Deutsche DMWMedizinische Wochenschrift

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1 Deutsche DMWMedizinische Wochenschrift 138. Jahrgang Sonderdruck Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlages 3 Resektion oder lokal-ablative Therapie bei hepatozellulärem Karzinom: welche Methode für welche Patienten? Resection or interventional treatment of hepatocellular carcinoma: which method for which patient? H. Lang, J. Ricke, J. Schlaak

2 1780 Aktuelle Diagnostik & Therapie Review article Resektion oder lokal-ablative Therapie bei hepatozellulärem Karzinom: welche Methode für welche Patienten? Resection or interventional treatment of hepatocellular carcinoma: which method for which patient? Autoren H. Lang 1 J. Ricke 2 J. Schlaak 3 Institut 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsmedizin Mainz 2 Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Magdeburg 3 Lebertumorcentrum (LTC) am Westdeutschen Tumorzentrum, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinikum Essen Aktuelle Diagnostik & Therapie Review article Viszeralmedizin Schlüsselwörter qhepatozelluläres Karzinom (HCC) qstadienadaptierte Therapie qleberteilresektion qtransarterielle Chemoembolisation (TACE) qlebertransplantation Keywords qhepatocellular carcinoma (HCC) qtreatment according to stage qliver resection qtransarterial chemoembolisation (TACE) qliver transplantation eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Online Publikation: Dtsch Med Wochenschr 02013; 1380: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenz Prof. Dr. med. Jörg F. Schlaak Evangelisches Klinikum Niederrhein Medizinische Klinik I Fahrner Str Essen joerg.schlaak@evkln.de Einleitung Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit der fünfthäufigste maligne Tumor und steht bei krebsbedingten Todesursachen an dritter Stelle. In Deutschland hat die Inzidenz in den letzten 10 Jahren um etwa 25 % zugenommen (Robert Koch-Institut 2012). Dies ist insbesondere mit einer Zunahme der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung, einer steigenden Anzahl an HCV-Infektionen sowie möglicherweise durch weitere, bisher unbekannte Faktoren verursacht [3, 6]. Die hohe Mortalität (5-Jahres-Überlebensrate [5-JÜR] %) ist wesentlich dadurch bedingt, dass die Diagnose meist erst in einem inkurablen Stadium erfolgt und nur % der Patienten einem kurativen Therapieansatz zugeführt werden können. Die Behandlung wird stadienabhängig (qtab. 1) durchgeführt, hierzulande hauptsächlich nach dem Therapiealgorithmus Barcelona Clinic of Liver Cancer (BCLC) [1]. Therapie im Stadium A ohne Zirrhose Für das nicht metastasierte HCC in nicht-zirrhotischer Leber ist die Leberresektion mit dem Ziel der R0-Resektion die Therapie der Wahl (qabb. 1, Abb. 2). Aufgrund der erhaltenen Leberfunktion können alle Optionen der Leberchirurgie inkl. erweiterter Resektionen mit vaskulärer Rekonstruktion ausgeschöpft werden. Unter günstigen Voraussetzungen ist die Resektion von % des funktionellen Lebergewebes möglich. Vor ausgedehnten Resektionen kann das Risiko eines postoperativen Tab. 1 Stadium Leberversagens durch eine Pfortaderembolisation der tumortragenden Seite und konsekutiver Hypertrophie des kontralateralen Leberlappens reduziert werden. Im Einzelfall lässt sich die funktionelle Resektabilität durch eine komplette Pfortaderdevaskularisation zum rechten Leberlappen und gleichzeitige Gewebsdurchtrennung