Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG

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1 EKNNTGEN DER HERUSGEER ekanntmachungen Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 bs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG Der Vorstand der undesärztekammer hat in seiner Sitzung vom auf Empfehlung der Ständigen Kommission Organtransplantation beschlossen, die Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 bs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom (Dtsch rztebl 21; 17[3]: 111), zuletzt geändert am (Dtsch rztebl 212; 19[45]: ), zu ändern. Mit dieser Änderung wird die interdisziplinäre Transplantationskonferenz in den organbezogenen Richtlinienteilen näher geregelt. Im Folgenden werden die wesentlichen Regelungen jeweils im uszug dargestellt. Der gesamte Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar unter: organtransplantation.. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Herz und Herz-Lungen-Transplantation werden wie folgt gefasst: [...] III. esondere Regelungen zur Herz und Herz- Lungen-Transplantation [...] 3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Herzchirurg/Thoraxchirurg, 2. Internist und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in etracht ein Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater sowie ein Vertreter der Pflege. [...]. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Lungentransplantation werden wie folgt gefasst: [...] III. esondere Regelungen zur Lungentransplantation [...] 3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Herzchirurg/Thoraxchirurg, 2. Internist und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in etracht ein Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater sowie ein Vertreter der Pflege. [...] C. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Lebertransplantation werden wie folgt gefasst: [...] III. esondere Regelungen zur Leber - transplantation [...] 5. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Transplantationschirurg, 2. Internist/Gastroenterologe, 3. nästhesist/intensivmediziner und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in etracht ein Nephrologe, Onkologe, Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater, Radiologe sowie ein Vertreter der Pflege. Die allokationsrelevanten efunde einschließlich der vom Laborarzt bestätigten Laborwerte müssen von der regelmäßig stattfindenden interdisziplinären Transplantationskonferenz auf Plausibilität geprüft und bestätigt werden. [...] D. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Nierentransplantation werden wie folgt gefasst: [...] III. esondere Regelungen zur Nierentransplantation [...] 3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Transplantationschirurg/Urologe, 2. Nephrologe und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar

2 EKNNTGEN DER HERUSGEER Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen insbesondere in etracht ein nästhesist, Facharzt mit immunologischen Kenntnissen, Laborarzt, Neurologe, Pathologe, Pharmakologe, Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater, Radiologe sowie ein Vertreter der Pflege. [...] E. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Pankreastransplantation werden wie folgt gefasst: [...] III. esondere Regelungen zur Pankreastransplantation [...] 3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Transplantationschirurg, 2. Diabetologe/Endokrinologe/Nephrologe und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen insbesondere in etracht ein nästhesist, Facharzt mit immunologischen Kenntnissen, Laborarzt, Neurologe, Pathologe, Pharmakologe, Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater, Radiologe sowie ein Vertreter der Pflege. [...] F. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Dünndarmtransplantation werden wie folgt gefasst: [...] III. esondere Regelungen zur Dünndarmtransplantation [...] 3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Transplantationschirurg, 2. Internist/Gastroenterologe, 3. nästhesist/intensivmediziner und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in etracht ein Nephrologe, Onkologe, Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater, Radiologe sowie ein Vertreter der Pflege. [...] G. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt in Die vollständigen Druckfassungen dieser Veröffentlichung sind im Internet abrufbar unter: Korrespondenzanschrift: undesärztekammer, Dezernat VI, Herbert-Lewin-Platz 1, 1623 erlin KSSENÄRZTLICHE UNDESVEREINIGUNG Mitteilungen In seiner 298. Sitzung hat der ewertungsausschuss gemäß 87 bs. 1 Satz 1 SG V einen eschluss (schriftliche eschlussfassung) zur Veröffentlichung der Geschäftsordnung des ewertungsausschusses auf der Internetseite des Instituts des ewertungsausschusses ( gefasst. Der eschlusstext, die entscheidungserheblichen Gründe zu diesem eschluss sowie die am 16. November 212 in Kraft getretene Geschäftsordnung sind auf der Internetseite des Instituts des ewertungsausschusses unter veröffentlicht. Vorbehalt: Die ekanntmachung erfolgt gemäß 87 bs. 6 SG V unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das undesministerium für Gesundheit (MG). In seiner 299. Sitzung hat der ewertungsausschuss gemäß 87 bs. 1 Satz 1 SG V einen eschluss (schriftliche eschlussfassung) zur Ergänzung der Datenschnittstellen zur Übermittlung von Daten zur ereinigung des morbiditätsbedingten ehandlungsbedarfs bei eitritt eines Versicherten zu einem Selektivvertrag gemäß 63, 73b, 73c und 14a SG V an die Kassenärztlichen Vereinigungen und an die Verbände der Krankenkassen auf Landesebene für das Jahr 213 mit Wirkung zum 1. Januar 213 gefasst. Der eschlusstext sowie die entscheidungserheblichen Gründe zu diesem eschluss sind auf der Internetseite des Instituts des ewertungsausschusses unter veröffentlicht. Vorbehalt: Die ekanntmachung erfolgt gemäß 87 bs. 6 SG V unter dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das undesministerium für Gesundheit (MG). 242 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213

