Therapieregime bei Transplantation

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1 Therapieregime bei Transplantation I. Vorbereitung II. Medikamente auf Station III. Hygienemaßnahmen IV: Staging (täglich, wöchentlich, ) V. Wichtige Informationen (Spender und Empfänger) Speziell: *Nierentransplantation *Lebertransplantation

2 I.Vorbereitung Generelle Vorbereitung aller Patienten: - nach Indikationsstellung zur Meldung bei Eurotransplant wöchentliche Übersendung der geforderten Laborpararmeter per Fax an Transplantbüro (FAX 17279) - Einwilligung in Operation und Anästhesie - Ethikvotum bei Lebendspende - Individuelle Absprache mit behandelnden und unmittelbar nachbetreuenden Ärzten mit Anästhesist und Operateur - Allgemeine Untersuchung zur Vorbereitung zur Transplantation (siehe Anlage) - Impfstatus vervollständigen (CAVE: <1 Monat vor Transplantation Anästhesieproblem) - Aktuelle Telefonnummern aller Ansprechpartner: - Patient / Eltern - Transplantbüro 17270/71 - Prof. Fangmann / 0170/ Prof. Strehlau / 0177/ Hintergrund ITS 0160/ / derzeit behandelnder Arzt Ankündigung eines Patienten: - Alter, Größe, Gewicht, KOF - Blutgruppe, Thrombophilie- Status - Grunderkrankung - Begleiterkrankungen (besondere Risiken CMV Status Spender/Empfänger) - Allergien - Dauermedikation - Ansprechpartner/behandelnder Arzt - Unterbringung Angehörige Bereitstellung auf Station: - Einzelzimmer - Beatmungsplatz - Dekubitusmatratze - Arterie/ZVD - Medikamente (Vorabsprache mit Apotheke) - Information Radiologie - Möglichkeit der Organersatztherapie bei primärer Nichtfunktion (Dialyse, CVVH, Plasmapherese, MARS)

3 II. Medikamente (vorrätig auf Station/ Dosierung/Einnahme/Interaktionen/Spiegelkontrollen) 1. Dauermedikation im Rahmen der Grunderkrankung 2. Immunsuppressiva: ( CAVE: akut: Infektion, Wundheilungsstörung) ( Langzeitfolge: Malignome ) Orale Applikation von: * Prednisolon: ~ Dosierung Leber: intraoperativ: unmittelbar vor Reperfusion 300 mg/m² (Urbason) Postoperativ (Prednisolon): 1. Woche 60mg/m²/d 2. Woche 30mg/m²/d wöchentlich weitere Reduktion um 5mg/m² ~Dosierung Niere: intraoperativ: unmittelbar vor Reperfusion 300 mg/m² (Urbason) Postoperativ (Prednisolon): 1. Woche: 60 mg/m²/d in 2 ED 2. Woche: 30 mg/m²/d in 1 ED 3. Woche: 15 mg/m²/d in 1 ED 4. Woche: 12 mg/m²/d in 1 ED 5. Woche: 9 mg/m²/d in 1 ED 6. Woche: 6 mg/m²/d in 1 ED 7. Woche: 4 mg/m²/d in 1 ED ~ Einnahme: 2x tgl., im Verlauf 1x tgl. ~ Monitoring: keine Spiegelkontrolle RR- Messungen BZ, Calcium, Phosphat, HbA1c ~ Interaktionen: wenige, häufig Summationseffekte ~ Nebenwirkungen: Osteoporose, Hypertonie, diabetische Stoffwechsellage, Ulcus duodeni et ventriculi, Myopathie, Cushing- Syndrom, NN- Insuffizienz nach Langzeittherapie, psych. Störung ~ Besonderheiten: keine * Tacrolimus: ~ Dosierung Leber und Niere: initial 0,15 0,20 mg/kgkg/d in 2 Einzeldosen dann nach Spiegelkontrolle ( 8 10 ng/ml ) Erhaltungsdosis 0,05 mg/kgkg ~ Einnahme: vorher und nachher ½ Stunde nüchtern, 2 h vor- und nachher keine Antacida per os ~ Monitoring: tägliche Talspiegelkontrolle (EDTA) und individuelle Dosisanpassung BB, Astrup mit BZ und Elektrolyten nüchtern (CAVE Fettinfusion ):Lipidstatus, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure, ASAT, ALAT, GGT, Lipase, Gallensäuren, Magnesium, HbA1c Urinstatus, Mikroalbumin