gefolgt von zweizeitiger Entfernung der tumortragenden Seite nach etwa einer Woche (sog. In-Situ-Split) noch weiter steigern [27]. Die 5-JÜR nach R0-Resektion liegt zwischen 26 und 53 % [14]. Residualtumorstatus, UICC-Stadium, Gefäßinvasion und Tumorgrading sind die wichtigsten Prognosefaktoren. Lymphknotenmetastasen finden sich beim resektablen HCC sehr selten, sodass der alleinige bildgebende Nachweis vergrößerter Lymphknoten im Leberhilus eine Resektion keinesfalls ausschließen darf. Auch nach potenziell kurativer Resektion tritt bei etwa der Hälfte der Patienten innerhalb von 2 Jahren ein Tumorrezidiv auf. Solitäre oder auf die Leber begrenzte Rezidive können einer erneuten Resektion mit vergleichbarer Prognose wie nach Erstoperation zugeführt werden. Eine Indikation zur Lebertransplantation wird beim HCC in nicht-zirrhotischer Leber nahezu nicht gesehen und bleibt Ausnahmefällen vorbehalten, wie etwa bei Auftreten eines isolierten intrahepatischen, nicht mehr resektablen Rezidivs [14, 21]. kurzgefasst Standardtherapie bei nicht metastasiertem HCC ohne Zirrhose ist die potenziell kurative Resektion. Die Rezidivrate beträgt ca. 50 %. Stadieneinteilung des hepatozellulären Karzinoms [1]. ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group 0 A B C D sehr frühes Stadium frühes Stadium Intermediärstadium fortgeschrittenes Endstadium Stadium eine HCC-Läsion < 2 cm Carcinoma in situ singulär oder 3 Läsionen 3 cm oder eine Läsion 5 cm multilokulär multilokulär, N1 M1 ECOG 2 Child-Pugh C

3 Aktuelle Diagnostik & Therapie Review article 1781 Abb. 1 Leberzellkarzinom im rechten Leberlappen (ohne Zirrhose). a Computertomographisches BIld, mit V. a. Pfortaderthrombus. b Hepatektomiepräparat. Abb. 2 Leberzellkarzinom im linken Leberlappen (ohne Zirrhose). a CT, b 3D-Rekonstruktion. Therapie im Stadium A mit Zirrhose Leberresektion Die Resektion eines HCC in Zirrhose ist nur indiziert, wenn vermutlich das HCC und nicht die Zirrhose prognosebestimmend ist. Allerdings sind auch unter günstigen Voraussetzungen meist nur limitierte Resektionen möglich. Der Child-Pugh-Score und eine portale Hypertonie (z. B. Splenomegalie, Thrombopenie, Ösophagusvarizen) sind wichtige, jedoch kontrovers diskutierte Parameter zur Evaluation des perioperativen Risikos. Möglicherweise eignet sich auch der MELD-Score zur präoperativen Evaluation: Das Risiko eines irreversiblen Leberversagens steigt bei MELD > 10 sprunghaft an (15 % vs. 0,4 % bei MELD < 9) [31]. Die günstigsten Ergebnisse finden sich nach Resektion kleiner und solitärer HCC mit einer 5-JÜR zwischen 30 und 50 %, bei ausgewählten Patienten teilweise sogar deutlich darüber. Abhängig von der Ursache der Leberzirrhose ist bei % ein Tumorrezidiv innerhalb von 5 Jahren nach Resektion zu erwarten. Die meisten Rezidive sind zunächst auf die Leber beschränkt, wobei erneute Resektionen nur selten möglich sind. Die bessere Therapie ist in dieser Situation die Rescue -Lebertransplantation, sofern sich der initiale und auch der Rezidivtumor innerhalb der Mailand-Kriterien (s.u.) befindet. Damit konnten Cherqui et al. [30] eine 5-JÜR von 87 % ab Leberresektion und 70 % ab Transplantation erzielen. Lebertransplantation (LTx) Aus onkologischen und funktionellen Gesichtspunkten ist die LTx die beste Therapieform des HCC bei Zirrhose. Unstrittig ist derzeit die Indikation zur LTx bei einem funktionell nicht resektablen solitären HCC