3 EKNNTGEN DER HERUSGEER UNDESÄRZTEKMMER ekanntmachungen Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 bs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG Der Vorstand der undesärztekammer hat in seiner Sitzung vom auf Empfehlung der Ständigen Kommission Organtransplantation Folgendes beschlossen:. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 bs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom (Dtsch rztebl 21; 17[3]: 111) zuletzt geändert am (Dtsch rztebl 212; 19[45]: ) werden wie folgt geändert: Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Herz- und Herz-Lungen-Transplantation werden wie folgt gefasst III. esondere Regelungen zur Herz- und Herz-Lungen- Transplantation 1. Gründe für die ufnahme in die Warteliste Eine Herztransplantation kann medizinisch indiziert sein, wenn eine hochgradige Herzschwäche trotz usschöpfung aller anderen ehandlungsoptionen nicht rückbildungsfähig ist und deshalb mit einer sehr begrenzten Lebenserwartung und hochgradig eingeschränkten Lebensqualität verbunden ist und durch die Transplantation mit hinreichender ussicht auf Erfolg behandelt werden kann. Die Ätiologie der hochgradigen Herzschwäche ist sehr unterschiedlich, die Indikation somit differenziert zu definieren. Für die große Mehrzahl der Patienten liegt eine hochgradige, irreversible Einschränkung der linksventrikulären systolischen Pumpfunktion zugrunde. Diese ist zuverlässig zu objektivieren und zu quantifizieren anhand der Symptomatik Luftnot/Leistungsschwäche bereits in Ruhe oder bei minimaler elastung im alltäglichen Leben, entsprechend Stadien der Heart ssociation (NYH III-IV); Echokardiographie Kammerdurchmesser, uswurffraktion; Hämodynamik uswurffraktion, linksventrikulärer Füllungsdruck, Herzzeitvolumen, zentralvenöse Sättigung; Spiroergometrie Sauerstoffsättigung (VO2) max. in ml/kg/min; Laborwerte Serumnatrium, -type Natriuretic Peptide (NP). Darüber hinaus stellt sich die Indikation bei anderen Patienten mit folgenden selteneren Herzerkrankungen, wie z.. diastolische Herzinsuffizienz (Hypertrophische Kardiomyopathie, Speicherkrankheiten (z.. myloidose)), rechtsventrikuläre Herzerkrankungen (z.. Morbus Ebstein), schwere kongenitale (angeborene) Herzerkrankungen, therapierefraktäre ngina pectoris (nach usschöpfung aller anderen Therapieoptionen), therapierefraktäre Rhythmusstörungen (nach usschöpfung aller anderen Therapieoptionen), maligne und benigne Herztumoren, sowie bei Patienten mit Indikation einer Retransplantation und Patienten mit mechanischen Unterstützungssystemen. Indikation zur Herz-Lungen-Transplantation ist das nicht rückbildungsfähige, endgültige Herzversagen bei irreversiblen Lungenerkrankungen, bei denen eine isolierte Herz- oder Lungentransplantation nicht möglich ist. 2. Gründe für die blehnung einer ufnahme in die Warteliste ls Gründe für die blehnung einer ufnahme in die Warteliste gelten die im llgemeinen Teil festgelegten Kriterien (I.4.). 3. Kriterien für die llokation von Herzen Die llokation von Spenderorganen erfolgt für Patienten auf der Warteliste zur Herztransplantation zunächst nach Größe und lutgruppe für Patienten auf der Warteliste zur Herz-Lungentransplantation nach Totaler Lungenkapazität (TLC) und lutgruppe Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Herzchirurg/Thoraxchirurg, 2. Internist und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in etracht ein Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater sowie ein Vertreter der Pflege Dringlichkeitsstufen ei allen Patienten muss vor ufnahme in die Warteliste eine detaillierte Evaluation erfolgen. Dies gilt auch, wenn im usnahmefall gleichzeitig mit der ufnahme in die Warteliste die kzeptanz der Hochdringlichkeitsstufe (HU) beantragt wird Hohe Dringlichkeit (High Urgency HU) ei Patienten auf der Warteliste in akut lebensbedrohlicher Situation besteht eine besondere Dringlichkeit zur Transplantation. Sie werden daher vorrangig vor allen anderen Patienten trans- 1 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213

4 EKNNTGEN DER HERUSGEER plantiert. Die Zuordnung eines Patienten in diese Dringlichkeitsstufe muss besonders begründet werden. Empfänger, die diese Kriterien erfüllen, sind in der Regel bereits auf der Warteliste geführte Patienten, deren Zustand sich verschlechtert. Dies sind Patienten, die unter intensivmedizinischen edingungen stationär behandelt werden und nach usschöpfung aller alternativen ehandlungsmöglichkeiten (ausgenommen ventrikuläre Unterstützungssysteme) trotz hochdosierter Therapie mit Katecholaminen und/oder Phosphodiesterase-Hemmern nicht rekompensierbar sind und Zeichen des beginnenden Organversagens aufweisen. Es handelt sich jedoch nicht um Patienten, die zur eobachtung oder mit niedrig dosierten Katecholaminen unter intensivmedizinischen edingungen stationär behandelt werden. ei progredientem Multiorganversagen wird die HU-Einstufung ausgesetzt und der Patient ist vom Transplantationszentrum gegenüber der Vermittlungsstelle als nicht transplantabel (NT) (s ) umzumelden. Patienten, bei denen ein ventrikuläres Unterstützungssystem (VD) implantiert wird, werden grundsätzlich auf der einheitlichen Warteliste mit normaler Dringlichkeit geführt. Falls sich das Krankheitsbild direkt nach der Implantation verschlechtert, ist eine HU-nmeldung nicht angezeigt. VD-Patienten werden nur dann in die HU-Gruppe eingestuft, wenn sie sich zunächst erholen, später aber methodenbedingt eine lebensbedrohliche Situation entsteht. Dabei sollte u. a. zwischen parakorporalen und intrakorporalen Systemen unterschieden werden. ei Patienten zur Herz-Lungentransplantation kommen darüber hinaus noch Patienten in Frage, die aufgrund der Lungenfunktion beatmet werden müssen oder ein Lungen-Ersatz Verfahren (z.. ECMO oder ECL) zum Einsatz kommt. Falls sich das Krankheitsbild nach diesen Maßnahmen weiter verschlechtert, ist eine HU-Meldung nicht mehr angezeigt. Eine HU-nmeldung kommt nicht in etracht bei Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen, nach großem Myokardinfarkt oder fulminanter Myokarditis, bei denen eine notfallmäßige Entscheidung gefällt werden muss, da diese Patienten nach bisherigen Ergebnissen nur eine sehr geringe ussicht auf eine erfolgreich durchführbare Transplantation haben. Dies gilt auch im Falle eines