4 ~ Interaktionen: keine gleichzeitige Gabe mit CyclosporinA wegen Nephrotoxizität Dosisanpassung Antimykotika (bes. Azole), Antibiotika: Makrolide CAVE: nephrotoxische Antibiotika Summationseffekt! ~ Nebenwirkungen: Neurotoxizität, Nephrotoxizität, Stoffwechselwirkung, Hepatotoxizität, Myelotoxizität, Arthralgien ~ Besonderheiten: Neurotoxizität durch Ausgleichen des Magnesiumspiegels reduzierbar kein Grapefruitsaft während der gesamten Therapie * Cyclosporin A: ~ Dosierung Leber: initial mg /kg/gabe 4 Stunden nach Transplantation ~ Dosierung Niere: OP Tag: 500 mg/m²/d in 2 ED, Beginn 6 h postoperativ ab Tag 1 : 300 mg/m²/d in 2 ED Dosisanpassung nach Talspiegel ~ Einnahme: wenn nicht über Magensonde, dann nicht aus Plastikgefäßen gut rühren und schütteln, nicht abstellen alles auf einmal trinken, Gefäß ausspülen und auch das noch trinken kann mit Milch oder Orangen-/Apfelsaft gemischt werden ~ Monitoring: Spiegelkontrolle täglich : Zielwert Niere: ng/ml Leber: ng/ml BB, Astrup mit BZ und Elektrolyten Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, ASAT, ALAT, GGT, nüchtern: Fettstatus (CAVE: Fettinfusion) RR-Werte und Herzfrequenz ~ Interaktionen: Dosisanpassung Antimykotika, Antibiotika: Makrolide, CAVE: nephrotoxische Antibiotika Summationseffekt! ~ Nebenwirkungen: Nephrotoxizität, Hepatotoxizität, Hypertension, Hyperkaliämie, Hyperurikämie, Hypomagnesiämie Gingivahyperplasie, Hypertrichose ~ Besonderheiten: bei Lebendspende 300 mg/m²/d in 2 ED 3 Tage präoperativ kein Grapefruitsaft während der gesamten Therapie * Mycophenolate : ~ Dosierung Niere und Leber: 1200 mg/m²/d in 2 ED ~ Einnahme: Beginn innerhalb von 72 h nach TX 2 h vor- und nachher keine Antacida und Magnesium per os ~ Monitoring: Spiegelkontrolle unsicher, da pro-drug BB, BZ, Astrup mit Elektrolyten Phosphat, HbA1c, Kreatinin, Harnsäure, Harnstoff ~ Interaktionen: Antacida und Mg-Salz reduzieren Absorption ~ Nebenwirkungen: Verdauungsstörung, Myelotoxizität, Wundheilungsstörung, Neurotoxizität, Stoffwechselwirkung: u.a. Hypophosphatämie ~ Besonderheiten: Dosisreduktion um 50% bei Leukopenie (<4) oder Neutropenie (<1,6) und ausgeprägter nichtinfektiöser Diarrhoe

5 3. Antibiose: Prophylaxe: * Cotrimoxazol: 150 mg/m² TMP in 2 ED2 (Jugendliche>12 Jahre 160mg TMP in 1 ED) * Nystatin : Säuglinge und Kleinkinder 4 x tgl. 1ml Schulkinder und Jugendliche 4 x 2 ml * bei CMV- positivem Spender- oder Empfängerstatus: Säuglinge und Kleinkinder: Ganciclovir- Suspension: (Herstellung aus: Cymeven i.v. 5000mg ml Ora sweet entspricht 25 mg/ml) 100mg/kg/d in 3 ED über 100 d Jugendliche und Erwachsene: Valganciclovir (Valcyte) 900mg/d in 1 ED über 100 Tage LTX: * Claforan: 150 mg/kg/d in 3 ED * Clont: 20 mg/kg/d in 2 ED NTX: * wenn nötig - Beginn mit nur Claforan, Dosis GFR- abhängig 4. Supportive Therapie: Suffiziente Schmerztherapie Heparinisierung ( PTT> 45 sec) Erythrozytenkonzentrate CMV negativ und bestrahlt bei Hk < 28 ATIII Substitution in den oberen Normbereich Vitamine (evtl. Rocaltrol bei insuffizienten Vit.- D- Stoffwechsel bei LTX und NTX) Magnesium, evtl. weitere Spurenelemente (Phosphat) Streßulkusprophylaxe RR Optimierung frühzeitige Mobilisierung und Physiotherapie / Pneumonieprophylaxe

6 III. Hygienemaßnahmen Sinnvolle Hygienemaßnahmen bei immunsupprimierten Patienten 1. Auf Station: Händedesinfektion - vor und nach Patientenkontakt - vor und nach infektionsgefährdenden Tätigkeiten ( Injektionen, Punktionen, Verbandswechsel) - nach Kontamination mit potentiell infektiösem Material - zwischen verschiedenen Tätigkeiten am selben Patienten Schutzkittel - nur bei engem Patientenkontakt (z.b. Körperwäsche) Mund/Nasenschutz - bei Gefahr von Verspritzen von potentiell infektiösem Material - bei Atemwegserkrankungen des Personals und während der Erkältungszeit - während der 1. beiden postoperativen Wochen Unterbringung - bei mäßiger Immunsuppression normales Einzelzimmer - bei leichter Immunsuppression Mehrbettzimmer Händedesinfektion des Patienten - vor Kontakt mit dem eigenen Körper und Körperöffnungen - nach Aufenthalt außerhalb des Zimmers Mundhygiene - penible Mundhygiene, regelmäßige mehrmals tägliche Mundpflege - häufiges(6x) Mundspülungen mit sterilem Wasser, Tee, Schleimhautantiseptika - frische, weiche Zahnbürste- täglicher Wechsel Ernährung - nur in der Klinik zubereitete, gekochte Speisen, keine mikrobiell belasteten Nahrungsmittel (frische Salate, rohe Eier oder Fleisch, Rohmilchkäse) - keine Reste aufbewahren und verzehren - bei Muttermilch CMV Testung Besuch - gründliche Händedesinfektion - bei leichten Erkältungen Mundschutz, direkten Körperkontakt vermeiden - Schutzkittel und Überschuhe sind nicht erforderlich - Besuch von Kindern nur wenn weder beim Kind noch im Umfeld der Verdacht auf eine infektiöse Kinderkrankheit besteht - keine Blumen oder Pflanzen mitbringen

