Fortbildung. Fachtagung Ennepe Ruhr - Kreis am 23. November 2010

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1 Fortbildung Fachtagung Ennepe Ruhr - Kreis am 23. November 2010

2 Thema: Haftungsfragen der Verfahrensbeteiligten bei Stürzen im Heim und häuslichen Umfeld Rechtsfragen 2

3 Herzliche Grüße aus Berlin! Rechtsfragen 3

4 Rechtsanwältin Sybille M. Meier Fachanwältin für Medizinrecht Fachanwältin für Sozialrecht 1982 Rechtsanwaltszulassung Berlin 1985 Tätigkeitsschwerpunkte: Betreuungsrecht, Medizinrecht, Sozialrecht 2004 Vorstand - Vormundschaftsgerichtstag 2007 Fachanwältin für Medizinrecht 2009 Zulassungsausschuss Fachanwalt für Medizinrecht bei der RAK Berlin Rechtsfragen 4

5 Übersicht Literatur Einleitung in das Thema Wichtige Rechtsprechung Hausaufgaben der Akteure Rechtsfragen 5

6 Literatur I I. Kommentare: Bauer/Klie/Rink, HK BUR, Betreuungs- und Unterbringungsrecht Prof. Dr. Jurgeleit (Hrsg.), Betreungsrecht 2. Auflage 2010 II. Bücher: DNQP (Hrsg.), Expertenstandard Sturzprophylaxe Höfert, Von Fall zu Fall Pflege im Recht, Rechtsfragen in der Pflege von A Z Böhme, Rechtshandbuch für Pflegeeinrichtungen von A - Z Garms- Homolova/Niehörster, Pflegedokumentation Kreuels, Die Fixierung von A Z, ein Stationsleitfaden Hoffmann/Klie, Unterbringung und unterbringungsähnliche Maßnahmen in Betreuungsrecht und praxis Rechtsfragen 6

7 Literatur II III. Aufsätze: Icks/Becker/Kunstmann, Sturzprävention bei Senioren, eine interdisziplinäre Aufgabe, Deutsches Ärzteblatt 2005, A 2150ff Prof. Dr. Rohlfing, Zur Haftung des Pflegeheimträgers bei sturzbedingten Verletzungen von Heimbewohnern, BtPrax 2006, 94 Klie, Mobilität und Sicherheit für Menschen mit Demenz, BtMan 2008, 13ff Großkopf, Die Beweislast im Haftungsprozess gegen Krankenpflegepersonal und Ärzte, PflR 1998, 258 Roßbruch, Die Pflegedokumentation aus haftungsrechtlicher Sicht, PflR 1998, 126 Prof. Dr. Brosey, Psychiatrische Patientenverfügung nach dem 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetz IV. Internetadressen: http: Gesellschaft für Allgemeinmedizin, DEGAM, Leitlinie Nr. 4: Ältere Sturzpatienten) Rechtsfragen 7

8 Einleitung Keine exakten Zahlen zur Häufigkeit von Stürzen vorhanden, nur Schätzungen 30 Prozent der zuhause lebenden Personen über 65 Jahre stürzen mindestens einmal jährlich; von den über 80- Jährigen mehr als 40 Prozent Pflegeheimbewohner haben ein besonders hohes Sturzrisiko Sturzrisiko steigt mit wachsendem Alter und Morbidität; Frauen sind häufiger als Männer betroffen Sturz = allgemeines Lebensrisiko mit wachsendem Alter Rechtsfragen 8

9 Häuslicher Bereich Die Zahl der zuhause versorgten älteren Menschen nimmt zu. Die absolute Zahl der Stürze und Frakturen im häuslichen Bereich liegt höher als in den stationären Pflegebereichen. Gleichwohl konnte auch im häuslichen Bereich durch Präventionsprogramme eine Senkung der Sturzund Frakturraten erreicht werden. (Quelle: Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege, Seite 35) Rechtsfragen 9

