Warum die gesellschaftlichen Verhältnisse krank machen

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1 Offene Vorlesungsreihe: Alle inklusive? Zusammenhalt in einer vielfältigen Gesellschaft, 19. Juni 2012 MLU Institut für Medizinische Soziologie I M S Warum die gesellschaftlichen Verhältnisse krank machen Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit Prof. Dr. Matthias Richter Institut für Medizinische Soziologie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg m.richter@medizin.uni-halle.de 1

2 Was bestimmt unsere Gesundheit Einflussfaktoren auf die Gesundheit Risiken Ressourcen 2

3 Gesundheit = Abwesenheit von Krankheit und Behinderung? Gesundheits-Krankheitskontinuum (nach Antonovsky) Ressourcen (Salutogene Faktoren) Risiken (Pathogene Faktoren) Gesundheitspol Aktueller Zustand Krankheitspol 3

4 Etwas genauer gefasst Aber was sind jetzt Einflussfaktoren auf die Gesundheit? Was fällt Ihnen so ein? 4

5 Risikofaktoren - wie Kinder sie sehen 5

6 Gesundheitsförderliche Faktoren - wie Kinder sie sehen 6

7 Die Antwort der Biomedizin Uns wird immer noch gesagt, dass die Wahl des Lebensstils sowohl Bedrohung als auch Rettung unserer Gesundheit ist. Was aber nicht gesagt wird die Evidenz dafür ist stark umstritten biomedizinische Interventionen und die Wahl des Lebensstils sind nur ein Bestimmungsfaktor, ob Individuen erkranken oder nicht (Raphael 2003, 2008) 7

8 Was sind die Ursachen der Ursachen? Es ist kein Zufall, dass bestimmte Personen sich z.b. gesund ernähren und andere nicht! Die Ernährung wird u.a. beeinflusst durch Kulturelle Vorlieben Wissen über gesunde Ernährung Finanzielle und zeitliche Ressourcen Räumliche Möglichkeiten, um Essen zu kaufen Der größte Teil der heute vorherrschenden Gesundheitsprobleme kann auf die sozialen Bedingungen zurückgeführt werden, in denen wir leben und arbeiten. 8

9 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Der Krankheitserreger Nr. 1 9

10 Soziale Menschen Ungleichheit sind soziale - eine Wesen, Zusammenfassung die in sozial organisierten Gesellschaften leben. Die Reduzierung von Gesundheit und Krankheit auf biologische, zellulare und genetische Ebenen führt zu einer Unterschätzung sozialer (und psychologischer) Faktoren. 10

11 Gesundheitliche Ungleichheit Ein niedriger sozioökonomischer Status ist vermutlich die stärkste einzelne Einflussgröße auf vorzeitige Erkrankungen und Sterbefälle, nicht nur in den Vereinigten Staaten (und Europa), sondern weltweit. (R.B. Williams 1998, JAMA) 11

12 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Ein Vorgeschmack auf soziale und gesundheitliche Ungleichheiten Das Haus Gottes ist dreigeteilt: die einen beten, die anderen kämpfen, die dritten endlich arbeiten. (franz. Bischof um 1016) 12

13 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Ein Vorgeschmack auf soziale Ungleichheiten hier in Halle 13

14 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die sozialen Determinanten von Gesundheit Müssen Arme früher sterben? Die Verteilung von Gesundheit und Krankheit innerhalb und zwischen Gesellschaften 14

15 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Beruflicher Status und Lebenserwartung um Christi Geburt Durchschnittliche Lebensdauer (in Jahren) Männer Frauen Insgesamt Rom Sklaven 17,2 17,9 17,5 Freigelassene 26,9 23,4 25,2 Händler, Handwerker 34,1 24,7 31,2 Gebildete 40,3 23,1 36,9 Ländliche Gebiete außerhalb Roms Sklaven 26,3 24,5 25,5 Freigelassene 33,7 31,5 32,6 Händler, Handwerker 41,0 33,2 39,2 Ärzte, Künstler 43,0 36,4 41,9 Priester 58,8 58,2 58,6 Datenbasis: Grabsteine (2.688 in Rom, außerhalb Roms) aus der Zeit um Christi Geburt Quelle: Acsadi 1970, in Mielck 2000:126 15

