuss begonnen. Es zeigte sich, dass die meisten Kinder (17/23) nicht in dieser Zeit die Zieldosis (500 mg Erdnuss) erreichten. So schloss sich bei ihnen ein langsames Steigerungsprotokoll an, in dem sie ihre individuelle tolerierte Erdnussmenge täglich zu Hause unter Kontrolle der Eltern einnahmen und alle 14 Tage unter ärztlicher Aufsicht die nächst höhere Steigerungsdosis erhielten. Die Eltern als auch die Kinder waren ausführlich in der Handhabung ihrer Notfallmedikamente geschult. Von den ursprünglich 23 Patienten tolerierten letztendlich 14 Patienten (Wirksamkeit: 61 %) nach ca. 7 Monaten eine tägliche Erdnussdosis von mindestens 500 mg. Ein weiterer Patient tolerierte mit 200 mg nur eine kleinere tägliche Menge Erdnuss. 3 Patienten konnten aus persönlichen Gründen nicht auf eine ausreichende Menge Erdnuss gesteigert werden. Bei 4 Patienten (17 % Therapieversager) wurde die orale Immuntherapie wegen wiederholter Nebenwirkungen beendet. Alle 14 Patienten, die die Erhaltungsphase mit täglicher Einnahme von 500 mg Erdnuss erreichten, beendeten auch die Studie mit einer achtwöchentlichen Erhaltungsphase und einer zweiwöchentlichen Allergenkarenzphase mit anschließender oraler Erdnuss-Provokation. Die Reaktionsschwelle bei oraler Provokation war bei allen 14 Kindern signifikant von 190 mg im Median vor Therapie auf 1000 mg Erdnuss (ca. 2 Erdnüsse) nach OIT angehoben ( Abb. 1). Drei Patienten Kinder- und Jugendmedizin 4/2011 Schattauer 2011

5 K. Blümchen; K. Beyer: Nahrungsmittelallergien bei Kindern 185 hatten sogar die Höchstmenge von 4000 mg Erdnuss vertragen. Aber auch 3 Patienten hatten bei der letzten Provokation weniger als ihre protektive Erhaltungsdosis von 500 mg Erdnuss toleriert. Somit scheint bei diesen Patienten eine zweiwöchentliche Pause der oralen Immuntherapie, die schon etablierte klinische Verträglichkeit zu durchbrechen und deutet somit auf einen alleinigen Desensibilisierungseffekt hin. Auch eine amerikanische Forschergruppe führte bei 39 Erdnuss-sensibilisierten Kindern (Alter im Median: 4,8 Jahre) kürzlich eine nicht kontrollierte offene Studie zur oralen Immuntherapie durch (24). Alle Kinder erhielten ein eintägiges Rush-Protokoll mit anschließendem langsamem Steigerungsprotokoll, ähnlich zu unserem. 29 von 39 Kindern (Wirksamkeit: 74 %) konnten die Zieldosis von 1200 mg Erdnuss (ca. 2 Erdnüsse) erreichen. 6 Patienten beendeten die Studie aus persönlichen Gründen nicht. Bei 4 Patienten musste die Therapie vorzeitig wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden (10 % Therapieversager). Auch in dieser Studie konnte gezeigt werden, dass durch die orale Immuntherapie die Reaktionsschwelle unter Provokation deutlich angehoben werden konnte. Es traten milde bis moderate Nebenwirkungen während der Erdnuss-OIT auf, wobei sowohl die Häufigkeit als auch das Spektrum dieser Nebenwirkungen sehr vergleichbar zwischen der amerikanischen und der unsrigen Studie waren. Die häufigsten Augmentationsfaktoren für das Auftreten von allergischen Nebenwirkungen nach OIT-Gabe waren virale oder bakterielle Infekte. So kam es in unserer Studie in 1,3 % von 6137 Erdnuss-OIT-Gaben zu pulmonalen Symptomen wie Pfeifen, Atemnot und Husten, welche sich unter Beta-2-Sympathikomimetika-Inhalation schnell besserten. Seltener traten andere allergische Reaktionen wie Urtikaria, Quincke-Ödem, Flush, Verschlechterung der atopischen Dermatitis, Heuschnupfensymptomatik, Heiserkeit, Erbrechen und Durchfall auf. Kein Patient benötigte eine Adrenalin-Injektion. Um die Nebenwirkungsrate während der Steigerungsphase bei OIT abzuschwächen, werden gerade neue, laufende Studien zur OIT bei Kuhmilch- und Erdnussallergikern durch- Abb. 1 Reaktionsschwellen einzelner Patienten vor und nach oraler Immuntherapie; modifiziert nach (23); Provokation vor ( ) und nach Therapie ( ) Fazit für die Praxis Innovative Behandlungskonzepte wie die Therapie mit Anti-IgE, chinesischen Heilkräutern, denaturierten Allergenen oder die orale Immuntherapie zeigen erste interessante Ergebnisse. Allerdings müssen vor Anwendung dieser neuartigen Therapiekonzepte in der Praxis größere, placebokontrollierte Studien durchgeführt werden, die genau das Nutzen-/ Risikoverhältnis, die Wirksamkeit oder den langfristigen Verlauf untersuchen. Bis dahin gelten somit weiterhin nur die bewährten Konzepte für Nahrungsmittelallergiker wie: Eliminationsdiät, therapeutische Selbstintervention bei versehentlichem Genuss des Allergens (Notfall-Set). geführt, bei denen die Steigerungsphase mit einer Anti-IgE-Therapie kombiniert wird (16). Die meisten der Studien zur OIT waren Pilotstudien, nicht placebokontrolliert, mit kleinen Patientenzahlen. Eine erste Metaanalyse dieser vorliegenden Studien zeigt dies auch auf und fordert größere randomisierte, placebokontrollierte Studien, um z. B. das Nutzen-/Risikoverhältnis, die Wirksamkeit im Verlauf und auch die Kosten dieser Art der Therapie besser zu untersuchen (25). Des Weiteren muss eine Möglichkeit gefunden werden, um im Vorfeld Therapieversager, die diejenigen mit häufigen Nebenwirkungen sind, herausfiltern zu können. Muss die tägliche Einnahme der Erhaltungs-OIT-Dosis über mehrere Jahre oder gar ein Leben lang erfolgen? Führt dies eventuell zur kompletten Toleranzinduktion und somit Heilung des Patienten? Erst bei Beantwortung dieser Fragen durch placebokontrollierte Studien mit höherer Patientenfallzahl, die momentan auch unter anderem durch unsere Gruppe durchgeführt werden, kann dieses neue Behandlungskonzept eventuell in die Praxis übertragen werden. Bislang gelten daher die oben aufgeführten bewährten Behandlungskonzepte wie striktes Meiden des Allergens und Schulung im Selbst-Notfallmanagement. Literatur 1. Rona RJ, Keil T, Summers C et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Zuidmeer L, Goldhahn K, Rona RJ et al. The prevalence of plant food allergies: a systematic review. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: e4. 3. Kleine-Tebbe J, Ballmer-Weber BK, Beyer K et al. In-vitro-Diagnostik und molekulare Grundlagen von IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien. Allergo Journal 2009; 18: Niggemann B, Erdmann S, Fuchs T et al. 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