10 Sonderfall Hüftfraktur Krankenhausstatistik 1998: Fälle von Hüftfrakturen durch Stürze Allein dieser Frakturtyp steigt laut Daten des statistischen Bundesamtes jährlich um 4 Prozent 50 Prozent der Patienten erlangen ursprüngliche Beweglichkeit nicht mehr zurück Geschätzte Kosten der rein medizinischen Behandlung von Hüftfrakturen jährlich ca. 1 Milliarde Euro, nicht eingerechnet pflegerische Langzeitkosten und Folgekosten (Pflege durch Angehörige) Rechtsfragen 10

11 Statistik zu 1906 Abs. 4 BGB Rechtsfragen 11

12 Zahlen Genehmigungen FEM Genehmigungen FEM 2009 (!!!!) Mentalität Deutschland/Großbritannien Rechtsfragen 12

13 Ausgangspunkt Aberglaube: größte Sicherheit für betreute, sturzgefährdete Person wäre eine 24- stündige rund-um-die-uhr Fixierung Sturzvermeidung ist eine interdisziplinäre Aufgabe! Freiheitsentziehende Maßnahme letztes Mittel der Wahl Rechtsfragen 13

14 Rechtsquellen SGB V, XI BGB StGB HeimG HeimPersV Rahmenverträge nach 75 SGB XI Qualitätsvereinbarung nach 80 SGB XI GG AltPflG Berufsordnung für die Gesundheitsberufe und Krankenpflege (Landesrecht) BtMG InfektionsschutzG Rechtsfragen 14

15 Haftung Strafrechtliche Haftung Zivilrechtliche Haftung Staat Bürger Bürger Bürger Strafe Schadensersatz Rechtsfragen 15

16 Strafrecht Freiheitsberaubung, 239 StGB (1) Wer einen Menschen einsperrt oder auf andere Weise der Freiheit beraubt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. (2) Der Versuch ist strafbar. (3) Auf Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren ist zu erkennen, wenn der Täter 1. das Opfer länger als eine Woche der Freiheit beraubt oder 2. durch die Tat oder eine während der Tat begangene Handlung eine schwere Gesundheitsschädigung des Opfers verursacht. (4) Verursacht der Täter durch die Tat oder eine während der Tat begangene Handlung den Tod des Opfers, so ist die Strafe Freiheitsstrafe nicht unter drei Jahren. (5) In minder schweren Fällen des Absatzes 3 ist auf Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren, in minder schweren Fällen des Absatzes 4 auf Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren zu erkennen Rechtsfragen 16

17 Schwedische Gardinen Sybille M. Rechtsfragen Meier - Unterbringung 17

18 Zivilrecht Deliktische Haftung 823 Abs. 1 BGB: Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit oder das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des Schadens verpflichtet. 823 Abs. 2 BGB: Verletzung eines Schutzgesetzes 831 BGB: Haftung für Verrichtungsgehilfen Vertragliche Haftung 280 BGB:Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. 278 BGB: Verantwortlichkeit für Dritte Rechtsfragen 18

19 Schadensersatz = Geld zahlen Rechtsfragen 19

20 Rechtsfragen 20

21 Spannungsfeld Art. 1, 2 GG Menschenwürde des Bewohners Freiheit der Person Entscheidungsfreiheit Selbstbestimmung 2 Abs. 1 HeimG Vertragliche Verpflichtung des Einrichtungsträgers Gesundheit und Unversehrtheit des Bewohners zu schützen Obhutspflichten Verkehrssicherungspflicht en Rechtsfragen 21

22 Rechtsfragen 22

23 Legitimation unterbringungsähnlicher Maßnahmen Nur in den seltensten Fällen wird bei Maßnahmen, die unterbringungsähnliche Maßnahme darstellen, in Pflegeheimen eine richterliche Genehmigung eingeholt. Insofern muss von einer hohen Dunkelziffer nicht genehmigter unterbringungsähnlicher Maßnahmen ausgegangen werden. Zumeist berufen sich Mitarbeiter in Pflegeheimen auf eine angeblich vorliegende Einwilligung oder die Erforderlichkeit von Schutzmaßnahmen. Nach Studien muss davon ausgegangen werden, dass täglich etwa Menschen in Pflegeheimen von Unterbringung ähnliche Maßnahme betroffen sind (Klie BtPrax 1998,50-53) Rechtsfragen 23