Organversagens nach Herztransplantation, jedenfalls bis eine Stabilisierung mittels eines Unterstützungssystems erreicht werden kann. Der HU-Status gilt für die Dauer von 8 Wochen; er muss nach blauf dieser Frist erneut begründet werden. ei Wiederaufnahme in den HU-Status aus dem NT- oder T-Status innerhalb einer Frist von 28 Tagen bleibt die zuvor registrierte Wartezeit im HU-Status erhalten. Der HU-Status setzt voraus, dass sich der Patient im Transplantationszentrum oder einem mit diesem eng kooperierenden, dieselben medizinischen Therapierichtlinien anwendenden Krankenhaus befindet, das örtlich so nahe gelegen ist, dass ein rzt der transplantierenden Klinik den Patienten mindestens einmal wöchentlich visitieren kann. Die Visitation ist zu dokumentieren. Kinder und Jugendliche bis zu einem lter von 16 Jahren erhalten den HU-Status unabhängig von den vorgenannten Voraussetzungen. Dies gilt auch für Jugendliche und Heranwachsende nach Vollendung des 16. Lebensjahres, sofern sie sich nachweisbar noch im Wachstumsalter befinden. Der Nachweis ist durch das jeweilige Transplantationszentrum zu führen (z.. durch eine Röntgenaufnahme der linken Hand) und wird durch zwei unabhängige, von der Vermittlungsstelle beauftragte uditoren überprüft. ei Uneinigkeit wird ein dritter uditor hinzugezogen, dessen Stimme dann entscheidet. Innerhalb der vorgenannten Patientengruppen werden die Patienten, bei denen eine stationäre ehandlung wegen des klinischen Zustands als Folge der Grunderkrankung erforderlich ist, bei der llokation bevorzugt berücksichtigt. Es muss stets gewährleistet sein, dass der Zustand des Patienten durch einen rzt des transplantierenden Zentrums mindestens einmal wöchentlich evaluiert und das Ergebnis dokumentiert wird. Hochimmunisierte Patienten Hochimmunisierte Patienten (aktuelle Panel Reactive ntibodies, PR > 5%) werden bei der llokation bevorzugt berücksichtigt. Dazu werden Spenderherzen, bei welchen zum punkt der llokation bereits die HL-Typisierung vorliegt, zunächst solchen hochimmunisierten Patienten angeboten, die aufgrund der HL-nalyse für dieses Organ geeignet erscheinen. Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen (z.. Crossmatch-Test) erfolgen in jedem Fall entsprechend den Vorgaben in den Richtlinien nach 16 bs. 1 S. 1 Nr. 4 TPG. Dazu müssen die Seren der betroffenen Patienten innerhalb Deutschlands verschickt worden sein. lutgruppenidentität und -kompatibilität (---System) Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden Regeln: 1. Die llokation erfolgt zunächst lutgruppen-identisch: Spender lutgruppe Empfänger lutgruppe 2. Falls eine lutgruppen-identische llokation nicht möglich ist, erfolgt die llokation lutgruppen-kompatibel wie folgt: Spender lutgruppe 3. Falls eine llokation auch nach den Regeln zu Nummer 2 nicht möglich ist, erfolgt die llokation lutgruppenkompatibel wie folgt: Spender lutgruppe Empfänger lutgruppe,, Empfänger lutgruppe,,,,, Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213 2

5 EKNNTGEN DER HERUSGEER ei Kindern unter 2 Jahren ist auch eine blutgruppen-inkompatible Zuordnung im Rahmen eines standardisierten Zentrumsprotokolls zulässig, sofern entsprechend niedrige lutgruppen-ntikörpertiter nachweisbar sind. Wartezeit uf Grund der besonderen Dringlichkeit wird innerhalb der Patientengruppe im HU-Status darüber hinaus als llokationskriterium nur die Wartezeit in diesem Status berücksichtigt Elektiv (transplantabel T) Diese Patientengruppe erfüllt die Kriterien zur ufnahme auf die Warteliste zur Herz- bzw. Herz-Lungentransplantation, jedoch nicht die Kriterien für die hohe Dringlichkeit. Hochimmunisierte Patienten Hochimmunisierte Patienten (aktuelle PR > 5%) werden bei der llokation bevorzugt berücksichtigt. Dazu werden Spenderherzen bzw. Spenderherzen und -lungen, bei welchen zum punkt der Transplantation bereits die HL-Typisierung vorliegt, zunächst solchen hochimmunisierten Patienten angeboten, die aufgrund der HL-nalyse für dieses Organ geeignet erscheinen. Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen (z.. Crossmatch-Test) erfolgen in jedem Fall entsprechend den Vorgaben in den Richtlinien nach 16 bs. 1 S. 1 Nr. 4 TPG. Dazu müssen die Seren der betroffenen Patienten innerhalb Deutschlands verschickt worden sein. lutgruppenidentität und -kompatibilität (---System) Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden Regeln: 1. Die llokation erfolgt zunächst lutgruppen-identisch: Spender lutgruppe Empfänger lutgruppe 2. Falls eine lutgruppen-identische llokation nicht möglich ist, erfolgt die llokation lutgruppen-kompatibel wie folgt: Spender lutgruppe 3. Falls eine llokation auch nach den Regeln zu Nummer 2 nicht möglich ist, erfolgt die llokation lutgruppenkompatibel wie folgt: Empfänger lutgruppe,, Spender lutgruppe Empfänger lutgruppe,,,,, ei Kindern unter 2 Jahren ist auch eine blutgruppen-inkompatible Zuordnung im Rahmen eines standardisierten Zentrumsprotokolls zulässig, sofern entsprechend niedrige lutgruppen-ntikörpertiter nachweisbar sind. Wartezeit Darüber hinaus wird in der Patientengruppe im T-Status die Wartezeit berücksichtigt. Hierzu werden die Tage der Wartezeit im HU-, T- und NT-Status gewertet, wobei jeder Tag einen Punkt zählt. Von der Wartezeit im NT-Status werden maximal 3 Tage berücksichtigt. Das Spenderorgan wird in der Reihenfolge der jeweils höchsten ermittelten Punktwerte alloziert Nicht transplantabel (nicht transplantabel NT) Wird ein Patient im HU-Status als NT gemeldet, muss nach Wegfall der passageren Kontraindikation(en) ein neuer Dringlichkeitsantrag gestellt werden. Wird dieser akzeptiert, ist die Wartezeit im HU-Status als zusammenhängend zu werten, sofern die Dauer des NT-Status 28 Tage nicht übersteigt. Die Tage der Wartezeit im NT-Status bleiben bei der erechnung der Wartezeit im HU-Status unberücksichtigt evorzugte kombinierte Organtransplantation Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation haben in jeder Dringlichkeitsstufe grundsätzlich Vorrang vor Patienten mit isolierter Herz- oder isolierter Lungentransplantation. Organe für Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation werden nicht nach dem Lung-llocation-Score (LS), sondern nach den Regelungen für die Herz- und Herz-Lungen-Transplantation alloziert. ndere kombinierte Transplantationen als die gemeinsame Übertragung von thorakalen Organen werden wie folgt geregelt: Unter erücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt gegenüber elektiv gelisteten Patienten eine vorrangige llokation für Herztransplantationen in Kombination mit anderen nicht-renalen Organen, wenn diese Kombinationstransplantationen nach Prüfung durch die uditgruppe als besonders dringlich angesehen werden Ermittlung der llokationsreihenfolge Das Verfahren der Organvermittlung erfolgt unter Verwendung eines abgestimmten llokations-lgorithmus nach den oben beschriebenen Kriterien. Dabei werden Kinder unter 16 Jahren (s ), Empfänger einer Herz-Lungen-Transplantation und ggf. einer anderen Kombinationstransplantation mit nicht-renalen Organen (s. o.) bevorzugt berücksichtigt. Somit ergibt sich folgende llokationsreihenfolge: 1. Gruppe der HU-Patienten (zunächst Patienten für eine Herz-Lungen-Transplantation, dann Patienten für eine Herztransplantation); 2. Patienten für eine bevorzugte Kombinationstransplantation mit anderen nicht-renalen Organen; 3 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213

6 EKNNTGEN DER HERUSGEER 3. Gruppe der elektiven Patienten (zunächst Patienten für eine Herz-Lungen-Transplantation, dann Patienten für eine Herztransplantation) uditgruppe thorakale Transplantation Vorbemerkung Es ist vorgesehen, das bisherige Verfahren der Zuordnung zur Dringlichkeitsstufe HU durch ein anderes Verfahren zu ersetzen, dessen Voraussetzungen zurzeit geprüft werden. is auf Weiteres gelten die folgenden Regelungen: ufgabenstellung der uditgruppe HU Über die Zuordnung zur Dringlichkeitsstufe HU entscheidet in jedem Einzelfall eine uditgruppe bei der Vermittlungsstelle. Kombinierte Herztransplantation (s. auch 3.4.) ei Patienten, bei denen eine Herztransplantation in Kombination mit anderen nicht-renalen Organen vorgesehen ist, wird von der Vermittlungsstelle auf ntrag des Transplantationszentrums ein uditverfahren durchgeführt, um zu klären, ob im Einzelfall unter erücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht eine vorrangige llokation vor elektiven Transplantationen angezeigt ist. Zusammensetzung der uditgruppe us jedem zur Transplantation thorakaler Organe zugelassenen Transplantationszentrum in Deutschland können zwei in der thorakalen Organtransplantation erfahrene Ärzte für die uditgruppe nominiert werden. us dieser Gruppe wird im Rotationsverfahren ein ständiger ereitschaftsdienst gebildet. Die jeweils amtierende uditgruppe setzt sich aus drei Mitgliedern zusammen, die in verschiedenen Transplantationszentren tätig sind, nicht jedoch in dem Zentrum, das von der llokationsentscheidung betroffen ist; ihr müssen ein Internist und ein Chirurg angehören. Hinsichtlich der Zusammensetzung der jeweils amtierenden uditgruppe ist gegenüber dem den HU-Status für einen Patienten beantragenden Zentrum Vertraulichkeit zu wahren. Entscheidungen der uditgruppe Die Entscheidung der uditgruppe ist mehrheitlich und unverzüglich zu treffen. Jedes Votum wird begründet und zusammen mit der Vermittlungsentscheidung bei der Vermittlungsstelle dokumentiert. Das uditverfahren ist nach Eingang der Voten der udit-mitglieder bei der Vermittlungsstelle abgeschlossen. Im Falle eines positiven Erstvotums für die Dringlichkeitsstufe HU findet die Reevaluation auf nmeldung des behandelnden Zentrums alle 8 Wochen statt. Sie erfolgt in der Regel durch die zuständigen Ärzte der Vermittlungsstelle. Die Richtigkeit der im Rahmen des udit-prozesses übermittelten Daten sowie die Einhaltung der medizinischen HU-Kriterien liegt in der Verantwortung der Ärzte des anmeldenden Transplantationszentrums. Entscheidungen der uditgruppe Die Entscheidung der uditgruppe ist mehrheitlich und unverzüglich zu treffen. Jedes Votum wird begründet und zusammen mit der Vermittlungsentscheidung bei der Vermittlungsstelle dokumentiert. Das uditverfahren ist nach Eingang der Voten der udit-mitglieder bei der Vermittlungsstelle abgeschlossen. Im Falle eines positiven Erstvotums für die Dringlichkeitsstufe HU findet die Reevaluation auf nmeldung des behandelnden Zentrums alle 8 Wochen statt. Sie erfolgt in der Regel durch die zuständigen Ärzte der Vermittlungsstelle. Die Richtigkeit der im Rahmen des udit-prozesses übermittelten Daten sowie die Einhaltung der medizinischen HU-Kriterien liegt in der Verantwortung der Ärzte des anmeldenden Transplantationszentrums.. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt in Kraft. [Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar unter: Korrespondenzanschrift: undesärztekammer Dezernat VI Herbert-Lewin-Platz erlin Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213 4

7 EKNNTGEN DER HERUSGEER UNDESÄRZTEKMMER ekanntmachungen Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 bs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG Der Vorstand der undesärztekammer hat in seiner Sitzung vom auf Empfehlung der Ständigen Kommission Organtransplantation Folgendes beschlossen:. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. 16 bs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom (Dtsch rztebl 21; 17[3]: 111) zuletzt geändert am (Dtsch rztebl 212; 19[45]: ) werden wie folgt geändert: Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung zur Lungentransplantation werden wie folgt gefasst III. esondere Regelungen zur Lungentransplantation 1. Gründe für die ufnahme in die Warteliste Eine Lungentransplantation kann medizinisch indiziert sein, wenn eine hochgradiges respiratorisches Versagen trotz usschöpfung aller anderen ehandlungsoptionen nicht rückbildungsfähig ist, damit mit einer sehr begrenzten Lebensprognose (geschätzte 5-Jahres-Überlebensrate unter 5%) und/oder hochgradig eingeschränkten Lebensqualität verbunden ist und durch die Transplantation mit hinreichender ussicht auf Erfolg behandelt werden kann. Die Ätiologie des hochgradigen temversagens ist sehr unterschiedlich, die Indikation somit differenziert zu definieren. Die häufigsten Indikationsgruppen sind die zystische Fibrose (Mukoviszidose), verschiedene Formen der Lungenfibrose, des Lungenemphysem und des Lungenhochdrucks (pulmonale Hypertonie). Für die große Mehrzahl der Patienten liegt eine hochgradige, irreversible Einschränkung des respiratorischen Systems zugrunde. Dieses setzt sich zusammen aus den Störungen der temmechanik, des Gasaustausches und des pulmonalen lutflusses. Die Störungen sind zuverlässig zu objektivieren und zu quantifizieren anhand der Symptomatik elastungseinschränkungen bereits in Ruhe oder bei minimaler elastung im alltäglichen Leben, entsprechend Stadien der New York Heart ssociation (NYH III-IV), therapierefraktärer Pneumothorax oder pulmonale lutungen; o Lungenfunktion Vitalkapazität (VC), Ein-Sekunden- Kapazität (FEV1); lutgase Hypoxämie und/oder Hyperkapnie mit der Notwendigkeit zur Sauerstofftherapie oder maschinellen eatmung (invasiv und nicht-invasiv) oder extrakorporale Verfahren (z.. Extrakorporale Membranoxygenierung, ECMO); Hämodynamik Pulmonalarterieller Druck, Herzzeitvolumen, zentralvenöse Sättigung, Venendruck; elastungs- Spiroergometrie (VO2 max. in ml/kg/ untersuchungen min), 6-Minuten-Gehtest. Darüber hinaus stellt sich die Indikation bei anderen Patienten mit folgenden seltenen Lungenerkrankungen: z.. Sarkoidose, Lymphangioleiomyomatose, Langerhans-Histiozytose und das ronchiolitis-obliterans-syndrom (auch nach vorangegangener Lungentransplantation). Ist die terminale Lungenerkrankung mit einer irreversiblen Herzerkrankung verbunden, so dass eine isolierte Herz- oder Lungentransplantation nicht möglich ist, kann die Indikation zur kombinierten Herz-Lungentransplantation gestellt werden. Die llokation erfolgt dann nach den Regelungen für die Herz- und Herz-Lungen-Transplantation. 2. Gründe für die blehnung einer ufnahme in die Warteliste ls Gründe für die blehnung einer ufnahme in die Warteliste gelten die im llgemeinen Teil festgelegten Kriterien (I.4.). Im Hinblick auf efunde, Erkrankungen oder Umstände, die das Operationsrisiko erheblich erhöhen oder den längerfristigen Erfolg der Transplantation in Frage stellen, gilt: Für die temwegskolonisation mit Erregern, die mit einer ntibiose nicht mehr behandelbar sind (insbesondere urkholderia cenocepacia, CC III), ist eine differenzierte etrachtung im Kontext von anderen Risikofaktoren notwendig. Eine nicht gelöste Suchtproblematik (z.. Nikotin, lkohol, Drogen) ist in der Regel eine Kontraindikation für eine Lungentransplantation und kann somit ein Grund für die blehnung einer ufnahme in die Warteliste sein. Kurativ behandelte Tumorerkrankungen mit weniger als 2-jährigem rezidivfreien Intervall (in Risikofällen 5-jährigem rezidivfreien Intervall) sind ebenfalls eine Kontraindikation für eine Lungentransplantation und somit ein Grund für die blehnung einer ufnahme in die Warteliste. 1 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213

8 EKNNTGEN DER HERUSGEER 3. Kriterien für die llokation von Lungen Da sich für Patienten mit hochgradiger, irreversibler Einschränkung des respiratorischen Systems die Wahrscheinlichkeit des Versterbens auf der Warteliste zur Lungentransplantation individuell erheblich unterscheidet und auch präoperative Faktoren das Ergebnis nach Transplantation beeinflussen, wird das Maß für Dringlichkeit und Erfolgsaussicht der Transplantation nach dem Lung-llocation-Score (LS) berechnet. Ein LS-basiertes llokationssystem ist für die US auf Grundlage der amerikanischen Transplantationsdaten entwickelt worden und wird seit Mai 25 angewendet. Der LS wird in der Fassung vom 1. Januar 21* in dieser Richtlinie übernommen; in der Folge wird die LS-basierte llokation regelmäßig durch die Ständige Kommission Organtransplantation überprüft und ggf. an den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft angepasst. Dazu ist es erforderlich, mit der Umstellung auf die llokation nach dem LS eine Datenbank für Deutschland einzurichten. Die Datenbank wird von der Vermittlungsstelle geführt. Sie erfasst die LS-Parameter, die Wartelistensterblichkeit, das Einjahresüberleben sowie definierte Parameter zur Weiterentwicklung des Scores (sog. LS-plus-Score). Mit der ufnahme in die Warteliste erfolgt die Erfassung der für den LS erforderlichen Parameter der Patienten und die Kalkulation des Scores durch die Vermittlungsstelle. Die Korrektheit der übermittelten Daten wird durch ein geeignetes Verfahren überprüft Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I. Ziff. 5 des llgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an: als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein 1. Herzchirurg/Thoraxchirurg, 2. Internist und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in etracht ein Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater sowie ein Vertreter der Pflege erechnung des LS Der LS-Score wird wie folgt berechnet: 1. erechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit auf der Warteliste für das folgende Jahr; 2. erechnung des Wartelistenindex; 3. erechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit für das erste Jahr nach Transplantation; 4. erechnung des Überlebensindex nach Transplantation; 5. Kalkulation des LS-Rohwertes aus Überlebensvorteil durch die Transplantation abzüglich Wartelistenindex. 6. Der endgültige LS errechnet sich durch Normalisierung des LS-Rohwertes auf einer Skala von bis 1. * s. nlage II 3.3. Zuerkennung eines LS in usnahmefällen Erfüllt in usnahmefällen das gesamte Krankheitsbild (z.. Sklerodermie oder Zustand nach Knochenmarkstransplantation) eines Patienten keine der vorgenannten LS-Kriterien, begründet das Transplantationszentrum in einem ntrag an die Vermittlungsstelle, warum der LS die Dringlichkeit und Erfolgsaussicht einer Transplantation bei diesem Patienten und seinem Krankheitsbild nicht adäquat widerspiegelt. In diesen usnahmefällen beruft die Vermittlungsstelle zur Feststellung der Dringlichkeit und Erfolgsaussicht eine Sachverständigengruppe ein, um zu klären, welcher LS zuerkannt wird. asierend auf diesen durch die Sachverständigengruppe beurteilten usnahmefällen werden wenn medizinisch sinnvoll und aufgrund der Datenlage möglich Vorschläge zur Weiterentwicklung des LS erarbeitet, die der Ständigen