Ernährung in der Akutgeriatrie

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1 Ernährung in der Akutgeriatrie Univ.-Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz der Kunibertskloster Köln

2 Survival Curve Gewichtsveränderung: Baseline vs Endgewicht 100 Prozent Überlebende Gewichtszunahme >5 % Gewichtsverlust >5 % stabiles Gewicht Monate P=0.001

3 Ziele der Ernährungstherapie im Alter Möglichst schnelle Genesung des Patienten und Entlassung ins häusliche Umfeld Steigerung der Leistungsfähigkeit mit Erhalt der Organfunktionen Verbesserung der Lebensqualität Verbesserung der Rehabilitationsfähigkeit Vermeidung von metabolischen Komplikationen Erhalt der Energiereserven/Proteinresen

4 Ernährungstherapie im Alter Schwerpunkte Gesteigerte Eiweißzufuhr (1 bis 1,5 g Eiweiß/d) z. B. bei Dekubitus Reich an essentiellen Aminosäuren Mindestens 4 Mahlzeiten/Tag Fette mit hohem Anteil an einfach ungesättigten Fettsäuren, z.b. Olivenöl Risiko-Nährstoffe: Vitamin D, Folsäure, Vitamin B12 und Calcium

5 Ernährungstherapie im Alter Bedarfsermittlung: GU = 20 x KG in kg x Aktivität/ Aufschlag (1,2 2) Zusammensetzung: 50 % Kohlenhydrate, 30 % Fette, 20 % Aminosäuren DGEM-Leitlinie Enterale und Parenterale Ernährung 2007

6 Flüssigkeitstherapie Faustformel Flüssigkeitsbedarf: 100 ml/kg für die ersten 10 kg K 50 ml /kg für die nächsten 10 kg 15 ml/kg für alle weiteren kg Körpergewicht oder 30 ml/kg KG

7 Mangelernährungs-Screening und Assessment im Alter Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ JNHA number of patients (%) MNA M-MNA SGA MUST well nourished at risk of malnutrition malnourished MNA: Mini Nutritional Assessment; M-MNA: Modified Mini Nutritional Assessment; SGA: Subjective Global Assessment; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool

8 Prozessdiagramm Ernährungsteam Patientenaufnahme Aufnahme-Assessment (Pflege) SMH-Score A SMH-Score B SMH-Score C Direkte Kontaktaufnahme: Diabetes mellitus LM-Allergie/-Intoleranz Enteraler / parenteraler Ernährung Niereninsuffizienz Individueller Bedarf Ø Ernährungstherapie Ja Tellerprotokoll Bedarf gedeckt? KIS Ernährungsteam Tellerprotokoll Nein Ernährungstherapie

9 Assoziation zwischen Ernährungszustand laut m-mna und den Risikonährstoffen bei Aufnahme Ernährungszustand Vitamin D3(OH) (n = 190, p = 0,607) Ernährungszustand Folsäure (n = 1024, p = 0,154) Ernährungszustand Vitamin B12 (n = 1017, p = 0,002) *innerhalb des Scores Noreik M, Schulz RJ: ZGG (2011) 44; Supp 1,77 Bereich In ng/ml Suffizienter Spiegel (>30) Diskreter Mangel (21-29) Manifester Mangel (10-20) Schwerer Mangel (<10) Bereich In ng/ml Vermindert (kleinster Wert 7,1) Normalbereich (7,2-15,4) Erhöht (15,5-höchster Wert) Bereich In pg/ml Vermindert (kleinster Wert 210) Normalbereich ( ) Erhöht (912-höchster Wert) % an Gesamt (Anzahl) Gut ernährt %* (Anzahl) Risiko auf Mangelernährung %* (Anzahl) 2,63 (5) 0 (0) 1,89 (2) 5,66 (3) 4,74 (9) 3,23 (1) 4,72 (5) 5,66 (3) Mangelernährt %* (Anzahl) 23,68 (45) 35,48 (11) 19,81 (21) 24,53 (13) 68,95 (131) 61,29 (19) 73,58 (78) 64,15 (34) % an Gesamt (Anzahl) Gut ernährt %* (Anzahl) Risiko auf Mangelernährung %* (Anzahl) Mangelernährt %* (Anzahl) 60,51 (616) 52,63 (90) 61,92 (374) 62,55 (152) 27,80 (283) 33,33 (57) 26,32 (159) 27,57 (67) 11,69 (119) 14,04 (24) 11,75 (71) 9,87 (24) % an Gesamt (Anzahl) Gut ernährt %* (Anzahl) Risiko auf Mangelernährung %* (Anzahl) Mangelernährt %* (Anzahl) 7,61 (77) 5,92 (10) 7,82 (47) 8,26 (20) 86,46 (875) Lehrstuhl 88,76 für Geriatrie (150) 87,52 (526) 82,23 (199) 5,93 (60) 5,33 (9) 4,66 (28) 9,5 (23)

10 Sarkopenie Die während der akuten Krankheitszustände verlorene Substanz kann nur schwer wieder aufgebaut werden. Die verringerte Muskelmasse hat eine Reihe weiterer Implikationen: geänderte Thermoregulation veränderter Knochenaufbau erhöhte Sturzneigung.