16 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die Sache mit der Titanic Todesfälle auf der SS Titanic nach Passagierklasse, 15. April 1912 Passagieranzahl Anzahl der Ertrunkenen Ertrunkene 1. Klasse % 2. Klasse % 3. Klasse % 16

17 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Etwas neuzeitlicher Geisteskrankheiten in Großbritannien 1909 nach Berufsgruppen, auf Personen Metall-u. Eisenarbeiter 51,0 Techniker/ Ingenieure 49,8 Händler u. Hausierer 40,3 Arbeiter allgemein 38,8 Arbeiterfrauen 31,7 Weibliche Dienstboten 31,3 Bildende Künstler 25,4 Architekten 25,2 Schriftsteller/ Gelehrte 19,4 Mediziner 14,2 Juristen 16,7 Geistliche 10,7 Aus: Voss, G.: Der Einfluss der sozialen Lage auf Nerven- und Geisteskrankheiten, Selbstmord und Verbrechen. In: Mosse, M., Tugendreich, G. (Hrsg.) Krankheit und soziale Lage (1913: S.407) 17

18 Die einfache Antwort Rudolf Virchow, 1848: "Die Medicin ist eine sociale Wissenschaft, und die Politik ist nichts weiter als Medicin im Großen." 1923 fasste Alfred Grotjahn folgende Punkte zu einer sozialwissenschaftlichen Betrachtungsweise von Gesundheit und Krankheit zusammen: Die sozialen Verhältnisse schaffen oder begünstigen die Krankheitsanlage. Die sozialen Verhältnisse sind die Träger der Krankheitsbedingungen. Die sozialen Verhältnisse vermitteln die Krankheitsursachen. Die sozialen Verhältnisse beeinflussen den Krankheitsverlauf. 18

19 Soziale Gesundheitliche Ungleichheit Ungleichheit - eine Zusammenfassung Ausgewählte Ergebnisse der Forschung 19

20 Wiederaufnahme des Themas im deutschsprachigen Raum Erst ab Mitte der 1990er Jahre wurde das Thema Gesundheitliche Ungleichheit wieder stärker von der Forschung aufgegriffen. Der Impuls kam nicht aus der Medizin sondern aus den Soziologie. Nach wie vor nimmt die politische und mediale Öffentlichkeit jedoch nur wenig Notiz von diesem Thema. Aber: In Deutschland fand die Thematik z.b. Eingang in das Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ebenso wie in die Armut- und Reichtumsberichterstattung. neue politische Dimension 20

21 Einkommen und Mortalität bei männlichen Angestellten 500 Todesfälle pro Personen in der gleichen Einkommensgruppe > 64 Bruttoeinkommen 1985 (in DM) Quelle: Klosterhuis/Müller-Fahrnow 1994 (eigene Darstellung) 21

22 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die Situation in Deutschland: Einkommen und Sterblichkeit Quelle: Lampert & Kroll (2007) 22

23 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Lebenserwartung und Einkommen in Deutschland 10 (!) Jahre Unterschied zwischen den ärmsten und reichsten in Deutschland Quelle: Lampert & Kroll (2007) 23

24 Einkommen und Gesundheit Statistisches Bundesamt & Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB) (2011) 24

25 Einkommen und Übergewicht Statistisches Bundesamt & Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB) (2011) 25

26 Soziale Bildung Ungleichheit und subjektive - eine Gesundheit Zusammenfassung im Kindes- und Jugendalter Odds Ratios für Schulbildung und verschiedene Gesundheitsindikatoren nach Geschlecht, n=3527 5,0 4,5 Gymnasium (Ref.) Gesamtschule Realschule Hauptschule *** 4,0 Odds Ratio (OR) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 n.s. n.s. *** * *** *** * n.s. *** n.s. *** *** n.s. ** n.s. ** *** 1,0 0,5 0,0 1,00 0,78 1,39 2,16 1,00 1,69 1,89 2,05 1,00 1,58 1,25 2,03 1,00 1,38 1,61 1,83 1,00 1,56 1,74 2,98 1,00 1,27 1,56 2,27 Jungen Mädchen Jungen Mädchen Jungen Mädchen Selbsteinschätzung der Gesundheit Psychosomatische Beschwerden Niedrige Lebenszufriedenheit (eher schlecht) (mehr als 2x/Woche) (Cantrill < 6) Quelle: Moor & Richter (2012) 26