24 Einwilligungsfähigkeit Einwilligungsfähig ist, wer mit natürlichem Willen eine freiwillige und ernsthafte Zustimmung geben kann. Dazu muss er Wert und Bedeutung des betroffenen Freiheitsrechts sowie die Folgen und Risiken seiner Zustimmung erkennen und bei seiner Entscheidung eventuelle Alternativen einbeziehen und sein Handeln danach bestimmen können. Dies ist jeweils im Einzelfall unter Berücksichtigung des aktuellen Krankheitsbildes zu entscheiden. Dabei sind strenge Anforderungen zu stellen. Fragwürdige oder fiktive Einwilligungen reichen nicht aus Sybille M. Rechtsfragen Meier - Unterbringung 24

25 BGH Pflicht zur Fixierung? Drittwirkung von Grundrechten im Haftungsrecht Sorgfaltsmaßstab: state of the art Beweislastumkehr bei unterlassener Fixierung Prüfung von Alternativen zur Fixierung Rechtsfragen 25

26 Haftungskreise Sturz im voll beherrschbaren Gefahrenbereich Sturz im Privatbereich (Zimmer des Heimbewohners) Rechtsfragen 26

27 Wichtige Rechtsprechung I Ein Heimträger ist weder dazu verpflichtet, einen Bewohner auch außerhalb des Heimgeländes lückenlos zu überwachen, noch dazu, den Bewohner notfalls mit Zwangsmaßnahmen am Verlassen des Geländes zu hindern. (LG Paderborn, PflR 2003, 297) Die Entscheidung über eine Fixierung steht dem Betreuer zu. Die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer Fixierung verlangt dabei die sorgfältige Abwägung sämtlicher Umstände des jeweiligen Einzelfalles und hat die Freiheitsrechte eines alten und kranken Menschen ebenso zu berücksichtigen wie seinen Anspruch auf Schutz des Lebens und seiner körperlichen Unversehrtheit. Pflegeheime haben dabei grundsätzlich die Entscheidung eines gesetzlichen Betreuers zu respektieren. (OLG Koblenz, PflR 2002, 379 = FamRZ 2002, 1359) Bei der Frage, inwieweit ein Heimträger für den Sturz eines Bewohners haftet, ist das Sicherheitsgebot gegen die Freiheitsrechte des Bewohners abzuwägen. (LG Limburg, PflR 2004, 174) Rechtsfragen 27

28 Wichtige Rechtsprechung II Zwar erwachsen dem Heimträger aus dem jeweiligen Heimvertrag besondere Obhutspflichten zum Schutz der körperlichen Unversehrtheit der ihr anvertrauten Heimbewohner, diese Pflichten sind allerdings begrenzt auf die in Pflegeheimen üblichen Maßnahmen, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind (BGH, BtMan 2005, 109 = NJW 2005, 1937) Der Grundsatz, dass die Träger von Pflegeeinrichtungen ihre Leistungen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinischpflegerischer Erkenntnisse und nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu erbringen haben, ist auch bei der Frage zu beachten, wie sie auf eine hervorgetretene Sturzgefährdung von Heimbewohnern zu reagieren haben (BGH, FamRZ 2005, 1560 = NJW 2005, 2613) Rechtsfragen 28