bis 5 cm oder bei maximal drei HCC bis jeweils 3 cm (Mailand-Kriterien) [20]. Bei Einhaltung dieser Kriterien und abhängig von der Grunderkrankung liegt die 5-JÜR zwischen 60 und 80 %. Die langen Wartezeiten vor LTx werfen die Frage nach einer neoadjuvanten Behandlung bis zur Transplantation auf. TACE, Radiofrequenzablation oder auch (nach Möglichkeit laparoskopische) Resektion sind gängige Bridging- Verfahren [2]. Die größte Erfahrung liegt bisher für die TACE vor, die in den meisten Fällen eine Stabilisierung der Tumorerkrankung erzielt, für die jedoch bislang kein Überlebensvorteil belegt wurde [7]. Neuere Arbeiten deuten auf eine untergeordnete prognostische Bedeutung der Tumorgröße hin. So erzielte die LTx bei solitärem HCC bis zu 6,5 cm oder bei maximal drei HCC bis zu je 4,5 cm mit einem Gesamtdurchmesser unter 8 cm (sog. UCSF-Kriterien) vergleichbare Überlebensraten wie mit den Mailand-Kriterien [29]. Otto et al. [23] erreichten bei Patienten mit HCC (davon > 60 % außerhalb der Mailand-Kriterien) eine 5-JÜR von 80 % nach LTx, nachdem unter regelmäßiger TACE (median 5 TACE über 7 Monate) radiologisch kein Tumorprogress nachweisbar war. Dies deutet darauf hin, dass die mittelfristige Tumorkontrolle durch TACE ein wichtiges Selektionskriterium sein könnte. Daher ist unter onkologischen Aspekten die Ausdehnung der Indikationsstellung zur LTx über die Mailand-Kriterien hinaus beim HCC naheliegend, in Anbetracht des Mangels an geeigneten Spenderorganen momentan aber nicht gerechtfertigt. Gefäßinvasion und das Tumorgrading sind wichtige Prognosefaktoren nach LTx, eignen sich aber nur bedingt als Selektionsparameter, da sie präoperativ nicht zuverlässig zu diagnostizieren sind. Es ist zu hoffen, dass zukünftig molekularpathologische Marker aus Biopsien zur Verbesserung bei der Indikationsstellung beitragen. Transplantation nach Leberlebendspende Die Überlebensraten nach Leberlebendspende-Transplantation (LDLTx) und Vollorgan-LTx beim HCC sind nur schwer vergleichbar, da die weitaus größte Erfahrung mit der LDLTx in Ländern vorliegt, in denen Vollorgan-LTx nicht möglich sind [8, 11]. Es scheint jedoch bislang keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Gesamt- und des rezidivfreien Überlebens zu geben [19]. Die Befürchtung, dass der Regenerationsstimulus nach Teil-

4 1782 Aktuelle Diagnostik & Therapie Review article lebertransplantation das Wachstum von Karzinomzellen und somit das Rezidivrisiko steigert, wird zumindest bislang nicht bestätigt. Diese Daten unterstreichen prinzipiell die Berechtigung der LDLTx beim HCC. Diese bedarf aber immer der sorgfältigen Abwägung von potenzieller Prognose des Empfängers und Spenderrisiko (letale Komplikationen bei Spendern ca. 0,3 %). Radioembolisation versus TACE Die Ergebnisse der 90 Y-Radioembolisation mit einem reproduzierbaren medianen Überleben von 17 Monaten im Stadium BCLC B sind mit den Ergebnissen der TACE nach Burrel et al. [5] (medianes Überleben 46 Monate, s. o.) nicht vergleichbar. Die zitierten 90 Y-Kohorten lassen ausnahmslos erkennen, dass trotz Zuordnung zu BCLC B keine ähnlich strenge Auswahl nach Performancestatus oder peripherer Pfortaderinvasion vorgenommen wurde. Es existieren keine prospektiv randomisierten Daten zum Vergleich der TACE mit 90 Y-Radioembolisation. Vergleichende Daten von Kohorten mit TACE oder Radioembolisation für Patienten ohne Pfortaderthrombose und ohne