7 2. Zu Hause: Mundschutz Monate nach Operation in öffentlichen Gebäuden, v.a. in Krankenhäusern und Arztpraxen Kontakt zu anderen Menschen - Menschen mit ansteckenden Erkrankungen meiden - während der ersten 6 Monate nach Transplantation sich möglichst fernhalten von Menschenansammlungen - Vorsicht vor Kinderkrankheiten Nahrungsmittel - kein rohes oder halb durchgebratenes Fleisch, kein Mett oder rohes Hackfleisch (Toxoplasmosegefahr) - Gemüse und Obst gut waschen, Schälen ist nicht erforderlich. - vermeiden von rohen oder weichgekochten Eiern (Salmonellen) - kein roher Fisch - keine frischen Nüsse (Aspergillen) - Milchprodukte müssen von einer Molkerei aufgearbeitet sein, Vorsicht bei Softeis Haustiere - Katzen sollten wegen der Gefahr der Übertragung von Toxoplasmose nicht im Wohnbereich gehalten werden - während der ersten 6 Monate nach OP direkten Kontakt zu Tieren vermeiden - sonst spricht nichts gegen das Halten von Haustieren, die unter tierärztlicher Kontrolle stehen Topfpflanzen und Garten - keine Topfpflanzen in der Wohnung, insbesondere im Kinder- und Schlafzimmer (Aspergillen in Erde) - während der ersten 6 Monate nicht mit Gartenerde in Kontakt kommen - Hydrokulturen stellen keine Gefahr dar - keine Biomülltonne benutzen darf (Gefahr von Pilzinfektionen) - ein Weihnachtsbaum ohne Erde ist erlaubt Waschen, Duschen, Baden, Toilette - in den ersten 6 Monaten keine Thermalbäder, Hallenbäder und Sauna - kontrollierte Freibäder und Badeseen gelten als unbedenklich - nach Toilettengang gründliches Händewaschen - zusätzliche Händedesinfektion nach dem Stuhlgang - das Tragen von Handschuhen ist nicht erforderlich Zahn- und Mundpflege - auf Mundhygiene ist besonders zu achten - bei Bläschen oder Belägen ist der behandelnde Arzt zu informieren ( Herpes simplex, Candidainfektionen) Zahnarzt - eine antibiotische Prophylaxe sollte vor jedem zahnärztlichen Eingriff erfolgen

8 IV. Staging Täglich: BE: Tacrolimus, Cyclosporin A - Talspiegel (EDTA) gr. BB, Astrup mit BZ und Elektrolyten, CrP, organspezifisches Monitoring Sono: mit Doppler, Organstruktur + Größe, Hinweis auf fokale Perfusionsstörungen, Paravasate, Hinweis auf Gefäßkomplikationen evt. Untersuchung von Drainageflüssigkeit: Kreatinin, Bilirubin, gr.bb, Triglyceride, Albumin, Astrup Wöchentlich: BE: Lipidstatus, Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure, ASAT, ALAT, GGT, Lipase, Gallensäuren, Magnesium, HbA1c, AP, GLDH, LDH,CHE, PTH, Vit.D (25 + 1,25), Ca, Phosphat, Albumin Urinstatus (tgl. bei BK), Mikroalbumin, Screening von viralen Infektionen

9 V. Wichtige Informationen Empfänger: - Blutgruppe, Thrombophilie- Status - Grunderkrankung - Begleiterkrankungen (besondere Risiken :CMV, EBV Status, chronische Besiedlung) Vorbereitung auf zu erwartende Komplikationen - Allergien - Dauermedikation Prüfen der möglichen Interaktionen mit Immunsuppressiva - Impfstatus - keine Lebendimpfung innerhalb des 1. Jahres nach TX - Prüfen der familiären Situation: Hilfsangebote für die Familie Absicherung der sozialen Strukturen, psychologische Betreuung prä - und postoperativ - präoperative Kontaktaufnahme zu nachbetreuenden Ärzte und Schwesternteam Spender: - Alter - Bei Todspende: Erkrankung die zum Tode führte - CMV, EBV- Status - Ischämiezeit und Aufbereitung des Spenderorganes - Gefäßanomalien - bei Lebendspende: präoperative Kontaktaufnahme, postoperative Kontaktaufnahme zu nachbetreuenden Ärzten und Schwestern, sowie Patienten Informationsfluss - Möglichkeit des Besuches Leipzig, den W. Siekmeyer