29 OLG Koblenz, Urteil vom U 1648/01 Ohne konkreten Anhalt für eine Gefährdung ist ein Altenheim nicht verpflichtet, beim Vormundschaftsgericht die Fixierung eines geistig verwirrten und gehbehinderten Heimbewohners in seinem Rollstuhl zu beantragen. Maßgeblich sind insoweit die Erkenntnisse, die vor dem Schadensereignis gewonnen werden konnten. Hat der Betreuer des Altenheimbewohners in Kenntnis aller maßgeblichen Umstände einen Antrag auf Fixierung des Betreuten aus vertretbaren Erwägungen abgelehnt, ist die Leitung des Altenheims im Regelfall gehalten, diese Entscheidung zu respektieren. Was sich dem medizinischen Dienst der im Schadensfall eintrittspflichtigen Krankenkasse an Sicherungsmaßnahmen nicht aufdrängt, muss sich bei unverändertem Befund auch der Leitung eines Altenheims nicht aufdrängen. Dass der zuständige Vormundschaftsrichter die Fixierung von Heimbewohnern auf entsprechenden Antrag immer" anordnet, ist nicht entscheidungserheblich. Maßgeblich ist allein, wie er nach Auffassung des Regressgerichts im konkreten Fall über einen derartigen Antrag hätte entscheiden müssen Rechtsfragen 29

30 Landgericht Zweibrücken, Beschluss vom S 343/06, BtPrax 2006, 154 Die Pflichten eines Pflegeheims zur Sicherung sturzgefährdeter Heimbewohner sind begrenzt auf die in solchen Heimen üblichen Maßnahmen, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind. Maßstab sind die Erforderlichkeit und die Zumutbarkeit für die Heimbewohner und das Pflegepersonal. Solange keine konkrete Zustimmung des Betreuers zu einer weitergehenden Fixierung vorliegt, muss angesichts der Würde des Patienten (Art. 1 GG) und dessen allgemeinen Freiheitsrechts (Art. 2 GG) die Abwägung mit den Sicherheitserfordernissen dazu führen, die zur Gefahrenabwehr geeignete, den Patienten aber am wenigsten beeinträchtigende Fixierungsmaßnahme anzuwenden (Grundsatz der Verhältnismäßigkeit) Rechtsfragen 30

31 BGH, Urteil vom 14. Juli III ZR 391/04 Der Grundsatz, daß die Träger von Pflegeeinrichtungen ihre Leistungen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse bzw. - soweit Heimverträge betroffen sind, für die das zum 1. Januar 2002 in Kraft getretene Heimgesetz i.d.f. vom 5. November 2001 (BGBl. I S. 2970) gilt - nach dem jeweils allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse zu erbringen haben, ist auch bei der Frage zu beachten, wie sie auf eine hervorgetretene Sturzgefährdung von Heimbewohnern zu reagieren haben (im Anschluss an das Senatsurteil vom 28. April III ZR 399/04 NJW 2005, 1937) Rechtsfragen 31

32 Voll beherrschbarer Gefahrenbereich Beweislastumkehr nach 282 BGB bei der Verletzung eines Bewohners eines Seniorenheims im so genannten voll beherrschbaren Gefahrenbereich z.b. OLG München, Urteil vom U 4897/05, FamRZ 2006, 1676ff: Zur Vermeidung von Unfällen ist ein Heimträger verpflichtet, bei in einer sogenannten geschützten Abteilung untergebrachten Patienten in der Dusche Temparaturregler bzw. Temparaturbegrenzer einzubauen Rechtsfragen 32

33 LG Landau, Urteil vom , 1 S 85/02 Beweislastumkehr nach 282 BGB bei der Verletzung eines Bewohners eines Seniorenheims im so genannten voll beherrschbaren Gefahrenbereich Rechtsfragen 33

34 OLG Zweibrücken, Urteil vom U 68/05 Kommt eine Patientin eines Altenpflegeheims, die auf Grund verschiedener Erkrankungen ein fast maximales Sturzrisiko aufweist, am Ende von einer Mobilisierungsmaßnahme in ihrem Zimmer in Gegenwart einer Pflegerin zu Fall, hat die Pflegerin auch dann den Sturz fahrlässig verursacht, wenn sie die Patientin nur für einen kurzen Moment aus den Augen gelassen hat Rechtsfragen 34