extrahepatikurzgefasst Im Stadium A mit Leberzirrhose ist die Resektion eines HCC nur indiziert, wenn das HCC und nicht die Zirrhose prognosebestimmend ist; ansonsten ist eine Lebertransplantation vorzuziehen. Therapie im Stadium B Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Das intermediäre Stadium B wird durch auf die Leber begrenzte Multinodularität bei kompensierter Leberfunktion und gleichzeitigem Fehlen körperlicher Symptome definiert. Therapeutisch ist das Intermediär-Stadium eine Domäne der TACE. Das mediane Überleben wird in der Literaturübersicht von EASL mit 20 Monaten angegeben [1], wobei die TACE in jüngerer Zeit hinsichtlich der Technik und der Indikationsstellung eine Entwicklung durchlaufen hat, die die Ergebnisse gegenüber den älteren Analysen verbessern dürfte. Rationale für den Einsatz der Chemoembolisation ist die häufig ausgeprägte Neoangiogenese des HCC während seiner Progression. Die in der Mehrzahl intensive Arterialisierung bietet einen perfekten Zugangsweg für die transarterielle Applikation eines Embolisates oder der Mischung mit Chemotherapie. Einige Arbeitsgruppen haben ganz auf Chemotherapie zum Embolisat verzichtet und trotzdem ausgedehnte Tumornekrosen erzielt. In einer Meta-Analyse wird jedoch die alleinige Embolisation gegenüber der Kombination aus Chemotherapie und Embolisat verworfen [15]; sie findet seitdem keinen Eingang in Leitlinien der westlichen oder asiatischen Gesellschaften. Über viele Jahre blieben randomisierte Studien einen echten Nachweis des prognostischen Wertes der TACE bei HCC in Zirrhose schuldig. Die ersten Positivstudien auf der Basis der Kombination von Chemotherapie (Doxorubicin, Cisplatin) gemischt mit Lipiodol und ggf. Okklusion mit Gelfoam wurden vorgelegt von Gruppen aus Barcelona und Hongkong [16, 18]. Im Unterschied zu den Vorläuferstudien haben Lo et al. [18] sowie Llovet et al. [17] eine sehr intensive Vorauswahl der Patienten vorgenommen mit sehr gutem Performance-Status, begrenzter Nodularität und kompensierter Leberfunktion. Ein weiterer Grund für den Erfolg der beiden Studien dürfte im erstmaligen wiederholten und selektiven Einsatz der TACE gelegen haben. Eine Bestätigung der Annahme, dass insbesondere frühe intermediäre Stadien von einer TACE profitieren, lieferte die Gruppe von Hu et al. [10] in einer multivariaten Analyse des Überlebens von 362 Patienten, die in einer einarmigen Kohorte mit konventioneller TACE behandelt wurden. Ein Child-Pugh-Stadium von B oder C, eine Tumorgröße von > 4 cm, eine Tumoranzahl von > 5, hypovaskularisierte Tumore, eine Pfortaderinvasion oder ein AFP-Wert von über 83 ng/ml waren jeweils hochsignifikant nachteilig im Sinne des Überlebens der Patienten, wenn eine TACE durchgeführt wurde. Im Jahre 2009 veröffentlichten Lammer et al. [13] eine prospektiv-randomisierte Studie zum Einsatz der Doxorubicin beladenen Beads (DC-Beads) zur Chemoembolisation bei HCC im intermediären Stadium. Verglichen wurde bei 93 Patienten die TACE mit DC-Beads gegenüber einer je Zentrum individuell durchgeführten TACE bei 108 Patienten. Als primärer Endpunkt wurde das Ansprechen nach 6 Monaten definiert. Bezüglich des Therapieansprechens ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen mit 27 gegen 22 % kompletten Ansprechens (CR) für DC-Beads gegenüber konventioneller TACE, 52 gegen 44 % objektives Ansprechen. Der Verdienst der DC-Beads ist es, erstmalig eine akzeptierte