27 Übergewicht nach Sozialstatus (KiGGS) niedriger Sozialstatus mittlerer Sozialstatus hoher Sozialstatus 22, ,7 7,8 17,4 12,8 16,2 12,6 7,2 16,1 10, J J J J. Jungen Mädchen Quelle: Lampert et al. (2011) 27

28 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die Vergrößerung gesundheitlicher Ungleichheiten

29 Zusammenfassung Sozioökonomische Unterschiede in der Gesundheit... werden beobachtet, seit es verfügbare Daten gibt, konnten in allen industrialisierten Ländern, für unterschiedlichste Maße der Gesundheit und des sozioökonomischen Status nachgewiesen werden, folgen einem sozialen Gradienten und weisen keinen Schwellenwert (Armutseffekt) auf, sind für Frauen schwächer ausgeprägt, haben sich in den letzten Jahrzehnten vergrößert (Mortalität). 29

30 Die Verkörperung sozialer Ungleichheiten Die Ergebnisse der medizinischen Soziologie und Sozialepidemiologie unterstreichen wie wir (buchstäblich) die Welt, in der wir leben und arbeiten verkörpern und so Muster der Verteilung von Gesundheit, Krankheit und Sterblichkeit in Gesellschaften produzieren. Krieger (2005, 2012) 30

31 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Herausforderungen in der Analyse gesundheitlicher Ungleichheiten Beschreibung Monitoring 1 1 Erklärung Etiology Reduzierung Action Richter & Hurrelmann (2009) 31

32 Auf der Suche nach Ursachen Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit Wie wird das Soziale wortwörtlich verkörpert? 32

33 Was sagen uns die deskriptiven Ergebnisse? Für die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit sind die vorliegenden Ergebnisse aus zwei Gründen bemerkenswert: Stufenweises Gefälle in der Krankheits- und Sterblichkeitsrate Gleichbleibendes Muster der Verteilung 33

34 Was sind die Determinanten und Mechanismen? Feststellung: Assoziation zwischen sozialem Status und Gesundheit: Sozialer Status Gesundheit und Krankheit Forschungsfrage: Gründe für den beobachteten Zusammenhang? Sozialer Status Gesundheit und Krankheit 34

35 Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit Wie kommt denn aber nun die Gesellschaft unter die Haut? 35

36 Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit Selektion (Krankheit macht arm) Erklärung durch soziale Selektion Survival of the fittest : Gesundheitliche Ungleichheiten = Ergebnis einer sozialen Aufstiegsbewegung der Gesunden und als sozialer Abstiegsprozess der Kranken angesehen.. Verursachung (Armut macht krank) Erklärung durch Verhalten (Lebensstile) Gesundheitsabträgliche Verhaltensweisen tragen durch ihre sozial ungleiche Verteilung zu gesundheitlichen Ungleichheiten bei. Erklärung durch strukturelle bzw. materielle Faktoren (Lebensbedingungen) Gesundheitliche Ungleichheit = Ergebnis einer ungleichen Verteilung verschiedener umweltbezogener und psychosozialer Belastungen und Ressourcen 36

37 Was steckt dahinter? Sozioökonomischer Status Blackbox Gesundheit

38 Erklärungsmodell (nach Mackenbach 2006) Materielle Faktoren Sozioökonomischer Status Verhaltensbezogene Faktoren Gesundheit Psychosoziale Faktoren

39 Ungleichheiten im Gesundheitsverhalten Der Einfluss der Schulbildung auf den Tabakkonsum und körperliche Aktivität bei über 18-Jährigen (Quelle: Lampert et al Datenbasis Telefonsicher Gesundheitssurvey 2003) Männer Frauen Abitur Mittlere Reife Volks-/ Hauptschule Abitur Mittlere Reife Volks-/ Hauptschule Anteil starker Raucher (20 oder mehr Zigaretten am Tag ) Körperliche Inaktivität (gar kein Sport) 39