35 Vorgehen des Heimes in Einzelfällen Bei drohenden gesundheitlichen Schäden: Verweigerung der Nahrungs- und Getränkeaufnahme Weigerung, lebenswichtige Medikamente einzunehmen Planloses Umherirren ohne Beachtung des Straßenverkehrs oder ohne notwendige Kleidung Sturzgefahr durch Alkohol, Medikamente, Gebrechen Verständigung des Betreuers/Bevollmächtigten. Besteht keine Betreuung, Anordnung nach 1846 BGB ersuchen bzw. Betreuungsanregung Vorgehen nach PsychKG/Unterbringungsgesetz bei akuten Gefahren Ggfs. Nothilfe, Notwehr, berechtigt auch zur Fixierung Polizei nach öffentlichem Recht Fixierung/UB Genehmigungspflicht bei über drei Tagen Dauer, Art. 104 GG Beachtung der Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit Rechtsfragen 35

36 Dokumentation als Haftungsprophylaxe Rechtsgrundlage: Vertragliche Nebenpflicht zum Heimvertrag 4 KrPflG 15 MBO-Ä Drei Funktionen: Gedächtnisstütze Qualitätssicherung Beweissicherung Mangelhafte Dokumentation führt im Einzelfall zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten bis hin zur Beweislastumkehr Literaturempfehlung: Musterdokumentation für die ambulante Pflege vom Ministerium für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland - Pfalz Rechtsfragen 36

37 Dokumentation Eine Pflegedokumentation muss für einen Dritten (Richter) erkennen lassen, wer, was, wann, wie und warum getan hat! Grundsatz der Vollständigkeit hinsichtlich aller pflegerisch und medizinisch relevanten Wahrnehmungen, insb. atypische Verläufe. Pflegeanamnese, Pflegediagnostik, Pflegetherapie sowie sonstige Behandlungsmaßnahmen unter Angabe der genauen Uhrzeit und des zeitlichen Ablaufs sind zeitnah zu dokumentieren mit dem Ziel eines lückenlosen Bildes über den Gesundheitszustand des Patienten. Bei ärztlichen Anordnungen: Eintragung durch Arzt und Abzeichnung mit seinem Handzeichen! Anordnung nicht mündlich, sondern per Fax vornehmen und beim nächsten Besuch abzeichnen lassen. ACHTUNG: was nicht dokumentiert wurde, fand nicht statt! Rechtsfragen 37

38 Qualität bei der Umsetzung von FeM Abwägen von Bedürfnissen und Bedarfen unter Beteiligung aller wichtigen Akteure durch interdisziplinäre Beratungen (Fallkonferenzen) Externe: RichterInnen, ÄrztInnen, Bezugspersonen Management, MitarbeiterIn BewohnerIn, BetreuerIn Rechtsfragen 38

39 Alternativen zu FeM Einsatz von Schutzhosen, Hüftprotektoren, Einsatz von geteilten Bettgittern mit der Möglichkeit, das Bett zu verlassen Einsatz von Bettalarmsystemen, Bettsensoren, Einsatz von absenkbaren Betten Neurologische und psychiatrische Untersuchung; Optimierung der (psycho-) pharmakologischen Therapie Gewährleistung ausreichender Flüssigkeitsversorgung Musiktherapie, Bewegungstherapie Verwendung von Personensuchsystemen Physiotherapie, ggf. gezieltes Muskelkraft- und Balancetraining Sturzprophylaxe, Sturzpräventionsprogramme, die zum Teil von den Krankenkassen im Rahmen von Modellprojekten finanziert werden Maßnahmen zur Qualifikation des Pflegepersonals im Umgang mit problematischem Verhalten von Heimbewohnern Rechtsfragen 39