11 Diabetes gerechte Ernährung I Ausgewogene bedarfsangepasste Mischkost nach den Prinzipien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) (Härtegrad B/Evidenzgrad C) 10-20% Eiweiß 25-35% Fett 45-60% Kohlenhydrate Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), Euro J Ger Suppl. 7 (2005) No. 1, 1-36

12 Diabetes gerechte Ernährung II Geringe glykämische Last anstreben Moderate Zufuhr von reinem und verpacktem Zucker bis 60 g/tag ist akzeptabel Ballaststoffreiche Kost: Mind. 30 g am Tag ml Wasser/kg Körpergewicht/Tag Alkoholkonsum Männer < 20 g/tag Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG), Euro J Ger Suppl. 7 (2005) No. 1, 1-36

13 Assessment und Decubitus Risiko Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ JPEN 2007; 31: Der Ernährungsstatus im MNA korreliert gut mit der Norton-Skala bei Patienten mit Decubitus. r (p.001). Gute Korrelation von Norton-Skala und ADL (activities of daily living) bei Patienten mit Decubitus. r (p.001).

14 Wundheilung und Ernährung Entzündungsphase Ernährung - Blutstillung Energie Protein - Blutgerinnung Zink Vitamin K Arginin - Wachstumsfaktoren / Zytokine ω Fettsäuren B-Vitamine - Immunzellen (Granulozyten/ Makrophagen/Lymphozyten) Proliferationsphase - Aktivierung von Fibroblasten Bildung von Granulationsgewebe - Kollagenbildung Ernährung Protein Zink Folsäure Vitamin A,B,C Energie Eisen Arginin Selen - Angiogenese Modulationsphase Ernährung - dauert bis zu einem Jahr und länger Protein Energie Folsäure - Gleichgewicht Kollagenauf-abbau Vitamin A, B, C Zink Eisen Selen Körperwelten - Aufbau Strukturiertes Hautgewebe

15 Potentielle Ursachen von Gewichtsverlust bei Demenz I Störung von Appetit und Homöostase bei Neurometabolischen Veränderungen - Hypometabolismus in Gyrus cinguli, Hypothalamus Neuropathologischen Veränderungen - Atrophie von Hippocampus, mes. Temporallappen - Veränderungen in Bulbus olfactorius, Riechhirn Präklinische Phase Metabolischen Allgemeinveränderungen - Erhöhte Zytokinspiegel (TNF-Alpha) - Erhöhte Körperkerntemperatur Genetischer Prädisposition (ApoE-ε4)

16 Potentielle Ursachen von Gewichtsverlust bei Demenz II Aufmerksamkeitsstörung mit Mangelnder Nahrungszufuhr und ungünstiger Nahrungsauswahl Frühphase Erhöhter Energiebedarf durch psychomotorische Unruhe, Verhaltensstörungen Sekundärerkrankungen Mangelnde Energiezufuhr bei Pflegebedürftigkeit (Abhängigkeit) Apraxie, Dysphagie sedierender pharmakologischer Therapie Spätphase

17 Kognitive Störungen/ Demenz Folsäure- und Homocysteinstoffwechsel R.-J. Schulz, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007, 10: Cofaktor im Homocysteinstoffwechsel Übertragung unterschiedlicher C 1 -Substituenten im Stoffwechsel der Aminosäuren, Purine, Pyrimidine Remethylierung des Homocysteins zu Methionin mit B 12 als Cofaktor Folsäure, B 6, B 12 oder Placebo in Form von Cerealien verabreicht - Signifikant verminderte Homocysteinspiegel & signifikant erhöhte Spiegel für B-Vitamine Erhöhte Homocystein-, verminderte Folsäure- und Cobalaminspiegel Arteriosklerose, Apoplex, senile Demenz

18 Behandlungspfad bei Dysphagie am St. Marien-Hospital Vor der Aufnahme: Evaluation Dysphagie durch das Case Management 1. Tag Anpassung Energie- und Flüssigkeitsbedarf Wunschkost Pflege- Assessment Bestellung passierte Kost, angedickte Flüssigkeiten Kostanpassung Daniels-Test Fremd- und Medikamenten- Anamnese Daniels-Test pathologisch Klinische Diagnostik, Befund Umsetzung konsistenzadaptierte Kost 2. Tag 3-Tage- Tellerprotokoll, Anleitung Diagnostik FEES, VFSS Training und Therapie Auswertung Tellerprotokoll Pflege Ernährungsteam Klinik für Geriatrie am Sprach- St. Marien-Hospital Arzt therapeuten Küche

19 Zusammenfassung Der Kalorienbedarf sollte individuell nach Körpergewicht mittels Schätzformel ermittelt werden (20 x kg KG x Aktivität = x kcal/kg KG/24 h) Der Flüssigkeitsbedarf sollte gemäß der Schätzformel ermittelt und den Organinsuffizienzen angepasst werden (30 x kg KG = x ml/24 h) Durch ein Risiko-Mangelernährungs-Screening ist eine zeitnahe Intervention, besonders bei Risikopatienten mit Gewichtsverlust, Schluckstörung, kognitiven Störungen, Niereninsuffizienz etc. möglich Besondere Aufmerksamkeit sollten die Erkrankungen erhalten: Demenz Sarkopenie Decubitus Osteoporose Diabetes Mellitus Dysphagie COPD Niereninsuff.

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