40 Soziale Verteilung der Luftschadstoffbelastung in der Außenluft Exponierte hohes Verkehrsaufkommen ( 50 Autos/ Minute) Regelmäßig Stau in der Wohnstrasse 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 sehr hoch hoch mittel niedrig Sozialstatus Quelle: Bolte, Kohlhuber

41 Die sozialen Determinanten der Gesundheit Soziale Position Materielle Bedingungen Bildung Beruf EInkommen Geschlecht Migration Soziale Kohäsion Psychosoziale Faktoren Verhalten Biologische Faktoren Verteilung von Gesundheit und Wohlbefinden Gesundheitssystem WHO Commission on the Social Determinants of Health (2008) 41

42 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die sozialen Determinanten der Gesundheit weitergedacht Einkommen und die Verteilung von Einkommen, wie wir leben und arbeiten existiert in keinem Vakuum Die Qualität dieser sozialen Determinanten der Gesundheit werden durch politische, ökonomische und soziale Kräfte geformt, die sich je nach Land, Region und Stadtteil unterscheiden. Was sind die politischen und ökonomischen Determinanten der sozialen Determinanten der Gesundheit? 42

43 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die politische Ökonomie von Gesundheit Strukturelle Determinanten wie politische und ökonomische Faktoren sind eng mit Gesundheit und gesundheitlichen Ungleichheiten assoziiert (Chung & Muntaner 2007, Eikemo et al. 2008, Navarro et al. 2003, Hurrelmann et al. 2010). Ökonomische Faktoren Einkommensungleichheit (Gini-Koeffizient) Bruttonationaleinkommen (GNI) Armutsrate Politische und sozialpolitische Faktoren Politische Traditionen Wahlverhalten Anzahl der Frauen in der Regierung Öffentlichen Ausgaben für Gesundheit und soziale Sicherung 43

44 Matthias Richter Verkörperte Armut, soziale Ungleichheiten und Gesundheit Die Verteilung gesundheitlicher und sozialer Probleme Index of: Life expectancy Math & Literacy Infant mortality Homicides Imprisonment Teenage births Trust Obesity Mental illness (incl. drug & alcohol addiction Social mobility Index of health and social problems Wilkinson & Pickett (2009) 44

45 Wohlfahrtsregime und psychosomatische Beschwerden Prävalenzraten für multiple Beschwerden nach Wohlfahrtsregimen und Geschlecht bei 11- bis 15-Jährigen, kontrolliert für Alter (in %), N = Jungen Mädchen Gesamt 44, , ,1 26,1 20,8 20,2 25,1 35,5 30, ,2 26,1 39,7 33, Soz.-Dem. Konservativ Liberal Südeur. Osteur. Quelle: Richter, Rathmann et al. (2012) 45

46 Matthias Richter Verkörperte Armut, soziale Ungleichheiten und Gesundheit Die sozialen, politischen und ökonomischen Determinanten der Gesundheit Ökonomischer und politischer Kontext Soziale Position Materielle Bedingungen Governance Soziale Kohäsion Politik (Makroökonomie, Sozial, Gesundheit) Bildung Beruf EInkommen Psychosoziale Faktoren Verhalten Biologische Faktoren Verteilung von Gesundheit und Wohlbefinden Kulturelle und soziale Werte und Normen Geschlecht Migration Gesundheitssystem WHO Commission on the Social Determinants of Health (2008) 46

47 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Zwischenfazit Der Schlüssel für aktuelle und sich verändernde Bevölkerungsmuster von Gesundheit und Krankheit (inkl. gesundheitlichen Ungleichheiten) findet sich nicht in den vorherrschenden Hypothesen, die sich mit dekontextualisiertem und körperlosem Risikoverhalten und Genen auseinandersetzen, sondern in den sozialen, materiellen und ökologischen Kontexten, in die wir hineingeborgen werden, in denen wir uns entwickeln und mit denen wir interagieren. 47