40 Akteur Betreuer Entscheidung nach 1906 Abs. 4 BGB unter Berücksichtigung rechtlicher Vorgaben: Wunschbefolgungspflicht und Beachtung des Wohls der betreuten Person, 1901 Abs. 2 und 3 BGB Organisierung einer qualifizierten ärztlichen Betreuung Umsetzung von Angeboten zur Minimierung von Sturzfolgen (Schuhwerk, Kleidung, Sehhilfen, Antirutschsocken, Hüftprotektoren, Beseitigung von häuslichen Gefahrenquellen: schlechte Beleuchtung, Bodenbelag, fehlende Handläufe bzw. Rutschmatten im Bad, Stolperfallen) Beratung durch gerontopsychiatrisch erfahrenen Arzt Wahrnehmung von Beratungsangeboten der Krankenkasse Hüftprotektoren (LSG NRW, Urteil vom L 16 (5,2) KR 70/00; BSG B 3 KR 11/07 R: Hüftprotektoren unterliegen der Eigenvorsorge der Versicherten Rechtsfragen 40

41 Akteur Betreuer 1901aAbs. 1 BGB sieht die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen vor Der Betreuer hat dem Willen des betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen Eine Verfügung, die im eigenverantwortlichen Zustand verfasst wurde, besitzt bindende Wirkung für den Betreuer/Bevollmächtigten. Lässt die Verfügung erkennen, dass der Betroffene die für ihn gefährliche Situation erwog, ist der Wunsch des Betreuten zu respektieren Rechtsfragen 41

42 Akteur Richter Beachten der Verfahrensgarantien des Betreuten im Rahmen des anhängigen Genehmigungsverfahrens nach 1906 Abs. 4 BGB: Amtsermittlungsgrundsatz (Befragung von Heimmitarbeitern, Dritten und Angehörigen Bestellen eines geeigneten Verfahrenspflegers Bestellen eines geeigneten Sachverständigen Anhörung des Betreuten Ggfs. Aufsicht des Betreuers, 1908i, 1837 BGB Rechtsfragen 42

43 Arzt I Pflichten aus dem Behandlungsvertrag: Anamnese Untersuchung Diagnose Indikation Aufklärung nach erteilter Einwilligung des Patienten oder dessen Vertreter Behandlung Rechtsfragen 43

44 Arzt II Erfassung des Sturzrisikos des Betreuten bei hausärztlicher Betreuung (u.a. Geh- und Zähltest) Überprüfung der Medikation, Vermeidung der Verordnung von Benzodiazepinen (Beers Kriterien) Beratung über Trainingsprogramme zur Erhöhung von Kraft und Balance Überprüfung der Sehkraft Verordnung von Hüftprotektoren (Verringerung von Hüftfrakturen um 40 Prozent) Erörterung des Patientenwillens mit dem Betreuer/Bevollmächtigten, 1901b Abs. 1 BGB Rechtsfragen 44

45 Angehörige, Dritte Gelegenheit zur Äußerung nach 315 Abs. 1, 4; 320 FamFG Einbringen von Beobachtungen Kenntnis von Wertentscheidungen des Betreuten Rechtsfragen 45

46 Heim Bei Heimaufnahme: Frage nach Patientenverfügung; Anregung zur Abfassung einer Patientenverfügung Kenntnis des MDK Gutachtens Beobachten des betreuten Heimbewohners Redufix Anregung freiheitsentziehender Maßnahmen beim Betreuungsgericht Äußerungsrecht nach 315 Abs. 4 Nr. 3; 320 FamFG Beantragen aufsichtlicher Schritte gegen den Betreuer/Bevollmächtigten nach 1908i, 1837 Abs. 2 BGB Rechtsfragen 46

47 Heimbewohner Äußerung und Respektierung seiner verbal oder nonverbal geäußerten Wünsche unter Beachtung der Wohlschranke Rechtsfragen 47

48 Es gibt viel zu tun, also packen wir es an! Rechtsfragen 48

49 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Rechtsfragen 49

50 Kontakte Sybille M. Meier Fachanwältin für Medizinrecht, Fachanwältin für Sozialrecht, Rechtsanwältin Neue Grünstr. 18, Berlin Tel.: , Fax: Homepage: Rechtsfragen 50