Kommission Organtransplantation (zur Ergänzung dieser Richtlinie) vorgelegt werden ktualisierung des LS Die Transplantationszentren sind verpflichtet, die für den LS erforderlichen Parameter der Wartelistenpatienten mindestens vierteljährlich zu aktualisieren. Eine erhebliche Veränderung des Gesundheitszustands und damit eine Änderung der Dringlichkeit der Transplantation erfordert eine unverzügliche Mitteilung der für die ktualisierung des Scores durch die Vermittlungsstelle erforderlichen Daten. Darüber hinaus sind die Transplantationszentren verpflichtet, der Vermittlungsstelle die für die erechnung der Wartelistensterblichkeit, des Einjahresüberlebens und zur Weiterentwicklung des LS (vgl. 3.) erforderlichen Daten (s. nlage I) bei der ufnahme auf die Warteliste und während der Wartezeit vierteljährlich mitzuteilen. Nach der Transplantation wird der Vermittlungsstelle das Überleben des Empfängers nach 9 Tagen, nach einem Jahr und dann jährlich von den Transplantationszentren mitgeteilt lgorithmus für die Lungenallokation Die llokation von Spenderorganen erfolgt für alle transplantablen Patienten zunächst nach Größe und lutgruppe. Kommen danach mehrere Patienten als Empfänger in etracht, wird nach dem höchsten LS-Wert alloziert Größenkompatibilität Die Größenkompatibilität wird nach der nach Größe und Geschlecht geschätzten totalen Lungenkapazität (TLC) von Spenderund Empfängerlungen ermittelt: ls kompatibel gilt ein Spenderorgan, welches eine bis zu 1 % geringere oder eine bis zu 2 % größere TLC aufweist. Liegen besondere anatomische Verhältnisse (z.. Thoraxdeformität) des Organempfängers vor, muss die Empfänger-TLC im Empfängerprofil angepasst werden. Für besonders kleine Empfänger (TLC < 5 l), bei denen eine Lungenlappen-Transplantation geplant ist, kann eine deutlich größere Lunge alloziert werden. (Die Planung von größenreduzierter Transplantation ist im Empfängerprofil explizit zu erwähnen.) lutgruppenidentität und -kompatibilität im -System Um eine enachteiligung von Kandidaten mit seltenen lutgruppen (, ) zu vermeiden, wurde von einer stringenten blutgruppenidentischen llokation abgewichen: Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213 2

9 EKNNTGEN DER HERUSGEER Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden Regeln: 1. Die llokation erfolgt zunächst nach folgenden lutgruppenregeln: Spender lutgruppe Empfänger lutgruppe 2. Falls eine llokation nach den Regeln zu Nummer 1 nicht möglich ist, erfolgt die llokation lutgruppen-kompatibel wie folgt: Spender lutgruppe 3.6. Kinder und Jugendliche Der LS ist nur für Empfänger ab 12 Jahren verifiziert. Daher erfolgt die llokation bei Kindern bis 12 Jahren abweichend: für sie wird ein LS von 1 angenommen. ei Kindern und Jugendlichen bestehen besondere anatomische rustkorb- und Lungen-Größenverhältnisse. Um eine enachteiligung dieser Patientengruppe zu vermeiden, werden Transplantate von Spendern unter 18 Jahren nach folgendem Schema alloziert: 1. Priorität Empfänger 2. Priorität Empfänger 3. Priorität Empfänger Spenderalter < 12 Jahre Empfängeralter < 12 Jahre Empfängeralter Jahre Empfängeralter > 18 Jahre 3.7. Kombinierte Organtransplantation Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation haben Vorrang vor Patienten mit isolierter Herz- oder isolierter Lungentransplantation. Organe für Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation werden nicht nach Lung-llocation-Score (LS), sondern nach den Regelungen für die Herz- und Herz- Lungen-Transplantation alloziert. Für andere kombinierte Lungentransplantationen mit nicht-renalen Organen beruft die Vermittlungsstelle auf ntrag des Transplantationszentrums eine Sachverständigengruppe ein, um zu klären, welcher LS zuerkannt wird.,, Empfänger lutgruppe,,,,, Spenderalter Jahre Empfängeralter Jahre Empfängeralter < 12 Jahre Empfängeralter > 18 Jahre 3.8. ehandlung mit extrakorporalen Verfahren ei Patienten, die mit einem extrakorporalen Lungenersatzverfahren therapiert werden müssen, werden bei der erechnung des LS die inspiratorische Sauerstoffkonzentration und der arterielle pco2-wert unmittelbar vor nschluss an das extrakorporale Verfahren berücksichtigt und auch bei der Reevaluation/ktualisierung weiter angewandt Nicht transplantabel (nicht transplantabel NT) Wird ein Patient im NT-Status wieder als transplantabel eingestuft, ist eine erneute Dateneingabe zur erechnung des LS notwendig. 4. Zusammensetzung der Sachverständigengruppe und Verfahren Die Sachverständigengruppe besteht aus drei in der Lungentransplantation erfahrenen Ärzten aus verschiedenen Zentren im ereich der Vermittlungsstelle, nicht jedoch aus dem anmeldenden Zentrum. Die Mitglieder der Sachverständigengruppe werden von der Vermittlungsstelle zur eurteilung von usnahmefällen benannt (s. bschnitt 3.3.). Die Entscheidung der Sachverständigengruppe erfolgt zeitnah und ist mehrheitlich zu treffen. Jedes Votum wird begründet und durch die Vermittlungsstelle dokumentiert. Eine Reevaluation dieser Sonderfälle ist dann erforderlich, wenn sich der medizinische Zustand des Patienten ändert, der für die Einschätzung des zuerkannten LS maßgeblich war, spätestens jedoch nach 8 Wochen. nlage I Parameter zur erechnung des Lung llocation Score (inkl. LS plus) I. llgemeine Parameter Geburtsdatum Größe (cm) Gewicht (kg) Diagnose der Lungenerkrankung funktioneller Status (ohne Unterstützung, leichte Unterstützung, volle Unterstützung) Diabetes (unbekannt, insulinabhängig, kein Diabetes, nicht insulinabhängig) eatmung (keine, CPP, ipp, kontinuierlich invasiv, intermittierend invasiv) Sauerstoffbedarf (kein, in Ruhe, nur nächtlich, nur bei elastung) Sauerstoffbedarf (l/min oder %) forcierte Vitalkapazität (% Soll) systolischer Pulmonalisdruck (mmhg) mittlerer Pulmonalisdruck (mmhg) mittlerer Lungenkapillarenverschlussdruck (mmhg) aktueller Kohlendioxid-Partialdruck (mmhg) maximaler Kohlendioxid-Partialdruck (mmhg) minimaler Kohlendioxid-Partialdruck (mmhg) Kohlendioxid-Partialdruck, nstieg (%) 6-Minuten-Gehtest (m) Sauerstoffsättigung am elastungsende (%) Kreatinin (mg/dl) glomeruläre Filtrationsrate < 4 ml/min ja / nein 3 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213