Basis für eine Standardisierung der TACE zu bieten. Burrel et al. [4] demonstrierten in einer ausführlichen Analyse einer Kohorte von 108 Patienten im Stadium BCLC A und B, die ausschließlich mit DEB-TACE (drug-eluting beads) behandelt wurden, die Verbesserung der Prognose bei strikter Einhaltung der Selektionskriterien Symptomfreiheit, Fehlen einer Pfortaderinfiltration auch peripher, Beschränkung der Erkrankung auf die Leber, begrenzte Nodularität. Das mediane Überleben in dieser Kohorte lag bei beachtlichen 49 Monaten (BCLC A: 54, B: 48 Monate). Selektive interne Radiotherapie (SIRT) Yttrium-90 ( 90 Y) ist ein Betastrahler, dessen Eindringtiefe ins Gewebe im Median nur 2 3 mm beträgt. Das radioaktive Yttrium wird an Harz- oder Glassphären gekoppelt und transarteriell in die A. hepatica eingebracht. Die Sphären reichern sich in atypischen, üblicherweise peripheren Tumorgefäßen an. Prospektiv-randomisierte Studien zur Behandlung des HCC mittels SIRT sind derzeit nicht abgeschlossen, so dass einzig Daten aus einarmigen Kohorten mit über 700 Patienten in der Literatur verfügbar sind. Diese entstammen unterschiedlichen Zentren aus den USA, Deutschland sowie einer Zusammenstellung europäischer Zentren [9, 25, 26]. Gemeinsam haben alle eine Stratifikation unter anderem nach den BCLC-Stadien. Die Studie von Salem et al. [25] basiert auf 291 Patienten. Das Gesamtüberleben im Stadium BCLC B betrug im Median 17 Monate. Hilgard et al. [6] bestätigen mit ihrer Arbeit von 2010 diese Ergebnisse mit einem medianen Überleben im Stadium BCLC B gleichfalls bei 16,4 Monaten. Sangro et al. [26] beschreiben bei 325 Patienten in 8 europäischen Zentren gleichsinnige Ergebnisse. Eingeschlossen wurden BCLC-Stadien A bis D, wobei das mediane Überleben im Stadium BCLC B wie oben bei ca. 17 Monaten lag. Zu Fatigue kam es in 55 % der Fälle, zu unspezifischen abdominellen Beschwerden in 30 %. In einer späteren Studie mit 45 Patienten (primäre und sekundäre Lebertumore) trat in 20 % eine sog. radioembolization-induced liver disease (RILD) auf, die in schweren Fällen zu einer Lebervenen-Verschlusskrankheit führte [23].

5 Aktuelle Diagnostik & Therapie Review article 1783 schen Tumor wurden von Salem et al. [24] vorgelegt. In dieser Studie mit bevorzugt Patienten im intermediären oder frühem Stadium erfolgte die Zuordnung zu der jeweiligen therapeutischen Option durch ein multidisziplinäres Team. Die Gruppen (n=122 und n=123) waren für die üblichen prognostischen Faktoren homogen. Für die beiden Kohorten fand sich kein signifikanter Überlebensunterschied mit einem Median von 17,4 Monaten für TACE und 20,5 Monaten für Radioembolisation. Nach Radioembolisation fand sich eine verlängerte TTP sowie nicht signifikant ein verbessertes Therapieansprechen. Radioembolisation war vorteilhaft in der Subgruppenanalyse für T3 und BCLC C bezüglich des Überlebens. Wir setzen die SIRT dann bei Patienten im fortgeschrittenen BCLC-Stadium B ( B2 ) ein, wenn eine superselektive TACE aus technischen Gründen (großer Tumor, mehrere Herde) wenig aussichtsreich erscheint. Diese Praxis wird auch von anderen Zentren (Salem, Chicago; Mazzaferro, Mailand; persönliche Mitteilung) bestätigt. Im frühen BCLC Stadium B ( B1 ) führen wir in aller Regel eine TACE durch (El Fouly et al., eingereicht). CT-gesteuerte Brachytherapie und Stereotaxie In den letzten Jahren haben sich neue Techniken der Präzisionsbestrahlung