48 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Verkörperte Ungleichheiten Krankheit, Behinderung und Tod sind verkörperte Expressionen der Bedingungen, unter denen Organismen leben. Embodiment 48

49 Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Embodiment als Konzept Wir leben unser Leben gleichzeitig als biologische Organismen und soziale Wesen biologisch: Mensch als biologischer Organismus - das komplexe Zusammenspiel von Exposition, Vulnerabilität und Widerstand (Evolution, Entwicklung, Homöostase, Allostase ) sozial: Die gesellschaftliche Verteilung der Krankheitslast zeigt den Möglichkeitsspielraum menschlichen Wohlbefindens und Gesundheit (Ungleichheiten, Macht, Gerechtigkeit, Menschenrechte ) Biologisch UND sozial, da soziale Einflüsse verkörpert werden, Das was wir in unserem Körper manifestieren, ist ein Ausdruck unserer Erfahrungen über den Lebenslauf und deren Einverleibung. 49

50 Ein Mehrebenen-Erklärungs-Modell als Interventions-Modell: Wo setzen wir an? auf der Makroebene der sozialen Ungleichheit: eine umfassende Politik der Chancengleichheit auf den Zwischenebenen: - ein gezieltes Senken der höheren Belastungen - eine gezielte Stärkung der Bewältigungsressourcen - die gezielte Stärkung des Gesundheitsverhaltens für die gesundheitliche Versorgung: eine Gestaltung, die Chancengleichheit fördert 50

51 Möglichkeiten und Inhalte der Reduzierung 1 1. Verringerung sozialer Ungleichheiten Upstream Abbau sozialer Ungleichheiten, die erst zu einer sozial ungleichen Verteilung der Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit führen: z.b. Beseitigung finanzieller, kultureller und sonstiger Barrieren, die einen gerechten Zugang zu Bildungsmöglichkeiten verhindern. Gesundheitlicher Ungleichheit kein ausschließlich gesundheitspolitisches Thema: Es berührt alle Politikbereiche (insbesondere die Sozial-, Bildungsund Arbeitspolitik). 51

52 Möglichkeiten und Inhalte der Reduzierung 2 2. Verringerung von Unterschieden in den Determinanten ges. Ungleichheit Downstream Kurz- und mittelfristige Maßnahmen auf der mesosozialen Ebene: Verschiedene Einstiegspunkte: z.b. Gesundheitsverhalten, materielle Faktoren oder psychosoziale Stressoren. Leider existieren nur sehr wenige Studien zur relativen Bedeutung unterschiedlicher Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit, die Ansatzpunkte für effektive und effiziente Maßnahmen bieten könnten. 52

53 Ein kurzes Fazit Die Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit sind vielschichtig!!! Keine Politik oder Politik-Domäne alleine kann zu einer nachhaltigen Reduzierung der gesundheitlichen Ungleichheiten beitragen. Es ist ein holistischer Ansatz notwendig, der zum einen - die einzelnen Dimensionen sozialer Ungleichheit (Einkommen, Bildung, und Berufsstatus) und - zum anderen die einzelnen Determinanten und Mechanismen berücksichtigt, über die soziale Ungleichheiten die Gesundheit beeinflussen. 53

54 Die Rolle der Medizin Why treat people without changing what makes them sick? 54

55 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Alternative Ten Tips for Staying Healthy 1. Don't be poor. If you can, stop. If you can't, try not to be poor for long. 2. Don't have poor parents. 3. Own a car. 4. Don't work in a stressful, low paid manual job. 5. Don't live in damp, low quality housing. 6. Be able to afford to go on a holiday and sunbathe. 7. Practice not losing your job and don't become unemployed. 8. Take up all benefits you are entitled to, if you are unemployed, retired or sick or disabled. 9. Don't live next to a busy major road or near a polluting factory. 10. Learn how to fill in the complex housing benefit/shelter application forms before you become homeless and destitute. Gordon, D. (1999). An Alternative Ten Tips for Staying Healthy. Personal Communication, October 10,