10 EKNNTGEN DER HERUSGEER ilirubin (µmol/l) Koagulopathie (INR > 2, Thrombozyten < 5 Tsd/µl) ja / nein i. v. Prostanoide ja / nein Pneumothorax mit Drainage ja / nein Kombiniertes Transplantationsverfahren ja/nein extrakorporale Unterstützung (kein, interventional lung assist, ECMO) II. Diagnose der Lungenerkrankung llergische bronchopulmonale spergillose lpha-1-ntitrypsin Mangel lveolarproteinose myloidose RDS OOP / organisierende Pneumonie ronchiektasie ronchoalveoläres Karzinom ronchopulmonale Dysplasie Karzinoid Tumor Chronische Pneumonitis des Kindesalters variabler Immundefekt kongenitale Malformation konstriktive ronchiolitis COPD/Lungenemphysem CREST Syndrom Pulmonale Hypertension CREST Syndrom Restriktive Verlaufsform Zystische Fibrose (Mukoviszidose) Ehlers-Danlos Syndrom Eisenmenger Syndrom mit Vorhofseptum Defekt Eisenmenger Syndrom mit multipler kongenitaler nomalie Eisenmenger Syndrom mit anderer Erkrankung Eisenmenger Syndrom mit persistierendem Ductus arteriosus Eisenmenger Syndrom mit Ventrikelseptumdefekt Eosinophiles Granulom Fibrocavitäre Lungenerkrankung Fibrosierende Mediastinitis Graft versus Host Erkrankung (GvHD) Granulomatöse Lungenerkrankung Hermansky Pudlak Syndrom Hypersensitivitäts Pneumonitis/Exogen allergische lveolitis Hypogammaglobulinämie Idiopathische Lungenfibrose Inhalationstrauma / Verbrennung Kartagener Syndrom Lungenretransplantation/Transplantatversagen bei bstoßung Lungenretransplantation/Transplantatversagen Unspezifisch Lungenretransplantation/Transplantatversagen Obliterative ronchiolitis Lungenretransplantation/Transplantatversagen obstruktive Verlaufsform Lungenretransplantation/Transplantatversagen andere Lungenretransplantation/Transplantatversagen Primäres Transplantatversagen Lungenretransplantation/restriktives Transplantatversagen Lupus erythematodes, systemischer Lymphangioleiomyomatose Lymphatische Interstitielle Pneumonitis Gemischte indegewebserkrankung (Mixed connective tissue disease) Obliterative ronchiolitis (nicht Z.n. Lungentransplantation) obstruktive Lungenerkrankung, chronische erufserkrankung Paraneoplastische pemphigusassoziierte Lungenerkrankung Polymyositis Portopulmonale Hypertension Primäre Ziliäre Dyskinesie idiopathische pulmonale Hypertension Idiopathic pulmonale Hämosiderose ndere fibrosierende Lungenerkrankung Pulmonale hyalinisierende Granulome Pulmonale Telangiektasie pulmonale Hypertension Pulmonale Telangiektasie, restriktive Pulmonale Thromboembolie disease Pulmonal Vaskuläre Erkrankung Pulmonale venoocclusive Erkrankung Pulmonalstenose rheumatoide Erkrankung Hypoplastische Lungenerkrankung Sarkoidose Schwachman-Diamond Syndrom Sklerodermie Pulmonale Hypertension Sklerodermie, restriktive Verlaufsform Sekundäre Pulmonale Hypertension Silikose Sjögren Syndrom Surfactantprotein Mangel Teratom Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) Tuberöse Sklerose M. Wegener ronchiektasie M. Wegener nhang II Eine nleitung zur erechnung des Lung llocation Score Im Rahmen des in den US verwendeten Lungenvergabemodells werden den Kandidaten für eine Lungentransplantation anhand eines Punktesystems, dem so genannten Lung llocation Score, Prioritäten zugeordnet. Was ist der Lung llocation Score? Der Lung llocation Score (LS) dient dazu, die Kandidaten auf einer Warteliste mittels einer Kombination aus den Parametern Wartelisten-Dringlichkeitsstufe und Überlebenswahrscheinlichkeit nach der Transplantation zu priorisieren. In diesem Zusammenhang wird die Wartelisten-Dringlichkeitsstufe danach definiert, was mit einem Kandidaten voraussichtlich (d.h. in nbetracht der jeweiligen Kenndaten) innerhalb des nächsten Jahres passiert, wenn er oder sie kein Transplantat erhält. Überlebenswahrscheinlichkeit nach der Transplantation wird danach definiert, was mit einem Kandidaten voraussichtlich (d.h. in nbetracht der jeweiligen Kenndaten) innerhalb des ersten Jahres nach der Transplantation passiert, wenn er oder sie ein Transplantat erhält. Wie wird die LS-erechnung durchgeführt? Die erechnung des LS umfasst die folgenden Schritte: 1. erechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit während der nächsten Jahre Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213 4

11 EKNNTGEN DER HERUSGEER 2. erechnung des Wartelisten-Dringlichkeitswertes 3. erechnung der Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit im ersten Jahr nach der Transplantation 4. erechnung des Posttransplantations-Überlebenswertes 5. erechnung des primären Zuteilungswertes 6. ngleichung des primären Zuteilungswertes, um LS zu ermitteln. Die einzelnen Schritte werden im Folgenden näher erläutert. Wie wird der LS berechnet? Um das Verfahren zu veranschaulichen, haben wir den LS für einen hypothetischen Kandidaten ermittelt. Die nachfolgende eschreibung der erechnung des LS basiert auf der nnahme, dass alle Kenndaten bekannt sind. Mit usnahme einiger Schlüsseldaten (z.. lter und Diagnose) kann der LS auch bei fehlenden Kenndaten berechnet werden. Fehlt ein Kennwert, wie z.. Kreatinin-Wert oder MI, wird ein Standardwert verwendet. ei einigen Kenndaten ist der angenommene Standardwert gleich dem Normalwert des fraglichen Kennwertes; bei anderen Kenndaten ist der Standardwert der ungünstigste Wert des fraglichen Kennwertes. Ein Normalwert ist ein Wert, der bei einer in ezug auf den fraglichen Kennwert gesunden Person gemessen würde. Der ungünstigste Wert ist der Wert in ezug auf den fraglichen Kennwert, welcher den niedrigsten LS ergibt. Generell ist der ungünstigste Wert der in ezug auf den fraglichen Kennwert mögliche Minimal- oder Maximalwert. HINWEISE: Die Parameter-Schätzwerte und Überlebensraten sind auf 6 Stellen hinter dem Komma gerundet. Die gerundeten Werte dienen lediglich der Veranschaulichung. Die in der eigentlichen erechnung des LS verwendeten Parameter-Schätzwerte und Überlebenswahrscheinlichkeiten haben bis zu 16 Stellen hinter dem Komma. Der geschätzte LS gemäß erechnung nach den in diesem Dokument beschriebenen Methoden kommt dem auf asis des tatsächlichen llokationsalgorithmus ermittelten LS nahe, ist jedoch nicht mit diesem identisch. Kandidaten, die z. Z. auf einer Lungen-Warteliste