etabliert, die das alte Paradigma des strahlenunsensiblen HCCs aufheben. Die Stereotaxie von Lebermalignomen oder die CT-gesteuerte Brachytherapie arbeiten mit außerordentlich hohen Einschlagdosen. Eine prospektive Phase-II-Studie [22] zur CT-Brachytherapie, die als matched-pair design angelegt war, zeigte außerordentlich hohe Überlebensvorteile im Vergleich mit einer bestmöglichen unterstützenden Behandlung (best supportive care; BSC): Patienten mit CLIP-Score 2 wiesen ein medianes Überleben in der Brachytherapiegruppe von 23 Monaten auf (Kontrollgruppe 5 Monate); mit CLIP-Score 3 betrug das mediane Überleben 18 vs. 4 Monate. Jüngst publizierte Ergebnisse der perkutanen Stereotaxie von Lebertumoren zeigen für die lokale Kontrolle im Vergleich zur CT-Brachytherapie etwas schlechtere Ergebnisse. Während mit der CT-gesteuerten Brachytherapie die lokalen Kontrollraten bei Tumoren bis zu 12 cm über 90 % nach 12 Monaten liegen [22], erreichte in einer Multizenterstudie [12] die Stereotaxie eine lokale Kontrollrate von 63 % bei einem medianen Follow up von 12,9 Monaten. kurzgefasst Im Stadium B (multilokuläre HCC-Knoten) ist die transarterielle Chemoembolisation (TACE) die Standardtherapie, während verschiedene Radiotherapieformen zwar aussichtsreiche Ergebnisse zeigten, aber noch nicht außerhalb von Studien durchgeführt werden sollten. Therapie im Stadium C Medikamentöse Therapie mit Sorafenib Nach aktuellen Leitlinien ist die Standardtherapie des HCC im Stadium BCLC C die Behandlung mit Sorafenib [1, 32]. Grundlage hierfür ist die SHARP-Studie, die gezeigt hatte, dass das mittlere Überleben von Patienten in diesem Tumorstadium um etwa 3 Monate von 7,9 auf 10,7 Monate verlängert werden konnte [17]. In dieser Studie wurden 602 Patienten mit fortgeschrittenem HCC, gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-2) und Child-Pugh-Stadium A ohne vorherige systemische Therapie doppelblind randomisiert mit 400 mg Sorafenib zweimal täglich oder Placebo behandelt. Im klinischen Alltag hat sich allerdings gezeigt, dass viele Patienten aufgrund von Nebenwirkungen diese Behandlung frühzeitig abbrechen müssen oder nicht die volle Dosis von 800 mg/d einnehmen können. Daher ist es dringend notwendig, für Patienten, die Sorafenib nicht vertragen, Kontraindikationen für den Einsatz dieser Substanz aufweisen oder nicht (mehr) auf dieses Medikament ansprechen, therapeutische Alternativen zu evaluieren. Neben der Entwicklung neuer Substanzen (z. B. c- Met Inhibitoren, mtor Inhibitoren) kommen hierfür auch lokalablative Verfahren in Betracht. Selektiv interne Radiotherapie (SIRT) Zu den Alternativen gehört die bereits erwähnte SIRT. Die Studie mit der größten Patientenzahl (n = 291) wurde von Salem et al. [25] vorgestellt. 107 Patienten befanden sich im Stadium BCLC C; davon wiesen 92 eine Pfortaderthrombose auf. Knapp die Hälfte der Patienten hatten unabhängig vom Tumorstadium eine Leberzirrhose. Das Gesamtüberleben betrug im Stadium C 7,3 Monate, dabei zeigte sich ein deutlicher Überlebensvorteil für Patienten mit guter Leberfunktion (Child-Pugh A vs. B: 13,8 vs. 6,4 Monate). Hilgard et al. [9] beschrieben ein Gesamtüberleben von 16,2 Monaten, wobei sich 106 (98 %) der Patienten im BCLC-Stadium B C befanden (31 % mit Pfortaderthrombose). Bei nicht ausreichenden Leberfunktion zeigte sich auch hier ein signifikant schlechteres Gesamtüberleben (bei Child-Pugh B vs. A: 6 vs. 17,2 Monate). In einer europäischen Multicenter-Studie mit 325 Patienten (56,3 % BCLC C; 26,8 % BCLC B) konnte ein mittleres Gesamtüberleben für alle Patienten von 12,8 Monaten erzielt werden [26]. Auch in dieser Studie profitierten die Patienten mit geringer Tumorlast deutlicher von der Therapie (BCLC A 24,4 Monate vs. BCLC B 16,9 Monate vs. BCLC C 10,0 Monate). Ebenfalls zeigte sich ein signifikanter Überlebensvorteil von Patienten mit einer kompensierten Leberfunktion und gutem Allgemeinzustand. Unabhängige Faktoren, die das Gesamtüberleben beeinflussten, waren der Allgemeinzustand, extrahepatische Metastasen, Tumorlast und INR als Parameter der Leberfunktion. Wir setzen die SIRT im Stadium BCLC C vorzugsweise dann ein, wenn keine oder nur wenige extrahepatische Manifestationen vorliegen (BCLC C1 ). Liegen extrahepatische Manifestationen vor, erfolgt eine Kombinationstherapie mit Sorafenib. Bei guter Leberfunktion konnte so in einer aktuellen Serie mit 202 Patienten ein mittleres Überleben von ca. 21 Monaten erzielt werden (El Fouly et al., Manuskript in Vorbereitung). Experimentelle Verfahren, zukünftige Entwicklungen Wie bereits erwähnt, kommen für HCC-Patienten im Stadium BCLC C zukünftig möglicherweise neue zielgerichtete Therapien mit zurzeit in Entwicklung befindlichen Substanzen in Betracht. Hierzu kann auch die Behandlung mit onkolytischen Viren gezählt werden. Weitere Beispiele für zukünftig möglicherweise interessante neue Behandlungsmodalitäten sind die Chemosaturation sowie die TACE mit degradierbaren Stärkepartikeln [28], wobei hier aber bisher nur wenige klinische Erfahrungen bestehen.

6 1784 Aktuelle Diagnostik & Therapie Review article kurzgefasst Im fortgeschrittenen Stadium C (multilokuläre Knoten, N1, M1) wird Sorafenib in den Leitlinien empfohlen; bei schlechter Verträglichkeit kann v. a. bei guter Leberfunktion alternativ die SIRT zum Einsatz kommen. Konsequenz für Klinik und Praxis Stadien- und leitliniengerechte Therapie des HCC: 3im sehr frühen bzw. frühen Stadium (0 bzw. A) Leberteilresektion bei nicht-zirrhotischer Leber, Lebertransplantation bei zirrhotischer Leber. 3im Intermediärstadium B (multilokuläre HCC-Knoten) Chemoembolisation (TACE). 3im fortgeschrittenen Stadium (C) systemische Therapie mit Sorafenib. Neuere Verfahren wie die Radioembolisation (SIRT) zeigen vielversprechende Ergebnisse, haben aber noch keinen Eingang in die Leitlinien gefunden. Autorenerklärung: J. S. und H. L. erklären, dass sie Vortragshonorar von Nordion (Therasphere) und Bayer (Sorafenib) erhalten haben. J. R. erklärt, dass er Honorare und Forschungsförderung von Bayer (Sorafenib) und SIRTeX ( 90 Y) erhalten hat. Literatur 1 EASL-EORTC. Clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. Eur J Cancer 2012; 48: Belghiti J, Cortes A, Abdalla EK et al. Resection prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2003; 238: Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004; 40: Burrel M, Reig M, Forner A et al. Survival of patients with hepatocellular carcinoma treated by transarterial chemoembolisation (TACE) using Drug Eluting Beads. Implications for clinical practice and trial design. J Hepatol 2012; 56: Burrel S, it-arkoub Z, Agut H et al. Genotypic characterization of herpes simplex virus DNA polymerase UL42 processivity factor. Antiviral Res 2012; 93: Chen JG, Zhu J, Parkin DM et al. 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