stehen, sollten ihr Transplantationszentrum um die Übermittlung ihres LS bitten. Die hier verwendeten Parameter-Schätzwerte und ase - line-überlebenswahr-scheinlichkeiten datieren vom 7. Januar 29. Die für die erechnung verwendeten Kenndaten oder Schätzungen werden zwar zukünftig möglicherweise geändert, dies hat jedoch keinen Einfluss auf die grundsätzliche LS-erechnungsmethode. Schrittweise erechnung des LS Schritt 1. erechnung der erwarteten Warteliste-Überlebenswahrscheinlichkeit während des nächsten Jahres wobei S WL,i (t) S WL,i (t) = S WL, (t) eβ 1 X 1i +β 2 X 2i + +β p X pi die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit zum punkt t für Kandidat i ist; S WL, (t) Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit zum punkt t; d.h., die Überlebenswahrscheinlichkeit für einen Kandidaten, bei dem alle Kenndaten gleich den aseline-werten (nhang 1) sind; β 1, β 2,... β p sind die Parameter-Schätzwerte aus dem Wartelistenmodell (Tabelle 1) X ji ist der Wert des Kennwerts j für Kandidat i (j = 1, 2,..., p) i = 1, 2,..., N ist die Kandidatenkennziffer In diesem Schritt wird die aseline-überlebenswahrscheinlichkeit zu jedem punkt (S WL, (t)) gegen die Kenndaten des Kandidaten abgeglichen, um die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit des Kandidaten S WL,i (t) zu ermitteln. Die ermittelte Überlebenswahrscheinlichkeit kann höher oder niedriger als die aseline-überlebenswahrscheinlichkeit sein. Hier ein hypothetisches eispiel, in dem die erwartete Überlebenswahrscheinlichkeit für Kandidat i niedriger als die aseline-überlebenswahrscheinlichkeit ist. bbildung 1 Um die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit eines Kandidaten während des nächsten Jahres zu berechnen, sind drei Schritte erforderlich: (i) Summe aus dem Produkt der Parameter-Schätzwerte und Kennwerte für Kandidat i: β1x1i + β 2X2i βpxpi (zu β-werten, siehe Tabelle 1.) (ii) Summe in den Exponenten erheben: (iii) e β1x1i+β2x2i+ +βpxpi Den Exponenten auf die aseline-überlebenswahrscheinlichkeit zu allen punkten im nächsten Jahr anwenden: S WL, (t) eβ1x1i+β2x2i+ +βqxqi (zu aseline-überlebenswahrscheinlichkeitswerten, siehe nhang 1.) Tabelle 1. Parameter-Schätzwerte für Wartelistenmodell (siehe folgende Seite) erechnung des Wartelisten-Dringlichkeitswertes Der Wartelisten-Dringlichkeitswert (WL i ) wird als der Flächeninhalt unterhalb der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve während des nächsten Jahres auf der Warteliste definiert. nders ausgedrückt ist es die nzahl der Tage, die ein Kandidat mit einer spezifischen Kenndatenmenge während des nächsten Jahres auf der Warteliste wahrscheinlich überlebt. Da die aseline-überlebenswahrscheinlichkeit, S WL, (t), auf Informationen basiert, die auf täglicher (nicht stündlicher) Grundlage gewonnen werden (z.. täglich überlebende oder verstorbene Patienten), bleibt die Überlebenswahrscheinlichkeit 5 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213

12 EKNNTGEN DER HERUSGEER Tabelle 1: Parameter-Schätzwerte für Wartelistenmodell Kennwert (X) lter bei ngebot für Diagnose-Gruppen,,C (Jahre) lter bei ngebot für Diagnose-Gruppe D (Jahre) ody-mass-index (MI) (kg/m 2 ) Diabetes (ungeachtet Insulin-bhängigkeit) Funktionaler Status enötigt ein gewisses Maß an Hilfe bei lltagsaktivitäten enötigt Hilfe bei allen lltagsaktivitäten FVC (Prognose in %) Systolischer P-Druck bei Diagnose-Gr., C und D (mmhg) O2-edarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe und D (l/min) O2-edarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe (l/min) O2-edarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe C (l/min) 6-minütiges Gehen, Distanz < 15 Fuß Kontinuierliche mechanische eatmung pco2* (aus arteriellem oder Kapillarblut) 4 mmhg Erhöhung von pco2 von 15% oder mehr in einem raum von 6 Monaten Diagnose-Gruppe** Gruppe Gruppe C Gruppe D Detaillierte Diagnose ronchiektasie Eisenmenger-Syndrom Lymphangioleiomyomatosis ronchiolitis obliterans (keine Retransplantation) Pulmonale Fibrose, sonstige Sarkoidose und P, mittlerer Wert > 3 mmhg Sarkoidose und P, mittlerer Wert < 3 mmhg aseline-wert Jahre Jahre kg/m2 keine Diabetes enötigt keine Hilfe bei lltagsaktivitäten enötigt keine Hilfe bei lltagsaktivitäten % mmhg l/min l/min l/min Distanz > 15 ft Nicht unter kontinuierlicher mechanischer eatmung 4 mmhg Keine Änderung oder Änderung von weniger als 15% Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe Gruppe β,1597,21223,51781,158821,18225,11524,19675,15889,187599,4766,125568, ,21384,5448,7637 2,3767,943377,996936,157212,627866,197434,25648,265233,77346, * Falls pco 2 aus venösem lut ermittelt, 6 subtrahieren, um arteriellen Wert zu erhalten. ** Diagnose-Gruppen sind wie folgt definiert: Gruppe = Obstruktives Lungenleiden (z.. Emphysem) Gruppe = Lungengefäßleiden (z.. primärer Pulmonalhypertonus) Gruppe C = Zystofibrose oder Immunmangelsyndrom Gruppe D = Restriktives Lungenleiden (z.. idiopathische pulmonale Fibrose) über den Tag gesehen unverändert. Dies ergibt eine Kurve, die in Wirklichkeit aus vielen einzelnen Stufen besteht. So ist auch die Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve des Kandidaten, S WL,i (t), eine Stufenfunktion, allerdings mit verschieden hohen Stufen (siehe bbildung 1). bbildung 2 Im eispiel kann der Flächeninhalt unter der aseline-überlebenswahrscheinlichkeits-kurve, S WL, (t) als Summe der Flächen der Rechtecke berechnet werden, wobei die reite = 1 Tag und die Höhe = Überlebenswahrscheinlichkeit an diesem Tag ist. Die Höhe der Rechtecke ändert sich je nach Kenndatensatz eines bestimmten Kandidaten: SWL,(t) wird durch erücksichtigung der Kenndaten des Kandidaten zu S WL,i (t). Für Tag bis 1 ist die Höhe des Rechtecks bei Kandidat i S WL,i (), für Tag 1 bis 2 ist die Höhe S WL,i (1), usw. Die reite der Rechtecke bleibt bei allen Kandidaten gleich: 1 Tag. Der Wartelisten-Dringlichkeitswert (WL i ), der Flächeninhalt unterhalb der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve für das nächste Jahr, kann mathematisch wie folgt ausgedrückt werden: WL i = Höhe k * reite k = S WL,i (k 1) * 1 Tag, für Kandidat i k=1 k=1 Deutsches Ärzteblatt Jg. 11 Heft 6 8. Februar 213 6